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FMC Sablé sur Sarthe 12 avril 2011
Scrotum aigu de l’enfant
Dr Massicot
Service de Chirurgie Pédiatrique
Aliénor Pôle « Mère-enfant »
C H du Mans
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Définition de la torsion testiculaire
• Torsion supra-vaginale anténatale ou du nouveau-né– Fréquence des torsion de testicules
intraabdominaux
• Torsion intra-vaginale de l’enfant– Torsion du cordon– Torsion isolée de l’épididyme
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Pathophysiologie des torsions intra-vaginales
• Anomalie de l’accolement entre la vaginale et le testicule notamment au niveau de l’épididyme
• Le testis est mobile comme un battant de cloche
• En cas de torsion de l’épididyme : Déconnexion épididymotesticulaire
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Epidémiologie des torsions testiculaires
• Fréquence: – 1/4000 patients de moins de 25 ans
• 20 % des scrotums aigus
• Deux pics de fréquence:– 13 à 16 ans surtout– 0 à 2 ans
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Question capitale devant un scrotum aigu:
Puis-je formellement éliminer une
torsion de testicule
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Evolution de la torsion négligée
• Après 6 heures, début de nécrose pulpaire
• Altération première de la fonction exocrine
• Puis altération de la fonction endocrine
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Diagnostics différentiels
• Traumatisme• Hernie étranglée• Pathologie cutanée
scrotale• Œdème allergique
scrotal• Piqûre animale
• Hydrocèle• Varicocèle• Torsion d’un
appendix• Epididymite ou
orchite• Tumeur
FMC Sablé sur Sarthe 2011
L’interrogatoire
• Traumatisme ?– N ’élimine pas la torsion
• ATCD de gonflement (inguino-)scrotal– Oriente vers une pathologie chronique (hernie,
varicocèle, hydrocèle) normalement non douloureuse
• Oreillons ?– Orchite ourlienne
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Les signes fonctionnels de la torsion
• Non spécifiques
• Douleur scrotale assez fréquemment de survenue brutale
• Douleur abdominale et/ou lombaire– Pouvant faire errer le diagnostic
• Nausées ou vomissements– Classique en cas de torsion plus rare en cas
d’épididymite
FMC Sablé sur Sarthe 2011
L’examen clinique (1)
• Tissu cutané et sous-cutané : – DD : Piqûres, allergies,
dermatoses
• Région inguinale, cordon :– Pathologie du canal
péritonéo-vaginal, varicocèle à priori non douloureux de façon aiguë
FMC Sablé sur Sarthe 2011
L’examen clinique (2)
• Par transparence cutanée découverte d’un appendix
(Blue dot sign)
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L’examen clinique (3)
• Transillumination :– Hydrocèle
– ?? réactionnelle à une torsion
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L’examen clinique (4)
Palpation du testicule:• Epididymite• Kyste de l’épididyme• Appendix testis et
epididymis
FMC Sablé sur Sarthe 2011
L’examen clinique (5)
En faveur d ’une torsion:
• Testicule ascensionné
• Disparition du réflexe crémastérien
• Cordon court ipsilatéral
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Echo-doppler (1)
• A ne demander que si l’examen ne retarde
pas l’éventuelle exploration chirurgicale
• Utilisation d ’une sonde haute fréquence
• Mise en évidence d’une tumeur
• Mise en évidence d’un appendix (n’élimine
pas une torsion testiculaire)
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Echo-doppler (2)
• Mesure comparative des flux sanguins testiculaires– En cas de flux absent ou
fortement diminué, torsion très probable
– En cas de flux symétriques, torsion possible (torsion intermittente, vascularisation en dehors de l’artère testiculaire)
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Bilan sanguin et urinaire
• Préopératoire en urgence
• Bilan inflammatoire et bandelette U +/-
ECBU
– si épididymite non formellement éliminée
FMC Sablé sur Sarthe 2011
CAT / Scrotum aigu (1)
• Atteintes cutanées et sous-cutanées– Traitement médical local voire général
• Appendix testis ou epididymis– Diagnostic retenu si et seulement si :
• Appendix douloureux facilement mis en évidence par transparence
• Douleur localisé à l’appendix, testicule indolore
– Traitement medical : AINS– Traitement chirurgical si douleur persistante
FMC Sablé sur Sarthe 2011
CAT / Scrotum aigu (2)
• Epididymite– Diagnostic retenu si et seulement si:
• Contexte évocateur: Température, bandelette U positive, ATCD de pathologie urinaire basse
• Palpation douloureuse d ’un épididyme en cimier de casque
• Orchite ourlienne :– Diagnostic retenu uniquement si le diagnostic
des oreillons est sûr
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CAT / Scrotum aigu (3)
• Diagnostic de torsion non formellement
éliminé:
– Exploration testiculaire
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Exploration testiculaire (1)
• Sous AG
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Exploration testiculaire (2)
• En cas de torsion même ancienne
– Conservation du testicule s’il se recolore, même
faiblement
– Orchidectomie en cas d ’absence de
recoloration et de pulpe ne saignant pas
– Fixation homo et controlatérale
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Exploration testiculaire (3a)
Trop tard Détorsion
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Exploration testiculaire (3a)
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Exploration testiculaire (4)
• En cas d’absence de torsion testiculaire :– Appendix ôtés (tordus
ou non)
– En cas d ’épididymite, prélèvement, pas de fixation, ATB peropératoires
Torsion épididyme
Déconnexion ET
FMC Sablé sur Sarthe 2011
Tentative manuelle de détorsion:
• Ne doit pas retarder l’intervention• Détorsion, testis gauche dans le sens horaire,
testis droit dans le sens antihoraire• En cas de réussite l’intervention doit toujours
avoir lieu
Uniquement 80 %
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Un piège
• Torsion d’un testicule
ectopique
• Symptomatologie
abdominale
FMC Sablé sur Sarthe 2011
MERCI DE VOTRE ATTENTION
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