univerza v mariboru fakulteta za zdravstvene vede · mnoge posledice je mogoče preprečiti,...
Post on 03-Jan-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
OSKRBA BOLNIKA S POŠKODOVANIMI MOŽGANI
Diplomsko delo
Maribor, 2009 Tomislav Krušič
UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE
Mentor: izr. prof. dr. Tadej Strojnik, dr. med., spec. nevrokirurgije
Somentorica: Marjeta Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org.
Maribor, 2009
ZAHVALA Pri izdelavi diplomskega dela se zahvaljujem UKC Maribor za dostop do podatkov, ki so
omogočili nastanek te diplomske naloge. Zahvaljujem se tudi svojemu mentorju izrednemu
profesorju dr. Tadeju Strojniku, dr. med., spec. nevrokirurgije in somentorici predavateljici
Marjeti Kokoš, viš. med. ses. univ. dipl. org., za potrpežljivost in vzpodbudo pri pisanju
diplomskega dela z naslovom "Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani", katerega sem
izbral zaradi tega, ker sem sam utrpel poškodbo možganov.
Posebej bi se rad zahvalil Darku Jazbecu, dr. med., spec. kirurg, za vso podporo in pomoč.
Posebna zahvala gre tudi moji družini, ki mi je ves čas stala ob strani in me vzpodbujala.
I.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
IZVLEČEK Preživetje in kakovost življenja po poškodbi glave je odvisna od pravilnega zaporedja
postopkov oživljanja. Zgodnja intubacija in pravilno zaporedje postopkov oživljanja naj
bosta primarno vodilo na kraju dogodka, saj naj bi poškodovanec v bolnišnico prispel
pravilno oskrbljen, t.i. intubiran, ventiliran, z intravenskim dostopom in nadomeščanjem
izgubljene krvi s kristaloidi in želatino ter sediran. Če poškodovanec ni oskrbljen, mora biti
reanimacijski tim v bolnišnici v pripravljenosti in sposoben oskrbeti poškodovanca po
priporočenih smernicah. V reanimacijskem timu sodelujejo tudi medicinske sestre, ki
morajo biti dobro usposobljene.
Ključne besede: huda možganska poškodba, možgani,zdravstvena nega, rehabilitacija.
II.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
ABSTRACT
Survival and quality of life after the head injury, largerly depends on early resuscitation and
management. Early resuscitation and life support should begin in the field and the patient
reaching emergency department ought to be intubated, ventilated, with the intra venous
access in place and fluid resuscitation started. If that is not the case, emergency personnel
have to be prepared to provide all the resuscitative steps starting with the airway
management and aggressive fluid resuscitation and continuing with identifying surgical
intracranials bleeds.
Key words: severe bad brain injury, brain, rehabilitation.
III.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
KAZALO
IZVLEČEK (ABSTRACT)……………………………………………………………………………..II.
1. UVOD ............................................................................................................................... 1
1.1 OPREDELITEV PROBLEMA................................................................................................................ 2 1.2 NAMEN IN CILJI DIPLOMSKEGA DELA .............................................................................................. 3 1.3 METODA RAZISKOVANJA ................................................................................................................ 3
2. ANATOMIJA MOŽGANOV ......................................................................................... 4
2.1 MOŽGANSKO DEBLO................................................................................................................................ 4 2.2 PODALJŠAN HRBTNI MOZEG..................................................................................................................... 5 2.3 PONS........................................................................................................................................................ 5 2.4 SIVA IN BELA SUBSTANCA MOŽGANSKEGA DEBLA................................................................................... 5 2.5 MOŽGANSKI ŽIVCI ................................................................................................................................... 6 2.6 MALI MOŽGANI........................................................................................................................................ 6 2.7 VELIKI MOŽGANI ..................................................................................................................................... 6
Diencephalon ........................................................................................................................................... 6 Telencephalon.......................................................................................................................................... 7
2.8 MOŽGANSKI PREKATI .............................................................................................................................. 7 2.9 AQUEDUCTUS CEREBRI ............................................................................................................................ 7 2.10 VENTRICULUS QUATRUS........................................................................................................................ 7 2.11 OVOJNICE CENTRALNEGA ŽIVČEVJA ...................................................................................................... 7
Dura mater............................................................................................................................................... 8 Arachnoidea mater .................................................................................................................................. 8 Pia mater ................................................................................................................................................. 8
3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV............................. 10
3.1 POSLEDICE POVIŠANEGA INTRAKRANIALNEGA TLAKA (IKT) ................................................................ 11 Hipertenzija in bradikardija .................................................................................................................. 11 Respiratorne spremembe ....................................................................................................................... 12 Povečana simpatična aktivnost.............................................................................................................. 12 Glavobol ................................................................................................................................................ 12 Bruhanje ................................................................................................................................................ 12 Papiloedem ............................................................................................................................................ 12 Herniacija .............................................................................................................................................. 13
4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV........................................ 15
4.1 PRETRES MOŽGANOV............................................................................................................................. 15 4.2 ZLOMI LOBANJE..................................................................................................................................... 15
Zlom lobanjskega svoda......................................................................................................................... 15 Zlomi baze lobanje................................................................................................................................. 15
4.3 POŠKODBE ŽIL – HEMATOMI .................................................................................................................. 17 Epiduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Subduralni hematom .............................................................................................................................. 17 Intracerebralni hematom ....................................................................................................................... 17
4.4 POŠKODBE MOŽGANOVINE .................................................................................................................... 18
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Obtolčenine in zmečkanine .................................................................................................................... 18 Difuzna aksonska poškodba................................................................................................................... 19
5. OSKRBA PACIENTA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV ......................... 20
5.1 KLINIČNA SLIKA POŠKODBE GLAVE IN MOŽGANOV................................................................................ 20 Simptomi in znaki poškodb možganov ................................................................................................... 21 Simptomi in znaki zlomov lobanje.......................................................................................................... 21
5.2 ZAČETNI UKREPI NA TERENU ................................................................................................................. 22 Oskrba dihalne poti ............................................................................................................................... 23
6. ZDRAVSTVENA NEGA BOLNIKA S HUDO POŠKODBO GLAVE ..............................25 6.1 Imobilizacija vratne hrbtenice ......................................................................................................... 26 6.2 Normaliziranje krvnega obtoka ....................................................................................................... 27 6.3 Transport ......................................................................................................................................... 27 6.4 Dokumentacija ................................................................................................................................. 28
7. ZGODNJA BOLNIŠNIČNA OSKRBA .....................................................................................31 7.1 DIAGNOSTIČNE PREISKAVE V URGENTNEM BLOKU ............................................................................... 31 7.2 NEVROKIRURŠKO OPERATIVNO ZDRAVLJENJE PACIENTOV S POŠKODBO GLAVE.................................... 32
8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZN ........................................... 34
9. REZULTAZI RAZISKAVE V UKC MARIBOR V LETU 2006 ............................. 36
10. PROGNOZA POŠKODOVANCEV Z NMP ............................................................ 38
11. SOCIOLOŠKI IN EKONOMSKI ASPEKTI NMP................................................ 40
12. ZAKLJUČEK .............................................................................................................. 44
13. LITERATURA ……………………………………………………………………… 45
14. PRILOGA: Izdaja soglasja k študiji Komisije za medicinsko etična vprašanja UKC Maribor……………………………………………………………………………..49
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
1. UVOD Vsako leto tisoči mladih, na pragu aktivnega življenja, utrpijo poškodbo glave, posledično
možganov, ki s svojimi posledicami za vedno spremeni njihova življenja (onemogočena
uresničitev zastavljenih življenjskih ciljev, kot je študij, služba, kariera, medsebojni
odnosi…), prizadene bližnje (fizično, psihično in finančno breme) in širšo družbo (trajna
invalidnost, nezaposljivost, socialni problemi, medicinske komplikacije). (Dečman, 1996)
Nezgodna poškodba možganov je vsaka nestarostna, nebolezenska in neprirojena poškodba
možganov zaradi delovanja zunanje mehanske sile vključno z neposrednimi in kasnimi
posledicami te poškodbe. Možganske poškodbe so med vsemi poškodbami najdražje, po
svojem dramatičnem in uničujočem vplivu na vsa področja človekovega delovanja, pa
bistveno drugačne od vseh ostalih. (Košorok, Grabljevec, 2005)
Možganska poškodba je z incidenco 175/100.000 in trenutno z okoli 4.300 primeri letno
tudi pri nas glavni vzrok smrti in prizadetosti mladih in mlajših odraslih. 15% od teh
poškodb je zmernih in hudih, z vsemi najhujšimi posledicami za poškodovanega.
Nezgodna poškodba možganov je stvar rizičnega načina življenja, kamor v naši državi
sodijo promet, ekstremni športi, nekateri poklici in nasilje. Najmanj 66% od vseh
poškodovanih v Sloveniji, utrpi poškodbo pri nesreči v prometu. V državah Evropske unije
ta delež ne presega 50%, v Združenih državah Amerike pa znaša samo 25%. (Powel, 1996)
Tudi teža poškodb narašča, predvsem na račun tega, da danes preživijo zelo hudo
poškodovani (kasneje žal tudi zelo funkcionalno prizadeti) ljudje. Glavni razlog za to je
napredek v medicini, saj je nujna medicinska pomoč pri nas na evropski ravni, reakcijski
čas reševalcev je kratek, dobro pa je urejeno razširjeno znanje urgentne medicine. Prevoz
poškodovanca v bolnišnico je boljši, hitrejši, tehnično strokovnejši, sodobna medicinska
oprema pa omogoča hitro diagnosticiranje poškodb, ki zahtevajo kirurško zdravljenje.
Napredovalo je znanje vseh strok, ki skrbijo, da se vitalne funkcije poškodovanca
stabilizirajo. (Dečman, 1996)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Medicina napreduje in rešuje življenja, večanje števila preživelih z možgansko
prizadetostjo pa zahteva spremembe v organizaciji zdravstvene službe in dodatne ukrepe za
dvig kakovosti življenja preživelih.
Za pacienta je zagotovo ena od težjih stvari spoznanje, da je prišlo do velikih sprememb na
vseh življenjskih področjih (posledice poškodbe so številne in težke). Posledice
možganskih poškodb so lahko:
- nevrološke - okvare delovanja čutil, spanja, spolnih funkcij;
- gibalne okvare - pareze in plegije, spastičnost mišic, šepanje, kognitivne
funkcije;
- okvare miselnih dejavnosti - slabši spomin, slabša pozornost, slabša orientacija;
- osebnostne in vedenjske motnje - razdražljivosti, agresija (zaradi poškodbe
frontalnega režnja možganov).
Poškodovana oseba izgubi svojo predpoškodbeno vlogo v družbi in svojo samostojnost.
Možganska poškodba ni enakovredna zlomu roke ali noge, ni nekaj kar se zaceli po nekaj
tednih mirovanja.
Človek, ki utrpi hudo možgansko poškodbo, žal najpogosteje izgubi vse. Opravljanje
svojega poklica, razpad partnerske zveze (v 80%), fizično sposobnost, ukvarjanje s hobiji,
pogosto je odvisen od pomoči drugih, 24 ur na dan in 365 dni v letu.
Mnoge posledice je mogoče preprečiti, uspešno zdraviti ali vsaj omiliti z ustreznimi
pravočasnimi ukrepi na mestu nesreče, nadaljnjo nepretrgano zdravstveno oskrbo in
celovito nevrorehabilitacijsko obravnavno ter s socialnimi ukrepi, ki omogočajo uspešno
vrnitev v družbo ter produktivno življenje. (Dečman; 1996, Košorok; 2005, Powel;1996)
1.1 Opredelitev problema Celovita oskrba pomeni temeljni kamen v zagotavljanju kvalitete življenja preživelih, je
zahteven in dinamičen proces, v katerem sodelujejo zdravniki različnih specialnosti in
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
drugo medicinsko in nemedicinsko osebje.
V diplomski nalogi bom na samem začetku predstavil morfologijo poškodb glave in
možganov, predvsem pa specifičnost nege pacienta po hudi možganski poškodbi in
pomembnost izurjenosti in izkušenosti strokovnega osebja, ki prispeva k boljšemu
preživetju in boljšim rezultatom kasnejše rehabilitacije poškodovancev s hudo nezgodno
poškodbo možganov.
1.2 Namen in cilji diplomskega dela Namen raziskave je bil ugotoviti obstoječe stanje na področju zdravstvene nege
poškodovancev s hudo poškodbo možganov v UKC Maribor v letu 2006 in odgovoriti na
zastavljena vprašanja:
- ugotoviti število pacientov, ki so bili zaradi nezgodne poškodbe možganov
oskrbovani v ambulanti UKC Maribor v letu 2006,
- zapleti ob oskrbi,
- pomen zdravstvene nege v procesu preprečevanja sekundarnih zapletov pri pacientu
s hudo poškodbo možganov,
- usposobljenost tima zdravstvene nege za oskrbo takšnih poškodovancev,
- ocena problemov v procesu vračanja v aktivno življenje po hudi poškodbi
možganov.
1.3 Metoda raziskovanja Pri izdelavi diplomskega dela sem uporabil deskriptivno (opisno) metodo dela s študijem
domače in tuje literature. Za zbiranje podatkov in raziskovanja obstoječega stanja sem
uporabil kot instrument raziskovanja pregled zdravstvene dokumentacije iz leta 2006 UKC
Maribor s soglasjem ustanove. Sodelovanje pri zdravstveni negi in rehabilitaciji teh
poškodovancev (fizioterapevti, logopedi, oddelčne sestre).
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
2. ANATOMIJA MOŽGANOV
Za razumevanje patofizioloških procesov pri poškodbah možganov je nujno poznavanje
anatomije, histologije in fiziologije centralnega živčnega sistema, nastajanja in resorpcije
likvorja ter posebnosti žilja in regulacije pretoka v možganih.
Možganovina je plemenito tkivo, ki je samo po sebi zelo ranljivo. Zaprtost v rigiden prostor
je ključni koncept za razumevanje etiopatogeneze možganske poškodbe.
Centralno živčevje možgani in hrbtenjača lebdi v prostoru s praktično konstantnim
volumnom, ki ga omejujeta lobanja in hrbtenični kanal.
Obdano je s tremi ovojnicami in obkroženo s cerebrospinalno tekočino - likvorjem. Likvor
izpolnjuje tudi možganske prekate.
Glavni del centralnega živčevja so možgani – encephalon (tudi cereberum – možganski,
lobanjski mozeg v širšem pomenu). Možgane sestavljajo možgansko deblo, mali in veliki
možgani. Pri odraslem človeku tehtajo možgani okrog 1300 gramov do 1500 gramov, kar je
50 krat več kot hrbtenjača. (Ravnik, 1995)
2.1 Možgansko deblo Možgansko deblo (truncus cerebri) obsega dele možganov, ki preostanejo po odstranitvi
velikih in malih možganov. Deblo je sestavljeno iz vzdolžnih svežnjev živčnega nitja, ki jih
na sprednji strani premosti prečno ležeč most (pons).
Proti velikim možganom se deblo razdeli v dve močni veji, ki segata v obe polovici
možganov. Na zadnji strani debla je videti debele snope živčnega nitja, ki povezuje deblo z
malimi možgani.
V širšem pomenu obsega možgansko deblo še sivo substanco v notranjosti velikih
možganov. Siva substanca je v notranjosti, bela je na površini. Iz možganskega debla izhaja
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
večina možganskih živcev, ki jih po njihovi sestavi lahko primerjamo s spinalnimi živci.
Večji del možganskega debla nastane iz rombencefalona, ki mu prištevamo medullo
oblongato - podaljšan hrbtni mozeg in pons - del možganskega debla (most). (Ravnik,
1995)
2.2 Podaljšan hrbtni mozeg Podaljšanji hrbtni mozeg (medulla oblongata), imenovan tudi bulbus, je začetni, kavdalni
del možganskega debla. V oblongato se nadaljujejo svežnji (funiculus) hrbtenjače in
brazde med njimi.
Podaljšan hrbtni mozeg (medulla oblongata) je proti hrbtenjači razmejen z izstopiščem 1.
cervikalnega živca. Zgornja meja podaljšanega hrbtnega mozga je na sprednji strani spodnji
rob ponsa (prečno ležeč most), na zadnji strani pa so meje prečno potekajoče črte,
imenovane stirae medullaris. (Ravnik,1995)
2.3 Pons Pons (prečno ležeč most), je zgornji del rhombocephalona in je mnogo debelejši od medulle
oblongate. Njegova dorzalna (zgornja) stran gleda v četrti prekat in sestavlja zgornji del
rombaste jame. Kavdalno meji pons na medullo oblongato, zgoraj pa na mesencephalon.
(Ravnik, 1995)
2.4 Siva in bela substanca možganskega debla Siva substanca je v notranjosti in je razdeljena v številna jedra. Ločimo jedra možganskih
živcev in druga jedra, ki so po večini vključena v motorične proge centralnega živčevja.
Največ nitja pa obsegajo zveze možganskega debla z malimi možgani.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Bela substanca je na površini. Sestavljajo je snopi nitja, ki povezujejo velike možgane z
nižjimi predeli živčevja. (Ravnik, 1995)
2.5 Možganski živci Možganskih živcev je dvanajst parov, ki jih označujemo s številkami in z imeni. Prva dva
izvirata iz velikih možganov, preostalih deset pa iz možganskega debla. Iz mezencefalona
(srednji možgani) izvirata tretji in četrti živec, iz ponsa peti, na meji med ponsom in
medullo oblongato ter iz medulle oblongate pa šesti do dvanajsti živec. Razen četrtega, ki
izvira zadaj, vsi zapuščajo možgansko deblo na sprednji strani. (Ravnik, 1995)
2.6 Mali možgani Mali možgani (cerebellum) nastanejo kot izboklina na zadnji strani rombocefalona. Z
možganskim deblom jih vežejo snopi živčnega nitja. Skupaj z možganskim deblom
izpolnjujejo mali možgani zadnjo lobanjsko kotanjo. Tentorium (tvori streho zadnje
lobanjske kotanje), duplikatura dure (dura mater tvori duplikature, ki ločujejo posamezne
dele možganov), pokriva zadnjo kotanjo in loči male možgane od velikih.
Male možgane sestavlja srednji, vzdolžni del, ki je na površini viden kot vermis (črv) in
večja lateralna dela, hemisferi. Mali možgani so grajeni iz sive in bele substance. Sivina je
zbrana na površini kot cortex (skorja) cerebelli, malomožganska skorja, v notranjosti pa
kot nuclei cerbelli (malomožganska jedra). Ostalo notranjost izpolnjuje bela substanca
(corpus medullare), ki jo sestavljata nitje malomožganskih pedunkulusov (pecljev).
(Ravnik, 1995)
2.7 Veliki možgani Veliki možgani (cerebrum v ožjem pomenu) so najobsežnejši del centralnega živčevja.
Sestavljeni so iz osrednjega dela – diencephalona ter stranskega dela - telencephalona.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Diencephalon
Diencephalon je sestavljen predvsem iz sive substance, ki je razporejena v številna jedra.
Jedra so v stranski steni in v dnu III. prekata.
Največji del diencephalona zavzema thalamus (možganovina jajčaste oblike s številnimi
jedri), ob katerem so razporejeni hypotalamus (regulira avtonomne funkcije v telesu, torej
tiste funkcije, ki za delovanje ne potrebujejo zavestnega nadzora), subthalamus (ventralni
talamus) in epithalamus (zadnji del talamusa).
Telencephalon
Telencephalon obsega dve polobli (hemispherium). Hemisfero sestavlja lobus frontalis
(sprednji del možganske hemisfere), parietalis (stenski), occipitalis (izboklina) in
temporalis (senčen, temporalen). Sestavljata jo siva in bela substanca. Siva substanca je
zbrana na površini kot cortex cerebri (možganska skorja) in v notranjosti kot bazalni
gangliji (skupki živčnih celic), možganska jedra. Preostalo maso hemisfer sestavlja bela
substanca.
Sivo substanco v notranjosti hemisfer sestavljajo jedra, ki jih navadno označujemo z
imenom bazalni gangliji. Glavna skupina je corpus striatum (progasto telo), ki ga
sestavljata nucleus letniformis (lečasto jedro) in nucleus caudatus (repato jedro).
Obsežno belo substanco hemisfer sestavlja živčno nitje, ki poteka v različnih smereh. Po
izvoru ločimo projekcijsko, asociacijsko in komisurno nitje (povezuje levo in desno
hemisfero). (Ravnik, 1995)
2.8 Možganski prekati V notranjosti možganov so štiri votline, imenovane možganski prekati (ventriculi). V
velikih možganih so trije prekati v vsaki hemisferi po en stranski prekat, med talamusom pa
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
tretji prekat. Četrti prekat je pod malimi možgani.
Ventriculus lateralis (stranski možganski prekat) je podkovaste oblike in sega v vse
lobuse hemisfer. Obstajata levi in desni. Skozi foramen (luknja, odprtina)
intraventrikularis komunicirata s III. možganskim prekatom.
Ventriculus tertius (tretji možganski prekat) ima obliko navpične špranje. Leži v
diencephalonu pod forniksom (svodom) in corpusom calosumom (možganski gredelj) in
nad hipotalamusom. Ima obliko ozke špranje. Z aqueductusom (kanalom) cerebri je
povezan s IV. prekatom. Stransko steno sestavlja v zgornjem delu talamus, v spodnjem
delu pa hipotalamus. (Ravnik, 1995)
2.9 Aqueductus cerebri Aqueductus cerebri (možganski kanal) je zveza med III. in IV. prekatom. Poteka skozi
mesencephalon in njegov lumen meri komaj 2 do 3 mm.
2.10 Ventriculus quatrus Ventriculus quatrus (IV. možganski prekat) leži med malimi možgani in možganskim
deblom ter ima obliko šotora. Dno je fossa rhomboidea (ekstrapiramidne proge), spodnji
del pripada medulli oblongati, zgornji ponsu, strešje pa tvorijo mali možgani. IV. prekat se
navzgor zožuje v možganski akvedukt, navzdol z možganskimi prekati skozi aperturo
mediano (srednja odprtina) in dve aperturi lateralis (stranski odprtini).
Prekate oz. ventrikle odeva z notranje strani gladek ependim (nevroglija, ki obdaja
možganske ventrikle in centralni kanal hrbtnega mozga). Skozi ventrikle cirkulira
cerebrospinalna tekočina - likvor in mozgovna tekočina, ki jo izločajo horoidni prepleti.
(Ravnik, 1995)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
2.11 Ovojnice centralnega živčevja Meninges (možganske ovojnice), so tri: dura mater, arachnoidea (pajčevinasta
možganska mrena) in pia mater (žilnica).
Dura mater
Dura mater (trda opna) je zunanja ovojnica centralnega živčevja in se prilega notranjosti
lobanje in hrbteničnemu kanalu. Obstaja dura mater spinalis (mozeg) in dura mater
encephali (trda možganska ovojnica, ki omejuje intrakranialni prostor). Lobanjska dura
ima dva lista. Zunanji list se prilega reliefu lobanjske baze in lobanjskega svoda. Ta list je
obenem notranji periost (čvrsta vezivna ovojnica) kosti nevrocraniuma (možganski del
lobanje). V duri ali med duro in kostmi potekajo meningealne arterije in vene, ki hranijo
duro in kost. Notranji list dure dela duplikature, ki ločuje posamezne dele možganov.
Falx cerebri je duplikatura dure, ki ločuje male možgane od velikih možganov in ima
obliko srpa.
Falx cerebelli je duplikatura trde možganske ovojnice in je podobna, toda mnogo manjša
duplikatura, ki loči hemisferi malih možganov.
Tentorium cerebelli je močna, prečno položena duplikatura dure, ki loči velike in male
možgane.
Arachnoidea mater
Arachnoidea (pajčevnica), je srednja mozgovna ovojnica. Od dure jo loči kapilarni prostor,
imenovan spatium subdurale (vmesni prostor). Arachnoidea je iz veziva in je brez lastnih
žil in živcev, vendar pod njo potekajo večje žile za prehrano centralnega živčevja. Na
notranji strani je s številnimi vezivnimi mostički povezana s pio. Možganska arachnoidea
odeva vse dele možganov.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Pia mater
Pia mater (žilnica), se tesno prilega centralnem živčevju in sega v vse vdolbine in brazde
hrbtenjače in možganov. Združuje se z gliozno membrano, ki prav tako pokriva površino
centralnega živčevja. Pia mater vodi žile in jih skupaj z gliozno membrano spremlja tudi v
notranjost centralnega živčevja.
Endotelij (staniča notranja plast žilja in seroznih votlin) možganskih kapilar in pia mater
sestavljajo pomembno bariero med krvjo in likvorjem. Pia je bogato oskrbljena s
senzibilnim in vazomotoričnim živčnim nitjem. Udeležena je tudi pri zgradbi horoidnih
prepletov v možganskih prekatih. (Ravnik, 1995)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
3. ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA POŠKODBE MOŽGANOV
Možganska poškodba nastane neposredno zaradi prenosa energije in posredno zaradi
spremembe biokemičnih parametrov v organizmu, ki nastanejo zaradi poškodbe.
Za razumevanje patogeneze možganske poškodbe je nujno poznavanje fiziologije
intrakranialnega (lobanjskega) tlaka (v nadaljevanju IKT). (Grajn, Strojnik, 2006)
IKT je tlak v lobanjski votlini, ki jo izpolnjujejo možgani, likvor in žile s krvjo.
IKT ustvarjajo:
- možgani zavzemajo približno 1400 ml volumna.
- cerebrospinalna tekočina - likvor v intrakranialnem prostoru odraslega človeka zavzema
približno 75 ml in se konstantno izloča in resorbira (okoli 500 – 700 mL/dan).
- žile s krvjo zavzemajo približno 75 ml volumna (dnevno skozi možgane preteče okoli
1000 litrov krvi).
Ker se v normalnih razmerah volumni posameznih sestavin razmeroma malo spreminjajo je
IKT konstanten in znaša od 10-15 mmHg. Manjše spremembe v volumnu posameznih
sestavin se lahko kompenzirajo z ustreznimi spremembami v volumnu preostalih sestavin.
Sprememba volumna ene izmed teh treh komponent se izraža kot povišani IKT. Normalne
vrednosti IKT pri odraslih so pod 20 mmHg, pri otroku pod 15 mmHg in pri novorojenčku
pod 10 mmHg. O povečanem IKT govorimo, ko je IKT nad omejenimi vrednostmi. IKT
pomembno vpliva na možganski perfuzijski pritisk (MPP), ki je odvisen od srednjega
arterijskega tlaka (SAT) in IKT. (Grajn, Strojnik, 2006)
V nadaljevanju možganski prekrvavitveni pritisk (MPP) - srednji arterijski tlak (SAT) –
intrakranialni tlak (IKT).
Dvig IKT zmanjša MPP. Resni zapleti nastopijo, ko vrednost MPP pade pod 60 mmHg. Pri
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
hitrem porastu IKT (krvavitev po poškodbi) je kompenzacijski mehanizem zelo omejen.
Deloma se lahko zmanjša količina likvorja v možganih. Če IKT narašča, možganovina pa
začne siliti iz lobanje skozi foramen magnum (odprtina), kar vodi v kompresijo
podaljšanje hrbtenjače in s tem do odpovedi vitalnih centrov.
Povečani IKT po poškodbi nastane zaradi zmanjšane intrakranialne podajnosti (IP) pri
dodatnem volumnu. Dodatni volumen predstavljajo možganski edemi in hematomi.
Možganski edem po poškodbi nastane zaradi treh vzrokov:
- nabrekanje celic (ishemija).
- nabrekanje intersticija (poškodovana krvno-možganska pregrada).
- posledično osmotsko neravnovesje med žilami in intersticijem.
Povečan IKT poslabša nevrološko stanje zaradi zmanjšanja možganskega perfuzijskega
tlaka (MPT) in zaradi možnosti herniacij (vrivanje možganskih mas). (Grajn, 2006)
3.1 Posledice povišanega znotrajlobanjskega pritiska Zvišan intrakranialni tlak lahko stisne žile v nevrokraniumu in povzroči ishemijo ter
kompresijo določenih delov možganov ali pa pride do premika možganovine. Posledice se
razlikujejo tudi glede na starost pacienta.
Pri novorojenčkih se pojavijo izbočene mečave, ločene suture, bruhanje in letargija. Pri
otrocih in odraslih pa se povišan IKT kaže kot glavobol, bruhanje, spremembe v vedenju,
progresivno zmanjšanje zavesti, letargija, nevrološki izpadi, krči. (Grajn, Strojnik, 2006)
Hipertenzija in bradikardija
Nastaneta zaradi ishemije oz. pritiska na možgansko deblo. Med drugim naj bi prišlo do
tega, ker je preprečena supratentorialna inhibicija vazospresorskega centra v možganskem
deblu (zaradi ishemije) in je bradikardija tako neodvisna od povečanja krvnega tlaka.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Respiratorne spremembe
Odvisne so od tega, v kakšni meri je vključeno možgansko deblo. Če so vključeni
medmožgani, je posledica Chyne-Stokesovo dihanje. Če pa je poleg tega vključen še pons,
je rezultat hiperventilacija. Vključenost zgornje medulle oblongate pa rezultira v hitrem in
plitkem dihanju, v končni fazi se pojavi ataksično dihanje. (Strojnik, 2006;Horvat;2000)
Povečana simpatična aktivnost
Je lahko v hipotalamusu, medulli oblongati in cervikalni hrbtenjači, kar lahko povzroči
pljučni edem.
Glavobol
Najverjetneje povzroča draženje nociceptorjev v duri, venskih sinusih, velikih venah in
arterijah na možganski bazi. Bolečina je posledica natega zelo občutljivih končičev, ki ob
stimulaciji povzročajo močno bolečino. Infratentorialna vlakna potujejo po vejah zgornjih
cervikalnih živcev in z nervus vagusom, iz dure nad tentorijem pa po vejah nervus
trigeminusa. Glavobol je močnejši v ležečem položaju, ker je zvišan hidrostatski tlak v
glavi. Tipično je glavobol hujši zjutraj zaradi slabe venozne drenaže med spanjem in
zvišanega pCO2 zaradi hipoventilacije med spanjem (pride do vazodilatacije žil, kar
zaznajo receptorji v steni žil). (Strojnik, 2006;Horvat, 2000)
Bruhanje
Nastane kadar povišan IKT vzdraži center v medulli oblongati. Intenzivnejše je ponoči in
zjutraj. (Grajn, 2006, Horvat, 2000)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Papiloedem
Je nevnetna kongestija slepe pege. Zvišan IKT pritiska na duro ob optičnem živcu in pri
tem prepreči odtekanje limfe pa optičnem živcu in odtekanje krvi po retinalni veni. Zaradi
tega se poveča tlak v retinalnih kapilarah in nastane retinalni edem. Tkivo slepe pege je bolj
raztegljivo kot drugi deli retine in se zato izboči (eden je bolj viden).
Najpogosteje je papiloedem bilateralen, lahko je tudi enostranski. Pri akutnem papiloedemu
je vid večinoma neprizadet. Pri kroničnih primerih pa se pojavi izguba perifernega vida in
prehodne motnje vida. Vid lahko kljub zvišanem IKT ostane nespremenjen. Iz stopnje
papiloedema je možno oceniti vrednosti intrakranialnega tlaka.
Herniacija
Je premik dela možganov skozi duplikature dure ali foramen magnum zaradi zvišanega
IKT.
Najpogostejše oblike so:
- transtentorialna herniacija: pomik možganov skozi incizuro tentoriuma. Poznamo
ascendentno in descendentno. Slednja je pogostejša. Zaradi premika možganov v fosso
posterior lahko pride do stisnjenja posteriorne cerebralne arterije, kar vodi v ishemično
poškodbo dela možgan, ki ga arterija oskrbuje (tudi vidnega korteksa) in do pritiska na III.
možganski živec in njegova parasimpatična vlakna, posledično se pojavi anizokorija.
- subfalcialna herniacija: pomik cingulatnega girusa pod falks. Posledica je stisnjenje vej
sprednje cerebralne arterije, kar vodi v ishemično poškodbo delov primarnega motoričnega
in/ali senzoričnega centra.
- tonzilarna herniacija: premik dela malih možganov (tonsilla cerebri) skozi foramen
magnum. Posledica je stisnjenje možganskega debla in vitalnih respiratornih centrov v
podaljšani hrbtenjači ter smrt.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
- sfenoidalna herniacija: nastane v povezavi s subfalcialno ali transtentorialno. (Grajn, 2006; Horvat, 2000)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
4. MORFOLOGIJA POŠKODB GLAVE IN MOŽGANOV Poškodbe glave in možganov so lahko po zunanji obliki zaprte, odprte (defekt v duri),
penetrantne in perforantne. Poškodovana so lahko mehka tkiva, kost svoda in/ali baze
lobanje, žile in možganovina, oziroma najpogosteje kombinacija navedenega. (Grajn, 2006)
4.1 Pretres možganov Najmilejša poškodba možganov je pretres možganov. Pacient pri tem za krajši čas izgubi
zavest. Ko se prebudi, ima izpad spomina, bodisi za dogodke pred poškodbo in/ali za
dogodke po poškodbi. Za to naj bi bila odgovorna fiziološka prekinitev stika med
možgansko skorjo in možganskim deblom.
Ob navajanju bolečine v vratu je potrebno narediti rentgen vratne hrbtenice. Znaki, ki lahko
kažejo na poslabšanje kliničnega stanja, so zaspanost, bruhanje, glavoboli, motnje v
koncentraciji misli in slabši spomin. Pri takšnih stanjih je potrebno nadaljnje opazovanje in
skrbno spremljanje poškodovanca, bodisi klinično, če je pri zavesti ali pa na osnovi meritve
(znotrajlobanjski tlak ITK, možganski prekrvavitveni tlak CPP) pri bolnikih na kontrolirani
ventilaciji in seveda nujna ponovitev CT možganov po 8 urah, oziroma prej, odvisno od
klinične slike.
4.2. Zlomi lobanje
Zlom lobanjskega svoda
Linearni zlomi nastanejo pri majhnih energijah in relativno velikih kontaktnih ploskvah.
Potekajo čez celotno debelino lobanje. Če je njihova pot speljana preko žilnih žlebov, ležišč
venskih sinusov in/ali šivov, lahko nastanejo epiduralni hematom, tromboze sinusov in
diastaze (razmak) šivov.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Pri otrocih do treh let starosti, ki so v fazi intenzivne rasti možganskega tkiva, lahko kot
komplikacija linearne frakture z raztrganino dure nastane rastoča fraktura lobanje.
Frakturna poka se sčasoma veča, na mestu raztrganine dure lahko nastane leptomeningelana
cista. Spodaj ležeča možganovina je pogosto stisnjena. Rastoča fraktura običajno nastane
do šest mesecev po poškodbi. (Grajn, 2006)
Pri depresijskih zlomih gre za premik odlomkov proti notranjosti lobanje. Nastanejo pri
udarcu z večjo energijo in manjšo kontaktno površino. Depresijski zlomi so kominutivni in
utorni. Kominutivni zlomi so najbolj pomaknjeni v globino na mestu, kjer je bila energija
največja. Od središča žarkasto izhajajo prelomne poke. Pri impresijskem zlomu oblika
zloma ustreza obliki kontaktne ploskve in so fragmenti kosti vdrti za debelino lobanje.
Posebna oblika impresijskih zlomov so ping - pong zlomi. Ti se pojavijo pri novorojenčkih
med porodom. Gre za vtisnjenje hrustančnega dela svoda kot pri žogi za namizni tenis.
Zlomi baze lobanje
Temporalni zlomi potekajo ponavadi vzdolžno. Zlomi, ki se začnejo v senčno - temenskem
področju, zajemajo lusko senčne kosti in se nadaljujejo preko zgornje stene akustičnega
kanala do področja tegmentum tympani. Od tod naprej lahko zavijejo proti polžu ali
labirintu. Končujejo se v srednji lobanjski kotanji, na foramen spinosum-u ali na
mastoidnem odrastku. Redkeje zlom poteka prečno od foramen magnum-a preko polža in
labirinta v srednjo kotanjo. Možni so tudi mešani zlomi.
Druga oblika zlomov lobanjske baze so zatilni kondilarni zlomi. So redki, vendar gre za
zelo resne poškodbe. Nastanejo zaradi udarca s topim predmetom, aksialne kompresije in
rotacije. (Grajn, 2006; Strojnik, 2006)
Sum na zlom baze lobanje je utemeljen kadar imamo očalni hematom, likvorejo in
hemoragijo iz nosu ali ušes. V tem primeru se moramo zavedeti velike nevarnosti okužbe
možganskih ovojnic in možganskega tkiva.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
4.3 Poškodbe žil – hematomi Širjenje krvavitev je mogoče v epiduralni, subduralni in subarahnoidalni prostor ter v
možganovino.
Epiduralni hematom
Pojavi se pri 3% poškodb glave. Je pa nujno stanje, ki pripelje do nepopravljivih okvar ali
smrti, če se pravočasno ne zdravi kirurško.
Epiduralni hematom pomeni krvavitev v prostor med duro in lobanjo. Kri je pri
epiduralnem hematomu koagulirana. Kasneje lahko pride do kalcinacije. Vzrok za nastanek
krvavitve je v 85-95% prelom lobanje, ki natrga veje meningealne arterije in vene v okolici
zloma. Krvavitev lahko izvira tudi iz venskih sinusov, ko pride do depresijskega zloma nad
njimi ležeče lobanje. Če hematom ne odstranimo, lahko kalcinira.
Epiduralni hematomi se večinoma nahaja v senčno - temenskem predelu. Pri teh je kri
arterijskega izvora. Pri čelnih in zatilnih lokacijah (nad in pod tentorijem) pa je krvavitev
običajno venska. Možgani pod hematomom običajno niso poškodovani. (Grajn, Strojnik,
2006)
Subduralni hematom
Ta se pojavi v 1/3 primerov hujših možganskih poškodb. Pogostejši je pri starejših,
alkoholikih in pacientih na antikoagulantni terapiji. Akutni subduralni hematom se pojavi v
treh dneh po poškodbi in še vedno ima 50-74% smrtnost. Kasneje govorimo o subaktunem
(3 do 7 dni) in kroničnem (po sedmih dneh). Krvavitev izvira iz natrganih mostnih ven, ki
povezujejo korteks in venske sinuse. Krvavitev nastane med duro in arachnoideo, ki se
posledično razmakneta. V začetku je kri v subduralnem hematomu strjena, kasneje pa se
ponovno utekočini. Pojav pripisujejo antikoagulantnem delovanju izločkov, ki se tvori
okoli hematoma. Subduralni hematom se najpogosteje pojavlja nad poloblama na temenu.
Drugo pogosto mesto je nad tentorijem. Če najdemo subduralni hematom v zadnji lobanjski
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
kotanji, je običajno posledica poškodbe tkiva malih možganov.
V polovici primerov nastopa subduralni hematom brez poškodbe spodaj ležeče
možganovine. V tem primeru govorimo o enostavnem subduralnem hematomu, ki povzroča
smrt v 20%. Če je možganovina od subduralnega hematoma poškodovana, govorimo o
kompliciranem subduralnem hematomu. Smrtnost kompliciranega subduralnega hematoma
je več kot 50%. (Grajn, Strojnik, 2006) Za slab izzid so krive tudi prisotne udarnine v
številnih predelih možganov.
Intracerebralni hematom
Intracerebralni hematom je običajno posledica rupture anevrizem ter hemoragičnih
infarktov. Pri poškodbah nastane zaradi krvavitve iz poškodovanih kapilar v območju
parenhimske poškodbe. Krvavitev se širi v subarahnoidalni prostor in v belino.
Intracerebralni hematom lahko rupturira v subduralni prostor. Tako nastane subduralni
hematom (torej komplicirani subduralni hematom), v katerem so kosmiči odmrle
možganovine. To imenujemo burst lobe. (Grajn, Strojnik, 2006)
4.4 Poškodbe možganovine
Obtolčenine in zmečkanine
Obtolčenine in kontuzije (udarnine) možganov nastanejo zaradi prenosa kinetične energije
in posledičnega trka možganovine na kost. Po trku se tkivo z drobnimi kapilarami nekoliko
premakne. Kapilare lahko tudi počijo. Celice, ki so odvisne od počenih kapilar, pričnejo
nabrekati. Gre predvsem za poškodbo sivine.
Kontuzije se največkrat pojavljajo v čelno - temenskem predelu in pod zlomi. Redkeje so
na zatilnih režnjih in malih možganih. V splošnem obtolčenine nastanejo na mestih, kjer je
prišlo do trka in na mestih, ki ležijo diametralno nasprotno glede na mesto primarne
kontuzije (contrecoup obtolčenine). Contrecoup obtolčenine so posledica pojemkov in
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
nastanejo, če je bila glava ob udarcu mobilna.
Obtolčeninam je najbolj podvržena možganska skorja na površini vijug. Skorja v sulkusih
je manj ranljiva. Stare obtolčenine so pod nivojem površine zdrave možganovine skrčene in
rumenorjave barve.
Zmečkanine ali laceracije (raztrganine) nastanejo pri direktnem prenosu energije na
možganovino. Za razliko od obtolčenin so pri zmečkaninah strgane mehke možganske
ovojnice in parenhim.
Difuzna aksonska poškodba
Pri difuzni aksonski poškodbi je prizadeta belina v središčni osi možganov. Poškodba
nastane zaradi nenadnega kotnega pospeška. Najverjetnejši mehanizem nastanka difuzne
aksonske poškodbe je mehanska poškodba aksona v Ranvierjevih zažemkih. Posledično
pride do motenj aksonskega transporta. Pri močnih pospeških se aksoni lahko tudi strgajo.
Za difuzno aksonsko poškodbo so značilna simetrična nabrekanja aksonov, ki se razvijejo
nekaj ur po poškodbi. Nabrekanje spremljajo pikčaste krvavitve. Pri starejših poškodbah v
pripadajočih področjih skorje najdemo proliferacijo mikroglije, v belini pa degeneracijo
traktusov.
Najpogosteje najdemo difuzno aksonsko poškodbo v korpusu kalozumu (možganski
gredelj), v paraventrikularnih področjih in hipokampusu, redkeje pa difuzna aksonska
poškodba nastane v deblu. (Grajn, Strojnik, 2006)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
5. OSKRBA BOLNIKA S POŠKODBO GLAVE IN MOŽGANOV Pri obravnavi pacienta s poškodbo glave je prvi namen ugotoviti, če je pacient življenjsko
ogrožen. Če je temu tako, je prvi ukrep stabilizacija življenjskih funkcij. Zato se pristopi k
takojšnji oceni pacientovega stanja in se ukrepa.
Posledice delovanja primarnih mehanizmov so dokončne. Pri oskrbi možganskih poškodb,
je zato pozornost usmerjena na odkrivanje in preprečevanje delovanj sekundarnih
mehanizmov, s čimer je potrebno začeti že na kraju nesreče.
Omogočiti moramo normalen pretok krvi skozi možgane, kar pomeni vzdrževanje
možganskega perfuzijskega tlaka. Za doseganje tega cilja moramo zagotoviti ustrezni
arterijski tlak, zagotoviti ustrezno izmenjavo plinov in zniževati intrakranialni tlak.
Intrakranialni tlak znižujemo z zdravili in s kirurškimi posegi, s katerimi odstranjujemo
hematome in omogočimo spremljanje intrakranialnega tlaka. Področje uporabe zdravil pri
možganskih poškodbah je podvrženo spremembam. Uporabo zdravil predpisuje slovensko
združenje za urgentno medicino.
Oskrba pacienta je odvisna od okolja in časa pretečenega od poškodbe. Obravnavo
poškodovancev lahko razdeli v faze:
- predbolnišnična oskrba (na samem mestu dogodka).
- zgodnja bolnišnična oskrba (v reanimacijskem prostoru urgentnega bloka).
- zdravljenje v enoti intenzivne terapije. (Grajn, Strojnik, 2006)
5.1 Klinična slika poškodbe glave in možganov
Simptomi in znaki poškodb možganov
Poškodbe možganov se klinično kažejo z motnjami zavesti in/ali epileptičnimi napadi.
Izguba zavesti je lahko zgolj neposredno po poškodbi ali pa se s časom poglablja.
Poškodovanci imajo lahko retrogradno in anterogradno amnezijo. Najblažja možganska
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
poškodba je pretres (commotio), ki nima patomorfološkega substrata. Začasna izguba
zavesti, po kateri sledi lucidni interval ter ponovna nezavest, je značilna za četrtino
primerov epiduralnih hematomov. Akutni subduralni hematom in difuzna aksonska
poškodba pa se kažeta s poglabljanjem nezavesti. Anamnestični podatki o zlorabi alkohola
ali antikoagulantnem zdravljenju so koristni pri postavljanju delovne diagnoze.
Povečan intrakranialni tlak se kaže z glavoboli, ki so hujši v ležečem položaju ali pri
napenjanju. Pogosto sta z njimi povezana slabost in bruhanje. Znaka povečanega
intrakranialnega tlaka sta edem papile optičnega živca in Cushingova triada. To sestavljajo
povečan krvni tlak, bradikardija in bradipneja. Hitro slabšanje stanja nakazuje herniacijo.
Pomemben znak pri možganskih poškodbah je asimetričnost zenic. Hematom lahko
povzroči stransko transtentorialno herniacijo. Ta se kaže s široko in na svetlobni dražljaj
neodzivno zenico na strani, kjer je hematom. Vzrok široke in neodzivne zenice je pritisk
možganskih mas na 3. možganski živec. Širina zenic je pomemben znak, ki nakazuje
širjenje lezije in njeno lokalizacijo.
Poškodbe možganovine se lahko kažejo tudi z ohromelostjo ali zmanjšano močjo v udih
(parapareza in tetrapareza). Za razliko od zenične reakcije pareza okončin ne odraža
vedno lokalizacijo lezije. (Grajn, Strojnik, 2006)
Simptomi in znaki zlomov lobanje
Motnje zavesti pri zlomih lobanje so posledica poškodb možganov, ki jih povzročijo zlomi.
Pri depresijskih komunitivnih in utornih zlomih je vidna deformacija svoda lobanje, na koži
pa otekline in razpočne rane.
Znaki zloma lobanjskega dna so odvisni od mesta poteka prelomne poke. Če je zlom v
sprednji lobanjski kotanji, sta prisotna očalni hematom (rakunje oči) in iztekanje likvorja
iz nosu. Zlomi, ki potekajo čez piramido, povzročijo hematom nad mastoidom (Battlejev
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
znak) in iztekanje likvorja iz ušesa.
Vzdolžni zlomi senčne kosti poškodujejo slušne koščice in povzročijo izgubo sluha
prevodnega tipa nad 30 decibelov, ki običajno traja 6 do 7 tednov. Izgubo sluha lahko
povzroči tudi hepatotimpanon in edem sluznice srednjega ušesa. V tem primeru je izguba
krajša (okoli 3 tedne).
Temu so lahko pridružene motnje 5., 6. in 7. možganskega živca, ki se kažejo kot povešen
ustni kot, izguba gub in občutljivosti isto stranskega dela obraza. Prečni zlomi senčne kosti
pogosto poškodujejo 8. možganski živec in labirint. Posledica tega so lahko trajne okvare
sluha in motnje ravnotežja.
Bolj poredko srečamo zatilne kondilarne zlome. To so resnejše poškodbe, pri katerih
lahko nastopajo motnje dihanja, tetrapareza in poškodbe spodnjih živcev.
V zvezi z njimi opisujemo naslednja dva sindroma: Vernetov sindrom ali sindrom
jugularnega kanala, ki nastane zaradi poškodb 9., 10. in 11. možganskega živca. Kaže se
z motnjami izgovorjave in isto stranskimi parezami mehkega neba, glasilk ter mišic. Če je
temu pridružena še okvara 12. možganskega živca, se pojavi odklon jezika vstran. V tem
primeru govorimo o sindromu Collet Siccard. (Košorok, Grabljevec, 2005)
5.2 Začetni ukrepi na terenu Začetni ukrepi so ukrepi nujne medicinske pomoči. Dokler ne izključimo poškodbe
možganov, ravnamo pri vseh poškodbah glave tako, kot da so poškodovani možgani. Poleg
poškodb glave in možganov je lahko poškodovana tudi vratna hrbtenica (sploh pri
prometnih nesrečah), zato na terenu glave ne smemo kakorkoli obračati, temveč je potrebna
imobilizacija z vratno opornico. Prav tako odprtih poškodb ne sondiramo.
Pri vseh poškodbah glave in možganov opravimo orientacijski nevrološki pregled. Ocena
stanja zavesti pacienta je ukrep, ki je potreben zaradi pravočasnega izvajanja ustreznih
postopkov. Izguba zavesti je običajno posledica hude okvare osrednjega živčevja, ki jo
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
poleg poškodbe možganov lahko povzročijo tudi sladkorna bolezen, strupi, psihiatrične
bolezni, šok, alkohol, epilepsija, okužba, opiati in presnovki.
Za hitro oceno nevrološkega stanja se uporablja AVPU lestvica:
Alert - priseben, orientiran.
Verbal- govorljiv.
Pain - dovzeten za bolečino.
Unresponsive - neodziven.
Hitri oceni nevrološkega stanja sledi oskrba dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka. Šele
po oskrbi dihalne poti, dihanja in krvnega obtoka sledi natančnejša ocena stanja zavesti po
GCS (Glaskow coma scale), ki je sestavljena iz ocene treh glavnih funkcij osrednjega
živčevja: možnost spoznavanja, možnost sporazumevanja in motorike.
Glede na GCS razvrstimo poškodbe glave na tri skupine:
Hude - GCS je manjša ali enaka 8
Srednje hude - GCS je med 9 in 12.
Blage - GCS je večja ali enaka 12. (Vlahovič, Prestor; 1999)
Oskrba dihalne poti
Najpomembnejši ukrep pri oskrbi pacienta s poškodbo glave je zagotavljanje proste dihalne
poti in zadostne oksigenacije. Eden od najhujših zapletov neustrezno oskrbljene dihalne
poti je možganski edem. Travmatološki tim mora biti usposobljen, da zagotovi organiziran
pristop k pacientu, da predvidi vse opcije in zaplete, ki se lahko pojavijo pri oskrbi dihalne
poti in da pozna delovanje medikamentov, ki se uporabljajo pri zagotavljanju proste dihalne
poti. Poškodbe glave in posledično možganov so prevladujoč vzrok smrti pri starostnih
skupinah do štirideset let v modernih, industrijskih državah, kjer je tempo življenja hiter in
so vsakdanji stresi nekaj povsem običajnega.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Smrt zaradi poškodb glave, glede na čas lahko nastopi:
- v nekaj sekundah ali minutah.
- v nekaj urah.
- v nekaj dnevih ali tednih po nastanku poškodbe.
Sprostitev dihalne poti se pri vseh pacientih izvaja ob sočasni imobilizaciji vratne
hrbtenice. Po potrebi pacientu očistimo usta ali pa z aspiratorjem odstranimo kri in
izbruhano maso.
Za sprostitev dihalne poti se pri pacientih zaradi možnosti poškodbe vratne hrbtenice izvaja
tako imenovani modificiran trojni manever (trauma jaw thrust). Bistvo tega postopka je,
da se ne premika glave, ampak z dlanmi vzdržuje nevtralni položaj, hkrati pa se s
kazalcema, ki sta na angulusu mandibule, spodnjo čeljust potiska navzgor.
Po sprostitvi dihalne poti je potrebno oceniti dihanje in poskrbeti za oksigenacijo, kar se
izvaja z dovajanjem 100% kisika preko obrazne maske in ročnega dihalnega balona z
rezervoarjem ali Ohio maske. Za vzdrževanje proste dihalne poti se kot pripomočka lahko
uporabljata še ustno žrelni ali nosno žrelni tubus. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar,
Narajan, Newel, Pitts, Rosner, Willberge; 1996)
Če dihalne poti ni mogoče sprostiti na noben drug način oziroma ob ugotovitvah ostalih
indikacij, se izvede endotrahealna intubacija. Ob izvajanju intubacije je pomembna sočasna
zaščita vratne hrbtenice in izvajanje Sellickovega manevra. Pacient, ki ima GCS manjšo ali
enako 8, bi moral biti intubiran.
Intubaciji sledi nadzorovano predihavanje pacienta in vrednotenje predihavanja s
kapnometrijo (koncentracija ali parcialni tlak CO2 na koncu ekspirija).
Za nadzorovano predihavanje se uporablja ročni dihalni balon ali prenosni ventilator.
Vendar pa moramo upoštevati, da pacienti le redkokdaj pridejo v reanimacijsko enoto s
čisto dihalno potjo, še posebej, če niso intubirani. V dihalni poti se lahko najdejo, ne samo
sekret, temveč tudi zobje, kri, izbljuvki ali možganska tekočina. Zato večkrat že med
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
transportom pride do aspiracije teh tujkov, kar seveda podaljša zdravljenje in poškodovanca
izpostavi novim zapletom. (Bullock, Chesnut, Clifton, Ghajar, Narajan, Newel, Pitts,
Rosner, Willberge; 1996:13:639 – 731.)
6. Zdravstvena nega pacienta s hudo poškodbo glave
Diplomirani zdravstvenik ima pomembno vlogo pri zdravstveni negi pacienta s hudo
poškodbo glave, saj le visoka strokovnost preprečuje nadaljnje zaplete ob tako hudih
poškodbah.
Aspiracija iz žrela ali sapnika ter skozi tubus so tehnike toalete dihalne poti, ki so potrebne
za vzdrževanje proste dihalne poti. Aspiracija pomeni uvajanje tankega plastičnega katetra
skozi nos ali usta ter tubus v žrelo ali sapnik.
Endotrahealni tubus je plastična ukrivljena cevka, ki jo vstavimo v sapnik skozi usta, nos
ali traheostomo. Gre za umetno dihalno pot, ki omogoča, kadar je napihnjen, mehanično
ventilacijo in preprečuje aspiracijo želodčne vsebine. (Železnik, Ivanuša;2002)
Pri pacientih, ki imajo vzpostavljeno umetno dihalno pot, moramo upoštevati:
- slabo pritrjen tubus se lahko premika in škoduje traheji.
- intubiran pacient med aspiracijo potrebuje kisik.
- pri pacientu s tubusom skozi usta, nos ali traheostomo, je funkcija zgornjih
dihalnih poti spremenjena, pri tem mislimo na ogrevanje, vlaženje in čiščenje
vdihanega zraka, zato potrebuje dodatno vlaženje in ogrevanje zraka.
- sukcijski kateter sme zajemati 1/3 premera dihalne poti.
Pacienti s hudo poškodbo glave in posledično možganov, so v veliki nevarnosti za zastoj
sekrecije, saj imajo zoženo zavest, povišan intrakranialni tlak, so močno sedirani, imajo
poškodbe ust, nosu in glave. (Železnik, 2002)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Na podlagi zbranih podatkov postavimo naslednje negovalne diagnoze pri pacientu, ki
potrebuje aspiracijo:
- motnje v izmenjavi plinov.
- nezadostno čiščenje dihalnih poti.
- velika nevarnost infekcije.
- velika nevarnost poškodbe sluznice.
Vzroki so individualni in temeljijo na pacientovem zdravstvenem stanju negovalnih
diagnoz.
Cilji glede na postavljene negovalne diagnoze so:
- bolnik bo imel prehodno dihalno pot.
- sluznica dihal ne bo poškodovana.
- bolnik ne bo imel infekcije po aspiraciji.
- bolnik ne bo imel hipoksije med aspiracijo.
- tubus ali kanila bosta dobro nameščena.
Za poseg pripravimo pacienta, ki je sediran, relaksiran in kontrolirano ventiliran,
pripravimo pripomočke in prostor, aspiracija je običajno nujna, zato moramo čas za
aspiracijo vključiti v negovalni načrt, poseg je aseptičen.
Pri izvajanju posega je pomembno, da po aspiraciji pacientu dovajamo kisik. Med
aspiracijo je treba nadzorovati vitalne funkcije in pulzno oksimetrijo.
Če med aspiracijo pulz pade za več kot 20 utripov v minuti ali naraste za več kot 40 utripov
v minuti, ali se zniža saturacija kisika pod 90% ali 5% pod osnovno vrednost, je treba
aspiracijo prekiniti.
Pacient, ki je pred aspiracijo oksigeniran s 100% kisikom, ne sme ostati pri teh vrednostih
več kot 2 minuti. Lahko se razvijejo atelektaze (nepopolna razširitev ali kolaps dihalnih
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
prostorov). (Powel, 1996)
6.1. Imobilizacija vratne hrbtenice
Približno 10% pacientov s poškodbo glave, ki so nezavestni po padcu ali avtomobilski
nesreči, utrpijo tudi bolj ali manj hudo poškodbo vratne hrbtenice. Vsak nepremišljen gib
vratne hrbtenice ima lahko za posledico nepopravljivo okvaro hrbtenjačnih živcev. Prav
zato, ker je nevarnost tako velika se mora vsakega nezavestnega pacienta obravnavati, kot
da ima poškodovano tudi vratno hrbtenico.
Za imobilizacijo vratne hrbtenice uporabljamo kolar. Na voljo je več velikosti, od
najmanjših za dojenčke, do največjih za odrasle osebe. Za dokončno imobilizacijo vratne
hrbtenice ne zadošča samo cervikalni kolar, zato se pacienta vedno položi v vakuumsko
blazino ali na zajemalna nosila in se ga s tem dokončno imobilizira. (Kirurgija – seminar,
2004)
6.2. Normaliziranje krvnega obtoka
Vsakem pacientu je potrebno izmeriti krvni tlak in srčni utrip in vzpostaviti vensko pot. Pri
tem se uporablja najdebelejše intravenske kanile, ki zagotavljajo zadovoljiv pretok
infuzijskih tekočin in s tem omogočajo obvladovanje šokovnega stanja. Hipotenzija je
definirana kot enkraten padec sistoličnega pritiska pod 90 mmHg. Preprečuje se z zgodnjim
agresivnim nadomeščanjem izgubljenega volumna krvi. Do izgube krvi pride pri pacientih,
ki imajo tudi druge poškodbe.
Hipertenzija pri poškodbah glave skoraj vedno pomeni kompenzacijo naraslega
intrakranialnega tlaka, zato se visokega pritiska ne sme zniževati. Poleg navedenega je
potrebno pozornost nameniti še morebitnim zunanjim krvavitvam, oskrbeti poškodbe, biti
pripravljen na krče in bruhanje. Po navedeni oskrbi se pacienta pazljivo in pod stalnim
nadzorom transportira na urgentni oddelek. (Grajn, Strojnik, 2006)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
6.3. Transport
Po izvedeni oskrbi na kraju dogodka je pacienta potrebno varno prenesti do reševalnega
vozila in položiti na nosila. Pripenjanje s pasovi omogoča dodatno pričvrstitev.
Poškodovanca z hudo poškodbo možganov mora spremljati zdravnik. Potrebno je
kontinuirano monitoriranje in spremljanje elektrokardiograma, krvnega tlaka (neinvazivno),
pulzne oksimetrije (SaO2 naj bo > 95%), kapnometrije (EtCO2 v izdihanem zraku naj bo
30-35 mmHg), temperature in stanja zavesti ter ukrepanje ob anomalijah, če je potrebno.
Podatke o stanju pacienta je potrebno posredovati dispečerju, ki jih nato posreduje ekipi
urgentnega oddelka, ki bo prevzela pacienta. Transport ogroženega pacienta je nujen,
vendar zahteva obziren prevoz.
Za te paciente bi bil najprimernejši helikopterski transport. V ta transport naj bi se
vključevala tako policijska, reševalna in vojaška plovila s potencialno omejeno medicinsko
opremo in z izurjenim reanimacijskim timom, ki ga sestavljata anesteziolog in anestezijski
medicinski tehnik.
Pri pregledu celotnega telesa se oskrbi dodatne poškodbe ali komplikacije, ki so v povezavi
s poškodbami prsnega koša, trebuha, udov ter morebitnimi termičnimi poškodbami.
Delo s tovrstnimi poškodovanci je zelo zahtevno. Zdravstveni delavci, ki z zdravnikom
opravljajo delo v službi nujne pomoči, morajo zraven zahtevane bazalne izobrazbe uspešno
opraviti tudi vsakoletna dodatna izpopolnjevanja nujne medicinske pomoči.
6.4. Dokumentacija
Uporaba zdravil, intubacija in sedacija zabrišejo nevrološko simptomatiko. Zato je nujno,
da se opis začetnega kliničnega stanja, vse intervencije in uporaba zdravil natančno
dokumentirajo. Ocena zavesti po GCS mora biti podana po sestavinah.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Pomembni so podatki o stanju zavesti, enakosti in reakciji zenic, dihanju, hipotenziji in
hipoksemiji. Če se opazi krče, bruhanje ali vdih želodčne vsebine, se le to zabeleži, kakor
tudi vse ukrepe in spremembe pri bolniku. Vsa spremljajoča dokumentacija se odda skupaj
s pacientom ob sprejemu v bolnišnico. Dokončna oskrba, diagnostika in terapija sledi v
bolnišnici. (Železnik, Ivanuša; 2002:336 – 731.)
Tabela 1: GCS ODPIRANJE OČI
(4) NAJBOLJŠI VERBALNI
ODGOVOR (5) NAJBOLJŠI MOTORIČNI
ODGOVOR (6) 1 Zaprte oči 1 Nič 1 Nič
2 Odpiranje oči na bolečino
2 Nerazumljivi zvoki 2 Ekstenzija na bolečino
3 Odpiranje oči na poziv
3 Neustrezne besede 3 Fleksija na bolečino
4 Spontano odpiranje oči
4 Zmeden 4 Umaknitveni odgovor
5 Orientiran-a 5 Lokalna bolečina
6 Uboga ukaze
Avtor: Grmec, 2000
Pri GCS 8 ali pa manj je potrebna intubacija, ki jo izvedemo brez trojnega manevra. Da bi
preprečili vdih in aspiracijo želodčne vsebine med intubiranjem, pritiskamo na ščitnični
hrustanec (Sellickov manever). Intubirane poškodovance je potrebno analgezirati in po
potrebi sedirati in relaksirati.
Da bi preprečili delovanje hipotenzije, moramo poskrbeti za ustrezen krvni tlak. Nujno je
ohranjati možganski perfuzijski tlak ( > 60 mmHg ). Za ohranjanje možganskega
perfuzijskega tlaka moramo zagotoviti primeren srednji arterijski tlak, pri čemer je treba
imeti v mislih, da prevelik krvni tlak zaradi motene krvno možganske pregrade poveča
prehajanje tekočine v tkivo in s tem dviga intrakranialni tlak.
Srednji arterijski tlak naj bo nad 100 mmHg. Pri otrocih so dovoljene za desetino manjše
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
vrednosti. Na ustreznost srednjega tlaka lahko sklepamo iz sistolnega pritiska. Cerovič,
2003
Tabela 2: Priporočena vrednosti sistolnega tlaka (mmHg) Odrasli > 120
Otroci > 10 let > 100
Otroci med 1 – 10 let > 90
Otroci < 1 leto > 80
Vir: Cerovič, 2003
Ustrezen krvni tlak je mogoče doseči z nadomeščanjem volumna in z uporabo zdravil, ki
povzročajo vazokonstrikcijo. Slednje uporabljamo le takrat, ko nam nadomeščanje z
tekočino ni dalo ustreznih rezultatov. Za uporabo na terenu se je kot primeren izkazal
dopamin, ostalo naj bo le za uporabo v bolnišnici.
Tekočine nadomeščamo največkrat z izotoničnimi raztopinami (npr. 0, 9% NaCl, Ringer
laktat) in s koloidi (6% HES raztopina). Otrokom koloidov praviloma ne dajemo. Vsekakor
pa ne smemo poškodovanca preobilno nalivati, kajti s tem lahko povzročimo poslabšanje
delovanja pljuč.
V zadnjem času se vedno bolj uporabljajo hipertonične raztopine, s katerimi poleg
nadomeščanja tekočine potegnemo vodo iz možganovine v žile in s tem pripomoremo k
zniževanju intrakranialnega tlaka. Nikakor pa se ne sme uporabiti glukoza.
Delovanje hipoksije preprečimo z dovajanjem velikega pretoka kisika preko maske (10 l /
min). Vzdržujemo nasičenost krvi s kisikom nad 95%, CO2 v izdihanem zraku pa
vzdržujemo med 30-35 mmHg.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Vsak poškodovanec pri katerem ugotovimo poškodbo glave in možganov, sodi nujno v
bolnišnico. Tudi če je povsem pri zavesti in ne kaže hujših poškodb, se lahko čez čas stanje
poslabša. Možna je tudi smrt. (Grajn, Strojnik, 2006)
7. Zgodnja bolnišnična oskrba Takoj po sprejemu se mora pridobiti nekaj osnovnih informacij o poškodovancu. Predvsem
je pomemben podatek, ali je pacient živ oziroma ali ima srčni zastoj in nato, ali je njegovo
stanje stabilno oziroma nestabilno. Te zgodnje ugotovitve narekujejo nadaljnje ukrepe.
V tem zgodnjem obdobju obravnave, če stanje pacienta dopušča, se pridobi anamnestične
in heteroanamnestične podatke o poškodbi in pacientu. Podatki o nastanku in mehanizmu
poškodbe lahko usmerijo v pravo smer. Pri določenih mehanizmih poškodb se pričakuje
namreč čisto določene poškodbene vzorce.
V urgentnem bloku se preveri in zagotavlja prosta dihalna pot, optimizacijo oksigenacije,
dihanje ali umetno ventilacijo ter hemodinamske stabilnosti. Pacienta se pregleda v celoti,
pozornost se posveča tudi zunanjim znakom poškodbe glave in naredi se nevrološki
pregled.
V urgentnem bloku se pacientu s hudo poškodbo glave v sklopu politravme vstavi:
- kateter v osrednjo veno (npr. v veno subklavijo).
- arterijski kateter za invazivno merjenje krvnega tlaka.
- urinski kateter, ki ima tipalo za merjenj osrednje (centralne) temperature.
- razbremenilno želodčno sondo skozi usta (tudi med prevozom daljšim od 1 ure).
Odraslim pacientom s hudo poškodbo glave in pridruženimi drugimi hudimi poškodbami
(poškodba prsnega koša), če je indicirano, se vstavi pljučni arterijski kateter (v urgentnem
bloku ali kasneje na oddelku za intenzivno zdravljenje življenjsko ogroženih pacientov).
(Grajn, 2006)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
7.1. Diagnostične preiskave v urgentnem bloku Pomembni podatki za nadaljevanje zdravljenja so izvidi laboratorijskih preiskav. V ta
namen se vsem življenjsko ogroženim pacientom rutinsko odvzame krvni vzorec za
določitev krvnega sladkorja, hemograma, sečnine in kreatinina, elektrolitov, laktata, testov
strjevanja krvi, krvne skupine, plinske analize arterijske krvi, nivoja alkohola, sedativov in
mamil. Vsem ženskam v fertilnem (rodnem) obdobju se napravi test nosečnosti.
Glede na začetno oceno kliničnega stanja in nevrološke izpade je potrebna različno obsežna
nevroradiološka diagnostika. Pri vsakem sumu na poškodbo glave se naredi rentgen glave
in vratne hrbtenice. Že pri prvi diagnostični obdelavi se napravi računalniška tomografija
(CT) glave, pri vseh nezavestnih in zelo ogroženih pacientih (različne blažje stopnje
motene zavesti, nevrološki izpadi, zlomi lobanjskega svoda in baze).
CT glave je najpomembnejša nevroradiološka slikovna preiskovalna metoda pri poškodbah
glave zaradi:
- visoke občutljivosti pri odkrivanju sveže krvavitve in otekline možganov.
- natančnega prikaza zlomov lobanjske baze in vdrtih zlomov lobanjskih kosti.
- odkrivanju znakov zvišanega intrakranialnega tlaka.
- preiskava je hitra, ponovljiva, ni obremenjujoča za pacienta in postaja lahko dostopna.
CT preiskava glave je rentgenska slikovna preiskovalna metoda. Osnovni pogoj za
zadovoljivo izvedeno CT preiskavo glave je, da pacient v času preiskave miruje. Sedacija
ali splošna anestezija je potrebna pri nemirnih pacientih. ( Grajn, Strojnik; 2006)
V času diagnostične obdelave bolnik ne sme biti sam, pač pa ga ves čas nadzoruje
diplomirana medicinska sestra, ki je zadolžena za spremljanje bolnikovega zdravstvenega
stanja.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
7.2. Nevrokirurško operativno zdravljenje pacientov s poškodbo glave
Sodobno preprečevanje sekundarne možganske okvare po poškodbi glave vključuje timski
pristop in zaporedje kirurških in nekirurških posegov in postopkov. Zvišan intrakranialni
tlak je glavni vzrok smrtnosti pri hudih poškodbah glave.
Namen večine nevrokirurških ukrepanj je dekompresija možganov (odstranitev
znotrajlobanjskih hematomov, dvig vdrtih zlomov, evakuacija zraka pri tenzijskem
pnevmocefalusu), preprečiti krvavitev in naraščanje intrakranialnega tlaka zaradi različnih
oblik hidrocefalusa.
Pri izbranih pacientih z zaprto poškodbo glave se napravi dekompresivna kraniotomija, ki
omogoča ponovno kontrolo intrakranialnega tlaka. Vstavitev merilca intrakranialnega tlaka
olajša zdravljenje možganskega edema v enoti za intenzivno terapijo in takoj zazna
poslabšanje kontrole intrakranialnega tlaka pri komatoznem poškodovancu. (Grajn,
Strojnik; 2006)
Pred vsakim operativnim posegom je potrebno bolnika ustrezno pripraviti z ozirom na
standard, ki je predpisan za vrsto operacije.
Po končanem operativnem posegu bolnike običajno premestijo na oddelek intenzivne
terapije in nege in po nekaj dneh (stanje vitalno stabilizirano) na nevrokirurški oddelek – v
sobo intenzivne nege.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
8. VLOGA IN POMEN USPOSOBLJENOSTI TIMA ZDRAVSTVENE NEGE
Med najtežje poškodbe nesporno sodi nezgodna možganska poškodba (v nadaljevanju
NMP), ki je za pacienta, njegove svojce in tudi za zdravstvene delavce velika preizkušnja,
saj so posledice poškodbe možganov zelo raznolike, tako na čutno - gibalnem, osebnostno -
vedenjskem, čustvenem, psihosocialnem področju ter tudi na področju mišljenja. Pogosto
pa se pri pacientih po nezgodni možganski poškodbi razvijejo različni sekundarni zapleti,
katere bi v veliki meri lahko preprečili z dobrim individualno načrtovanim zdravljenjem,
zdravstveno nego in rehabilitacijo vse od sprejema do odpusta pacienta iz bolnišnice.
Temeljno načelo v oskrbi in nadaljnji rehabilitaciji je timsko delo, središče vseh
prizadevanj je pacient. Zelo pomembno je, da v programu rehabilitacije sodelujejo tudi
pacientovi svojci in ostali pomembni. Med vsemi člani rehabilitacijskega tima po največ
časa z pacientom preživijo medicinske sestre in zdravstveni tehniki, zato medicinska sestra
ni samo izvajalka zdravstvene nege, temveč je pogosto tudi pacientova zaupnica, tolažnica
in zdravstvena vzgojiteljica. Medicinska sestra pa ne vzgaja, vodi in spodbuja samo
pacienta, pač pa tudi njegove svojce, kar je še posebej pomembno pri tistih pacientih, ki
potrebujejo nego, pomoč in vodenje tudi po odpustu iz bolnišnice.
Glede na težave in motnje, ki so posledica nezgodne možganske poškodbe, bi v sodobnem
metodološkem pristopu v zdravstveno nego pacienta lahko uporabili teoretični model po
Dorothy Orem, njen model samooskrbe. (Hajdinjak, Meglič, 2006)
Model samooskrbe temelji na posameznikovi zmožnosti, sposobnosti, odgovornosti
izvajanja samooskrbe. Vsebuje aktivnosti, ki jih izvaja posameznik, da bi ohranil zdravje in
blagostanje. Zdrav človek ima za ohranjanje ravnotežja – zdravja zadovoljive sposobnosti,
ki morajo biti v ravnotežju s potrebami. Če se ravnotežje poruši zaradi povečanih potreb
(bolezni, poškodbe), mora človek uporabiti rezervne sposobnosti, ki jih imamo vsi in
ravnotežje se ponovno vzpostavi, če pa človek nima dovolj sposobnosti skrbeti zase, mora
intervenirati medicinska sestra, ki pomaga vzpostaviti ravnovesje. (Pajnkihar, 1999)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Medicinska sestra mora najprej ugotoviti ali je pacient sposoben zadovoljiti svoje potrebe,
kje je primanjkljaj v samooskrbi in kaj je vzrok tega primanjkljaja (pomanjkanje
sposobnosti, pomanjkanje znanja, pomanjkanje motivacije, omejena sposobnost vedenja).
Ugotavljanje potreb po zdravstveni negi poteka sistematično in temelji na kvalitativnih in
kvantitativnih dejstvih, ki so osnova potrebnosti negovalne intervencije. Pacienti po
nezgodni možganski poškodbi so na začetku pogosto popolnoma odvisni od tuje pomoči pri
zagotavljanju osnovnih življenjskih potreb.
Medicinska sestra mora oceniti ali je motena splošna, univerzalna samooskrba pri:
sprejemanju zraka, hrane in vode, izločanju in procesih, ki so povezani z izločanjem,
vzdrževanju ravnovesja med aktivnostjo in počitkom, vzdrževanju ravnotežja med samoto
in socialno interakcijo, skrbi za varnost, razvoj pacienta. Ko medicinska sestra ugotovi,
kakšne so pacientove potrebe po zdravstveni negi, postavi cilje in planira zdravstveno nego
skupaj s pacientom, če je to možno.
Oremova opredeljuje pet načinov, na katere medicinska sestra lahko izvaja plan
zdravstvene nege, in sicer: delati namesto drugega, zagotoviti fizično in psihično pomoč,
zagotoviti okolje, ki omogoča razvoj, učenje drugih.
Cilj medicinske sestre je pripraviti pacienta, da vzpostavi čim višjo stopnjo samooskrbe.
Skozi celoten proces zdravstvene nege se prepleta evalvacija. Namen vrednotenja je
ugotoviti ali se vzpostavljeno ravnotežje lahko vzdržuje brez pomoči medicinske sestre.
Vse faze procesa zdravstvene nege morajo biti dokumentirane. (Pajnkihar, 1999)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
9. REZULTATI RAZISKAVE V letu 2006 je bilo v UKC Maribor hospitaliziranih 88 pacientov z nezgodno poškodbo
možganov. V statistiki so bile zajete naslednje poškodbe po mednarodni klasifikaciji
bolezni (MKB):
S 020 zlom lobanjskega svoda
s 021 zlom lobanjskega dna
s 022 zlom dna orbite
s 062 difuzna poškodba možganov
s 063 žariščna poškodba možganov
s 064 epiduralni hematom
s 065 poškodbeni subduralni hematom
Največ poškodovanih je bilo v najbolj aktivnem obdobju življenja in sicer v dobi med 25.
in 65. letom in sicer 49 oseb, kar je 55, 7% vseh poškodovanih s povprečno starostjo 50, 7
let.
Tabela 3 prikazuje število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo po
posameznih starostnih skupinah.
Tabela 3: Število in odstotek oseb z nezgodno možgansko poškodbo
Skupina po starosti Število oseb Povprečna starost Odstotek od celote
0 – 25 let 9 12, 2 let 10, 2%
26 – 64 49 50, 7 let 55, 7%
65 – 95 30 77, 8 let 34, 1%
25 – 50 31 41, 7 let 47, 4%
Vir: Statistični podatki UKC Maribor, 2006
V tabeli je posebej izpostavljena skupina v dobi od 25. – 50. let s številom oseb z nezgodno
možgansko poškodbo 31 in povprečno starostjo 41, 7 let.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
Tabela 4 prikazuje sestavino poškodovancev z nezgodno možgansko poškodbo po
posameznih poškodbah po MKB.
Tabela 4: Sestavina poškodovancev z nezgodno možgansko poškodbo
MKB
Šifra in
diagnoza
S 020
Zlom
svoda
S021
Zlom
lob. Dna
S022
Zlom
orbite
S062
DMP
S063
ŽMP
S064
EDH
S065
SDH
Število
oseb z
NMP
14
6
1
5
27
8
27
%
oseb z
NMP
15, 9
6, 8
1, 1
5, 7
30, 7
9, 1
30, 7
Vir: Statistični podatki UKC Maribor, 2006
Namen raziskave je bil ugotoviti najbolj rizično skupino ljudi, ki se srečajo s to poškodbo.
Ugotovil sem, da se ljudje srečajo s poškodbo možganov v najaktivnejšem obdobju
življenja, med 26. in 64. letom starosti.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
10. PROGNOZA POŠKODOVANCEV Z NMP Po podatkih iz ameriških priporočil za zdravljenje pacientov s hudo poškodbo glave je
preživetje pacientov v tesni medsebojni korelaciji z njihovim stanjem v prvih 24 urah po
poškodbi. Raziskave z uporabo GCS so pokazale, da pacienti, ocenjeni po lestvici 3 do 4 po
24 urah, v 87% umrejo ali pa ostanejo doživljenjsko v vegetativnem stanju, le v 7% imajo
možnost dobrega izhoda. Pacienti, ocenjeni s 5 do 7, umrejo ali pa vegetirajo v 53%. 34%
pa jih ima dobre možnosti za popolno ozdravitev. Tisti, ocenjeni z 8 do 10, umrejo ali
vegetirajo le še v 27%, medtem ko jih ima kar 68% možnost preživetja. Pacienti, ocenjeni z
11 do 15, pa preživijo kar v 87%. (Dečman, 1996; Košorok, 2005)
Večina komatoznih stanj se konča z odprtjem oči in povrnitvijo zavesti, vendar se približno
10% pacientov povrne v komo. Taki pacienti se ponavadi ne odzovejo na dražljaje iz
okolja.
Pri otrocih se po vrnitvi zavesti pojavi sindrom, ki se odrazi kot podaljšano okrevanje po
komi in pomeni odgovor na stres, ki ga povzroči hospitalizacija. Študije dokazujejo, da
pacienti, ki ostanejo v vegetativnem stanju več kot leto dni, nimajo možnosti, da se
prebudijo iz kome, čeprav lahko tako živijo še mnogo let.
Pacienti, starejši od 40 let, imajo manjšo možnost preživetja kot mlajši pacienti, odsotnost
odpiranja oči v prvih 30 dneh po poškodbi nakazujejo slabšo prognozo. Pri 90% pacientov
s hudo poškodbo glave, ki so v vegetativnem stanju mesec dni ali dlje, se njihovo stanje
najverjetneje nikoli ne bo izboljšalo. Vendar pa se vsi tisti, ki so bili v komi dva tedna ali
manj, lahko nadejajo dobrega okrevanja.
Apalični pacienti, ki imajo odprte oči, a se na dražljaje ne odzivajo, so deležni rehabilitacije
s senzorično stimulacijo, ki pomaga predvsem pacientom, ki so na meji med zavestjo in
komo. Glavni razlog za komo je pomanjkanje kisika. Anoksija pomeni popolno
pomanjkanje razpoložljivega kisika, medtem ko hipoksija pomeni, da v pacientovi krvi ni
zadostne zaloge kisika. Pomanjkanje kisika, ki traja dalj kot 5 do 10 minut, je lahko smrtna.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
(Alberico, 1987, Jennet, Bond; 1999)
Skoraj vsi pacienti, ki preživijo pet minutno obdobje popolnega pomanjkanja kisika ali 15
minutno stanje hipoksije, dobijo trajne poškodbe možganovine. Tisti, ki ne končajo v komi,
imajo zmanjšane sposobnosti učenja in s tem povezane težave pri obnašanju. Vizualne
poškodbe možganovine niso neobičajne, CT pri večini pacientov pokaže poškodbe v
predelu cerebeluma , bazalnih gangljijev in hipokampusa.
Terapevtska hipotermija (umetno hlajenje telesa) naj bi pomagala pri končnem okrevanju
pacientov s hudo poškodbo glave. Terapevtska hipotermija lahko močno izboljša preživetje
in nevrološki rezultat pri pacientih s hudo poškodbo glave, če se dosledno upošteva
protokol, ki zaščiti pacienta pred stranskimi učinki hlajenja.
Koma je stanje pacienta, ki ima nepretrgoma zaprte oči in ga ne moremo spraviti v stanje
zavesti. Podobno komi je vegetativno stanje, kjer je zavest zmanjšana na minimum. Pri tem
stanju so oči odprte in pacient lahko sledi predmetom ali zvoku. Pri mnogih pacientih so
okončine v spastičnih krčih. Možnost ozdravitve je močno odvisna od trajanja
vegetativnega stanja. (Alberico, 1987; Jennet, 1999)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
. SOCIOLOŠKI IN EKONOMSKI ASPEKTI NMP Incidenca pacientov, sprejetih na bolnišnično zdravljenje po poškodbi glave, je približno
200/100.000 letno v večini zahodnih držav, v Združenih državah Amerike v zadnjih letih
poročajo o upadu. To je okrog 90/100.000 letno. Smrtnost je 15 do 30/100.000, v polovici
primerov nastopi pred prihodom v bolnišnico.
Rizična skupina je od 16. do 25. leta, drugi vrh je dosežen med 60. in 65. letom, ko je
smrtnost višja. Najpogostejši vzrok je prometna nesreča (v 50 do 60%), na drugem mestu je
padec, sledi strelno orožje in na četrtem mestu športne poškodbe (jahanje, kolesarjenje).
Glede na stopnjo prizadetosti je okrog 84% vseh poškodb blagih, 11% zmernih in 5%
hudih.
Statistični podatki v Sloveniji se ne razlikujejo veliko od svetovnih statistik. Incidenca
znaša po podatkih Zavoda za varovanje zdravja Slovenije 175/100.000 letno. V zadnjih
petih letih se je gibalo število poškodovanih okrog 3.500 letno.
Rehabilitacija, kot ekonomski pojem v načrtovanju zdravstvene politike pri nas ni še
finančno ovrednotena. Nezgodne možganske poškodbe so zagotovo najdražje izmed vseh
prizadetosti v smislu takojšnje in predvsem kasnejše zdravstvene oskrbe ob številu
1.500.000 do 2.000.000 letno, od teh 300.000 hospitaliziranih in 70 do 90.000 s številnimi
dolgoročnimi funkcionalnimi posledicami na telesnem, čustvenem, psihičnem in
osebnostno vedenjskem področju.
Po poročilu National Institus of Health povprečni vseživljenjski stroški po nezgodni
možganski poškodbi v smislu zdravstvene oskrbe se gibljejo med 600.000 in 1.875.000
dolarjev. Ti stroški pa ne zajemajo finančen izgube, ki prizadene družino ob izgubljenih
mesečnih prihodkih in tudi ne državne blagajne zaradi nadomestil. Dodaten strošek
pomenijo socialne usluge, pomoč na domu in neplačljiva skrb bližnjih.
Vrnitev na delo je dolgo veljala za osnovno merilo uspešnosti rehabilitacijske obravnave po
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
nezgodni možganski poškodbi. Dosežen cilj seveda pomeni finančno neodvisnost in
ponovno vključitev v družbeno okolje. Zmanjša potrebo po državni finančni pomoči, okrepi
zaupanje vase in dvigne samozavest. Osebe po nezgodni možganski poškodbi imajo hude
težave pri vračanju na delo in po podatkih nacionalne baze podatkov (TBIMS) jih le 22%
uspe v prvem letu po poškodbi, kar pa ne pomeni, da ga tudi obdržijo.
Rehabilitacijska obravnava je uspešna, ko dosežemo zastavljeni cilj. Osnovi cilji
rehabilitacije so zajeti v njeni definiciji, individualni cilji so različni in subjektivno
pogojeni.
Osnovi pogoj za uspešno delo je dobro organizirana in po standardih vodena zdravstvena
služba, ki zagotavlja ustrezno strukturo (dostopnost - primernost - usposobljenost) sistema
in potrebne strokovne vsebine. Ocena kvalitete dela zajema oceno nivoja zdravstvene
oskrbe, dosežen funkcionalni izid, zadovoljstvo pacienta.
Celovita oskrba pomeni kontinuiteto v verigi ukrepov in postopkov od trenutka poškodbe
do trenutka ponovnega vračanja v družbeno in delovno okolje ali ustrezno namestitev v
primeru slabšega rezultata zdravljenja in rehabilitacije. Končni rezultat je odvisen od vseh
členov verige, ki so tudi v tesni medsebojni povezavi oziroma odvisnosti.
Ker je nezgodna možganska poškodba še vedno glavni vzrok smrti in hude prizadetosti
mladih, predvsem v prometu, je najpomembnejši ukrep zagotovo preventiva. Primarna
preventiva lahko s številnimi širokozasnovanimi družbeno - vzgojnimi akcijami o pomenu
varnosti na cesti, odgovornosti posameznika, upoštevanju cestno - prometnih predpisov in
zakonov, kulture vožnje in samozaščitniškega vedenja v prometu, z omejitvijo alkohola in
hitrosti izdatno pripomore k preprečevanju nesreč na cesti.
Ukrepi za varno vožnjo v smislu uporabe varnostnih pasov, čelad in naslonov za glavo ter
visoko varnostno - zaščitni standardi v vozilih so postopki sekundarne preventive.
Terciarna preventiva pa se trudi izboljšati možnosti preživetja ob hitrem prenosu informacij
(splošno znana in dosegljiva brezplačna telefonska linija) in zagotoviti takojšnje primarne
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
oskrbe, ob zagotovljeni koordinaciji služb in zagotovljeni povezavi na naslednji nivo
oskrbe. Dobra koordinacija dela, ustrezna strokovna usposobljenost, optimizacija
reševalnih postopkov in primarna oskrba izboljša možnost preživetja. Intenzivna zgodnja
obravnava pa mora poleg ukrepov za stabilizacijo splošnega stanja in preprečevanja
sekundarne okvare možganov vsebovati tudi zgodnje rehabilitacijske postopke.
Ko je pacientovo splošno zdravstveno stanje stabilno - subakutno obdobje in je sposoben
vsaj kratkotrajno zavestno zaznavati dogajanje v svoji okolici, je potreben prehod na višji
nivo obravnave. Le - ta ima za cilj zmanjševanje posledične prizadetost, krepitev preostalih
sposobnosti in razvoj nadomestnih veščin, znanj in strategij za premagovanje posledic
poškodb na gibalnem, kognitivnem, čustvenem in osebnostno vedenjskem področju.
Nevrorehabilitacijski programi so visoko specifični, ciljno naravnani in zahtevajo
pacientovo aktivno sodelovanje, zavedanje lastnih moči in nemoči, ustrezno stopnjo
motivacije in sposobnosti učenja .
Nevropsihološki del zdravljenja, ki zagotavlja specifično usmerjeno terapevtsko obravnavo
okvarjenih kognitivnih funkcij, osnovnih socialnih veščin in vedenjskih odklonov,
psihoterapevtsko podporo bolniku ob soočanju s posledicami poškodb in ustrezen nivo
motivacije, je predpogoj za uspešno obravnavno.
V kroničnem obdobju se prenese težišče obravnave iz ozkih medicinski okvirjev na
področju oblikovanja novega življenjskega stila in kakovosti življenja. Dolgoročno je
potrebna izdatna pomoč v procesu usposabljanja za doseganje zastavljenih ciljev (šolanje,
študij, zaposlitev), pri sprejemanju preostale posledične prizadetosti in iz nje ovirajočih
omejitev, v procesu prilaganja na nov način življenja s prizadetostjo in obvladovanju le-te.
Izjemnega pomena so vzdrževalni (obnovitveni) programi, ki omogočajo vzdrževanje
ugodnih funkcionalnih izidov rehabilitacijske obravnave in preprečuje poslabšanje stanja,
namenjeni pa so tudi razbremenitvi družine v kriznih obdobjih.
Oskrba osebe po nezgodni možganski poškodbi, ni le medicinski problem. Zajema veliko
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
psihosocialnih, poklicnih in družinski posledic. Večina njih je močno prisotna še dolgo po
zaključku primarnega zdravljenja, nekatere vse življenje.
Redki posamezniki z lažjo poškodbo se lahko vrnejo po zaključeni primarni obravnavi v
domače okolje, službo, šolo. Velika večina ostalih potrebuje še dolgotrajno pomoč in
vodenje v dnevnih centrih, pomoč na domu, pri vrnitvi na delovno mesto ali celo trajno
namestitev v negovalni ustanovi.
Prehod iz akutne rehabilitacijske bolnišnice v nadaljevalni program v bivalnem okolju mora
biti zgoden. Pričakovana korist je obojestranska: zmanjševanje stroškov zdravstvene oskrbe
in hitrejše okrevanje v domačem, življenjskem okolju. Izvedba specifičnih programov
treninga posameznih socialnih veščin, ponovne vzpostavitve vedenjske kontrole in prenos
naučenih znanj v resnično življenje pomeni korak naprej v zagotavljanju kvalitete življenja
po možganski poškodbi. Zagotovo je nujno sodelovanje na vseh nivojih oskrbe pacientov z
nezgodno možgansko poškodbo, v cilju zagotavljana možnosti kvalitetnega in
dostojanstvenega življenja. (Zdravniški vestnik, 2004:31)
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
12. ZAKLJUČEK Poškodbe glave so lahko zelo različne, od blagega udarca do katastrofalnih poškodb, ki
imajo za posledico spremembo življenja poškodovanca in njegovih bližnjih. Do poškodb
glave pride v nekaj trenutkih zaradi zunanje fizične sile, ki lahko povzroči krajšo ali daljšo
izgubo zavesti, zaradi česar se utegnejo pojaviti težave na področju miselnih procesov in/ali
fizičnega delovanja. Pride lahko tudi do motenj v vedenjskih in čustvenih procesih.
Posledice poškodbe so bodisi začasne bodisi dolgotrajne. V večini primerov je poškodba
glave nenadna, posledica prometne nesreče, padca na glavo, udarca v glavo ...
Zgodi se lahko kadarkoli in komurkoli.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
13. LITERATURA
1. Alberico AM.: Outcome after severe head injury. J Neurosurg, 1987: 67-648.
2. Bullock R., Chesnut R.M., Clifton G., Ghajar J., Narajan R.K., Newel D.W., Pitts
L.H., Rosner M.J., Willberge J.E., Guidelines for the management of severe head
injury, J Neurotrauma, 1996: 13: 639-731.
3. Cerović O., Politravma. Publikacija. Ocenjevanje s pomočjo točkovnih sistemov,
Ljubljana, 2003: 1023.
4. Dečman I., Poškodba možganov. Zavod za varstvo in rehabilitacijo po poškodbi
glave. Zarja, Ljubljana, 1996. Humanitarni zavod Vid.
5. Gordon, Marjory, Negovalne diagnoze: priročnik
6. Grajn A., Strojnik T., Medicinski mesečnik, Univerzitetni klinični center Maribor,
2006: 2: 149 – 61.
7. Hajdinjak G, Meglič R. Sodobna zdravstvena nega. Ljubljana: Visoka šola za
zdravstvo, 2006.
8. Horvat V., Transport kirurškega bolnika in poškodovanca. Zbornik predavanj, 2000:
23-25.
9. Ivanuša A., Železnik D., Osnove zdravstvene nege kirurškega bolnika. Maribor:
Visoka zdravstvena šola, 2000.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
10. Jennett B., Bond M., Assesement of outcome after brain damage, Lancet, 1999:
480.
11. Kodeks etike medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije, 2005.
12. Košorok V., Grabljevec K., Poškodba glave. Vpliv celovite nevrorehabilitacijske
obravnave na funkcijski izid. Zbornik predavanj. Ljubljana, 2005. Inštitut Republike
Slovenije za rehabilitacijo.
13. Pajnkihar, M.: Teoretične osnove zdravstvene nege. Maribor: Visoka šola za
zdravstvo, 1999.
14. Powel T., Poškodbe glave. Praktični vodnik, Ljubljana 1996. Društvo Vita za
pomoč po nezgodni poškodbi možganov.
15. Prestor B., Poškodba glave. Zbornik – Oskrba poškodovancev na terenu, Kranj,
1999: 100-02.
16. Slovensko združenje za intenzivno medicino. Priporočene smernice za ukrepe in
zdravljenje pri poškodovancih s hudo poškodbo glave. Zdravniški vestnik, 2004: 31.
17. Spletna stran (http://www.medenosrce.net/), 2004: Kirurgija: seminar.
18. Statistični podatki UKC Maribor, 2006.
19. Strojnik T., Medicinski mesečnik, Univerzitetni klinični center Maribor, 2006: 2:
373-83.
Tomislav Krušič: Oskrba bolnika s poškodovanimi možgani
20. Tomazo Ravnik T., Anatomija človeka. Priročnik za vaje,Visoka šola za zdravstvo,
Izola, 1995.
21. Vlahovič D., Oživljanje. Medicinski razgledi, Ljubljana, 1999: 31-34, 48-66.
22. Železnik D., Ivanuša A., Standardi aktivnosti zdravstvene nege, Maribor, Visoka
zdravstvena šola, 2002: 336-343.
top related