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2017
Virusinfektionen des Auges
U. Pleyer, Charité, Berlin
T. Lapp, Freiburg
Gliederung: Virale Erkrankungen des Auges
– Herpes simplex (HSV) - Keratitis Lapp
– Varicella Zoster (VZV) - Keratitis Pleyer
– AdenoVirus - Keratokonjunktivitis Lapp
Intraokulare virale Infektionen
– Keratouveitis (HSV, VZV, CMV) Pleyer
– Fuchs Uveitis (Rubella Virus)
– Akute Netzhautnekrose (HSV, VZV, CMV)
Pathogenese
Klinik
- Papilloma
- Adeno
- Herpes
Viren
Virale
Erkrankungen
des Auges
Herpes Viren
Doppelstrang DNA Viren
Drei Subfamilien
Alphaherpesviren - HSV-1, HSV-2, VZV
Betaherpesviren - CMV, HHV-6, HHV-7
Gammaherpesviren - EBV, HHV-8
Hintergrund
Klinik
- Papilloma
- Adeno
- Herpes
Viren
Virale
Erkrankungen
des Auges
Herpes Virus Infektionen
Inzidenz/100.000/Jahr
Okulare HSV 8,4
Genitale HSV (1) 50
Genitale HSV (2) 128
Herpes Zoster (zunehmend!) 125
Herpes Z. ophthalmicus 20
BRD ca. 370.000/Jahr!
Varicella-Zoster-Virus Infektion – zwei Erkrankungen
Varizellen (Windpocken)
= Erstinfektion mit Varicella-Zoster-Virus (VZV) meist im
Kindesalter
− >99% der >40-jährigen in Deutschland sind VZV sero+
− Nach Erstinfektion lebenslange Persistenz in Neuronen
der Hirnnerven und hinteren Wurzeln der Spinalganglien
− Hochkontagiös (KI=0,95!) bis ca. 1 Woche nach Exanthem
Zoster („Gürtelrose“)
= Reaktivierung von VZV nach Jahrzehnten der Latenz
− Jeder vierte Erwachsene erkrankt im Lauf seines Lebens
an Zoster bzw. jeder zweite > 80 Jahren
− Ursache für Reaktivierung: Immunoseneszenz
der zellvermittelten Immunität
Zoster ophthalmicus
Zoster
Varizellen
Das Alter – Hauptrisikofaktor für Zoster
Abnahme der VZV-spezifischen
zellvermittelten Immunität mit
steigendem Alter
Mehr als 60% der Zoster–
Erkrankungen betreffen
Erwachsene >50 Jahre
Zunahme von Zoster & Post-
Zoster-Neuralgie (PZN) mit
steigendem Alter
(Tendenz zu jüngerem Alter!)
90% der Zoster-Patienten sind
immunkompetente Personen
50+
Stimulation von Lymphozyten durch VZV
in vitro nach Altersgruppen
Inzidenz von Zoster und PZN
Herpes zoster und Biologika/(TNF-a-Blocker)
• DMARDs: Inzidenz 5.6/1000 PJ
• TNF-AK: Inzidenz 11.1/1000 PJ
HIV 30-50/ 1000 PJ
Solide Tumoren 25-40/ 1000 PJ
US-Bevölk. Ges 3.5/ 1000 PJ
20-29 J. 1-2/ 1000 PJ
> 80 J. 10-11/ 1000 PJ
Whitley, Gnann JAMA, 2009
Neue Risikofaktoren
Thews et al. Anatomie Physiologie
Pathophysiologie des Menschen, 6.Auflage
Thorakal
(35%)
Trigeminal
(kranial)
(20-25%)
Zervikal
Lumbal
Sakral
Zoster - häufig betroffene Dermatome
Am
häufigsten
betroffene
Dermatome
- N. Trigeminus
- Selten: N. maxillaris
- Ca. 1/3 der Patienten N. nasocilliaris
(Hutchinson Zeichen, 1865)
- 50% der HZO: Okulare Komplikationen
Keine Korrelation der Infektion zu
Schwere der Hautbeteiligung
Alter oder
Geschlecht
CAVE: spät auftretende
“Keratitis pseudodendritica” (2 – 4 Wochen p.i.)
Zoster ophthalmicus
Zoster ophthalmicus: Akute Phase
Prodrome (80%) Cephalgie, Fatigue, Parästhesien
periorbitales Ödem, Exanthem
Augenbeteiligung (80%) (cave: sine herpete! ohne Dermatitis)
Konjunktivitis
Keratitis
Uveitis
Episkleritis/Skleritis
Zoster ophthalmicus: Akute Phase
VZV Keratitis
• Epitheliale Keratitis punctata
• „Pseudodendritica“
(erhaben, z. T. spitze Enden)
• Dendritica limbusnah
V.a. bei Immundefekt
(Neurodermitis, KMT, HIV u.a.)
• Nummulare Keratitis
• Disziforme Keratitis
VZV Keratitis: Akute Phase
Keratitis: Akute Phase - Diagnose ?
• zentrales Bäumchen
• plumpe, stumpfe Enden
• nicht erhaben, Ulzeration im Epithel eingesunken
HSV
Zoster
HSV Keratitis: Akute Phase
Keratitis: Akute Phase - Diagnose ?
• zentrales Bäumchen
• Wenig anfärbbar
• Schmerz !
• Meist Kontaktlinsenassoziiert (90%)
Zoster
Akanthamöben
Akanthamöben Keratitis: Akute Phase
Zoster ophthalmicus: chronische Phase
Haut (+ Mukosa)
Narben (Hyper-/Hypopigmentiert)
Ptosis (Ektropium, Symblephara)
(Entropium, Trichiasis)
Auge
Skleritis (z.T. nekrotisierend)
Nummuläre Keratitis
Disziforme Keratitis
Neurotrophe und
Expositions Keratitis
VZV Keratitis: Chronische Phase
• Sklerokeratitis (nekrotisierend)
• Nummulare Keratitis
• Disziforme Keratitis
• Neurotrophe und
• Expositions Keratitis
Kammerwasser VZV – AK +
Herpes zoster -> Rückbildung des Infiltrates
unter syst. Acyclovir Therapie, therapierefrakt. Stromadefekt
VZV – Keratitis: Kasuistik
63 j. Patient; V.a. bakt. Keratitis, (kein Erregernachweis)
vorbehandelt (Moxifloxacin) – „Tx Versagen“
2 Wochen nach Amnionmembranaufnähung
VZV – Keratitis: Kasuistik
VF = 0,16 VF = 0,8
Zustand ca. 4 Wochen nach Erstvorstellung
VZV – Keratitis: Kasuistik
Zoster ophthalmicus: Komplikationen
Post herpetische Neuralgie (PNH) 10-20%
Häufigster Suizid Anlass (> 70-jährige)
Vaskuläre Komplikationen
Höheres Apoplex-Risiko (1,3 - 10,3fach)
am höchsten (1-4 Wochen) nach Zoster
Riesenzellarteritis
(ca. 70% RZA sind VZV+)
Myokardinfarkt
AAD 2013
DIAGNOSE
Klinik
- Papilloma
- Adeno
- Herpes
Viren
Virale
Erkrankungen
des Auges
HZO
KLINIK!
LABOR (PCR, Antikörper)
bei ZNS Beteiligung
(Lumbalpunktion)
Atypischer Verlauf
(Hautbläschen?)
Retinanekrose
(Kammerwasser, Vitreous)
Risiko für einen Schlaganfall erhöht!
Im ersten Jahr nach HZ erhöht (1,3 - 10,3fach)
– höchstes Risiko bei Patienten (< 40 Jahre) und bei Zoster Ophthalmicus1-6
– Risiko für Schlaganfall am höchsten (1-4 Wochen) nach Zoster5
Mögliche Gründe
– kardiovaskuläre Ereignisse aufgrund endothelialer Dysfunktion erfolgen7
– Biolog. Mechanismen
• Entzündung führt zu arterieller Thrombose
• Erhöhung des Blutdrucks (Zoster-assoziierter Schmerz/Stress)
• VZV-induzierte Vaskulopathie aufgrund VZV-Replikation in arteriellen
Wänden -> arteriellen Rissen und Aneurysmabildung
1) Kang et al., Stroke 2009
2) Lin et al., Neurology 2010
3) Sreenivasan et al., PLOS One 2013
4) Breuer et al., Neurology 2014
5) Langan et al., CID 2014
6) Sundström et al., BMC Infectious Diseases 2015
7) Ridker PM et al., J Periodontol. 2008
VZV Infektion: allgemeines Risiko
VZV Infektion: Therapie
AAD 2013
THERAPIE
Klinik
- Papilloma
- Adeno
- Herpes
Viren
Virale
Erkrankungen
des Auges
HZO
WANN
WAS
WIE
?
Ganciclovir 0,15% Augen Gel (AG)
• Guanosin-Analogon
• Potent wie ACV, <toxisch, bessere Penetration
Aciclovir (ACV) Augensalbe, z.B. Zovirax®
AS
• Guanosin-Analogon
• Aktivierung durch virusspez. Thymidinkinase
• höhere Spezifität, geringere Toxizität als TFT
Brivudin (Bromovinyldesoxyuridin, BVDU) 0,1% AT
• Thymidin-Analogon
• Phosphorylierung in virusinfizierten Zellen
• höhere Spezifität und geringere Toxizität als TFT
• Nicht im Handel, Sonderanfertigung
Trifluorthymidin (TFT) AT, Triflumann® AT
5x für 2 Wochen! 2x für 2 - 4 Wochen
Therapie Keratitis: Lokale Virustatika
VZV Keratitis
Alle Patienten > 50 Jahre
Alle bei Zoster im Kopfbereich
Immundefiziente Personen
Atopische Dermatitis
Hämorhagische Formen
Schleimhautbefall
Uveitis/Skleritis
Systemische Therapie
Immunkompetent Aciclovir Foscarnet Valaciclovir Brivudin
Bioverfügbarkeit
Oral
20%!
40 - 60%
80%
Tagesdosis 3x5mg/kg i.v.
5x800mg p.o.
2x90mg/kg/KG i.v. 3x1000mg
p.o.
1x125mg
p.o.
Erhaltung 3 - 5 x 200 - 400
mg oral
2 - 3 x 500 mg
Keine Erfahrungen
Nebenwirkung Niere Nierenfunktion Blutbild Übelkeit
Immundefizient Aciclovir Foscarnet Ganciclovir Brivudin
Tagesdosis 3x5mg/kg/KG i.v.
5x800mg p.o.
2x90mg/kg/KG i.v. 2x5mg/kg/KG i.v. 4x125mg p.o.
Erhaltung 3 - 5 x 200 - 400
mg oral
2 - 3 x 500 mg
Keine Erfahrungen
Nebenwirkung Nierenfunktion Nierenfunktion Blutbild Übelkeit
VZV – systemische Therapie
Aus: Entzündliche Augenerkrankungen.
Pleyer U Edt., Springer (2014)
Endpunkt Wirksamkeit des
Impfstoffs*
95 % KI
Inzidenz von Zoster 51 % 44 bis 58 %
Inzidenz Neuralgie 67 % 48 bis 79 %
HZ Schmerz „Score 61 % 51 bis 69 %
Placebokontrollierte, doppelblinde Studie
zur Zoster Prävention
38.546 Probanden
> 60 Jahre
1x ZOSTAVAX (n = 19.270)
vs. Placebo (n = 19.276)
Prävention VZV: Zostavax®
NEJM 352 (2005)
Prävention VZV: Zostavax®
• Impf-Empfehlung:
alle Personen > 60 Jahre
• Impfstoff = attentuierter
Lebendimpfstoff
(14x effektiver als
Kindervaccine)
• Unabhängig vom
Impfstatus/Immunstatus
BIS
17. Juni 2017
BIS 2006
Uveitis: Summer School
Biermann Verlag
2. Sept. 2017
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sylvia.metzner@charite.de
FAX: 030 450 554900
THEMEN / BEITRÄGE
Akute postoperative Endophthalmitis - Akutmaßnahmen und „Management“….
Anteriore Uveitis und intraokulare Drucksteigerung:
differentialdiagnostische Überlegungen und Maßnahmen
Akute Keratitis – „Tipps“ aus der Klinik für die Praxis
Akute Konjunktivitis: Allergie? Autoimmun? – oder doch Infektion?
Akute Retinanekrose
Neuroophthalmologische Notfallsituation
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Akute Maßnahmen bei Entzündungen der Tränenorgane
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Arteriitis: - Aktuelles von Horton zu Takayasu-
Was muß der Augenarzt wissen?
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Importierte Infektionserkrankungen als Ursache akuter Sehstörung
Differentialdiagnostik an Patientenbeispielen
Keratokonjunktivitis „Epidemica“: Behandlungsoptionen
„Notfall: Orbitaentzündung“?
– A-B-C der Maßnahmen in Klinik und Praxis
Posteriore Uveitis:
Möglichkeiten und Perspektiven der Therapie
Rationale Akuttherapie bei intraokularer Entzündung
Toxoplasmose Retinitis:
Grundsätzliches und Spezifisches zur Behandlung
Virusassoziierte Retinitis: Therapie und Prognose einer
fatalen Infektion
Warum entgleist unser Immunsystem? –
Grundlagen zum Verständnis akuter und chronischer Entzündung
Referenten
Prof. Dr. M. Becker
Augenklinik
Stadtspital Triemli
CH-Zürich
Dr. T. Lapp
Universitäts-Augenklinik
Freiburg
Privat Dozent Dr. E. Bertelmann
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Augenheilkunde
Berlin
Privat Dozent Dr. S. Bopp
Augenklinik
Bremen
Prof. Dr. Heinz
Augenabteilung
St. Franziskus Hospital
Münster
Prof. Dr. A. Krause
Ärztlicher Direktor
der Klinik für Innere Medizin
Immanuel Krankenhaus Berlin
Privat Dozent Dr. T. Ness
Universitäts-Augenklinik
Freiburg
Prof. Dr. U. Pleyer
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Klinik für Augenheilkunde
Berlin
Prof. Dr. Scheibenbogen
Institut für Medizinische Immunologie
Charité-Universitätsmedizin Berlin
Berlin
Prof. Dr. Dr. Schrage
Augenklinik
Köln Merheim
Privat Dozent Dr. P. Steven
Universitäts-Augenklinik
Köln
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