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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
INSTITUTO SUPERIOR DE POSTGRADO
POSTGRADO DE MEDICINA CRÍTICA Y TERAPIA INTENSIVA
Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos del hospital Carlos Andrade Marín,
Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016
Informe final de investigación presentado como requisito para optar por el título de Especialista en Medicina Crítica y Terpia intensiva
Autor: López Celi Francisco Javier, MD
Tutor: Fabricio González Andrade MD, PhD.
Quito, Febrero 2017
ii
© Derechos de autor
Yo, López Celi Francisco Javier en calidad de autor del trabajo de investigación ―Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las Unidades de Cuidados Intensivos del Hospital Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garcés de la ciudad de Quito, durante el período de Mayo a Julio de 2016‖, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación.
Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente
autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido
en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad
Intelectual y su Reglamento.
También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la
digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio
virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de
Educación Superior.
Firma:
_____________________________________
López Celi Francisco Javier c.c.n°: 1802897700
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN
Yo, Fabricio Gonzalez Andrade, MD, PhD en mi calidad de tutor del trabajo de
titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por FRANCISCO JAVIER LOPEZ CELI; cuyo título es: ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE LAS
ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN Y SUS COMPLICACIONES EN LOS PACIENTES BAJO VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARÍN, EUGENIO ESPEJO Y ENRIQUE GARCES DE LA CIUDAD DE QUITO, DURANTE EL PERÍODO DE MAYO A JULIO DE 2016, previo a la obtención de Grado de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva; considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que lo APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador.
En la ciudad de Quito, a los 24 días del mes de Febrero del 2017.
Fabricio González Andrade, MD, PhD C.C.N°: 1709779423
iv
Aprobación del Informe Final/Tribunal
El Tribunal constituido por: ……………………………………………..............
………………………………………………………………………………………
Luego de Calificar el Informe Final de Investigación del trabajo de titulación
previo a la obtención del título (o grado académico) de Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva, presentado por el señor ESTEBAN
ANDRÉS TAMAYO ARELLANO.
Con el título:
Seguridad del paciente críticamente enfermo, farmacovigilancia y aplicación de un software para la detección de interacciones medicamentosas, en la Unidad
de Cuidados Intensivos y en las Unidades de Derivación en pacientes con sepsis, trauma y enfermedades respiratorias.
Emite el siguiente veredicto: (aprobado/reprobado)…………………
Fecha: …………………………..
Para constancia de lo actuado firman:
Nombre Apellido Calificación Firma
Vocal 1 ……………………….. ……….. ………. Vocal 2 ……………………….. ……….. ………. Vocal 3 ……………………….. ……….. ……….
v
Dedicatoria
A Dios, que nunca me ha desamparado y me ha guiado por el camino correcto.
A mi esposa y mis hijos, por ser el pilar y la razón de vivir; sin su apoyo
incondicional en este difícil camino nada tendría un propósito.
vi
Agradecimiento
Una vez finalizada nuestra formación, agradezco a la Universidad Central del Ecuador, con su rector, doctor Fernando Sempértegui, a la Facultad de Ciencias Médicas y su personal administrativo, y al doctor Edisson López, director de posgrados.
Un especial agradecimiento al doctor Fabricio González Andrade, quien, siendo mi director de tesis y asesor metodológico, impartió sus conocimientos otorgándome el empuje que hoy me permite concluir el presente estudio.
Al doctor Leonardo Pazmiño, coordinador del posgrado y docente de nuestra facultad, quien, con su paciencia, carisma y dedicación, nos ha permitido concluir nuestra carrera.
A los doctores Franklin Villegas, Ramiro Bucheli, Fausto Guerrero, Gustavo Paredes, Manuel Jibaja, Jorge Vélez hijo, y a todo el personal de las unidades de cuidados intensivos donde me acogieron y me formaron como intensivista.
A mi hermano Ricardo, por darme su apoyo y consejo, siendo siempre una guía y un ejemplo.
A mis padres, hermana y suegros por el apoyo incondicional.
A mis amigos, compañeros de aulas, de experiencias, de risas, Andrea Macías, Esteban Tamayo, Pedro Torres, Carlos Campoverde, Edison Villacreses, Jocelyn Salazar, Jhonni Marín, Junior Mendoza y Leticia Chalaco, por acompañarme durante cuatro años en esta hermosa carrera.
Y a todos los que me permitieron de una u otra manera concluir con este trabajo y, sobre todo, con mi formación como especialista. A todos ustedes, infinitas gracias.
vii
Índice de contenidos
© DERECHOS DE AUTOR ..................................................................................................... II
DEDICATORIA ..................................................................................................................... V
AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. VI
ÍNDICE DE CONTENIDOS .................................................................................................... VII
LISTA DE TABLAS................................................................................................................. X
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................................ XI
LISTA DE ANEXOS ............................................................................................................. XII
GLOSARIO ....................................................................................................................... XIII
RESUMEN ........................................................................................................................ XIV
ABSTRACT ........................................................................................................................ XV
CAPÍTULO I ......................................................................................................................... 2 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ....................................................................................... 2 1.1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 2 1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ............................................................................. 4 1.3 PREGUNTA CLÍNICA EN FORMATO PICO ............................................................................... 5 P: PACIENTE EN VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA CIUDAD DE QUITO. ..................................................... 5 I: CON ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN. ................................................................................................ 5 C: SIN ESTRATEGIAS DE SEDACIÓN. ................................................................................................. 5 O: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA SEDACIÓN. ............................................................................. 5 1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN: .................................................................................. 5 1.5 HIPÓTESIS: .................................................................................................................. 5 1.6 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 6 1.6.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................... 6 1. DETERMINAR EL USO O NO DE ESTRATEGIAS ESTANDARIZADAS DE SEDACIÓN Y SU IMPACTO EN EL
TIEMPO DE AVMI, SEDACIÓN, EXTUBACIÓN Y DESPERTAR, ASÍ COMO LA FRECUENCIA DE COMPLICACIONES Y
LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE
LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO. ................................................................... 6 1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................ 6 2. DETERMINAR LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS RESPECTO AL TIPO DE PACIENTE, FÁRMACOS Y
ASOCIACIONES FARMACOLÓGICAS MÁS PREVALENTES, ASÍ COMO LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y MOTIVOS
DE SEDACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO. ............................ 6 3. DETERMINAR EL USO O NO DE ESCALAS DE EVALUACIÓN DE SEDACIÓN, ANALGESIA Y SU IMPACTO EN
LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, SEDACIÓN, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS
HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD DE QUITO.......................................................................... 6 4. DETERMINAR LA DOSIS DE LOS SEDANTES UTILIZADOS Y SU IMPACTO EN LAS COMPLICACIONES, TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y EXTUBACIÓN EN LAS UCI DE LOS HOSPITALES HCAM Y HEE DE LA CIUDAD
DE QUITO .................................................................................................................................. 6 1.7 JUSTIFICACIÓN: ........................................................................................................... 7
CAPÍTULO II ........................................................................................................................ 8
2. MARCO TEÓRICO: ...................................................................................................... 8
viii
3. MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................. 14
3.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: ..................................................................................... 14 3.2 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS .......................................................... 14 3.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN ........................................................................................... 15 3.3.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .................................................................................... 15 3.3.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................................... 15 3.3.3 CRITERIOS DE ELIMINACIÓN ................................................................................. 15 3.4 TÉCNICAS INSTRUMENTOS Y ESTANDARIZACIÓN .................................................................. 15 3.5 NORMAS ÉTICAS ............................................................................................................ 16 3.6 DEFINICIÓN DE VARIABLES ....................................................................................... 16 3.6.1 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................................ 16 3.6.2 MATRIZ DE CORRELACIÓN DE LAS VARIABLE ..................................................... 19 3.7 RECURSOS: ............................................................................................................... 19 3.7.1 HUMANOS ............................................................................................................. 19
3.7.2 Técnicos ............................................................................................................ 19 3.7.3 Materiales ........................................................................................................ 20
3.8 PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO ........................................................................... 20
RESULTADOS ..................................................................................................................... 21
CAPÍTULO IV ...................................................................................................................... 22
4 RESULTADOS ............................................................................................................ 22 4.1 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ......................................................................... 22 4.2 SEDACIÓN ESTANDARIZADA Y NO ESTANDARIZADA VERSUS COMPLICACIONES .......................... 24 4.3 ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPO DE AVMI, DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y
COMPLICACIONES ................................................................................................................ 26 4.4 DISTRIBUCIÓN DOSIS DE SEDANTES ......................................................................... 28 4.5 DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPO DE SEDACIÓN, AVMI,
DESPERTAR, EXTUBACIÓN Y COMPLICACIÓN. .................................................................... 29 4.6 GRAFICO 1. CORRELACIÓN ENTRE TIEMPO DE SEDACIÓN Y TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y
EXTUBACIÓN............................................................................................................................ 31
CAPÍTULO V ....................................................................................................................... 33
5 DISCUSIÓN ............................................................................................................... 33 5.1 SOBRE LAS CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS (TABLA 1) ...................................................... 33 5.2 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE SEDACIÓN ESTANDARIZADA VERSUS LA NO ESTANDARIZADA Y
FRECUENCIA DE COMPLICACIONES (TABLA 2) ................................................................................ 35 5.3 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE ESCALAS DE SEDACIÓN VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, DESPERTAR Y COMPLICACIONES (TABLA 3) ................................................................................... 37 5.4 SOBRE LA DISTRIBUCIÓN DE DOSIS DE SEDANTES (TABLA 4) ................................................... 38 5.5 SOBRE LA DOSIS DE FENTANIL Y MIDAZOLAM VERSUS TIEMPOS DE SEDACIÓN, AVMI, EXTUBACIÓN
Y COMPLICACIONES (TABLA 5) .................................................................................................... 40 5.6 SOBRE LA CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE SEDACIÓN Y LOS TIEMPOS DE AVMI, DESPERTAR Y
EXTUBACIÓN (GRÁFICO 1) ......................................................................................................... 41
CAPÍTULO VI ...................................................................................................................... 44
6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ..................................................................... 44 6.1 CONCLUSIONES ......................................................................................................... 44 6.2 RECOMENDACIONES ................................................................................................. 46 6.3 CORRELACIÓN CIENTÍFICA Y METODOLÓGICA ......................................................... 47 7. REFERENCIAS DOCUMENTALES: .................................................................................... 51 ANEXOS ............................................................................................................................... 56
ix
ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ..................................................... 57 ANEXO 2. REGISTRO DE PROTOCOLO ................................................................................ 59 ANEXO 3. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN .... 60 ANEXO 4. APROBACIÓN DEL ESTUDIO POR EL COMITÉ DE BIOÉTICA HOSPITAL EUGENIO
ESPEJO ................................................................................................................................ 61 ANEXO 5. CERTIFICADO CORRECCIÓN DE ESTILOS ........................................................... 62 ANEXO 6. HOJA DE VIDA DEL AUTOR ................................................................................. 63
x
Lista de Tablas
Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población. 22
Tabla 2. Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones 24
Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones. 26
Tabla 4. Distribución dosis de sedantes. 28
Tabla 5. Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones 29
xi
Lista de Gráficos
Grafico 1: Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar
y extubación 31
xii
Lista de Anexos
Anexo 1. Formulario de recolección de datos 57
Anexo 2. Registro de protocolo 59
Anexo 3. Aceptación Hospital Carlos Andrade Marín 60
Anexo 4. Aprobación comité de Bioética Hospital Eugenio Espejo. 61
Anexo 5. Certificado corrección de estilos 62
Anexo 6. Hoja de vida del autor 63
xiii
Glosario
UCI: Unidad de cuidados intensivos
RASS: Richmond Agitation Sedation Scale
APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
ECG: Escala de coma de Glasgow
AVMI: Asistencia ventilatorio mecánica invasiva
HEE: Hospital Eugenio Espejo
HCAM: Hospital Carlos Andrade Marín
Ug: Microgramos
Kg: Kilogramos
Min: Minutos
Mg: Miligramos
h: hora
xiv
Resumen
Estudio multicéntrico sobre las estrategias de sedación y sus complicaciones en los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva de las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo y Enrique Garces de la ciudad de Quito, durante el período de mayo a julio de 2016
Autor: López Celi Francisco Javier, MD Tutor y asesor metodológico: Fabricio González Andrade, MD PhD
Fecha: Quito, febrero de 2017
Objetivo: Determinar las complicaciones y los tiempos de retiro de ventilación mecánica invasiva, despertar, sedación y extubación de pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus aquellos de pacientes con estrategias no estandarizadas en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo de la ciudad de Quito. Diseño y lugar: El estudio epidemiológico: observacional y transversal sobre una cohorte de pacientes que ingresaron a las áreas de cuidados intensivos de estos hospitales. Pacientes: 102 pacientes que ingresaron en los meses de mayo a julio de 2016. Medidas y resultados: El choque fue la complicación más frecuente y se presentó en un mismo porcentaje en el grupo estandarizado y no estandarizado (33,08% y 30,26%, respectivamente). El delirio fue más prevalente en el grupo estandarizado (18% vs. 13%); la traqueobronquitis, la tolerancia, la neuropatía y la autoextubación se presentaron en un 18,42% en el grupo no estandarizado versus un 11,28% en el grupo estandarizado. Además, un mayor porcentaje de pacientes en el grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas. Conclusiones: El uso de estrategias estandarizadas de sedación se asocia a un menor número de complicaciones así como a menor tiempo de AVMI. Las estrategias de sedación no son aún universalmente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos.
Palabras clave: ventilación mecánica, sedación, unidad de cuidados
intensivos, reacciones adversas a medicamentos
xv
Abstract
Multi-centric study on sedation strategies and complications in patients under invasive mechanic ventilation in Intensive Care Units of Hospital Carlos Andrade Marin, Eugenio Espejo and Enrique Garces of Quito city, from May to July 2016
Author: López Celi Francisco Javier MD
Tutor and methodological adviser: Fabricio González Andrade MD PhD
Date: Quito, February 2017
Objective: Determine complications and time to withdraw invasive mechanic ventilation, wake up, sedation and withdrawal of tubes of patients through standardized sedation strategies versus non-standardized ones in the Intensive Care Units of hospitals Carlos Andrade Marín and Eugenio Espejo of Quito city. Design and place: The study was epidemiologic, observational and transversal on a cohort of patients, admitted to the intensive care are of said hospitals. Patients: 102 patients that were admitted from May to July 2016. Measurements and results: Choke was the most frequent complication and occurred in the same percentage in the standardized and the non-standardized group (33.08% and 30.26%). Delirium was more prevalent in the standardized group (18% vs. 13%), trachea bronchitis, tolerance neuropathy and self-withdrawal of tubes occurred in 18.42% in the non-standardized group versus 11.28% in the standardized group. Additionally, a higher percentage of patients in the non-standardized group made an AVMI time of more than 72 hours. Conclusions: The use of standardized sedation strategies is associated to a lower amount of complications and to lower AVMI time. Sedation strategies are not globally used still in the intensive care unit.
KEYWORDS: MECHANIC VENTILATION, SEDATION, INTENSIVE CARE UNIT, ADVERSE REACTIONS TO MEDICAMENTS.
2
Capítulo I
1. Definición del problema
1.1 Introducción
La sedación es un tratamiento indispensable en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). Ayuda a mejorar el confort de los pacientes, disminuye la
respuesta al estrés, mejora la tolerancia a la asistencia ventilatoria mecánica
invasiva (AVMI), y facilita el cuidado por parte del personal de enfermería1.
Los sedantes tienen efectos adversos, los cuales se presentan con mayor
frecuencia dependiendo de la dosis utilizada, el tiempo de sedación y el tipo de
sedante, lo que ocasiona un incremento del tiempo de AVMI, del tiempo de
estancia en la UCI y un mayor número de complicaciones, entre las que
destacan infecciones, neuropatías, tolerancia, agitación y delirio2.
Por esta razón, se deben emplear diferentes estrategias, seguras y eficaces,
para disminuir el riesgo de complicaciones, manteniendo una sedación y
analgesia adecuadas con la menor dosis farmacológica posible2. Brook et ál.3
observaron una disminución significativa del tiempo de AVMI en pacientes con
insuficiencia respiratoria, así como una reducción de la duración de la
administración continua de sedantes, de la estancia en la UCI y en el hospital,
y de la necesidad de traqueostomías en los pacientes en los que se utilizó un
protocolo de sedación.
En el estudio de Rhoney Dh y Murry KR4 se encontró que la mayoría de las
UCI en los Estados Unidos no utilizaban protocolos de sedación ni se adherían
a las recomendaciones de las guías. Marlies1, a su vez, realiza una revisión
sistemática donde se refleja una diversidad de sedantes utilizados en los
diferentes estudios y recomienda la realización de nuevas investigaciones
sobre diversos tipos de sedantes.
3
En las UCI de la ciudad de Quito no se cuenta con una manera uniforme de
sedación en los pacientes que requieren AVMI, y se desconocen la frecuencia
y los tipos de complicaciones secundarias. Es por esto que se realiza este
estudio, que tiene como objetivo determinar el número y el tipo de
complicaciones, así como los tiempos de sedación, retiro de AVMI, despertar y
extubación en pacientes con estrategias estandarizadas de sedación versus
aquellos en pacientes con estrategias no estandarizadas en las UCI de los
hospitales Carlos Andrade Marín (HCAM) y Eugenio Espejo (HEE), de la
ciudad de Quito.
4
1.2 Planteamiento del problema:
Existen diferentes tipos de estrategias y/o protocolos de sedación durante la
AVMI en las UCI de la ciudad de Quito, las cuales no son homogéneas entre sí.
Hay una carencia de una regulación nacional, y las regulaciones
internacionales muchas veces no se toman en cuenta, o se las aplica de una
manera incorrecta; prima la escuela aprendida durante la formación como
especialistas. Este problema, a su vez, se ve afectado por la falta de
medicinas, que se produce al no contar con estas en el stock del hospital, no
encontrarse en el Cuadro Nacional de Medicamentos Básicos (Novena
revisión, 2014) o, simplemente, por una falta de gestión pública, lo cual limita
las opciones de fármacos y las estrategias utilizadas. A esta deficiencia se
suma la falta de actualización en estrategias de sedación, la costumbre de un
tipo de tratamiento específico, y la carencia de rutinas de protocolos que
estandaricen la utilización de la sedación.
Las complicaciones secundarias al uso de sedación son ocasionadas por la
falla en su evaluación, ya sea por omitir la prescripción, el desconocimiento de
quién y cómo la debe llevar a cabo, y la falta de sociabilización con el personal
a cargo del paciente. Esto ocasiona sobre o infradosificación de sedantes,
situación influenciada además por el desconocimiento del rango terapéutico
farmacológico, la falta de una terapéutica guiada por objetivos, y la ausencia de
individualización de tratamiento por cada paciente. También el uso de
estrategias no estandarizadas de sedación, sobre todo las basadas en la
experiencia, la costumbre o el desconocimiento, genera mayor frecuencia de
complicaciones así como mayor tiempo de estadía en la UCI.
El presente estudio busca conocer la realidad de los diferentes tipos de
estrategias y/o protocolos de sedación utilizados en las UCI de los hospitales
referentes de Quito, la frecuencia de complicaciones y los tiempos de AVMI,
5
sedación, extubación y despertar que ocasionan en los pacientes.
1.3 Pregunta clínica en formato PICO
P: Paciente en ventilación mecánica en la ciudad de Quito.
I: Con estrategias de sedación.
C: Sin estrategias de sedación.
O: Complicaciones asociadas a la sedación.
1.4 Pregunta de investigación:
¿En pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias
estandarizadas de sedación, existe una mayor prevalencia de complicaciones
que en aquellos con estrategias de sedación?
1.5 Hipótesis:
Los pacientes con ventilación mecánica invasiva que no siguen estrategias
estandarizadas de sedación tienen una mayor incidencia de complicaciones en
comparación con aquellos que las utilizan.
6
1.6 Objetivos
1.6.1 Objetivo general
1. Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su
impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así
como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de
sedación y los de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los
hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
1.6.2 Objetivos específicos
2. Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente,
fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las
principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los
hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
3. Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia
y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación,
despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la
ciudad de Quito
4. Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las
complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de
los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito
7
1.7 Justificación:
La falta de estrategias y/o protocolos de sedación incrementa la estancia
hospitalaria, así como los tiempos de ventilación mecánica y despertar del
paciente, por ende implica más días de estancia en la UCI, lo que ocasiona un
incremento en la morbilidad y la mortalidad por infecciones, trastornos
psicológicos y neuromusculares, además de un costo sanitario elevado para el
paciente y/o el Estado, con mayor requerimiento farmacológico, en el que se
destacan los antibióticos de mayor espectro.
Es importante conocer la realidad de los hospitales en Quito y su repercusión
en los pacientes; además de ayudar a adquirir conductas correctivas para
disminuir la morbilidad hospitalaria y el tiempo de estancia en las unidades de
cuidados intensivos.
8
Capítulo II
2. Marco teórico:
La sedación en el paciente crítico asegura un óptimo nivel de comodidad,
reduce la respuesta al estrés y facilita el sueño, la adaptación a la ventilación
mecánica y los procedimientos diagnósticos, así como los terapéuticos, lo que
ayuda además al cuidado por parte de enfermería 1,5. Pese a esto, Rotondi AJ
et ál.6 reportan que, en pacientes hospitalizados que salieron de la UCI, el 82%
recuerda dolor o falta de confort asociados al tubo endotraqueal. Gélinas C.7
reportó que el 77% de pacientes recuerda haber experimentado dolor
moderado o severo durante su estadía en la UCI.
La respuesta al estrés dentro del paciente crítico ocasiona un aumento de
catecolaminas, lo que provoca vasoconstricción arterial, mala perfusión tisular,
con reducción de la presión parcial de oxígeno tisular8, además de
hipermetabolismo catabólico caracterizado con hiperglicemia, lipólisis y
proteólisis9. También se evidencia una falta de adaptación del paciente al
ventilador, lo que genera diversas complicaciones: acidosis respiratoria por
hipoventilación, hipocapnia por hiperventilación, hipoxemia por asincronía con
el ventilador, aumento de la presión intratorácica con disminución del retorno
venoso, del volumen minuto cardíaco y de la presión arterial, e incremento del
consumo de oxígeno por el aumento de la actividad muscular; la hipoxemia
impide la cicatrización de heridas y promueve la infección de las mismas.
Dichas complicaciones se encuentran atenuadas bajo una adecuada
sedación10.
Así como existen ventajas de la sedación, también hay complicaciones que se
generan después de su uso, siendo una causa importante de morbilidad y
mortalidad, así como de incremento de días de estancia en la UCI.
9
Las complicaciones asociadas a la sedación son: incremento de infecciones,
sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica, agitación y delirio, el cual
es un factor independiente de morbimortalidad, neuropatías, retiro prolongado
de la ventilación mecánica, hipotensión, abstinencia, lo que implica mayor
tiempo en ventilación mecánica, así como una estancia más prolongada en la
UCI. Por esta razón se han propuesto diferentes estrategias para disminuir el
número de complicaciones, manteniendo una sedación adecuada con la menor
dosis farmacológica posible2.
Se recomienda una sedación guiada por objetivos e individualizada, la cual
requiere una evaluación frecuente, protocolizada y sistemática, que permita la
menor dosis de sedantes necesaria, reduzca el tiempo de ventilación
mecánica, la estancia en la UCI, el número de complicaciones infecciosas
nosocomiales, especialmente las neumonías asociadas a la ventilación
mecánica, e incluso la mortalidad. Es importante además la valoración
esquematizada de la profundidad de la sedación y la analgesia, tanto por el
personal de enfermería como por el médico, para de esta manera disminuir el
uso de sedantes y mejorar la estadía de los pacientes en la UCI11.
La guía de sedación y analgesia recomienda la escala de Richmond Agitation
Sedation Scale (RASS) sobre la escala de Ramsay, ya que esta última no
valora de una manera adecuada la agitación y solo ayuda a valorar la
profundidad de la sedación10,12.
La valoración de dolor en el paciente bajo sedación se dificulta al no poder este
expresarse. Es por esto que se han desarrollado escalas como la Behavioral
Pain Scale (BPS), la cual valora tres parámetros basados en signos clínicos: la
expresión facial, el movimiento de los miembros superiores y la adaptación a la
ventilación mecánica; mantiene así una buena representación del dolor y ha
mostrado una adecuada correlación con la escala subjetiva al ser validada en
estudios posteriores al original13–18. Chanques et ál.19 consiguieron disminuir en
un 33% y 66% la incidencia de agitación y dolor, respectivamente, tras la
monitorización de la sedación y la analgesia con escalas validadas como la
RASS. Dicho estudio también objetivó una disminución en el tiempo de
10
ventilación mecánica y la tasa de infección nosocomial tras la aplicación de
estas escalas.
Se recomienda la implementación de protocolos de sedación, los cuales
deberían ser llevados preferentemente por el personal de enfermería. En el
estudio de Brook et ál.3 observaron una disminución significativa del tiempo de
ventilación mecánica en pacientes con insuficiencia respiratoria, así como una
reducción de la duración de la administración continua de sedantes, la estancia
en la UCI y en el hospital, y la necesidad de traqueostomías en los pacientes
en los que se utilizó un protocolo de sedación.
Entre los diferentes tipos de estrategias de sedación se tiene:
Sedación consciente o cooperativa, la cual va a ser regulada para cada
paciente, manteniendo el nivel de sedación más bajo necesario20–22.
Sedación basada en analgesia, la cual optimiza el uso de opioides y logra el
confort del paciente al minimizar las reacciones adversas de los sedantes23.
Interrupción diaria de la infusión de sedantes y analgésicos, con el fin de
disminuir la dosis total administrada y la interrupción para realizar una prueba
de ventilación espontánea cuando el cuadro respiratorio lo permita, con el fin
de disminuir la aparición de complicaciones y el tiempo de ventilación
mecánica24. En el año 2000, Kress et ál.25 objetivaron una reducción
significativa en el tiempo de ventilación mecánica (2,4 días de media), la
estancia en la UCI (3,5 días de media) y el número de pruebas diagnósticas
destinadas a valorar el estado neurológico en el grupo de intervención, sin
aumentar los efectos deletéreos asociados a la infrasedación. La utilización de
esta estrategia está limitada a pacientes sin hipertensión endocraneal, estatus
epiléptico, psicosis aguda, hipoxia grave, limitación del esfuerzo terapéutico o a
pacientes que no reciben tratamiento con bloqueantes neuromusculares10. La
sedación dinámica es la programación de diferentes grados de profundidad de
la sedación en función de la circunstancia en la que se encuentre el paciente26.
La sedación secuencial consiste en la sustitución de sedantes con mayor poder
acumulativo por otros con vida media más corta27.
11
En los últimos años, y como se puede apreciar en la guía Pain, Agitation and
Delirium y en la publicada por Celis Rodríguez et ál., existe una tendencia a
utilizar una sedación superficial, la cual disminuye la dosis de sedantes así
como las complicaciones, el tiempo de ventilación mecánica y los días en la
UCI. Varios estudios han demostrado que la sedación profunda inicial en la UCI
se relaciona con una disminución de la supervivencia a corto y largo plazo,
además de incrementar el tiempo de extubación 28–30. Otras complicaciones
asociadas a la sedación profunda son pérdida del contacto humano, depresión
respiratoria, disfunción diafragmática, depresión miocárdica, alteraciones
microvasculares, íleo, aspiración aérea, delirium, neuropatías,
inmunosupresión, costo, entre otros31. Razón por la cual la sedación profunda
debe quedar indicada para casos específicos en la UCI.
Los opioides son la primera línea de analgesia a utilizarse en la UCI;
proporcionan efectos de confort, actúan sobre receptores específicos pre y
postsinápticos, imitando la acción de las endorfinas e inhibiendo la acción de la
adenilciclasa32. Estudios aconsejan la combinación farmacológica para
disminuir las dosis de opioides y de esta manera reducir sus reacciones
adversas, como son: depresión respiratoria, constipación, tolerancia,
hiperalgesia y depresión del sistema inmune. La Dexmedetomidina, un
agonista alfa, y la Ketamina son fármacos que, aparte del sinergismo
analgésico, producen un grado de sedación leve, con lo que se logra un mejor
control del dolor así como de la calma del paciente33–35.
Las benzodiacepinas son sedantes ampliamente utilizados por su acción sobre
los receptores GABA. Sin embargo, hoy en día cada vez su indicación en la
UCI se hace más específica por la incidencia de reacciones adversas, como
delirio asociado a la infusión continua de benzodiacepinas, mas no en la
administración por bolos36.
El surgimiento de nuevos fármacos, entre los que se destacan
Dexmedetomidina y Propofol, ha demostrado menor incidencia de delirio,
tiempo en ventilación mecánica, tiempo de extubación y días en la UCI. Estos
12
mantienen una sedación ligera, con lo que se logra una mejor comunicación del
paciente con el personal de enfermería y un mejor control del dolor22,37–40.
La implementación de una sedación superficial crea múltiples ventajas, como
movilización temprana del paciente, terapia física activa con la colaboración
directa del paciente con el personal, lo cual ha demostrado disminuir la
incidencia de delirio, los días en la UCI y con ventilación mecánica, y la
polineuropatía41–47. Además mejora la comunicación con el personal y la
familia, ya que actualmente el contacto es corto, confuso e incomprensible48;
esto ayudaría a conocer las necesidades y el malestar del paciente, con el fin
de mejorar la calidad de su estadía. En el estudio SPEACS se reportaron
diferentes estrategias de comunicación entre el paciente y el personal de la
UCI, las cuales mejoraron la valoración del dolor y las inquietudes de los
pacientes49. Además, estos se pueden comunicar de mejor manera con sus
familiares, lo que les ayuda a no desconectarse del medio que les rodea y
mantener un soporte psicológico50.
14
Capítulo III
3. Material y métodos
3.1 Diseño de investigación:
Es un estudio epidemiológico observacional y transversal, sobre una cohorte
de 102 pacientes que ingresaron a los servicios de cuidados intensivos de los
hospitales Carlos Andrade Marín y Eugenio Espejo y que cumplieron con los
criterios de inclusión, exclusión y eliminación.
3.2 Análisis e interpretación de los datos
Para este estudio se usan distribuciones de frecuencia absoluta y relativa para
presentar la información, así como histogramas y tablas cruzadas, para poder
determinar el número y el tipo de complicaciones de los pacientes en la UCI.
Se realiza un cálculo del coeficiente de correlación entre el tiempo de sedación,
y las otras mediciones de tiempo (AVMI, extubación y despertar), para conocer
si existe una relación lineal entre las variables.
Adicional a la presentación descriptiva de la información recogida en los
hospitales estudiados, se calcula el Chi Cuadrado, aplicado a tablas de
contingencia bivariadas, con el fin de analizar si las variables comparadas son
independientes entre ellas (se usa un valor para definir la
independencia entre variables).
Los datos se recopilaron en una base de datos diseñada en MS-Excel®. Los
análisis y los gráficos se realizaron usando el programa estadístico "R" (2016;
R Core Team. R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria. URL
15
https://www.R-project.org/), que es de libre difusión y es utilizado por su
precisión de cálculo y gráficos de alta calidad.
3.3 Universo y población
En las UCI de los hospitales HCAM y HEE se recogieron un total de 120
pacientes, considerando los criterios de inclusión, exclusión y eliminación, sin
embargo, al realizar la tabulación de los datos, por sesgos en la recolección, se
concluyó con 102 pacientes. Cabe recalcar que el Hospital Enrique Garcés fue
retirado del estudio por dificultades técnicas en cuanto a la poca muestra
obtenida y la falta de colaboración para el permiso.
3.3.1 Criterios de inclusión
1. Pacientes de ambos sexos con edad mayor de 18 años.
2. Pacientes que hayan requerido asistencia ventilatoria mecánica invasiva.
3. Pacientes que hayan sido extubados más de 24 horas.
4. Pacientes que hayan estado hospitalizados en las unidades de cuidados
intensivos de los hospitales citados.
3.3.2 Criterios de exclusión
1. Pacientes que usaron relajantes musculares en infusión.
2. Pacientes con diagnóstico de trauma craneoencefálico severo o
síndrome de distrés respiratorio agudo severo.
3. Pacientes con diagnóstico de enfermedad crónica degenerativa,
inmunológica, muscular o neurológica.
4. Pacientes embarazadas.
5. Pacientes pediátricos.
3.3.3 Criterios de eliminación
1. Pacientes que hayan fallecido durante el estudio.
3.4 Técnicas instrumentos y estandarización
En todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión de la
investigación se tomaron los datos demográficos y específicos de la historia
16
clínica. Las hojas de bitácora fueron levantadas mediante una hoja de
recolección de datos, señalada en el Anexo 1, en el período comprendido entre
los meses de mayo y julio de 2016 en los hospitales HEE y HCAM.
3.5 Normas éticas
Todo paciente en terapia intensiva es ingresado bajo un consentimiento
informado del representante legal o familiar directo para los procedimientos
requeridos en la UCI.
El uso de sedación y asistencia ventilatoria mecánica invasiva es parte del
tratamiento de terapia intensiva, por lo tanto, el consentimiento informado cubre
su tratamiento.
3.6 Definición de Variables
3.6.1 Operacionalización de variables
Variable Definición Tipos Indicadores Escala
Edad
Tiempo transcurrido a partir del nacimiento de un individuo hasta la fecha de recolección
de datos
Cuantitativo Discreta
Años cumplidos
18 – 30 31 – 60
> 60
Sexo Condición fenotípica, masculina o femenina
Cualitativo Tipo de sexo Femenino Masculino
APACHE II
Sistema de clasificación de severidad o gravedad de
enfermedades calculada al ingreso del paciente
Cuantitativo Valor apache II calculado
0-4 (4%) 5-9 (8%)
10-14 (15%) 15-19 (25%) 20-24 (40%) 25-29 (55%) 30-34 (75%) >34 (85%)
Peso
Es la fuerza que genera la gravedad sobre el cuerpo
humano medida en kilogramos al ingreso a la UCI
Cuantitativo Continua
Peso en kilogramos al ingreso a UCI
< 60 60 – 80
81 – 100 > 100
Tipo de paciente
Es la naturaleza de la patología que ocasionó su
ingreso a UCI Cualitativo
Tipo de patología
Clínica Quirúrgica
Cirugía cardíaca Trauma Mixta
Diagnóstico principal de
UCI
Patología principal que ocasiona ingreso a la UCI
Cualitativo Nominal
Diagnóstico principal de ingreso a UCI
Cardiovascular Renal
Respiratorio Neurológico
17
Metabólico Infeccioso
Diagnóstico secundario de
uci
Patología secundaria que ocasiona ingreso a la UCI
Cualitativo Nominal
Diagnóstico secundario de ingreso a UCI
Cardiovascular Renal
Respiratorio Neurológico Metabólico Infeccioso
Motivo de sedación
Razón por la cual se inicia sedación
Cualitativo motivo de sedación
Rutina de ventilación paciente
Sedante
Sustancia química que deprime el sistema nervioso central, utilizado durante la
sedación en UCI
Cualitativo Nominales
Nombre de Sedante
Diazepam Midazolam Lorazepam
Remifentanil Fentanil Morfina Propofol
Isoflurane Ketamina
Dexmedetomidina
Dosis sedante
Cantidad de sedante medida en miligramos promedio durante el períodos de
sedación
Cuantitativo Continua
ug/kg/min Baja
Normal Alta
Evaluación de la sedación
Valoración secuencial por medio de escalas para el nivel
de sedación colocado en prescripciones y/o bitácora
Dicotómica Se realiza
evaluación de sedación
Si, No
Indicación de sedación
Lugar donde se encontraba escrita la valoración de
sedación Dicotómica
Lugar de prescripción
Prescripción medica Bitácora
Escala de sedación
Tipo de escala utilizada para la valoración de la profundidad
de la sedación Cualitativo Tipo de Escala
RASS RAMSAY
GLASGOW BPS
Frecuencia valoración sedación
Período de tiempo en horas donde se realiza la valoración
de la sedación Cuantitativa
Tiempo en horas
2 horas 3 horas 4 horas 6 horas 8 horas
12 horas 24 horas
Cumple objetivo
sedación
Logro del objetivo planteado para la sedación.
Dicotómica Cumple o no
cumple Si No
Tiempo hasta lograr nivel de
analgesia y sedación
Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta
lograr el objetivo de sedación y el alivio de dolor.
Cuantitativo Discreta
Tiempo en minutos
< 30 30 – 60
60 – 120 > 120
Tiempo de sedación
Minutos transcurridos desde el inicio de la sedación hasta el
retiro de la misma
Cuantitativo Discreta
Tiempo en horas
< 24 24 – 48 49 – 72
> 72
Estrategia de sedación
Uso de una estrategia de sedación o criterio médico
Dicotómica Estrategia o
criterio médico Estrategia
criterio médico
Tipo de estrategia de
sedación
Plan utilizado durante el período de sedación para la
aplicación de la misma Cualitativo
Tipo de estrategia de
sedación
Protocolo Basado en la
analgesia
18
Consciente Interrupción
diaria Dinámica
Secuencial
Estrategia de retiro de sedación
Uso de una estrategia de retiro de sedación o criterio
médico Dicotómica
Estrategia o criterio médico
Estrategia Criterio médico
Tipo de estrategia de
retiro de sedación
Plan utilizado durante el período de retiro de sedación
hasta el despertar del paciente Cualitativo
Tipo de estrategia de
retiro de sedación
Retiro progresivo Retiro rápido
Cambio tipo de sedante acción
corta y/o sedación
Uso antipsicóticos
Choque farmacológico
Presión arterial <90/60mmHg, posterior al inicio de sedación y analgesia o disminución del
10% del valor de presión arterial previa.
Dicotómica Presencia de
choque Si No
Delirio
Presencia de delirio posterior al retiro de sedación
diagnosticado por criterios estándares
Dicotómica Diagnóstico de
Delirio Si No
Agitación Puntuación entre +1 y +4 en la escala RASS posterior al retiro
de sedación. Dicotómica
Diagnóstico de Agitación
Si No
Neumonía asociada a la
ventilación mecánica
Diagnóstico de Neumonía asociada a la ventilación mecánica por los criterios
estándar (Nuevo infiltrado rx de tórax, SIRS nuevo, CEPIS,
cambio en las secreciones, disminución PaO2/FiO2,
Cultivos positivos)
Dicotómica
Diagnóstico de Neumonía
asociada a la ventilación mecánica
Si No
Traqueobronquitis
Diagnóstico de traqueobronquitis por los
criterios estándares (No hay infiltrado rx de tórax, SIRS
nuevo, cambio en las secreciones aspecto y
producción, no disminución PaO2/FiO2, Cultivos positivos)
Dicotómica Diagnóstico de
traqueo bronquitis
Si No
Tiempo extubación
Minutos desde el retiro de la sedación hasta el retiro
planificado del tubo endotraqueal
Cuantitativo Discreta
Tiempo en Horas
< 24 24 – 48 49 – 72
> 72
Tiempo AVMI
Minutos transcurridos desde el inicio de la ventilación
mecánica hasta el retiro de la misma
Cuantitativo Discreta
Tiempo en minutos
< 24 24 – 48 49 – 72
> 72
Tiempo al despertar
Minutos transcurridos desde el retiro de la sedación hasta
alcanzar un RASS -1 hasta +5
Cuantitativo Discreta
Tiempo en minutos
< 24 24 – 48 49 – 72
> 72
19
Auto extubación
Retiro de tubo endotraqueal por el paciente sin
planificación Dicotómica
Presencia de auto
extubación
Si No
Tolerancia
Requerimiento de mayor dosis de sedación o analgesia
posterior al lograr los objetivos de la misma
Dicotómica Presencia de
tolerancia Si No
Neuropatía Debilidad muscular de
reciente diagnóstico posterior a retiro de sedación
Dicotómica Diagnóstico de
Neuropatía Si No
3.6.2 Matriz de correlación de las variable
3.7 Recursos:
3.7.1 Humanos
- Director y asesor metodológico: Fabricio González, MD, PhD.
- Investigador: Francisco Javier López Celi estudiante del postgrado de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva de la Universidad Central del Ecuador.
3.7.2 Técnicos
- Computadora de uso personal
Variable interviniente Estrategia de sedación, tipo de estrategia de sedación,
estrategia de retiro de sedación, tipo de estrategia
de retiro de sedación, evaluación de sedación,
escala de sedación, frecuencia de valoración de
sedación, Evaluación de sedación, escala de
sedación, cumple objetivos de sedación, tiempo hasta lograr el nivel de sedación,
indicación de sedación
Variable dependiente
Choque farmacológico, delirio, agitación, neumonía asociada a la ventilación mecánica, traqueo bronquitis, tiempo extubación, tiempo AVMI, tiempo despertar, autoextubación, tolerancia, neuropatía..
Variable independiente
Edad, sexo, APACHE II, Peso, tipo de paciente, dg
principal de UCI, diagnóstico secundario de UCI Motivo de sedación, Sedante, Dosis sedante
20
3.7.3 Materiales
1 Historias Clínicas.
2 Hojas de Bitácoras
3 Formulario de Recolección de información individual.
3.8 Presupuesto y financiamiento
PRESUPUESTO DEL PROYECTO DE TESIS
ITEMS VALOR
UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTAL
Materiales de escritorio - 200
Revistas científicas 20,00 10 200
Transporte - - 300
Servicios de Internet 30 6 180
Impresiones en general 0.05 - 50
Terminados del documento final - - 50
Extras - - 98
TOTAL
1078
22
Capítulo IV
4 Resultados
4.1 Características demográficas
Tabla 1. Distribución de las características demográficas de la población.
Variable Promedio Máximo Mínimo Edad 57,39 93 15 < 30
12
30 - 60
43 > 60
47
Peso 69,67 116 32 Apache 21,39 40 4 Sexo
Femenino
40 (39,22%) Masculino
62 (60,78%)
Tipo de Paciente Clínico
69 (67,65%)
Mixto
6 (5,88%) Quirúrgico
17 (16,67%)
Cirugía Cardiaca 7 (6,86%) Trauma
3 (2,94%)
Diagnóstico ingreso a UCI NACG
17 (16,67%)
Choque séptico 15 (14,71%) LOE
4 (3,92%)
choque hipovolémico 3 (2,94%) choque cardiogénico 3 (2,94%) Quemadura 3 (2,94%) Revascularización cardiaca 3 (2,94%) Estatus Epiléptico 3 (2,94%) Sepsis
2 (1,96%)
Intoxicación 2 (1,96%) Neumonía Nosocomial 2 (1,96%) Pancreatitis 2 (1,96%) Peritonitis
2 (1,96%)
Trasplante Hepático 2 (1,96%) Otros
39 (38,24%)
Motivo de Sedación Insuficiencia Respiratoria 1 41 (40,2%)
Choque
20 (19,61%) Posoperatorio 15 (14,71%) Insuficiencia respiratoria 2 12 (11,76%) Neurológico 7 (6,86%) Paro Respiratorio 1 (0,98%) Insuficiencia respiratoria 3 3 (2,94%) Quemadura cara 3 (2,94%) Sedantes usados
Fentanil
94 (92,16%) Remifentanil 12 (11,76%) Midazolam
69 (67,65%)
Morfina
1 (0,98%) Propofol
9 (8,82%)
Dexmedetomidina 3 (2,94%) Tiopental
2 (1,96%)
Cantidad de fármacos suministrados 1 Fármaco
30 (29,41%)
2 Fármacos
60 (58,82%)
23
3 Fármacos
6 (5,88%) 4 Fármacos
5 (4,9%)
5 Fármacos 1 (0,98%)
Total pacientes 102
NACG: Neumonía adquirida en la comunidad Grave, LOE: Lesión ocupante de espacio. Otros: Abdomen obstructivo, Aneurisma cerebral, herida por arma de fuego, Cáncer gástrico, cambio válvula aórtica, cambio válvula mitral, cetoacidosis diabética, comunicación interauricular, colangitis, corpulmonar, eclampsia, edema de pulmón, estenosis aórtica, estenosis mitral, fascitis necrotizante, infarto agudo de miocardio, laringo espasmo, piotórax, preeclampsia, quemadura eléctrica, resección pancreática, taponamiento cardiaco, tuberculosis pulmonar, trauma abdominal, trauma raquimedular, trombectomia, ulcera perforada, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hemorragia subaracnoidea.
Elaborado: El autor
Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.
La Tabla 1 muestra un total de 102 pacientes con una edad promedio de 57,39
años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en
promedio de 21,39.
El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes
fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%).
Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque
séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que
fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%).
Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%),
administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el
29,41% de los casos.
24
4.2 Sedación estandarizada y no estandarizada versus
complicaciones
Tabla.2 Distribución de sedación estandarizada versus no estandarizada y frecuencia de complicaciones
Variable Choque Farmacológico Agitación NAV Delirio Otros x2
Estandarizado 44 (33,08%) 34 (25,56%) 15 (11,28%) 25 (18,80%) 15
(11,28%) 0,57
No Estandarizado 23 (30,26%) 21 (27,63%) 8 (10,53%) 10 (13,16%) 14
(18,42%)
Horas Sedación <24 24-48 49-72 >72
Estandarizado 9 (12,68%) 21 (29,58%) 14 (19,72%) 27 (38,03%)
0,49
No Estandarizado 3 (9,68%) 9 (29,03%) 3 (9,68%) 16 (51,61%)
Horas AVMI <48 48-72 >72
Estandarizado 26 (36,62%) 10 (14,08%) 35 (49,30%)
0,07
No Estandarizado 5 (16,13%) 4 (12,9%) 22 (70,97%)
Horas al Despertar <24 24-48 49-72 >72
Estandarizado 47 (66,2%) 9 (12,68%) 7 (9,86%) 8 (11,27%)
0,006
No estandarizado 13 (41,94%) 14 (45,16%) 2 (6,45%) 2 (6,45%)
Horas Extubación <24 24-48 >48
Estandarizado 48 (67,61%) 17 (23,94%) 6 (8,45%)
0,08
No Estandarizado 15 (48,39%) 9 (29,03%) 7 (22,58%)
NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva.
Otros: Traqueobronquitos, auto extubación, neuropatía, tolerancia..
Elaborado: El autor
Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.
La Tabla 2 muestra que el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de
AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un
66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de
72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%).
25
El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un
70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor
de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además
mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en
un 18,42%.
Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se
analiza Chi Cuadrado Pearson`s.
26
4.3 Escalas de sedación versus tiempo de AVMI, despertar,
extubación y complicaciones
Tabla 3. Distribución de escalas de sedación versus tiempos de sedación, AVMI, despertar extubación, complicaciones.
Sedación < 24 24-72 >72 x2
Glasgow – Ramsay 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%) 0,01
Glasgow - RASS – BPS 17 (34,69%) 8 (16,33%) 24 (48,98%)
Glasgow - RASS 5 (20,83%) 14 (58,33%) 5 (20,83%)
Glasgow 5 (20,83%) 6 (25%) 13 (54,17%)
AVMI <24 24-48 49-72 >72 x2
Glasgow – Ramsay 1 (20%) 1 (20%) 1 (20%) 2 (40%) 0,01
Glasgow - RASS – BPS 7 (14,29%) 8 (16,33%) 7 (14,29%) 27 (55,1%)
Glasgow - RASS 0 11 (45,83%) 4 (16,67%) 9 (37,5%)
Glasgow 1 (4,17%) 2 (8,33%) 2 (8,33%) 19 (79,17%)
Despertar <24 24-48 > 48 x2
Glasgow – Ramsay 3 (60%) 2 (40%) 0 0,06
Glasgow - RASS – BPS 32 (65,31%) 5 (10,2%) 12 (24,49%)
Glasgow - RASS 15 (62,5%) 6 (25%) 3 (12,5%)
Glasgow 10 (41,67%) 10 (41,67%) 4 (16,67%)
Extubación <24 24-48 49-72 >72 x2
Glasgow – Ramsay 5 (100%) 0 0 0 0,15
Glasgow - RASS – BPS 30 (61,22%) 14 (28,57%) 1 (2,04%) 4 (8,16%)
Glasgow - RASS 18 (75%) 4 (16,67%) 0 2 (8,33%)
Glasgow 10 (41,67%) 8 (33,33%) 3 (12,5%) 3 (12,5%)
Complicaciones Choque Traqueo
bronquitos Auto
extubación Agitación NAV Tolerancia Delirio Neuropatía x2
Glasgow - Ramsay 4 (57,14%) 0 0 2
(28,57%) 0 0 0 1 (14,29%) 0,28
Glasgow - RASS - BPS 34 (32,38%) 0
3 (2,86%)
27 (25,71%)
11 (10,48%) 3 (2,86%)
23 (21,9%) 4 (3,81%)
Glasgow - RASS 12 (32,43%) 2
(5,41%) 0 9
(24,32%) 5
(13,51%) 3 (8,11%) 3
(8,11%) 3 (8,11%)
Glasgow 17 (28,33%) 3 (5%) 0 17
(28,33%) 7
(11,67%) 6 (10%) 9 (15%) 1 (1,67%)
NAV: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Elaborado: El autor. Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.
27
La Tabla 3 muestra que el 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y
un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un
tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%,
respectivamente.
El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48
horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS
(34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas.
Todas las escalas de sedación presentaron unos tiempos de despertar y de
extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y
agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor
prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de
escalas.
Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se
analiza Chi Cuadrado Pearson`s.
28
4.4 Distribución dosis de sedantes
Tabla 4. Distribución dosis de sedantes.
Fármacos Promedio Dosismax Dosismin
Fentanil 1,71 8,2 0,1
Midazolam 0,1 0,52 0,01
Morfina 0,1 0,1 0,1
Remifentanil 5,59 11,19 0,78
Propofol 28,17 80,76 4,96
Dexmedetomidina 0,31 0,4 0,04
Tiopental 2,47 3,85 1,57
La Tabla 4 muestra que la dosis promedio de Midazolam fue 0,1 con un
intervalo de entre 0,01 y 0,52 mg/kg/h. La dosis de Propofol promedio fue 28,17
con un intervalo entre 4,96 y 80,76 ug/kg/min, ambos fármacos sobrepasan las
dosis terapéuticas recomendadas.
El Fentanil, siendo el fármaco más utilizado, el promedio de dosis fue 1,71 con
un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h mantiene su dosis dentro de los rangos
terapéuticos.
El resto de fármacos se utilizó dentro de rangos terapéuticos .
29
4.5 Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempo de
sedación, AVMI, despertar, extubación y complicación.
Tabla 5.Dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de sedación AVMI despertar, extubación y complicaciones
Fentanil
Sedación <24 24-48 49-72 >72 x2
<0.7 1 (14,29%) 4 (57,14%) 0 2 (28,57%) 0,35
0.7-10 9 (10,34%) 38 (43,68%) 26 (29,89%) 14 (16,09%) Despertar
<0.7 5 (71,43%) 2 (28,57%) 0 0 0,6
0.7-10 49 (56,32%) 20 (22,99%) 8 (9,2%) 10 (11,49%) Extubación
<0.7 6 (85,71%) 0 1 (14,29%) 0 0,17
0.7-10 52 (59,77%) 8 (9,2%) 24 (27,59%) 3 (3,45%) AVMI < 72 > 72
x2
<0.7 4 (57,14%) 3 (42,86%)
0,7
0.7-10 50 (57,47%) 37 (42,53%) Complicaciones Fentanilo
Choque Agitación Delirio Otros x2
<0.7 3 (33,33%) 3 (33,33%) 2 (22,22%) 1 (11,11%) 0,76
0.7-10 57 (31,49%) 46 (25,41%) 30 (16,57%) 48 (26,52%) Midazolam
Despertar <24 24-48 49-72 >72 x2
>0.1 5 (22,73%) 12 (54,55%) 4 (18,18%) 1 (4,55%) 0,003
0.02-0.1 28 (59,57%) 8 (17,02%) 4 (8,51%) 7 (14,89%) Extubación
>0.1 8 (36,36%) 9 (40,91%) 1 (4,55%) 4 (18,18%) 0,08
0.02-0.1 30 (63,83%) 11 (23,40%) 2 (4,26%) 4 (8,51%) AVMI
>0.1 2 (9,09%) 0 2 (9,09%) 18 (81,82%) 0,04
0.02-0.1 1 (2,13%) 11 (23,40%) 7 (14,89%) 28 (59,57%) Sedación < 72 >72
x2
>0.1 6 (27,27%) 16 (72,73%)
0,2
0.02-0.1 25 (53,19%) 22 (46,81%) Complicaciones Midazolam
Choque Agitación Delirio Otros x2
>0.1 16 (25,81%) 15 (24,19%) 10 (16,13%) 21 (33,87%) 0,2
0.02-0.1 35 (35,71%) 26 (26,53%) 17 (17,35%) 20 (20,41%) AVMI: Asistencia Ventilatoria Mecánica invasiva. Otros: Neumonía asociada a la ventilación mecánica, Traqueo bronquitis, Auto extubación, Neuropatía, Tolerancia,
Elaborado: El autor
Fuente: Servicio de Cuidados Intensivos de los hospitales Carlos Andrade Marín, Eugenio Espejo.
La Tabla 5 muestra que las dosis de fentanil menores de 0,7 y entre 0,7 y 10
ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas
(57,14%, 42,68%), ademá de un tiempo al despertar (71,43%, 56,32%) y de
extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72
horas (54,14%, 57,47%). Hubo un mayor porcentaje de delirio (22,22%), con
dosis menores de 0,7ug/kg/h y un mayor porcentaje (26,52%) entre NAV,
30
traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia. con las dosis entre
0,7 y 10 ug/kg/h.
Dosis de midazolam mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos
de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de
AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor
de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV,
traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia
Los valores están expresados en frecuencia absoluta y porcentaje. Además se
analiza Chi Cuadrado Pearson`s.
31
4.6 Grafico 1. Correlación entre tiempo de Sedación y tiempos de AVMI, despertar y extubación.
Correlación 0,84
Correlación 0,5
Correlación 0,36
El Gráfico 1 muestra una alta correlación (0,84) entre el tiempo de sedación y el
tiempo de AVMI, una correlación media (0,5) con el de despertar, y una menor
correlación ( 0,36) con el tiempo de extubación.
33
Capítulo V
5 Discusión
5.1 Sobre las características demográficas (Tabla 1)
En el estudio se compiló información de 102 pacientes en las unidades de
terapia intensiva de los dos principales hospitales de la ciudad de Quito. Esto
correspondió a 32 pacientes en el Hospital de Especialidades Eugenio Espejo
(HEE) y 70 pacientes del Hospital Carlos Andrade Marín (HCAM),
perteneciente al Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS).
Se eligió una población mayor de 18 años. Se descartó de esta manera a la
población pediátrica, ya que el metabolismo de este grupo es diferente, así
como la dosificación y las estrategias de sedación. Su inclusión habría
ocasionado que los resultados perdiesen validez externa. La edad promedio
fue de 57,39, con un rango de entre 28 y 93 años. Esto dio una variedad amplia
de edades, debido a que los hospitales incluidos tienen UCI generales, y que,
en el caso del IESS, un importante porcentaje de pacientes son jubilados, lo
que incrementa el rango de edad. Además los pacientes atendidos en el
Hospital Carlos Andrade Marín son laboralmente activos. El Hospital Eugenio
Espejo tiene una tendencia de edades menores ya que allí se atiende a
pacientes sin seguridad social, siendo personas sin contratación laboral. Por
las características antes citadas, la mayoría de la población observada tiene
más de 30 años. Esta variación de edades hace que la validez externa del
presente estudio sea adecuada para realidad ecuatoriana en las UCI de
adultos.
El APACHE II se lo calculó a las 24 horas de ingreso y los datos obtenidos son
variables, teniendo un rango de entre 4 y 40, lo que da un riesgo de mortalidad
de entre 4% y 85%. Esto expresa la variabilidad en la gravedad de los
pacientes ingresados en la UCI, teniendo pacientes que entran para monitoreo
34
en el posquirúrgico inmediato, y que requieren sedación corta y no presentan
fallos orgánicos, y pacientes con varias comorbilidades previas, sobre todo de
la tercera edad, con fallos orgánicos múltiples y diferentes requerimientos de
sedación. El promedio del APACHE II fue 21,39, con una mortalidad estimada
del 40%, evidencia de que son pacientes con una gravedad moderada con más
del 50% de probabilidad de recuperación.
Se obtuvieron 62 pacientes de sexo masculino y 40 de sexo femenino, lo que
se explica ya que los hombres continúan siendo el pilar de la actividad
económica en el hogar y están expuestos a accidentes laborales, contacto con
grupos grandes de personas, lo que da mayor riesgo de contagio de
infecciones, traslado desde y hacia sus lugares de trabajo, lo que implica mayor
riesgo de accidentes.
Las unidades de terapia intensiva estudiadas son catalogadas como de tercer
nivel de atención por el Ministerio de Salud Pública. Cuentan con todas las
especialidades, por lo que reciben todo tipo de pacientes: clínicos, quirúrgicos,
trauma, quemados, etc. La distribución de ingresos en las dos unidades
estudiadas fue de prioridades clínicas, posteriormente, quirúrgicas y, en menor
medida, trauma.
Los principales diagnósticos de ingreso a la UCI fueron neumonía adquirida en
la comunidad grave, seguida de choque séptico. Esto da como principales
motivos de sedación la insuficiencia respiratoria y el choque. Características
que se evidencian como principales causas en otros estudios, teniendo una
prevalencia alta a nivel mundial. Esto se sostiene ya que los procesos
infecciosos y, sobre todo, los respiratorios son fácilmente trasmisibles y
ocasionan diferentes epidemias al año. Durante el período de tiempo del
presente estudio hubo un brote de neumonías, sobre todo por influenza. Los
pacientes de trauma craneoencefálico fueron excluidos del estudio, lo cual
explica la escasa prevalencia de trauma en estos pacientes.
35
El sedante más usado fue Fentanil, seguido Midazolam. Esto se explica por
una tendencia actual a utilizar opioides solos (30 pacientes) o con
benzodiacepinas (60 pacientes), pero siempre con predominio de dosis de los
primeros. En el concepto eCASH31
se plantea el mantener una sedación más
consciente (RASS < 3) con una analgesia adecuada, lo que aumenta el estado
de confort, calma y cooperación del paciente, sin alterar la sincronía del
paciente con el ventilador. Esto reduce los eventos adversos dados por
benzodiacepinas, como son hipotensión, agitación y delirio, así como el tiempo
de ventilación mecánica y los días en la UCI.
Por otro lado, el uso de tres o más fármacos simultáneamente presentó una
frecuencia baja en este estudio. Esto se explica ya que, durante el período de
estudio, se agotó el stock de fármacos en el hospital, lo que obligó a rotar el
tipo de sedante y a hacer nuevas asociaciones farmacológicas. Otra razón
fueron los casos de sedación difícil, llegando a tener en un paciente hasta
cinco sedantes.
5.2 Sobre la distribución de sedación estandarizada versus la no
estandarizada y frecuencia de complicaciones (Tabla 2)
Las guías internacionales2,10 recomiendan el uso de estrategias estandarizadas
de sedación, como protocolos de cada unidad, priorizando una sedación
consciente, con una adecuada analgesia individualizada para cada caso, ya
que de esa manera se logran disminuir los efectos adversos farmacológicos,
así como los días de estancia en la UCI y de ventilación mecánica. En el
presente estudio se observó un mayor uso de estrategias de sedación
estandarizada (71 pacientes) versus las de no estandarizada (31 pacientes).
Esto se explica ya que en el HCAM se usa el protocolo denominado SEDACI,
el cual, en sus primeros tres niveles, utiliza Fentanil como sedante único y,
desde el nivel 4 hasta el 10, se asocia con Midazolam a dosis menores. Dicho
protocolo es controlado por personal de enfermería con indicación por parte del
personal médico. En cambio, en el HEE no se cuenta con un protocolo definido
36
y prima el criterio médico, a pesar de lo cual un número importante de
pacientes se mantuvo con una sedación consciente.
En las estrategias estandarizadas, el tiempo de despertar fue menor de 24
horas en el 66,2%, versus las no estandarizadas, en las que este se extendió
hasta las 48 horas, con lo que se logró una significancia estadística, con un
mayor porcentaje de pacientes que se extubaron menos de 24 horas. El tiempo
de AVMI fue mayor de 72 en la estrategia no estandarizada. Esto se explica ya
que, en el grupo no estandarizado, el uso de benzodiacepinas es más
frecuente y sus dosis mayores, llegando a ser no terapéuticas. Además, dichos
fármacos generan mayor depósito en el organismo, lo cual aumenta su vida
media y, por lo tanto, requieren más tiempo para su eliminación, lo que
ocasiona mayor prevalencia de complicaciones. Las horas de sedación no
tuvieron diferencia en ambos grupos, ya que la misma estaba condicionada por
la patología de base, que fue motivo inicial de sedación.
A pesar de las ventajas antes comentadas, la frecuencia de complicaciones,
como el choque farmacológico, fue similar en ambos grupos, lo cual se produce
ya que el inicio de la sedación se daba con un bolo de Midazolam o Propofol y
Fentanil para la intubación, por lo que no se logra diferenciar el impacto de
cada fármaco de manera individual. Además, por otro lado, el porcentaje de
delirio fue mayor en el grupo estandarizado. Esto se explica por la falta de
monitoreo en ambas UCI, lo cual puede hacer que el diagnóstico del mismo
sea sobrevalorado. La frecuencia de otras complicaciones, como
autoextubación, traqueobronquitis, neuropatías y tolerancia, fueron mayores en
el grupo no estandarizado, pero dichos hallazgos no logran una significancia
estadística. Esto se da porque, al no tener un protocolo, aumenta los tiempos
de despertar y de AVMI en el grupo no estandarizado, lo cual ocasiona mayor
prevalencia de procesos infecciosos y neuropatías, así como de ansiedad, que
llevan a la autoextubación.
37
5.3 Sobre la distribución de escalas de sedación versus tiempos de
sedación, AVMI, despertar y complicaciones (Tabla 3)
En todos los pacientes del estudio se realizó un seguimiento de la sedación, ya
sea en las indicaciones, las bitácoras o ambas. Las diferencias encontradas
son las escalas utilizadas.
Las guías internacionales2,10 recomiendan el uso de seguimiento de sedación,
analgesia y delirio. La escala usada en el 100% de los pacientes del estudio
fue la ECG, sola o en combinación. Se evidencia que, al ser utilizada de
manera individual, se relaciona con mayor tiempo de sedación y, sobre todo,
de AVMI (54,17% y 79,17%, respectivamente). Esto se explica ya que la ECG
fue creada en 1974 para evaluar la profundidad y la duración de la alteración
de la conciencia y el coma en el trauma craneoencefálico51, mas no es una
escala para valorar el nivel de sedación y peor de agitación; por eso está
sobreutilizada.
El uso de un triple esquema de seguimiento: ECG, RASS, BPS, no presentó
mejoría con respecto a un doble esquema: ECG y RASS o Ramsay. Dicho
resultado se explica ya que el presente estudio valora la sedación como única
variable mas no la analgesia, pero cabe recalcar que la valoración de analgesia
tiene una recomendación alta ya que garantiza el confort del paciente en la
UCI, medida que, como se muestra en el estudio, no se utiliza de manera
rutinaria.
El uso de la ECG asociada a la de RASS versus la asociación con la escala de
Ramsay tuvo un menor tiempo de AVMI, resultado que se correlaciona con
otros estudios2,10,12,31. Esto se explica ya que la ventaja de la escala de RASS
es la mejor valoración de ansiedad al tener cuatro puntos para la valoración de
la misma, contra un solo punto en la escala de Ramsay, lo que logra un mejor
diagnóstico de agitación y el uso de tratamiento temprano, retirando en menor
tiempo la AVMI. El tiempo de sedación tuvo un resultado parecido entre el uso
de RASS y Ramsay (hasta 72 horas). Esto se explica ya que ambas escalas
38
valoran de manera adecuada la profundidad de la sedación y, sobre todo,
individualizan al paciente en su objetivo de sedación, lo cual se refleja en la
disminución de los tiempos de despertar y extubación en todas las escalas
utilizadas, a pesar de que estas dos últimas variables no alcanzaron
significancia estadística.
La relación entre el uso de escalas de sedación y las complicaciones no
alcanzó una significancia estadística. Esto se podría explicar por el número de
pacientes. Cabe recalcar que el delirio fue más común en el grupo de ECG,
RASS y BPS, lo cual se justifica porque la prevalencia de dicha complicación
no es valorada de manera adecuada por esas escalas. Además, ninguno de los
dos hospitales tiene un control objetivo del delirio con una escala validada para
su diagnóstico.
5.4 Sobre la distribución de dosis de sedantes (Tabla 4)
En la Tabla 4 se pueden apreciar las diferentes dosis de los sedantes, entre los
que destaca Midazolam. Este es una benzodiacepina que potencia la acción
inhibitoria GABA, presenta un volumen de distribución posterior a seis dosis o
infusión continua de 1 a 3,1 L/kg, el mismo que se encuentra incrementado en
mujeres, personas de tercera edad y obesos. La vida media de eliminación es
de 1,8 a 6,4 horas, con un promedio de 3 horas, un aclaramiento total de 0,25 a
0,54 L/hora/kg, el cual puede reducirse en edad avanzada, insuficiencia
cardiaca congestiva, enfermedad hepática (cirrosis) o afecciones que
disminuyen el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo hepático. Al ser usado en
infusión continua puede ser acumulado en el tejido periférico, siendo mayor en
períodos prolongados de infusión del fármaco. Sus dosis de mantenimiento
recomendadas son 0,02–0,1 mg/kg/hr, y su dosis de carga es 0,01–0,05 mg/
kg, con un inicio de acción de entre 2 a 5 minutos. Tiene un LD50 de 2,5 a 3,75
gramos en una sola dosis2,32,52.
En los hospitales analizados, la dosis promedio de Midazolam fue la máxima
recomendada (0,1 mg/kg/hora), teniendo dosis máximas que llegan hasta 0,52
39
mg/kg/min. Esto se explica ya que aún se utiliza el criterio médico para el uso y
administración de sedantes, calculando la infusión en mililitros o miligramos por
hora, lo cual hace que, al convertirlas para el peso del paciente, dichas dosis
sean superiores a lo recomendado. Esto se suma al hecho de que el paciente
crítico, en un porcentaje considerable, presenta fallo renal o hepático. La
eliminación de Midazolam se hace más prolongada, lo que incrementa el riesgo
de complicaciones así como los días en la UCI y el tiempo de AVMI.
Fentanil es un opioide cuya farmacocinética puede describirse como un modelo
de tres compartimentos, con un tiempo de distribución de 1,7 minutos, una
redistribución de 13 minutos y una semivida de eliminación terminal de 219
minutos. El volumen de distribución de Fentanil es de 4 L/kg. Las alteraciones
en el pH pueden afectar su distribución entre el plasma y el sistema nervioso
central. Se acumula en el músculo esquelético y la grasa, y se libera
lentamente en la sangre. El fentanilo se transforma principalmente en el
hígado. La duración habitual de acción del efecto analgésico es de 30 a 60
minutos, después de una sola dosis intravenosa de hasta 100 mcg (0,1 mg) (2
ml). Al igual que con los analgésicos opiáceos de acción más prolongada, la
duración del efecto depresor respiratorio del fentanilo puede ser mayor que el
efecto analgésico. Presenta una alteración a la estimulación de CO2 en el
centro respiratorio. La DL50 de fentanilo es de 3 mg/kg en ratas, de 1 mg/kg en
gatos, de 14 mg/kg en perros y de 0,03 mg/kg en monos. La dosis terapéutica
recomendada es de 0,7 a 10 ug/kg/hora y una dosis intermitente de 0,35 a 0,5
ug/kg intravenosa; vida media de eliminación, 2 a 4 horas; inicio de acción, 1 a
2 minutos; el 50% de eliminación de la droga es de 200 minutos después de
una infusión de 6 horas y 300 minutos después de 12 horas de infusión.
A pesar de las altas dosis de Midazolam y el estar asociado siempre con
opioides, no afecta a las dosis de estos últimos y se mantienen en dosis
terapéuticas. Esto se explica por el rango terapéutico amplio que tiene Fentanil
con respecto a Midazolam.
40
Propofol es un sedante hipnótico que actúa modulando el proceso inhibitorio
del GABA. Su inicio de acción es en 1 a 2 minutos, su vida media de
eliminación en uso a corto plazo es de 3 a 12 horas y en uso a largo plazo, de
50 +/- 18,6 horas. Su dosis de carga es de 5 ug/kg/min y la de mantenimiento,
de 5 a 50 ug/kg/min; el LD50 en ratones es de 50 mg/kg. La incidencia de
reacciones adversas está dada, sobre todo, por la dosis administrada y el
tiempo de infusión.
En el presente análisis, la dosis promedio se equipara con la de otros
estudios2, pero llama la atención el uso de dosis máximas supraterapéuticas de
hasta 80,76 ug/kg/min, lo cual aumenta la incidencia del síndrome de infusión
de Propofol, el cual incrementa la mortalidad de los pacientes. Esto se explica
dado que, en el medio ecuatoriano, Propofol no es una droga usada como
primera elección, dato que se sustenta en lo observado en la Tabla 1, a pesar
de que las guías, como el concepto eCASH, sugieren su uso así como el de
agonistas alfa sobre Midazolam31, lo cual hace que se dé el uso de dosis altas.
5.5 Sobre la dosis de Fentanil y Midazolam versus tiempos de
sedación, AVMI, extubación y complicaciones (Tabla 5)
La Tabla 5 muestra que en los pacientes que usaron dosis terapéuticas o
menores de Fentanil y Midazolam, los tiempos de sedación, despertar y
extubación fueron menores de 24 horas, al contrario del grupo de Midazolam,
que usó dosis supraterapéuticas. Esto se explica ya que Midazolam y Fentanil
son fármacos que, dependiendo de su dosis y tiempo de administración, crean
depósitos en el organismo sobre el tejido periférico, como se señaló
anteriormente, lo cual hace que su aclaramiento disminuya y aumente su vida
media. Al incrementar estos tiempos, provoca mayor tiempo en la UCI, lo que
genera mayor coste y riesgo de complicaciones asociadas, sobre todo,
infecciones.
El grupo de Midazolam que recibió dosis superiores a las recomendadas
presentó un mayor porcentaje de pacientes con tiempo de AVMI mayor de 72
41
horas. Esto se explica por las características farmacocinéticas del fármaco
antes comentadas, lo que produce que el tiempo de despertar a su vez sea
más prolongado y retrasa el retiro de la AVMI de estos pacientes. Esto hace
que cada vez las benzodiacepinas pierdan espacio en la sedación y se
busquen nuevas alternativas para, de esta manera, disminuir los días de AVMI
y UCI, así como una menor prevalencia de complicaciones.
Por otro lado, con respecto al Fentanil se observó que el tiempo de AVMI es
menor de 72 horas con dosis terapéuticas e inferiores. Esto se explica dado
que el uso de opioides ayuda a mantener una sedación consciente, que
ofrecen confort, calma y cooperación por parte del paciente, con un inicio más
temprano de movilidad y terapia física, manteniendo el contacto con el entorno,
y logrando de esta manera disminuir los días en AVMI 31.
El porcentaje de complicaciones, como choque, agitación y delirio, no tuvo
relación con la dosis de Midazolam o Fentanil administrada, sin lograr además
una significancia estadística. Esto se explica por el número de pacientes
incluidos en el estudio, que no logro una significancia estadística ni observar
una relación entre estas variables. Por esta razón se asociaron las
complicaciones menos frecuentes (NAV, traqueobronquitis, autoextubación,
neuropatía y tolerancia), logrando observar mayor frecuencia de
complicaciones asociadas a mayores dosis de Midazolam y Fentanil. Esto se
explica, como antes se mencionó, porque tener mayor tiempo de AVMI implica
mayor frecuencia de infecciones asociadas a la misma. Además, la prevalencia
de neuropatía, al tener una sedación profunda, se incrementa por la falta de
movilidad temprana del paciente.
5.6 Sobre la correlación entre el tiempo de sedación y los tiempos de
AVMI, despertar y extubación (Gráfico 1)
El Gráfico 1 muestra que existe una correlación entre el tiempo de sedación y
los tiempos de AVMI, despertar y extubación (0,84, 0,5 y 0,36,
respectivamente). Esto se explica ya que se debe mantener la sedación en los
pacientes con AVMI hasta que se supere el trastorno que llevó al uso de
42
ventilación mecánica, pero, cuando el tiempo de sedación se prolonga, también
lo hacen los de despertar y extubación. Esto, sumado al uso de dosis altas de
sedantes observado en la Tabla 4, hace que los pacientes presenten mayor
riesgo de complicaciones, más días en UCI y tiempo de AVMI. Esto demuestra
que se debe retirar lo antes posible la sedación y tratar que la misma sea
superficial, pudiendo de esta manera disminuir costos y riesgos de los
pacientes.
44
Capítulo VI
6 Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
Primera:
En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de
57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico
más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un
14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación
(40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam
(67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%).
Segunda:
En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI
menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de
extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas
(38,03%), y mayor prevalencia de delirio (18,8%).
El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas
(36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24
horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor
prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%).
El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el
tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36).
Tercera:
En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero
solo el 42%, seguimiento de analgesia.
La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas
(79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un
45
tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un
tiempo de AVMI menor de 48 horas (5,83%).
Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores
de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los
cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y
neuropatía (14,29%).
Cuarta:
En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de
entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se
asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de
despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72
horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor
porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y
tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h.
La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01
y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron con mayores tiempos de
despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72
horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un
72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación,
neuropatía y tolerancia.
46
6.2 Recomendaciones
Primera:
Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para
poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes.
Segunda:
Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma
universal y estandarizada.
Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los
tiempos de AVMI, despertar y extubación.
Tercera:
Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento
de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma
correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación.
No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue
hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación.
Cuarta:
Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones
específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales
como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más
consciente con menos complicaciones.
Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia,
con dosis dentro de rangos terapéuticos.
47
6.3 Correlación científica y metodológica
Objetivo 1 Resultado Conclusión Recomendación
Determinar las características demográficas respecto al tipo de paciente, fármacos y asociaciones farmacológicas más prevalentes, así como las principales patologías y motivos de sedación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
Se analizaron 102 pacientes con una edad promedio de 57,39 años, un intervalo de entre 18 y 93 años, y una severidad por Apache II en promedio de 21,39.
El 60,78% fueron hombres y el 39,22%, mujeres; la mayoría de pacientes fueron clínicos (67,65%), seguidos de los quirúrgicos (16,67%).
Los diagnósticos de ingreso más comunes fueron NACG (16,67%) y choque séptico (14,71%), asociados a los motivos de sedación más frecuentes, que fueron insuficiencia respiratoria (40,2%) y choque (14,71%).
Los fármacos más usados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%), administrados juntos en un 58,82%, y Fentanil como fármaco único en el 29,41% de los casos.
En este estudio, los pacientes analizados fueron hombres en un 60,78%, de 57,39 años en promedio, con un APACHE II promedio de 21,39; el diagnóstico más común fue NACG en un 16,67%, seguido de choque séptico en un 14,71%; siendo la insuficiencia respiratoria el principal motivo de sedación (40,2%). Los fármacos más utilizados fueron Fentanil (92,16%) y Midazolam (67,65%); juntos (58,82%) o Fentanil solo (29,41%).
Se recomienda estratificar las subpoblaciones bajo sedación y AVMI, para poder realizar protocolos enfocados en este tipo de pacientes.
Objetivo 2
Resultado
Conclusión
Recomendación
Determinar el uso o no de estrategias estandarizadas de sedación y su impacto en el tiempo de AVMI, sedación, extubación y despertar, así como la frecuencia de complicaciones y la correlación entre el tiempo de sedación y los de
El grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas en un 36,62%, de despertar menor de 24 horas en un 66,2%, de extubación menor de 24 horas en 67,61%, y de sedación mayor de 72 horas en 38,03%. Además mayor prevalencia de delirio (18,8%).
El grupo no estandarizado
En este estudio, el grupo estandarizado de sedación tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%); de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), de sedación mayor de 72 horas (38,03%),
Se recomienda implementar estrategias de sedación en las UCI de forma universal y estandarizada. Se debe mantener el menor tiempo de sedación necesario, para disminuir los tiempos de AVMI, despertar y extubación.
48
AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
tuvo un tiempo de AVMI mayor de 72 horas en un 70,97%, de despertar hasta las 48 horas en un 45,16%, de extubación menor de 24 horas 48,39%, y de sedación mayor de 72 horas en 51,61%. Además mayor prevalencia al asociar autoextubación, traqueobronquitis y neuropatía en un 18,42%.
El tiempo de sedación mostró una correlación de 0,84 con el tiempo de AVMI; 0,5 con el tiempo de despertar; y 0,36 con el tiempo de extubación.
y mayor prevalencia de delirio (18,8%).
El grupo no estandarizado tuvo un tiempo de AVMI menor de 48 horas (36,62%), de despertar menor de 24 horas (66,2%), de extubación menor de 24 horas (67,61%), y de sedación mayor de 72 horas (38,03%). Además mayor prevalencia de autoextubación, traqueobronquitis, y neuropatía (18,42%).
El tiempo de sedación tuvo una correlación directamente proporcional con el tiempo de AVMI (0,85), despertar (0,5) y extubación (0,36).
Objetivo 3
Resultado
Conclusión
Recomendación
Determinar el uso o no de escalas de evaluación de sedación, analgesia y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, sedación, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
El 100% de pacientes tuvo seguimiento de sedación y un 42%, de analgesia. El uso de ECG como escala única se asoció con un tiempo mayor de 72 horas de sedación y AVMI, en un 54,17% y 79,17%, respectivamente.
El uso de Glasgow y RASS se relacionó con un tiempo de AVMI menor de 48 horas (45,83%). El uso de Glasgow más Ramsay (40%) o RASS y BPS (34,69%) tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas.
Todas las escalas de sedación presentaron
En este estudio, todos los pacientes tuvieron seguimiento de la sedación pero solo el 42%, seguimiento de analgesia.
La ECG usada sola tuvo tiempos de AVMI y sedación mayores de 72 horas (79,17 y 54,17%). La asociación de ECG y RASS Ramsay o BPS tuvo un tiempo de sedación menor de 24 horas. La ECG más RASS se asoció a un tiempo de AVMI menor de
Se recomienda el uso permanente de la escala de RASS para el seguimiento de la sedación, ya que esta valora tanto la sedación como la ansiedad de forma correcta, disminuyendo los días de AVMI y sedación. No se recomienda el uso de ECG para la vigilancia de la sedación, ya que fue hecha para trauma y aumenta los tiempos de AVMI y sedación.
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unos tiempos de despertar y de extubación menores de 24 horas. Además una misma prevalencia de choque y agitación, de las cuales la asociación entre Glasgow y Ramsay presentó mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%) que el resto de escalas.
48 horas (5,83%).
Todas las escalas tuvieron un tiempo de despertar y de extubación menores de 24 horas, así como una misma prevalencia de choque y agitación, de los cuales la ECG con Ramsay tuvo la mayor prevalencia de choque (57,14%) y neuropatía (14,29%).
Objetivo 4
Resultado
Conclusión
Recomendación
Determinar la dosis de los sedantes utilizados y su impacto en las complicaciones, tiempos de AVMI, despertar y extubación en las UCI de los hospitales HCAM y HEE de la ciudad de Quito.
El promedio de dosis de Fentanil fue 1,71 con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron con un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas (57,14%, 42,68%), tiempo de despertar (71,43%, 56,32%) y de extubación (85,71%, 59,77%) menor de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas (54,14%, 57,47%), mayor porcentaje de delirio (22,22%), dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje (26,52%) con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía, tolerancia.
La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se asociaron a mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas (54,55% y 40,91%). El tiempo de AVMI fue mayor de 72
En este estudio, el promedio de dosis de Fentanil fue 1,71, con un intervalo de entre 0,1 y 8,2 ug/kg/h. Las dosis menores de 0,7 y entre 0,7 y 10 ug/kg/h se asociaron a un tiempo de sedación de entre 24 y 48 horas, tiempos de despertar y extubación menores de 24 horas, tiempo de AVMI menor de 72 horas, mayor porcentaje de delirio con dosis menores de 0,7ug/kg/h, y mayor porcentaje entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia con las dosis entre 0,7 y 10 ug/kg/h.
La dosis promedio de Midazolam fue 0,1 mg/kg/h con un intervalo de entre 0,01 y 0,52. Dosis mayores de 0,1 mg/kg/h se
Se recomienda que el uso de Midazolam sea restringido para indicaciones específicas con dosis mínimas necesarias, y optar por otros sedantes, tales como Dexmedetomidina o Propofol, que mantengan una sedación más consciente con menos complicaciones.
Se recomienda el uso de Fentanil como primera línea de sedación y analgesia, con dosis dentro de rangos terapéuticos.
50
horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en 72,73%. Además mayor porcentaje (33,87%) entre NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia.
asociaron con mayores tiempos de despertar y extubación hasta 48 horas. El tiempo de AVMI fue mayor de 72 horas en un 81,82%. El tiempo de sedación fue mayor de 72 horas en.un 72,73% Además mayor porcentaje de NAV, traqueobronquitis, autoextubación, neuropatía y tolerancia.
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57
Anexo 1: Formulario de recolección de datos.
Universidad Central del Ecuador Instituto de Postgrado
Medicina Crítica y Terapia Intensiva
BLOQUE 1
Hospital: __________________________________ Número HCL:_____________ Edad:
________años
Sexo: Masculino ___ Femenino: _____ Peso: _____ Kg APACHE II Ingreso: ________
Tipo de paciente: Clínico ___ Quirúrgico___ Trauma___ Cirugía cardíaca___ Mixto___
Diagnóstico principal ingreso
UCI:______________________________________________________________________
Cardiovascular ____ Renal ______ Respiratorio _____ Neurológico ______ Metabólico ______ Infeccioso _______
Otros ____
Diagnóstico Secundario
UCI:__________________________________________________________________________
Cardiovascular ____ Renal ______ Respiratorio _____ Neurológico ______ Metabólico ______ Infeccioso _______
Otros ____
BLOQUE 2
Sedación
Motivo Sedación:__________________________________________________
Benzodiazepinas
Midazolam ____ Dosis mínima _____________ Diazepam_____ Dosis mínima ______________
Dosis máxima______________ Dosis máxima______________
Lorazepam ____ Dosis mínima ______________ Otros ____
Dosis máxima______________
Opioides
Fentanil ____ Dosis mínima ______________Remifentanil_____ Dosis mínima ______________
Dosis máxima______________ Dosis máxima______________
Morfina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____
Dosis máxima______________
Agentes anestésicos
Propofol ____ Dosis mínima ______________ Isoflorane _____ Dosis mínima ______________
Dosis máxima______________ Dosis máxima______________
Ketamina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____
Dosis máxima______________
Agonista Alfa
Dexmedetomidina ____ Dosis mínima ______________ Otros ____
Dosis máxima______________
58
Vigilancia sedación: Si ____Indicaciones de vigilancia: Prescripciones____Frecuencia vigilancia_______horas
No____ Bitácora _____
Escalas utilizadas: Glasgow ___ RASS___ Ramsay___ BPS____
Cumple objetivo sedación: Si ___ Tiempo hasta lograr objetivo:_________ minutos
No___
Estrategias de sedación usada:
Criterio Médico________ Protocolo________ Basada en la analgesia________
Interrupción diaria ________ Dinámica________ Secuencia________
Sedación Consciente ________
Estrategias de retiro de sedación:
Retiro progresivo________ Retiro rápido________ Cambio sedante acción rápida________
Uso antipsicóticos ________
Bloque 3
Complicaciones
Tiempo de sedación_____ minutos Tiempo AVMI_____ minutos Tiempo despertar_____ minutos
Tiempo de extubación_____ minutos
Choque farmacológico________ Traqueobronquitis ________ Auto extubación________
Agitación ________ NAV ________ Tolerancia ________
Delirio ________ Neuropatía ________
63
Anexo 6. Hoja de vida del autor
Francisco Javier López Celi.
javierlopezceli16@gmail.com
Celular: +593-997010707
Francisco Javier López Celi, es un médico, que realiza su actividad desde hace
6 años. Culminó sus estudios en la Universidad Central del Ecuador, en el
postgrado de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, con las destrezas y el perfil
de medico intensivista. Las aspiraciones futuras de Javier, están relacionadas
al manejo integral de pacientes críticos.
Educación:
2017 Egresado de la especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, en la
Universidad Central del Ecuador.
2011 Título de Médico General en la Universidad Central del Ecuador.
Experiencia profesional:
2013-2016 Medico del postgrado de MCYTI. UCE.
2011-2012 Médico residente del servicio de terapia intensiva, del Hospital
General Ambato
2012-2013 Médico residente hospital IESS Riobamba.
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