tu-dresden therapie ambulant erworbener atemwegsinfektionen · conflict of interests 2013 •...
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Gert Höffken
Universitätsklinikum Dresden
Fachkrankenhaus Coswig
TU-Dresden
Therapie ambulant erworbener
Atemwegsinfektionen
Conflict of interests 2013
• Honoraria for talks, lectures, advisory boards and financial support for scientific studies:
• Abbott, Actelion, BayerSchering, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, Thermo Fisher Scientific, Ergonex Pharma, GlaxoSmithKline, Jannsen-Cilag, Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, SanofiAventis, Taceda
• Head of departments of pulmonology at the University of Dresden and Fachkrankenhaus Coswig
• Past- President of the Paul-Ehrlich-Gesellschaft for Chemotherapy
• Member of the Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
Agenda • Besonderheiten im Management der RTIs
• Obere Atemwege URTI
• Untere Atemwege LRTI
• Reduktion des Antibiotikaeinsatzes bei RTIs
Atemwegsinfektionen
• Eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen
• Große volkswirtschaftliche Bedeutung
– > 1,5 Mill. Episoden von Arbeitsunfähigkeit2009
• Erhebliche Morbidität – bis auf CAP geringe
Letalität
• Virales und bakterielles Erregerspektrum
• Unspezifische Symptomatik (LRTI > URTI)
• Häufig nicht indizierte Antibiotikatherapie
• Resistenzselektion im ambulanten – und sekundär
– im stationären Sektor
Saisonaler Einsatz von Antibiotika
JAN JUL JAN JUL JAN
Kresken et al. GERMAP 2010 Kuster SP et al. PLOS Medicine 2011; 8: 1
Co-Saisonalität Influenza-Pneumkokken
Antibiotika im ambulanten Bereich
• Antibiotikaverbrauch in Deutschland im Vergleich zu Europa im
unteren Drittel
• Aber: vermehrter Einsatz von Fluorchinolonen und
Oralcephalosporinen (korreliert mit sinkenden Preisen im
Generikamarkt)
• Keine Resistenzunahme bei Pneumokokken
• Antibiotikaeinsatz irrational
– Vermehrt in den Wintermonaten
– Abhängig vom Bundesland (West > Ost, Nord > Süd)
• Differenzierter Antibiotikaeinsatz mit Hilfe von Biomarkern
Atemwegsinfektionen
Obere AWI Untere AWI
Akute Otitis media
Akute/chron. Rhinosinusitis
Akute Pharyngotonsillitis
Pertussis
Influenza-Infektion
Akute Tracheobronchitis
Akute Exazerbation einer COPD
Ambulant erworbene Pneumonie
Therapieempfehlungen der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft
S3- Leitlinie zu respiratorischen Infektionen der PEG, DGP, DGI, CAPNETZ
Epidemiologisches Bulletin des RKI
Akute Otitis media
• Infektion des Mittelohres
• Häufigste Infektion im Kindesalter
• Diagnostik: Klinik, Ohrmikroskopie
• Therapie
– Hohe Selbstheilungsrate
– Symptomatisch
• Abschwellende Nasentropfen
Xylometazolin; Phys. NaCl-Lsg.;
Antipyretika
– Antibiotika
• Nicht generell, nur bei
– Schwerer Infektion*, Ohrbefund
– Kinder < 2 Jahren
• Aminopencilline (+ ßLI*),
Oralcephalosporine, Makrolide
• KI: Fluorchinolone, Tetracycline,
Cotrimoxazol
Komplikationen
- Meningitis, Mastoiditis
PEG-Empfehlungen 2012
AKDÄ – Empfehlungen 2011
Akute Rhinosinusitis
Erreger
Strep. Pneumoniae
H. Influenzae
M. catarrhalis
S. aureus
A-Streptokokken
• Initial virale Infektion, bakterielle Superinfektion
• Meist selbstlimitierende Erkrankung
• Diagnostik: Klinik, Nasenendoskopie, Röntgen
• Therapie
– Symptomatisch
• Wärmeapplikation (Rotlicht; Kopfdampfbäder)
• SH-abschwellende Nasentropfen (Xylometazolin),
Sole-Inhalationen
• Antipyretika
– Antibiotikatherapie
• Verkürzung der Krankheitsdauer um 2 d
• Keine Beeinflussung von Gesamtheilungsrate,
Normalisierung des Rö-Bildes oder Rezidivrate
• Aminopenicilline (+ßLI)
• Cephalosporine 2,3 (Cefuroxim, Cefpodoxim, Cefixim)
• Alternativ: Makrolide, Fluorchinolone, Doxycyclin
PEG-Empfehlungen 2012
AKDÄ – Empfehlungen 2011
Cochrane Analyse
“The potential benefit of antibiotics in the treatment of clinically diagnosed acute rhinosinusitis needs to be seen in the
context of a high prevalence of adverse events. Taking into account antibiotic resistance and the very low incidence of
serious complications, we conclude that there is no place for antibiotics for the patient with clinically diagnosed,
uncomplicated acute rhinosinusitis. This review cannot make recommendations for children, patients with a suppressed
immune system and patients with severe disease, as these populations were not included in the available trials.”
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:
CD006089. doi: 10.1002/14651858.CD006089.pub4
Chronische Infektionen: Otitis und Sinusitis
Chronische Rhinosinusitis: meist keine bakterielle Infektion; ev. bakt. Superinfektion
Differentialdiagnose: allergische Rhinoconjunctivitis PEG-Empfehlungen 2012
AKDÄ – Empfehlungen 2011
Akute Tonsillopharyngitis
McIsaac-Score (ab 3 Jahre)
Fieber (1 Punkt)
kein Husten (1 Punkt)
vergrößerte vordere zervikale
Lymphknoten (1 Punkt)
vergrößerte Tonsillen/Exsudat
(1 Punkt)
Alter 3 bis < 15 Jahre (1 Punkt)
Alter 15 bis < 45 Jahre (0 Punkte)
Alter ≥ 45 Jahre (-1 Punkt)
DEGAM-Leitlinie 2009
PEG 2012
Therapie
- Antipyretika, Gurgel-Lsg.
- Antibiotika:
- Penicillin V, Makrolide, Cephalosporine I
- Bei Rezidiven: Clindamycin, Amoxicillin + ßLI
Akute Laryngo-Tracheo-Bronchitis
• Epidemiologie – Häufigste Atemwegsinfektion
• Erreger – Viren (Parainfluenzaviren, Adenoviren, Rhinoviren, Respiratory syncitial
virus RS-Virus, Metapneumovirus)
• Diagnostik – Klinische Untersuchung
• Komplikation – Purulente Superinfektion, bakt. Pneumonie
– Entzündungs-assoziierte kardiale Reaktionen
– Entzündungs-induzierte Bronchoobstruktion
• Therapie – Symptomatisch
– Nicht gesichert: Inhalationen, Mucolytika, Expektorantien, Antitussiva
Petersen I et al. Brit Med J. doi:10.1136/bmj.39345.405243.BE
Protektiver Effekt einer Antibiotikatherapie bei Älteren mit
Infekt der unteren Atemwege
Akuter Infekt der unteren Luftwege
• Virale Genese häufig
• Schwierige Differenzierung viral vs bakteriell
• Antibiotika-Vermeidungsstrategien
– das „delayed prescribing“ oder „vorbehaltliches
Verschreiben“´
– Partizipatorischer Entscheidungsprozess
– Steuerung über CRP, PCT
Little P, et al. JAMA 2005; 293: 3029-3035. (1b)
Altiner A, et al. J Antimicrob Chemother 2007; 60: 638-644. (1b)
Briel et al. Arch Intern Med. 2008 Oct 13;168:2000-7
Point of Care (POC): CRP und Kommunikations-
training
• Cluster randomizied trial
• Untere Atemwegsinfektionen
• n= 431 Patienten
• Interventions
– CRP Test als POC
– Kommunikation mit Patient
– POC und Kommunikation
– Routine-Betreuuung
• Endpunkt
– Antibiotikaverschreibung und Outcome
Cals JWL BMJ 2009; 338: b1374
Biomarker CRP for decision making
with antibiotics in LRTI
0
10
20
30
40
50
60
70
%
Routine CRP Comm´. Both
Antibiotic-prescribing
Cals JWL BMJ 2009; 338: b1374
• 550 Patienten mit akuten
Atemwegsinfektionen im Raum Hannover
• 1. Studienarm: Behandlung nach
herkömmlichen Standards
• 2. Studienarm: AB Einsatz nur bei PCT
Wert über 0,25ng/ml.
• Ärzte können im Zweifelsfall auch bei
niedrigerem PCT Wert AB geben
(overruling)
• In beiden Gruppen Tage mit
eingeschränktem Gesundheitszustand
(Arbeitsunfähigkeit, Krankschreibung)
vergleichbar
Hannover ProII 2010: Direkter Vergleich Standardtherapie mit PCT-gesteuerter Antibiotikatherapie
Antibiotikaeinsatz:
Standard Care PCT Gruppe
36,7 %
21,5 %
42% Reduzierung AB Einsatz durch PCT
Burckhardt ERJ 2010; 36:601
Pertussis
• Hochansteckende respiratorische Infektionskrankheit
• Erreger B. pertussis (leichtere, ähnliche Erkrankung durch
B. parapertussis)
• Vielzahl an Virulenzfaktoren
• Wiedererkrankungen nach Impfung möglich (> 10 Jahre;
enger Kontakt)
• Diagnostik mittels
PCR; Serologie
Pertussis – Altersverteilung und Impfschutz Epidemiol Bull 2010; 47 (RKI)
Pertussis - Therapie
• Therapie
– Antibiotika
• Keine klinische Besserung
• Unterbrechung der Infektkette
• Makrolide, alternativ
Cotrimoxazol
• Symptomatisch • Salbutamol, Diphenhydramin
Dexamethason
Riffelmann M DÄ 2008; 105: 623
Pillay V Cochrane Database 2008
Guidelines of the Paul-Ehrlich-Society of Chemotherapy,
the German Respiratory Diseases Society, the German
Infectious Diseases Society and of the Competence
Network CAPNETZ for the Management of Lower
Respiratory Tract Infections and Community-acquired
Pneumonia Summary of the Update 2009; Pneumologie 2010; 64(3): 149-154
Pneumologie 2009; 63: 549-577; 613-652
Chemotherapie-Journal 2009; 18: 189-251
G. Höffken1,2, J. Lorenz2, W. Kern3, T. Welte2,4, T. Bauer1,2, K. Dalhoff2, E. Dietrich1, S. Ewig1,2,
P. Gastmeier1, B. Grabein1, E. Halle1, M. Kolditz2, R. Marre3,4, H. Sitter5 1for the Paul-Ehrlich-
Society of Chemotherapy 2for the German Respiratory Diseases Society 3for the German Infectious Diseases Society 4for the competence network CAPNETZ 5for the Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften AWMF
Influenza
• Orthomyxo-RNA-Viren
• Drift (SNP) -und Shift-
(Reassortment) Varianten
• Tröpfchen-Schmierinfektion
• Ca. 200.000 Erkrankte / Jahr in D
• Ca. 8.10.000 Todesfälle
• 1/3 subklinische Infektion
• Komplikationen
– LRTI, Pneumonie, Peri-Myokarditis,
Encephalitis
08.09.194608.09.1946
63 YEA R63 YEA R
MM
Page: 37 of 85Page: 37 of 85
A cq no: 5A cq no: 5
KV p: 120KV p: 120
mA : 341mA : 341
T ilt: 0T ilt: 0
RD: 500RD: 500
C T .Thorax.mit KMC T .Thorax.mit KM
Lunge 5 .0 C ELunge 5 .0 C E
30.11.2009 13:09:58 30.11.2009 13:09:58
RA D-2009-019986RA D-2009-019986
100ml KM i.v.100ml KM i.v.
LO C : 192LO C : 192
THK: 5THK: 5
HFSHFS
D-1 D-1
IM:37 SE:5IM:37 SE:5
DFO V :50x50cmDFO V :50x50cm
W: 1600W: 1600
C : -550C : -550
Z: 1Z: 1
RR LL
AA
PP cm cm
RKI 2012
Verteilung der
Krankheitslast (oben)
und
Todesfälle (unten) bei akutem
respiratorischen Versagen
durch Influenza
nach Lebensalter
Metersky ML et al. Intern. J Inf Dis 2012; e321
www.rki.de/index
AGI-Abschlussbericht 2008/2009
Behandlungsoptionen bei Influenza-
Infektionen
• Prävention durch aktive Impfung
• Post-/ Expositionsprophylaxe
• Therapie
- Neuraminidase-Inhibitoren
Oseltamivir, Zanamivir
- M2 Ionen-Kanal-Blocker
(nur A, ungünstige Verträglichkeit, rasche
Resistenzentwicklung)
STIKO-Empfehlung 2007
Impfung gegen Influenza
– Standardimpfung für Personen > 60 Jahre
– Indikationsimpfung für Personen mit bestimmten Grundleiden
• Chronische Atemwegserkrankungen
• Chronische Herz-Kreislauferkrankungen
• Leber- und Nierenerkrankungen
• Diabetes mell. u.a. Stoffwechselerkrankungen
• Personen mit angeborenen/ erworbenen Immundefekten
• HIV-Infektion, Multiple Sklerose
• Bewohner von Pflege- und Altenheimen
– Berufliche Indikationen
• Personen mit erhöhter Gefährdung (med. Personal, erhöhter Publikumsverkehr, Personen als Infektionsquelle, Kontakt zu Geflügel)
DÄ 1/2. C37, 2008
Effektivität einer Influenza-Impfung bei Älteren
Jefferson T et al.
Cochrane Database Syst
Rev. 2010 Feb 17;(2):
CD004876.
Cochrane-Analysen zu Effektivität der
Neuraminidase-Inhibitoren
Time to first alleviation of symptoms in people with influenza-like illness symptoms (i.e. ITT population) was a median of 160 hours (range 125 to 192 hours)
in the placebo groups and oseltamivir shortened this by around 21 hours (95% confidence interval (CI) -29.5 to -12.9 hours, P < 0.001; five studies)
Zweifel über Nutzen der NI Nichtreproduzierbarkeit von Daten; Finanzierung durch Pharmaindustrie;
Publikation durch die Sponsorfirmen; Erheblicher Publikationsbias
AECOPD • Akute Exazerbation einer chronisch
obstruktiven Lungenerkrankung COPD
• Risikofaktor für COPD-Progression
• Häufigkeit ca. 2/Jahr
• Risiko
– Frequent exacerbator
– Chronisch mukopurulente Bronchitis/
Bronchiektasen
• Ursache
– Infektiös 50% (70% viral)
– Bakterien: Pneumokokken, H. influenzae,
S. aureus, P. aeruginosa
• Differenzierung Kolonisation-
Infektion
– Sputumfarbe/Sputumvolumen
– Biomarker (Procalcitonin)
Rolle des Procalcitonin zur Antibiotikatherapie-Indikation
Stolz et al. CHEST 2007; 131:9
• n=208 AECOPD-Patienten
• Antibiotika-Therapie nach PCT-Spiegel
– PCT < 0,1 ng/ml ABT
– PCT 0,1 – 0,25 ng/ml +/ ABT
– PCT > 0,25 ng/ml + ABT
– Klinischer Erfolg PCT 82% vs Standard 84% n.s.
Antibiotika-Differenzialtherapie
AECOPD
– Leicht (ambulant): ABT: nur wenn FEV1 < 50%
bei Stockley-Typ II
Amoxicillin
wenn PCT < 0,1 ng/ml ø ABT
– Mittelschwer (meist stationär): wenn Sputumpurulenz
Aminopen/BLI Fluorchinolon
wenn PCT < 0,1 ng/ml ø ABT
Höffken et al. LL CAP Pneumologie 2009: 10
AECOPD
Hurst et al. BMC Med. 2009; 7: 40.
Erhöhung von Dosis/Frequenz der Bronchodilatatoren
Systemische Glucocorticoide
Antibiotika (Änderung des Sputums)
Andere Interventionen (Theophyllin)
UND: Erkennen / Behandlung von Komorbiditäten
Inhalation über Vernebler: Salbutamol, Ipratropium, Emser Sole/ phys. NaCl
Zunehmender
Schweregrad
Management der AECOPD
O2
NIV
MV
Ambulant erworbene Pneumonie CAP
• Inzidenz 7/1.000
• Ca. 600-800.000/Jahr
Erkrankungsfälle in D
• 20% Hospitalisierung
– 10% ITS
• Letalität 1-38% je nach
Schwere der Infektion
• Komplikation
– Sepsis, septischer Schock,
Pleuraempyem, ARDS
08.09.194608.09.1946
63 YEAR63 YEAR
MM
Page: 1 of 1Page: 1 of 1
E_Thorax BettaufnahmeE_Thorax Bettaufnahme
------
25.11.2009 09:46:42 25.11.2009 09:46:42
------
------
------
------
IM: 1IM: 1
W: 4096W: 4096C: 2047C: 2047Z: 0,42Z: 0,42S: 250S: 250
cm cm
Jeder Parameter ein Punkt – maximal 4 Punkte möglich
Letalität: BQS: Hospitalisierte CAP
2005 (n = 186.691): 13,7% und 2006 (n = 201.715): 14,4%
Nach Risikoklassen 2005 2006
CRB-65 0: 1,76% 2,97%
CRB-65 1,2: 12,09% 14,56%
CRB-65 3,4: 33,56% 35,74%
Einteilung der CAP
Leichte CAP
Risikostratifizierung mit CRB-65 Score
Ohne Risiko Mit Risiko
Komorbidität
Alter
Antibiotika-Vortherapie
Mittel-/ schwere CAP
Normalstation ITS
Unterschiede in
- Risiko
- Logistik
- Ätiologie
- Empirische Therapie
CAPNETZ – mikrobiologische Ergebnisse
Welte T. Internist 2005 (online)
Therapieempfehlung bei leichter CAP im ambulanten Bereich
in Abhängigkeit von Risikofaktoren
S3-Leitlinie CAP. Pneumologie 10;
2009: 549-577; 11: 613-652
Risikofaktoren Multimorbidität
Pflegeheimbewohner
Antibiotika-Vortherapie
Eingeschränkter funktioneller Status
Risiko für Aspiration
Prävention der CAP
• Influenzaimpfung
• Pneumokokkenimpfung
– Polysaccharidvakzine Pneumovax ®
– Konjugatimpfstoff Prevenar 13 ®
• Kombinierte Influenza – und
Pneumokokkenimpfung
• Nikotinkarenz
• Verzicht auf Protonenpumpenhemmer S-3 Leitlinie CAP 2009
Pneumokokkenimpfung
Wirkung Polysaccharid
impfstoff
Konjugat-
Impfstoff
Bei
Kleinkindern
Nein Ja
Immunität B-Zellen B und T Zellen
Immunol.
Gedächtnis
Nein Ja
Antikörper IgM- Dominanz IgG- Dominanz
Boosterung Nein Ja
Reduktion
Trägerrate
Nein Ja
Herden-
immunität
Nein Ja
Antikörpertiter + +++
Opsonisation + +++
Coveragerate +++ ++
Changes in invasive
pneumococcal disease (IPD)
incidence by serotype group
among children aged <5 years
(A) and adults aged ⩾65 years
(B) 1998–2007. *Seven-valent
pneumococcal conjugate
vaccine (PCV7) was introduced
in the United States for routine
use among young children and
infants in the second half of
2000.
Pilishvili T et al. J Infect Dis. 2010;201:32-41
© 2010 by the Infectious Diseases Society of America
A
B
< 5 years
≥ 65 years
Thank you for your kind attention
Antibiotikatherapie im
ambulanten Bereich • In aller Regel keine gezielte Therapie
• In Deutschland (noch) überwiegend sensible Erreger
• Risikokonstellation für Resistenzen
– wie Antibiotikavortherapie, Infektion aus Hochprävalenzland, stationärer
Aufenthalt in den letzten 4 Wochen, Altersheim
• Kalkulierte Antibiotikatherapie
– Lokalisation der Infektion
– Vermutetes Erregerspektrum
– Biomarker gesteuerte Behandlung
– Lokale Resistenzsituation
– Antibakterielle Aktivität
– Pharmakodynamik
– Verträglichkeit
– Kosten PEG 2013
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