traumatisme du bassin et des membres marc soenen – philippe laffargue henri migaud service...

Traumatisme du bassin et des membres

Marc SOENEN – Philippe LAFFARGUEHenri MIGAUD

Service d’Accueil et de Traitement des UrgencesClinique d’Orthopédie-Traumatologie P. Decoulx

CHRU de LILLE

Introduction

Patient polytraumatisé : priorité ?Prise en charge multidisciplinaire :

Rôle du chirurgien

Transférer ? Qui & quand ?

Polytraumatisé - Définition

« Syndrome engendré par de multiples lésions, entraînant un score ISS>17 pts avec des réactions systémiques consécutives qui peuvent entraîner le dysfonctionnement ou la faillite à distance d’organes, potentiellement vitaux, primitivement sains »

O. Trentz, Zurich. 1999

Polytraumatisé - Définition

TRAUMATISME

REPONSE INFLAMMATOIRE

SYSTEME DE DEFENSE : REPONSE

SYSTEME DE DEFENSE : ECHEC

SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV) - DECES

REPONSE PHYSIOLOGIQUE

PHYSIO PATHOLOGIE

REVERSIBLE

IRREVERSIBLE

Polytraumatisé – 1ère cible : RI

La RI : imprévisible Résulte du traumatisme et de la

réanimation Liée :

• à la gravité du traumatisme• Au potentiel de défense de l’organisme (Age)

SDRA précoce SDMV précoce DECES < 24 H

Bone R, Crit Care Med, 1996

Polytraumatisé – 1ère cible : charge antigénique

« Tout ce qui cause et entraîne la RI »

Hypoxie Hypotension Transfusion massive Douleur Acidose Stress

Contamination plaie Débris Ischémie/reperfusion

Quelle prise en charge ? BASSIN

Rappels anatomiques

Ceinture Pelvienne … Anneau pelvien

≠ traumatismes, ≠ lésions ….

-CHOC DIRECT

-BASSE ENERGIE

-FREQUENCE +++

≠ traumatismes, ≠ lésions ….

≠ traumatismes, ≠ lésions ….

≠ traumatismes, ≠ lésions ….

En résumé : Classification TILE

Fractures A : STABLES

Fractures B : Instabilité ROTATOIRE

Fractures C: Instabilité ROT & VERTICALE

Pas de Lésion de l’arc Postérieur

Bilan initial

1) Clinique (lésions os bassin + Nf / Uro) + hémodynamique)

2) Echo abdo de débrouillage / Rx Thorax3) TDM qui permet bilan osseux (lésions post) et bilan

vasculaire (injection) et urinaire (Uro-TDM) + autres lésions viscérales… Body Scan

4) RX standard du bassin1) Face couché2) Inlet / Outlet3) +/- ¾ alaire & ¾ obturateur (cotyle)

5) +/- Echo vésicale

Bilan initial : Clinique +++

Tout Tr bassin = TR et TV vérif. tonicité sphincter Si doute exploration

(scopie) si > 0 drainage et dérivation digestive

Tout traum ouvert périnée Débridement et drainage Dérivation digestive et/ou

urinaire Caisson, Abiothérapie large et

anti-anaérobies

Fracture du Bassin…Saignement ?

Choc hémodynamique : 1) Artères et/ou Veines 2) surfaces osseuses

Pas d’arrêt spontané (fuite / rétropéritoine : saigne décès)

2 Options :Compression ou Embolisation

Option 1 : Compression

Buts recherchés : Comprimer le vx en restituant l’anatomie Diminuer « l’espace de saignement »

Moyens : Fixateur Externe Clamp Pelvien de GANZ Drap de contention (Seattle)

Option 1 : Compression

INLET

OUTLET

Option 1 : Compression

Option 1 : Compression

Compression : Indications

Fixateur Externe : adapté à toutes les déformations … Type C ?

Clamp pelvien : pour les ouvertures de l’anneau uniquement. Type C autorisé après réduction du cisaillement. Contre indiqué dans les fractures trans iliaques, les comminutions sacro iliaques

Drapage : bonne solution en urgence sur les ouvertures pures. Rapide. 3 pers. En attente Embolisation ou transfert

…Chirurgie en second temps réalisable pour :

- Retouche de fixateur externe au bloc sous amplificateur de brillance

- Relais du clamp pelvien par fix ext &/ou ostéosynthèse interne

La restitution anatomique en cas de choc hémorragique n’est pas un objectif !!!

Mise en place d’un Fixateur Externe

2 possibilités de monter fixateur Percutané sur crête

iliaque (adapté aux situations d’urgence)

Supra-acétabulaire (nécessite abord)

Fixateur Externe

2 possibilités de monter fixateur Percutané sur crête

iliaque (adapté aux situations d’urgence)

Supra-acétabulaire (nécessite abord). Permet meilleure réduction (plan AP)

Fixateur Externe

Avoir des fiches de gros calibre

Barres ne doivent pas blesser peau, ni entraver abord viscéral

Clamp Pelvien – Mise en place

EIAS

EIPS

Option 2: Embolisation (Cf)

Embolisation hypogastriques ou sélective guidée par angio-TDM, effectuée avec artériographie

Atteintes les + Fq Glutéale sup Sacrée latéral Iliolombaire Obturatrice Vésicale Glutéale inférieure

J21 post embol.

J21 post embol.

Facteur temps primordial ++++ A/E 1ère avec compression secondaire Drapage 1er ? Oui en attente A/E

Ne pas ouvrir le rétropéritoine (sauf packing ou fracture ouverte)

Saignement et type de fractures ? Fréquence des lésions C mais … Tout peut saigner !

Compression ou Embolisation ?

En pratique :

Facteur temps … Réponse inflammatoirePrise en charge multidisciplinaireClasser les lésions (Tile)

Ouverture > 2.5cm tjs instable (plancher pelvien) Type C tjs instable (Neuro/Uro +++) Restituer l’anatomie (open book drapage) Transfert ?

Chirurgie secondaire (J4-J10)…

Chirurgie de l’anneau pelvien

A foyer Ouvert : Voie antérieure (Mouchel/Pfannenstiel) Voie ilio inguinale Voie postérieure sacro-iliaque Voies cotyloïdiennes (Cf)

Percutanée : vissage ilio-sacré CAO … avenir

CAS 1

Problème des Cathéters SUS PUBIENS +++ dans les voies antérieures

CAS 2CAS 2

Vissage ilio sacré Percutané

Table Rx transparente

Décubitus Ventral

Amplificateur de Brillance

INLET

OUTLET

PROFIL

VIS SYNTHES TITANE 7.3 CANULEES

TDM & IRM de contrôle possible

Résultats fonctionnels

Très bon dans 70% des casQualité réduction ++++

Fractures articulaires cotyle ILMI dans les fractures type C

Reprise de la marche entre 6 sem et 3 mois

En résumé…bassin :1) En l’absence de choc :

1) réduire par traction, stabilisation par clamp ou FE2) Pas de cathé SYSTEMATIQUE3) Surveiller et traiter entre J4 et J10

2) Le patient est mourant :1) Si autres lésions menaçant le pronostic clamp ou fixateur. Traiter les

autres lésions ( Crâne, Thorax Abdomen)2) Soit bassin isolé indication embolisation si sur place, ou clamp ou FE &

Transfert en urgence

3) Le patient présente un choc Remplir et rechercher d’autres lésions 1) Si réponse < 0 idem ci-dessus2) Si réponse > 0 embolisation +/- stabilisation externe3) Choc contrôlé par réanimation. A partir de 2 CG/6h Emboliser

Dans tous les cas si lésion déplacée réduire par manœuvres externes rapidement (diminue saignement et facilite Tt ultérieur)

Quelle prise en charge ? Membres

Introduction :

Mieux connue. Traumatologie usuelleFractures ouvertes / polytraumatisé

Hiérarchisation des lésions Penser à la RI ++++++ Stabiliser vite

Introduction

Causes de choc : Hémorragie sur fractures ouvertes Fractures fermées du fémur…traction

Lésions associées : Luxation Hanche et fracture du fémur

(Dash board Sd) Entorses graves voire luxation genou

(ischémie)

Définitions:

Fracture = Solution de continuité osseuseFracture ouverte : plaie

au niveau du foyer, pfs minime ou superficielle, à distance :

fracture + plaie = fracture ouverte

Articulaire ou nonDiaphysaire ou épiphyso-métaphysaire (os longs)

Mécanisme de l’ouverture :

Type de choc et ouverture fractureIndirect : de dedans

en dehors / esquille osseuse

IndirectIndirect

Mécanisme de l’ouverture :

Type de choc et ouverture fractureIndirect : de

dedans en dehors / esquille osseuse

DirectDirect

Diagnostic d’une fracture :

1)Interrogatoire : trauma et traumatisé2)Examen clinique

Local = diagnostic fracture Régional = recherche complications (peau /

vaisseaux / nerfs) Général = lésions associées (abdomen thorax

bassin et rachis) et autres fractures des membres

3)Examen radiographique : toujours RX face et profil avec articulations sus et sous jacentes

Diagnostic d’une fracture :

3)Résultats examen radiographique:

Les différents types de traitsComminutive = plus de

3 fragmentsAile de papillon = 3

fragment

Transversal Spiroïde Oblique

Bifocale 3 Fgt aile papillon Comminutive

Diagnostic d’une fracture :

3) Résultats examen radiographique :

Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

Valgus Varus

Flessum Recurvatum

Diagnostic d’une fracture :

3) Résultats examen radiographique :

Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

Diagnostic d’une fracture :

3) Résultats examen radiographique :

Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

Diagnostic d’une fracture :

3) Résultats examen radiographique :

Les 4 types de déplacements Angulation Rotation ou décalage Translation Chevauchement

Fractures spiroïdes par torsion

Le déplacement est parfois important

Des fragments menacent la peau

L’examen régional recherche les complications immédiates

Lésions cutanées : expose le foyer de fracture --> retard

consolidation et entraîne contamination microbienne

Simple contusion ou ecchymose Contusion ou décollement cutanée :

surveiller car ouverture secondaire Ouverture en 3 stades de Cauchoix:

• Préciser le mécanisme : si direct -> risque septique ++

Examen régional : complications immédiates

Lésions cutanées : Ouverture en 3 stades de Cauchoix:

• Stade 1 : plaie sans décollement ni contusion, suturable sans tension

• Stade 2 : plaie large, avec contusion cutanée, suturable mais avec risque de nécrose

• Stade 3 : plaie avec perte de substance ne permettant pas la fermeture cutanée par une suture simple

Impose en urgence : parage lavage, VAT SAT, Antibioprophylaxie

Stade 1

Stade 1Stade 1

Stade 2

Stade 2Stade 2

Stade 3

Stade 3Stade 3

Examen régional : complications immédiates

Lésion vasculaire et syndrome ischémique : Rare mais doit être dépisté systématiquement

par la recherche de : • Signes fonctionnels : douleur, • Signes physiques : pâleur distale, abolition du pouls en

aval de la facture, paralysie

Dans le doute doppler et artériographie Lésion variable : directe / esquille osseuse,

/étirement -> spasme artériel ou lésion intimale

Examen régional : complications immédiates

Lésion vasculaire et syndrome ischémique : A un stade évolué ou après revascularisation -->

anomalies biologiques : acidose, hyperkaliémie

Urgence -> revascularisation avant 6 heures, aponévrotomie et contrôle anomalies biologiques

Examen régional : complications immédiates

Lésion vasculaire et syndrome de loges : Atteinte des vaisseaux de petite taille donnant une nécrose

musculo-nerveuseLié à une augmentation de pression dans une loge

inextensibleSignes fonctionnels :

• douleur importante non calmée par l’immobilisation

de la fracture

• mais augmentée par l’étirement passif des muscles

Examen régional : complications immédiates

Lésion vasculaire et syndrome de loges : S physiques :

• douleur à l’étirement passif des muscles,• tension des loges à la palpation• Hypoesthésie pour le nerf traversant la loge

concernée : à la jambe, au début nerf Tibial antérieur

-> face dorsale première commissure• Pouls distaux longtemps conservés, pas de fièvre ni

anomalies biologiques

Examen régional : complications immédiates

Lésion vasculaire et syndrome de loges : S physiques :

• Pression dans la loge > 30 mmHg

Urgence thérapeutique = ouverture de la loge

Examen régional : complications immédiates

Lésion nerveuse : Lié à la section ou compression d’un nerf par la

fracture ou l ’hématome qui l ’entoureSignes physiques :

• Déficit moteur et/ou sensitif selon le tronc nerveux intéressé

Principes de traitement (1)A l’arrivée aux urgences : pansement

antiseptique, immobilisation dans une attelle radiotransparente, antibiothérapie IV, SAT VAT

Plan thérapeutique1. Parage chirurgical

• Économique / agressif• Sans garrot, plan par plan

2. Lavage et désinfectionsérum physiologique, eau oxygénée, sérum bétadiné

Principes de traitement (2)

3. Ostéosynthèse• Immobilisation plâtrée : non• Traction : transitoire ou CI à autre ttt• Interne : plaque, clou• Externe : fixateur externe

4. Traitement éventuel de lésions associées nerveuses ou vasculaires

5. Suture ou couverture cutanée, immédiate ou différée :

• Cicatrisation dirigée• Lambeaux locaux ou à distance• Greffe cutanée

Cicatrisation dirigée

Chirurgie plastique de recouvrementLambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

Traitement d’une fracture ouverte à double étage par fixateur

Cas particulier des fractures métaphysaires ouvertes

IndicationsFacteurs généraux : âge, diabète, HTA, artérite,

tabagismeIntervalle accident / traitementIndications d’école, expérience du chirurgien

Choix de l’ostéosynthèse Stade 1 : uniquement fonction du type de fracture Stade 3 : fixateur externe Stade 2 : interne ou externe …

Cas clinique 1

Cas clinique 1 : stade 3

Cas clinique 2

Cas clinique 2 : stade 1

AVP moto : JambeAVP moto : Jambe+ lésion hépatique+ lésion hépatique

Cas clinique 3

Cas clinique 3 : stade 2

Cas clinique 4

Cas clinique 4 : stade 2

Délabrement de membre

Délabrement

Délabrement de membre

Possibilités de conservation ?

Amputation de nécessité Age, ATCD, facteurs de

risque Bilan lésionnel

• Vasculaire• Nerveux• Osseux• Tissus mous : muscles,

état cutané

PRINCIPES DE TRAITEMENT

Evaluation tissulaireDécontamination – ParageÉvaluation tissulaireStabilisationRevascularisationRéparation des parties molles

EN URGENCE

+++

+/- EN URGENCE

EVALUATION TISSULAIRE

Peau – tissu adipeux De la superficie à la profondeur

Fascias – MusclesPérioste – extrémités osseusesAxes vasculo-nerveux

Nécessité d’un CRO détaillé et descriptif de l’opérateur initial

CLASSIFICATIONS

Aucun intérêt en pratique !!

Cauchoix & DuparcGustiloByrdTscherne

OPERATEUR DEPENDANT

SE MEFIER DU « COUP D’ŒIL »

LES VRAIS PROBLEMES

La qualité du parageLa couverture du foyerLes lésions nerveuses (pied)L’amputation en urgence ?Les lésions musculaires

LE PARAGE

Débrider peau et fascias Elargir / Fendre L’ouverture de la fracture ne prévient pas

le Sd de logesExciser les tissusEvacuer les hématomesNettoyer les extrémités osseuses

Brosse / Lavage pulsé abondant

LA STABILISATION

Fixateur ExterneClou Centro MédullairePlaque ?Synthèse Hybride (Fixateur Externe +

Ostéosynthèse percutanée)

En cas de souffrance cutanée, il faut obtenir une réduction parfaite du foyer de fracture +++++

LE FIXATEUR EXTERNE

Maniable, assez rigide, monoplanPermet le parage itératif et la couverture

secondaireRapide à poser. Intérêt chez le polytrau

Chirurgie en 2 temps (fix reprise par synthèse interne) ostéosynthèse après phase critique

Pbm du risque septique sur les fiches

LA REVASCULARISATION

Shunt temporaire (ischémie 4 à 6h)Fasciotomie – Pontage tibial postRepérage des axes vasculaires (en cas

de lambeaux libres ultérieurs)Epargner le capital veineux (trophicité

de la jambe - lambeau fascio-cutané)Syndrome de revascularisation (rein)1 pontage doit être immédiatement couvert

En résumé…Notion de gravité

Ischémie - Infection – SéquestrationPerte de substanceProblème de reconstruction

BUTS :

• SAUVER LE MALADE

•SAUVEGARDE DU MEMBRE

• COUVERTURE DES VX / DE L’OS