traumatismes abdominaux 2011
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8/7/2019 Traumatismes Abdominaux 2011
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TRAUMATISMESABDOMINAUXDr N AIT BENAMAR
Dr ML ACHAB
Service de Chirurgie Gnrale
EPH Rahmouni Djillali
2011
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Traumatisme ouvert ou ferm de labdomen, isol ou entrant dans lecadre dune atteinte poly viscrale, a lorigine de lsions dorganesusceptible dentrainer des effets systmiques pouvant mettre en jeule pronostic vital dans limmdiat ou diffr.
Urgence Mdico-Chirurgicale +++ 1re cause de DC avant 45 ans
Abdomen 3 rgion touche mais Hmorragie prcoce et ltale
45-75% associ a un Polytraumatisme
Cause domine par les AC Traumatisme a haute vlocit
Pathognie diverse mais essentiellement TF Polytraumatisme
Anatomo-Pathologie: Gravit Atteinte Vasculaire
Physiopathologie: Sd Hmorragique/Septique SIRS SDMV
INTRODUCTION -I-
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DGC: Clinique (peu spcifique) ABCD + Evolutif
Imagerie (+++) Lsions dorgane
Gravit: Mortalit leve
Syndrome Hmorragique: Effets de sommation
Effets doccultationEvolutivit
Traitement
Progrs Physiopathologie (effets systmiques)
Progrs en imagerie (DGC lsionnel + Radiologie interventionnelle)
Attitude Anatomiste
Attitude Physiologiste
INTRODUCTION -II-
PEC Multidisciplinaire
Attitude Hirarchise
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Prrequis: Connaitre Anatomie : Topographie organes pleins & creux
Moyens de fixit
Connaitre les lments de gravit: Systmiques & Lsionnels
Etre capable:
Phase pre hospitaliere (Sur les lieux de laccident et durant le transport )
Evaluer la Gravit / Atteinte ABCD + Evolutivit
Mettre en place les premires mesures thrapeutiques et de monitorage
Phase Hospitalire
Evaluer la stabilit du traumatis
Enumrer les Moyens DGC et Thrapeutiques pertinents et efficients
Etablir un statu lsionnel systmique et organique Etablir une stratgie adapte a:
Environnement
Statu ABCD
Statu Organique
OBJECTIFS
Interventionniste
Ou
Conservatrice
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EPIDEMIOLOGIE -I-
Epidmiologie Descriptive
1re cause de DC avant 45 ans
Europe : 75 000 DC et 2 Millions invalides / an
Algrie : 5000 DC / an (Traumatologie Civile)
Incidence mdico-socio-conomique
6me en terme de consommation de soin
70% des cas trait en hospitalier Cout Hospitalier
Cout de rinsertion sociale
Incidence / Systme de scurit sociale (Soin et Invalidit)
Problme de Sant Publique
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EPIDEMIOLOGIE -II-
Epidmiologie Causale
Abdomen = 3 rgion intresse
45 75 % associ a un polytraumatisme
AC +++ 75% En priode de paix
Prdominance
Organes atteint: Rate & Foie 80% Syndrome Hmorragique
Quand associ a un polytraumatisme
50% DC immdiats lsions crbrales & Hmorragie
30% DC premires heures hmorragie
20% DC premires semaines infection / SIRS / SDMV
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Cadre Abdominale Contenant
En arrire: Rachis Dorso-lombo-sacr
Latralement et en avant: Paroi musculo-aponvrotique
En haut: Diaphragme
En bas: Bassin Contenu
Cavit pritonale / Espace retro pritonal
Cavit pritonale
Organe plein: Foie Rate Pdicule vasculaire / Moyen de fixit
Parenchyme encapsul Organes creux: Tube digestif Contenu chimique & septique
Paroi digestive
Msentre ( lame porte vaisseaux et
moyen de fixit)
Arrire Cavit des Epiploon: Pancreas
RAPPEL ANATOMIQUE -I-
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Espace Retro Pritonal
VCI & Aorte (Centre)
Face posterieur Duodeno-Pancreas
Rein (D&G) Parenchyme + graisse peri-renale
Pdicule vasculaireVoies excrtrices
RAPPEL ANATOMIQUE -II-
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Traumatisme Ferm: Le + frquent
Effet de masse et cintique de lagent vulnrant
Phnomnes dcrasement
Pression abdominale Eclatement
Effet de dclration Arrachement
ANATOMIE PATHOLOGIQUE -I-
Organes pleins
parenchyme
Organes Creux
Paroi
Moyens dattache
LigamentPdicules
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Traumatisme Ouvert (Objet tranchant, projectile / Balle ou Blaste)
Solution de continuit paritale +/- transfixiant
Mcanisme direct occasionn par la pntration de lagenttraumatisant: Atteintes parenchymateuse Organes pleins
Perforation dorganes creux Tube digestif
Mcanisme indirect: Lsions occasionnes a distance du traumatisme
Phnomnes de cavitation Armes a feu
Effet Blaste Explosion
Eclatement dorgane et attrition
Les deux types datteintes (organes pleins et creux) et les deux
mcanismes peuvent tre synchrones selon lagent traumatisant
ANATOMIE PATHOLOGIQUE -II-
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PHYSIOPATHOLOGIE -I-
HEMORRAGIQUE (+++)
Effet de sommation +eurs organes intra et/ou extra pritonaux
Effet doccultation Signes peuvent tre masqus par dautres
lsions ( neurologiques +++)
Evolutivit des lsions Persistance des hmorragies et puisement
des phnomnes compensateurs
Hmorragie Hypovolmie/vasoconstriction
Redistribution vasculaire
Altration de la circulation priphrique
FC, TA, Pleur + marbrures, filant, oligurie
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PHYSIOPATHOLOGIE -III-
Hypothermie
AcidoseCoagulopathie
Hmorragie
Syndrome de Rponse
Inflammatoire Systmique
SIRS : T> 38 ou < 36, FC>90, FR>20
SDMV
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PERFORATION DORGANE CREUX
BRULURE DU PERITOINE
CONTAMINATION BACTERIENNE
PERITONITE
SIRS
SDMV
PHYSIOPATHOLOGIE -IV-
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DIAGNOSTIC POSITIF -I-
Clinique: Peu sensible et peu spcifique
Phase pre-hospitaliere Phase Systmique
Evaluation initiale des phnomnes systmiques - ABCNM
Si Traumatisme abdominal Isol Syndrome Hmorragique
Si Polytraumatisme Hirarchisation (ABCNM)
Occultation + sommation (Attention!!!)
Senqurir des circonstances du traumatisme et valuer le malade
AC, AS, AD CBV Traumatisme balistique
Critre de Gravit de Vittel lments cintiques -
Ejection dun vhicule
Passagers DCD
Chute > 6m
Victime projete ou crase
Apprciation globale
Blast
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Syndrome Hmorragique
Signes Gnraux: Tachycardie (Signe le plus prcoce)
Hypo TA ( pertes sanguines > 1500 cc)
rapide et filant : Radial PAS < 80 mm HG
Femoral
PAS < 100 mm HG Carotidien PAS < 40 mm HG
Tachypne
Inspection: Contusion, abrasion, lacration, viscration
Palpation: Dfense / contracture
Matit des flancs (EIP)Tympanisme matit pr hpatique
Utrus (GRSSE)
Touchs Pelviens
DIAGNOSTIC POSITIF -III-
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Syndrome pritonal : Retard
Perforation dorgane creux
Syndrome infectieux +/- marqu
Signes locaux pritonaux
Biologie:
GS
NFS: Hte, GR, Hb effets de lhmorragie sont retards (4 heures)
Bilan sanguin de dbrouillage (Bilan renal, hpatique, Ionogramme)
DIAGNOSTIC POSITIF -IV-
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Vise a rpondre a:
Y a-t-il un syndrome abdominal en cause?
Quel est lorgane en cause?
Quel est la svrit des lsions organiques?
ASP: Pneumopritoine +++ perforation dorgane creux
Echo Abdominal:++++
Peut tre ralis sur les lieux du traumatisme FAST
Ralis des rception du patient aux urgence ou au bloc opratoire Met en vidence EIP (+++) ( seuil 400cc)
Lsions dorgane plein
Operateur dpendant
PARACLINIQUE -I-
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PARACLINIQUE -II-
PLP (Paracentse = urgence extrme)
EIP +++ Mais Sensibilit ? Faux Positifs Malfaon
Faux Ngatif Hmatome ss C
HRPeritoneal
Spcifi ? DGC lsionnel efficient ?
TDM ( Body scan si polytraumatis)
Condition = malade stable
Organe plein + Retroperitoine DGC lsionnel efficient +++
Angio scan lsion vasculaire & pdiculaire
Non operateur dpendant
Artriographie
DGC lsionnel vasculaire (+++)
TRT non opratoire Embolisation (Foie, rate, Bassin)
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IRM: Pas de place en urgence
Coelioscopie:
Traumatismes ouvert (+++) Evite les laparotomies inutiles
Bilan lsionnel
Exploration sous AL: Peu contributifs
A lissue Statu Systmique stable & Statu lsionnel tablis
PARACLINIQUE -III-
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DIAGNOSTIQUE ETIOLOGIQUE
Rate: Sd Hmorragique +++
Hmatome sous capsulaire hmoperitoine massif
Classification (TDM) base / atteinte parenchymateuse
atteinte capsulaire
atteinte pdiculaire Foie: Sd hmorragique +/- pritonal (Bile!!!)
Mmes principes de classification
Diaphragme: Hernie diaphragmatique
Plus frquente a gauche Indication chirurgical
Bassin: Hmorragie +++
Attention traumatisme urinaire
Rein: HRP ou voies excrtrices Parenchyme, VX et V excrtrices
Pancras: DGC difficile pancratite +/- rupture du Wirsung
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TRAITEMENT -I-
Evolution des Ides
Traumatismes abdominaux = Chirurgie systmatique
Laparotomie inutile
Trt non opratoire (chirurgie pdiatrique/1971: Trt non opratoire)
Eviter OPSI
Meilleurs connaissance physiopathologique Progrs Ranimation
Avnement de la clioscopie diagnostique
Avnement de la radiologie interventionnelle
Attitude interventionniste attitude conservatrice
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TRAITEMENT -II-
Assurer lhmostase
TRT non opratoire TRT opratoire
Mesures de ranimation Raphie
Transfusion sanguine Colle biologique
(culot rythrocytaire: 2 cc/kg/h, Treillis
sang total: 6 cc/kg/h). Packing
Embolisation artrielle (rate, foie, Exrse
hypogastrique) partielle ou totale
Embolisation portale
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TRAITEMENT -III-
Rtablir ltanchit dun viscre creux
Chirurgie
sutureRsection/anastomose
Rsection/stomie
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TRAITEMENT -IV-
INDICATION
Type de traumatisme ouvert ou ferm
Etat hmodynamique
Prsence dun d pritonal
Dlai de laccident
Conditions locales : disponibilit du sang, plateau de radiologie
interventionnelle performant, exprience du chirurgien.
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TF + Hmodynamique stable
Abstention si
Pas de signes pritonaux ou pneumopritoine
Pas de lsions associes hmorragique
Conscient
Environnement +++
Plateau technique efficient DGC lsionnel prcis & fiable
Disponibilit des TRT non opratoires
Humain quipe exprimente et disponible volutivit
TRAITEMENT -V-
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TF + Hmodynamique stable
Indication opratoire
Signes de rupture dorgane creux
Rupture Diaphragmatique
Rupture de vessie
Saignement actif rupture dun pdicule vasculaire
Lsions associes extra abdominales
Environnement Inadapt a une attitude abstentionniste
Mauvais DGC lsionnelIndisponibilit des TRT non operatoires
Statu volutif non fiable
TRAITEMENT -VI-
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TF + Hmodynamique instable
Indication opratoire +++
Laparotomie courte Damage contrle
HypoT, Acidose, Coagulopathie
Principes: Packing hpatique, Splnectomie, Sutures vasculaireAgrafage du tube digestif sans extriorisation
Fermeture paritale laparostomie
complment chirurgical 48 h aprs
Laparotomie Exploratrice
Bilan lsionnel +/- TRT des lsions
TRAITEMENT -VII-
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Traumatisme Ouvert
Indication opratoire
Plaie / arme a feu
Choc hmorragique
Pritonite
Eviscration
Hmorragie digestive extriorise
Arme blanche in situ
SinonLa plaie est-elle pntrante ? lsion viscrale oui/non?
Examen clinique repet
PLP Laparoscopie +++
TRAITEMENT -VIII-
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TRAITEMENT -IX-
PRINCIPES
Laparotomie mdiane xypho-pubienne/Clioscopie
Exploration de tous les recessus pritonaux
Ouverture de lACE
Vrifier lintgrit des coupoles diaphragmatiques (gauche++)
Ne pas aggraver les lsions par des manuvres intempestives
En cas de lsions vasculaires graves, assurer lhmostase provisoire
et vacuer dans une structure adquate
Tenter un Trt conservateur de lorgane bless
Ne jamais effectuer danastomose digestive en milieu septique
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CONCLUSION
UMC
Clinique peu contributifsauf stade ABCN et Statu volutif +++
Importance de limagerie Hemoperitoine?
TDM + Artriographie Bilan lsionnel + attitude
conservatrice PEC Multidisciplinaire et coordonne +++
Mortalit
Immdiate Hmorragie
Diffre Infection
Incidence socio-conomique ++++
Politiques de prvention et damnagement
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