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Un mundo lleno de posibilidadesDown no es down….
MAYO 2016
Nos preguntamos…….
• Ante un paciente con Sme de Down (SD) pensamos sólo en las patologías más frecuentes o ampliamos nuestros conocimientos en busca de diferentes diagnósticos?
• Somos capaces como pediatras de mirar a la familia y no sólo al paciente que atendemos, de comprenderlos y establecer una relación?
Objetivos
ALMA
• Edad: 3.3 años FN: 15/01/13
• Embarazo deseado, controlado.
• Sospecha prenatal de SD.
• Preeclampsia. Parto normal
• G1 P1 A0
ALMA
• Ant. Perinatólogicos:‐ RNTPAEG(39 sem/2.800K)
‐ SDRT( 15 días de internación en neo)
‐ Luminoterapia
‐ Sme. de Down: diagnóstico clínico y citogenético
Trisomía libre del par 21
Sin cardiopatía
• Ant. Familiares:
DBT
Tía paterna hipotiroidismo
Alma
DocenteMecánico
40 años41 años
3 años
Alma• Alimentación:
‐ Pecho materno (PM) + Fórmula desde los 15 días de vida. PM hasta los tres meses
‐ Semisólidos a partir de los 6m (papillas)
• Catarsis: ‐ deposiciones formes diarias
• Maduración:‐ 16 meses: se sienta y se para sola‐ Va a estimulación temprana, fonoaudiología, kinesiología
• Familia:‐ La madre dejó de trabajar para dedicarse a la atención de Alma
• Antecedentes patológicos:‐ CVAS
‐ A partir de los 8 meses regular progreso de peso
Alma
Tabla de Percentilos: Niñas - Síndrome de Down - PESO (0-36 meses)
Alma
• Regular progreso de peso
• Palidez cutánea mucosa
• Alimentación: Fórmula + dieta general
• Laboratorios: anemia, hipoproteinemia, hipogammaglobulinemia, hormonas tiroideas normales, anticuerpos para enfermedad celíaca negativos
Alma (14 meses)Hematóloga
Anemia ferropénica microcítica
hipocrómica
GastroenterólogaInmunólogo
Hipogammaglobu‐linemia severa
Alma (15 meses)
‐Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal. Marsh IV
Enfermedad CelíacaDieta sin TACC
Alma (15 meses)
Internación en Clínica del NiñoHTO: 20 IgG: 133
Transfusión GRD / Pasaje de Gamma
HTO Post TGR : 34%
Alma (16 meses)
Hospital de Día– Pasaje de Gammaglobulina
– TGR
– 17 mesesBronquiolitis (UTIP)
TGR
Interconsulta con Nutrición: dieta hipercalórica + Pediasure + LM 3% + Supradyn
Alma• Y todo sigue bajando….
SOMF +Cl. α1 antitripsina ↑↑
Estudio de la anemia, se descarta anemia familiar
Alma (27 meses)
‐Peso: 9,400 Kg. (Pc: 5‐25). Eutrófica, eutiroidea
‐Buena actitud alimentaria, cumplimiento de dieta. (un año sin TACC)
‐Persistencia de anemia
hipogamma
hipoproteinemia
Biopsia intestinal: atrofia vellositaria subtotal Marsh IV (se envían tacos a Hospital Elizalde)
Alma (27 meses)
‐ Última TGR
‐ Comienza con dieta libre de proteína de leche de vaca
LM: Neocate Advance
Mejoran laboratorios
Alma (34 meses)
Mejoran laboratorios!!!!
Comienza Gamma subcutánea
Niñas - Síndrome de DownPESO (0-36 meses)
Basado en datos de la DEC del Children’s Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Children’s Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorización de ASDRA.
Basado en datos de la DEC del Children’s Hospital, Boston, EE.UU., de la CDC del Rhode Island Hospital y de la CGS del Children’s Hospital de Philadelphia. Publicado en Pediatrics 1988;81:102-10. Reproducido con autorización de ASDRA.
Niñas - Síndrome de DownPESO (2-18 años)
Alma• IgG
Gamma SC
1g/K c/15 días EV
Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV
0.8g/K c/15 días EV
Alma• Hb
• PT
Gamma SC
Gamma 0.8g/K c/4 semanas EV
0.8g/K c/15 días EV
1g/K c/15 días EV
Dieta sin TACC Dieta sin TACCy sin lácteos
Alma (39 meses)
• Actualmente:
‐ Buena actitud alimentaria.
‐ Continúa con dieta de exclusión de lácteos y gluten (12 meses sin lácteos)
‐ Sin intercurrencias infecciosas
‐ Recibe Gammaglobulina subcutánea (4 g/sem)
Hierro + Ácido Fólico
‐Concurre al jardín
Alma
15/04/2016
•Nació la hermana de Alma
CON QUÉ NOS ENCONTRAMOS?
CON QUIÉN NOS ENCONTRAMOS?
UNA VIDA POR DELANTE
CÓMO EQUILIBRAR LA VIDA DE ALMA?
Síndrome de Down• Es la alteración cromosómica más frecuente y
la principal causa de discapacidad intelectual de origen congénito.
• Fue descrito por John Langdon Down en 1866 y en 1959 se demostró que era debido a la trisomía del cromosoma 21.
J. Lirio Casero. Protocolo de seguimiento del síndrome de Down. Pediatr Integral 2014; XVIII (8): 539-549
P. Kaminker. Síndrome de Down. Segunda parte: estudios genéticos y función del pediatra. Arch Argent Pediatr 2008;106(4):334:340
Alta susceptibilidad a
infecciones
Respuesta a anticuerpos subóptima
Pobre quimiota
xis
Anomalías de las vías
aéreas
Reflujo gasto‐
esofágico
Anomalías de v
auditivasFactores inmunológicos
Factores no-inmunológicos
Defectos inmunológicos en el Síndrome de Down
• Disminución de moderada a leve de los linfocitos T y B
• Ausencia de la expansión linfocitaria en la infancia
• Timo disminuido de tamaño
• Respuesta subóptima a las inmunizaciones
• Disminución de la IgA salival
• Disminución de la quimiotaxis de neutrófilos
DEL ADN AL CROMOSOMA
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
Cromosomas Homólogos
Alelos
CARIOTIPO MASCULINO NORMAL 46,XY
Brazo corto: p
Brazo largo: q
• Cromosómica. (1/150 RNV)
• Mendeliana o monogénica.(2%)‐5% de egresos de los
hospitales pediátricos
• Multifactorial.(60%‐?)
• No tradicional.Impronta genómica
Herencia mitocondrial
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
ENFERMEDADES GENÉTICASCATEGORÍAS ETIOLÓGICAS
ALTERACIONES CROMOSÓMICAS(1/150 RNV)
• Numéricas
• Estructurales
• Impronta
• Línea pura o en mosaico
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
Incidencia de anomalías cromosómicas en abortos espontáneos
Primertrimestre
Segundo trimestre
Mayor de 28
semanas
Recién Nacidos vivos
61% 30% 6% 0,6%
Las anomalías cromosómicas balanceadas están presentes en 1/500 pob. gral
ETIOLOGÍA
El SD obedece a la trisomíade todo o de una porción crítica del cromosoma 21.
La realización del cariotipo es obligada para realizar un adecuado asesoramiento genético ya que confirma
la presunción del diagnóstico y define el riesgo de recurrencia familiar.
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
Sindrome de DownRegión crítica 21q22.Hipotonía.RM (CI 25-70).Facies característica.Braquicefalia, piel sobrante en nuca.Pliegue transverso, clinodactilia 5º dedo,
separación amplia del 1º ortejo.Defectos cardíacos (canal A-V, CIA, CIV, ductus persistente.
Otros: atresia anal, duodenal,talla baja,estrabismo, sordera, hipotiroidismo,
leucemia.Riesgo de rec. en T21 libre :1%.
TRISOMÍA 21- (47,XY+21)Síndrome de Down
1/700 RNV
95% TRISOMIA 21 LIBRE3% TRASLOCACION2% MOSAICO
No disyunción meiótica
Meiosis Normal
No disyunción meiosis I No disyunción meiosis II
ORIGEN DE LOS MOSAICISMOS
SOMÁTICO MEIÓTICO
SD por translocación
Translocación Robertsoniana
Cariotipo 46,XX,t (14;21): desbalanceado
Origen: rotura y fusión céntrica y pérdida de brazos cortos de un cromosoma 14 y un 21
Cariotipo45,XY,t (14,21)balanceado
AFECTADO
PORTADOR
Colomb Med. 2011; 42: 26-38
Genetics in Medicine (2001) 3, 91–101
REGION CRÍTICA PARASÍNDROME DE DOWN
(DSCR)
El cromosoma 21 contendría alrededor de 225 genes (127 ya conocidos y 98 previsibles) más 59 pseudogenes (genes con secuencias homólogas a genes
conocidos pero no funcionales).
Se considera que el fenotipo completo se debería a una sobreexpresión e interacción compleja de varios genes localizados en todo el cromosoma 21 y
en otros cromosomas más que la correlación directa con un fragmento del mismo en la región distal (DSCR)
Banda 21q22.3 :Retardo mental , hipotonía, rasgos faciales típicos (oblicuidad hacia arriba de aperturas palpebrales, epicanto, puente nasal deprimido, protrusión lingual), manos cortas y anchas, clinodactilia (incurvación) de 5° dedo, separación de primer dedo del pie, talla corta, manchas de Brushfield y dermatoglifoscaracterísticos.
4q12 REST (factor de transcripción)
8q21.13 STMN2 (factor de crecimiento neuronal)
Xp11.23 GATA1 (factor de transcripción de globina- T. mieloproliferativos
9p24.1 JAK2 (kinasa relacionada a LLA)
EJ . DE GENES VINCULADOS EN OTROS CROMOSOMAS
REF: OMIM 2016
LOCUSGEN NOMBRE ACTIVIDAD / TRASTORNO
VINCULADO EN SD
21q22.1 SOD1 Superoxidodismutasa
Interviene en funciones oxidativas.Aumenta el estrés oxidativo del SNC fetal con SD.
21q22.1 DYRK1A
MNB Proteina kinasa Diferenciación y función neuronal .
21q22.1 GART Glicinamida fosforiltransferasa
El aumento de su función interfierecon el desarrollo neuronal
21q22.2 DSCAM Molécula de adhesión celular de SD
Interviene en procesos neurales.Se relaciona con: RM, defectos cardíacos y E. de Hirshprung,
21q22.3 COL6A1 Colágeno IV Alfa 1 Relacionado con trastornos de la migración neuronal
21q22 S100 Proteína ligadora de CA (Neural)
Neuroseñalización. Desarrollo dendrítico y sinaptogénesis.Relacionado con RM
21q22 AIRE Fator de transcrip Fenómenos autoinmunes21q22.1 DSCR1 Reg. Crítica para SD 1
CalcipresinaInhibidor de la actividad de calcineurina. Relacionado con defectos cardíacos, neurológicos e inmunológicos.
21q22.3 ETS2 Oncogen ETS-2 Factor de transcripción.Podría contribuir con apoptosis neuronal.
21q21 APP Proteína Precursora Amiloidea
Relacionado con desarrollo de Enfermedad de Alzheimer
Lista parcial de genes vinculados al fenotipo de SDen SDCR
Esquema del cromosoma 21
21q21.2 y 21q22.3
Dra. Patricia Kaminker Hospital Pedro de Elizalde
REF: Gropp, A., Giers, D. & Kolbus, U. Trisomy in the fetal backcross progeny of male and female metacentric heterozygotes of the mouse. I. Cytogenet. Cell Genet.13, 511–535 (1974)
1974 Se crea el primer modelo de ratón con SD-Ts16
Chang Q, Gold PE. Age-related changes in memory and in acetylcholine functions in the hippocampus in the Ts65Dn mouse, a model of Down syndrome. Neurobiol Learn Mem. 2008 89:167-77.
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CORRELACIÓN GENOTIPO- FENOTIPO
ACCIONES DESDE ELMEDIOAMBIENTE
EL FENOTIPO ES SIEMPRE LA RESULTANTE ENTRE FACTORES GENÉTICOS Y MEDIOAMBIENTALES
Es un desafío…• Una persona con síndrome de Down es un desafío
como familia. La sociedad ve a nuestro hijo de acuerdo a cómo vivimos.
Es una oportunidad…
Dr. Eduardo Moreno Vivot
• Como sociedad para mejorar, ayudar a que crezcan todas las personas como deben crecer.
• Como equipo médico de trabajar en interdisciplina para lograr el máximo potencial de cada individuo.
• La discapacidad irrumpe en el decurso vital de una familia como algo imprevisto que produce una gran desorganización. Debemos comprenderla para poder acompañarla, orientarla y ayudarla.
Lic. Blanca Nuñez
• La familia tiene que ser destinataria de una atención específica con el objetivo de mejorar su calidad de vida. Se requiere implementar estrategias o programas de intervención con estos objetivos .
• Transformar la discapacidad en una propuesta de salud
“Vivir para algo, vivir para alguien” Viktor Frankl
Bibliografía• P. Kaminker. Síndrome de Down. Primera parte: enfoque clínico‐genético. Archivos argentinos de
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• P. Kaminker. Síndrome de Down. Segunda parte: estudios genéticos y función del pediatra. Archivos argentinos de Pediatría 2008; 106(4)
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• www.discapacidadyfamilia.com
• www.downargentina.org
• Familia de Alma
• Dra. M. Eugenia Andrés
• Dra. Cristina Díaz
• Dr. Héctor Díaz
• Dra. Graciela Elena
• Dra. Verónica Fernández
• Dra. Patricia Kaminker
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