up to date do manejo do câncer de próstata localizado – radioterapia juliano nakashima

Up to date do manejo do Câncer de próstata localizado – Radioterapia

Juliano Nakashima

Não possuo conflitos de interesse a declarar

1) RT em Dose escalonada: Meta-análise Impacto na Sobrevida Causa Específica

2) SBRT Controle bioquímico em 5 anos

3) Doença localmente avançada operável Update: EORTC 22911 - Radioterapia Adjuvante vs Observação

4) Doença localmente avançada inoperável Final Analysis INT: T94-0110 – HT vs HT + RT

5) Uso profilático de Sildenafil durante RT Melhora na função erétil comparado ao placebo

Índice

Escalonamento de Dose em RT: Impacto na Sobrevida Causa Específica

Meta-análise – Inclusão

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Avaliar através de meta-análise se 3DCRT em altas doses (HDRT) é superior a RT em doses convencionais (CDRT) - SG, sobrevida câncer específica, falha bioquímica ou clínica

2508 pacientes

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise – Estudos Incluídos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise - Resultados

2508 pacientes 1,75% HDRT vs 3,4% CDRT AAR: 1,7% NNT: 59,0

Mortalidade câncer-específica em 5 anos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise - Resultados

694 pacientes AAR: 2,3% NNT: 43,4

Mortalidade câncer-específica em 10 anos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise - Resultados

Mortalidade em 5 anos

2508 pacientes 14,4% HDRT vs 14% CDRT OR: 1,0 (IC95%: 0,75 a 1,3, p=0,99)

Mortalidade em 10 anos

694 pacientes OR: 0,59 (IC95%: 0,12 a 2,91, p=0,52)

Mortalidade global

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Meta-análise - Resultados

2508 pacientes 38,3% HDRT vs 50,9% CDRT AAR: 12,6% NNT: 8

Falha bioquímica ou clínica em 5 anos

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

ADT 1508 pacientes 46,7% HDRT vs 59,6% CDRT AAR: 12,9% NNT: 7,7

s/ ADT 1000 pacientes 25,4% vs 39% AAR: 13,6% NNT: 7

Meta-análise - Resultados

Falha bioquímica ou clínica em 5 anos, segundo utilização de bloqueio androgênico

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Take home message

3D-CRT em dose escalonada (>74Gy) diminui recidiva bioquímica ou clínica bem como reduz a mortalidade câncer específica quando comparada a RT em dose convencional (<70Gy)

São necessários estudos avaliando especificamente o benefício da associação de HDRT e ADT

Viani GA, et al. IJROBP. 2012 Aug 1;83(5).

Five-year Biochemical Control Rates for Stereotactic Body Radiotherapy for Organ Confined Prostate Cancer: A Multi-

institutional Pooled Analysis

1001 pacientes: 2003 a 20118 instituiçõesDistribuição por risco (NCCN)

59% baixo risco 30% risco intermediário 11% risco alto

SBRT

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

CyberKnife SBRTDose mediana: 36,25 Gy (35 a 40 Gy em 4-5 frações)Equivalente a 90 a 112 Gy (fracionamento convencional),

assumindo alfa/beta de 1,5

SBRT

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

PSA mediano: 5,4 ng/mL

Idade mediana: 70 anos (44-91)

146 pacientes (14%) receberam bloqueio androgênico

SBRT – Características do pacientes

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

Seguimento mediano: 36 m (6-72)

465 pacientes com seguimento mínimo de 4 anos

SBRT – Resultados

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

SBRT - Actuarial 5 Year Biochemical Control (Nadir+2) by Risk Group

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

0

.2

.4

.6

.8

1

Cum

. S

urv

ival

0 10 20 30 40 50 60 70Time

Censor Times (Y)

Cum. Survival (Y)

Censor Times (N)

Cum. Survival (N)

Kaplan-Meier Cum. Survival Plot for Fail_n_2_TCensor Variable: Fail_n_2Grouping Variable: ADT

SBRT - Bloqueio Androgênico

p=0,76

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

16% dos paciente apresentaram bounce (>0,2ng/ml)

Bounce mediano: 0,505 ng/mL (0,2-5,29)

Tempo mediano para bounce: 36 meses

SBRT – PSA Bounce

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

Excelente controle bioquímico em 5 anos

Resultados obtidos reforçam a hipótese de que o câncer de próstata possui baixo α/β

Resultados comparáveis a outras modalidades de tratamento (controle bioquímico: risco baixo/intermediário)

Resultados ainda preliminares para o grupo de risco alto (pequeno número de pacientes)

Necessário maior seguimento/estudos randomizados

Take home message

Katz A, et al. Abstract 2380. ASTRO 2012

EORTC 22911: Radioterapia Adjuvante após Prostatectomia no Câncer de Próstata de Alto

Risco (pT3 N0) Resultados de 10 anos

Randomização

Invasão capsular e/ou Margens + e/ou

Invasão de VVSS

# 502

Observação

“Wait and see”

CIRURGIA

1005 pacientes incluídos entre 1992 e 2001

Seguimento mediano: 10,6 anos

Idade ≤ 75a

PS 0-1

cT0-3 N0 M0

# 503

RT 60 Gy (conv.)

Δt RT 16 sem

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

EORTC 22911 - Desenho

EORTC 22911 – Toxicidade (GI +GU)

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

60,6%55,7 – 65,2

41,1%36,4 – 45,8

EORTC 22911 Sobrevida Livre de Progressão Bioquímica

Resgate:

21,8% PSA mediano: 5,7 ng/mLTempo mediano: 4,2 anos

47,5% PSA mediano: 1,7 ng/mLTempo mediano: 2,9 anos

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

70,3%65,5 - 74,6

64,8%59,8 – 69,3

EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

17,3%

8,4%

EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

80,7%

76,9%

EORTC 22911 Sobrevida Global

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

EORTC 22911 Sobrevida Livre de Progressão Bioquímica

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

EORTC 22911 Sobrevida Livre Progressão Clínica

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

EORTC 22911 Sobrevida Global

Bolla M, et al. EORTC trial 22911. Lancet 19 October 2012 (Article in Press)

Take home message

RT adjuvante aumentou SLRB e CL Após 10 anos de seguimento não se observou diferença na SG

Tto de resgate precoce no grupo OBS pode ter o efeito esperado RT adjuvante sobr. livre de progressão clínica (< 70 anos ou

cirurgia R1) RT adjuvante pode ser deletéria em pacientes > 70 anos Necessários estudos comparando RT adjuvante versus RT de

salvamento precoce RADICALS RAVES

Final analysis of intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy (ADT) plus radiation therapy

(RT) in locally advanced prostate cancer

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

# 602

Bloqueio androgênico

Orquiectomia

Análogo de LHRH contínuo

T3/4 N0/X

ouT2 N0/NX +PSA> 40ng/mL

ouT2 N0/NX +PSA> 20 + Gl > 8

# 603

Bloqueio hormonal + RT

45Gy Pelve (opcional)

65-69 Gy (Próstata + VVSS)

RANDOMI ZAÇÃO

1995 a 2005Seguimento mediano: 8 anos

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

Característica HT HT + RT

Idade mediana 69,7 69,7

< T2T3/T4

11%89%

10%88%

Gleason< 7

8 - 1081%18%

81%18%

PSA<20

20-50> 50

37%38%25%

36%38%26%

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

Toxicidade ADT ADT + RT

ADT ADT + RT p

GI tardia > grau 2 0,3% 1,0% NS

GU tardia > grau 2 2% 2% NS

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

NCIC SWOG MRC INT: T94-0110

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

Take home message

Combinação de RT a HT foi associada a aumento da SG

Mínimo aumento na toxicidade tardia

Tto combinado (HT + RT) deve ser considerado para os pacientes com câncer de próstata localmente avançado

A utilização de doses mais elevadas com técnicas modernas de RT possivelmente resultará em um ganho ainda maior

Mason M, et al. Abstract 4509. ASCO 2012.

Results of a Prospective Randomized Double-Blind Placebo Controlled Trial Evaluating the Use of

Prophylactic Sildenafil Citrate During Radiotherapy in the Treatment of Prostate Cancer

Avaliar prospectivamente:Sildenafil + RT vs Placebo + RT

Determinar se Sildenafil diário profilático melhora a função sexual 12 e 24 meses após término da RT

Objetivo

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Desenho / Métodos

Desenho / Métodos

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Resultados: EF com ADT (n=31)

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Características dos pacientes (n=142)

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Resultados: EF s/ ADT

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Resultados: IIEF total s/ ADT

p=0,04

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Resultados: Análise univariada (s/ ADT) Sildenafil vs Placebo

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Resultados: Análise multivariada (s/ ADT) Controlado por Idade e Escores basais

Sildenafil vs Placebo

Zelefsky M, et al. Abstract 08. ASTRO 2012.

Take home message

Sildenafil profilático melhorou a função sexual após RT

Análise multivariada controlada por IIFE basal e idade, mostrou melhora significativa do IIFE total e da satisfação sexual global no grupo randomizado para utilização de Sildenafil profilático

Pacientes em ADT aparentemente não se beneficiam do tratamento com Sildenafil profilático

Obrigado