trauma vertebromedular- tvm

Lizzy Stephany Chávez Abanto

DEFINICIÓN TVM

Lesión traumática del raquis y la ME, que resulta en algún grado de compromiso, (transitorio o permanente) de las funciones neurológicas.

American Spinal Injury Association

Lesión de origen traumático que compromete la

columna vertebral y su

contenido

limitación capacidad de

enviar y recibir mensajes

deterioro de la

sensibilidad, control motor, función

vegetativa y reflejos

CASO CLINICO

Paciente varón de 34 años procedente de Usquil,sin antecedentes de enfermedades comórbidas, que cae desde una altura de 5 metros aproximadamente, cayendo sobre región dorsal, familiares refieren presencia de vómitos en dos oportunidades además de pérdida de conciencia por aprox. 20min. Es trasladado a centro medico del lugar donde lo estabilizan pero al no ver que no recuperaba la sensibilidad en miembros inferiores es trasladado al Hospital Regional de Trujillo.

AL EXAMEN FÍSICO: Aspecto General: Paciente adulto que aparenta su edad

cronológica, en aparente regular estado general, de nutrición e hidratación, lucido, en decúbito dorsal con lenguaje coherente, fluido. Con vestimenta limpia, higiene adecuada . Colaborador al examen. con vía periférica permeable y sonda Foley.

MOLESTIA PRINCIPAL: TVMT.E: 2 Días F.I: Brusco C: Regresivo

SISTEMA NERVIOSO

Estado de conciencia: escala de Glasgow de 15.. Signos Meníngeos: No presenta rigidez de nuca, Kerning ausente y Brudzinski ausente. Babinsky ausente.

Función Motora: Abolidos en miembros inferiores  

M. Activo: abolidos en miembros inferioresM. Pasivo: Tono muscular conservado. Reflejo osteotendinosos: ausentes (Rotuliano y aquiliano)

Sensibilidad: pérdida de sensibilidad superficial y profunda desde apófisis xifoides hasta los miembros inferiores.

no control de esfínteres. 

EPIDEMIOLOGIA:

Elevada morbimortalidad Incidencia mundial de 50-60 por 1 millón Edad: 25-35 años Sexo: masculino A mayor altura mayor gravedad El 60% compromete región cervical,

seguida de la región toracolumbar

ETIOLOGIA

Accidentes de tránsito (50%) Caídas Deportivos Por inmersión (aguas poco profundas)

ANATOMÍA

ELEMENTOS QUE PUEDEN SER COMPROMETIDOS Huesos

• L • F• L+F

• Conmoción medular• Contusión medular• Sección anatómica• Lesión radicular

Nervios

Vasos sanguíneos Lesiones fibrocartilaginosa

• Hematoma e / s / • Protrusión del disco intervertebral

• Hipertrofia del ligamento amarillo

FISIOPATOLOGIA

Lesión neural directa Injuria arterial

Segundos

Minutos

Horas

Días

Semanas

Ruptura de la B-HE FS cerebral

Lesión de células

Cambios en la concentración de Na, K y H2O

Inflamación

RUPTURA MECANICA

COMPRESIONCONTUSIONROTACIONAVULSION

LESION PENETRANTE:ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO

LESION MEDULAR PRIMARIA

LESION MEDULAR SECUNDARIA

LESION VASCULAR

LESION MEDULAR

COMPLETA

INCOMPLETA

Parálisis fláccidaAnestesia completaAlteraciones vegetativasROT y cutáneos abolidos debajo de la

lesiónShock neurogénico

HipotensiónBradicardiaVasodilatación periférica

SINDROME MEDULAR ANTERIORS. M. CENTRALS. DE BROWN SEQUARDS. M. POSTERIOR

Síndrome Medular Anterior Parálisis motora completa Perdida de sensibilidad

dolorosa y térmica por debajo de la lesión

Preserva sensibilidad propioceptiva

Síndrome Medular Central

Transtorno motor más acentuado en EESS que en EEII

Retención urinaria Disestesias (sensación de

quemazón) Transtornos sensitivos se

relacionan con gravedad de la lesión

Sindrome de Brown-Sequard Ipsolateral:

Perdida función motora

Perdida propiocepción

Contralateral: Perdida sensibilidad

dolorosa y térmica por debajo de lesión

Síndrome Medular Posterior Es muy raro Pérdida de la sensibilidad profunda Ningún otro déficit neurológico

Efectos de la lesión medular según su localización

Localización de la lesión Efectos posibles

Por encima de C-5 Si es grave, paralisis respiratoria y muerte.

Eno por encima de C-4 a C-5 Cuadriplejía

Entre C-5 y C-6Paraplejía con preservación de la flexión y abducción de los miembros superiores.

Entre C-6 y C-7paraplejía; parálisis de muñecas y manos, generalmente con preservación del movimiento de hombros y la flexión del codo.

EVALUACIÓN CLÍNICA

Control de la vía aérea + fijación cervical Control de ventilación y oxigenoterapia Control de hemorragia y evaluación del

estado circulatorio Evaluación neurológica Exposición corporal y protección

ambiental

INICIAL

EVALUACIÓN CLÍNICA

ANAMNESIS Directa Indirecta

EXPLORACIÓN FÍSICA Evaluación vertebral Evaluación neurológica

Fuerza muscular Reflejos Sensibilidad

SECUNDARIA

Valoración Secundaria

Valoración clínica general. Exploración global Exploración neurológica especifica (ingreso y evolución) Signos externos en cabeza, cuello o columna, y dolor a la

palpación Nivel de lesión: exploración motora y sensitiva Escala ASIA (American Spinal Injury Association Motor

Score) Lesión medular completa Lesión medular incompleta: síndromes medulares

Valoración Motora

FUERZA MUSCULAR (0) Ausencia de contracción (1) Contracción no efectiva (2) Movimiento activo sin vencer

la gravedad (3) Movimiento que vence la

gravedad (4) Movimiento contra resistencia (5) Fuerza normal

Escala ASIA

Valoración Sensitiva

0= Ausente 1= Deteriorado2= NormalNE= No evaluable

Valoración de los Reflejos

Ausentes: shock medular Hiperreflexia: tras reversión del

shock medular Reflejo bulbo-cavernoso:

presente incluso en lesión medular completa

ETIOLOGIA

Angulación aguda en flexo-extensiones violentas

Puede estar asociada a fractura o a luxación.

FRACTURA DE C1

Tipo mas frecuente: Jefferson Estallido el anillo de C1 Mecanismo: compresión No lesión medular Es muy inestable Puede haber desgarro de ligamento

transverso No deja secuelas neurológicas permanentes

CLÍNICA Dolor suboccipital Rigidez del cuello Limitación del

movimiento

DIAGNÓSTICO TAC Rx

TRATAMIENTO Collarín (posterior) Estabilización x 6-8 sem Fusión C1-C2

FRACTURA DE HANGMAN (Fx.Ahorcado) Estallido del anillo de C2 Descompresión medular Mecanismo: estiramiento Separa el cuerpo vertebral de sus

elementos posteriores Hallazgos neurológicos transitorios TRATAMIENTO: collarín por 2-3 sem

FRACTURA DE ODONTOIDES Mecanismo: flexión Desplazamiento de C1 sobre C2 Hallazgos neurológicos transitorios No se demuestra afección de un nivel

neurológico específico DIAGNÓSTICO: Rx lateral, Rx

transoral

Clínica

Dolor cervical región posterior alta. Neuralgia occipital. Parestesias en extremidades superiores Mielopatía cervical.

TiposTratamiento

Conservador: haloQx: osteosíntesis anterior

Tracción craneal x 2 sem + Inmovilización con ortesis x 3 meses

Collarín x 10-12 sem

CLASIFICACION DE LAS LESIONES VERTEBRALES

BASADA EN LA PRESENTACION NEUROLOGICA

COLUMNA CERVICAL

LESIONES POR EXTENSION-ACELERACION

SINTOMASDolor en dermatomaCefaleaDolorParestesiaVisión borrosa

Rigidez y dolor de cuelloEntumecimiento en brazo y manoSindromes otologicos

TRATAMIENTO Restricción de movimiento, con

ortésicos, analgésicos y relajantes musculares

RESULTADO Y PRONÓSTICO• Pacientes con síntomas leves se recuperan en

aproximadamente 6 meses, los que tienen síntomas severos continúan teniendo problemas por 18 meses

después del daño

LESION POR FUERZA EN HIPEREXTENSION

Hiperextensión disruptiva: se produce por fuerzas distractoras aplicadas en la región anterior de la columna, produciendo desplazamientos desde adelante hacia atrás de la vertebra superior en relación con la vertebra inferior pudiendo lesionar la medula espinal.

Hiperextensión compresiva: se produce por aplicación de fuerzas compresivas sobre los elementos posteriores de la columna vertebral provocando ruptura de las estructuras posteriores .

DAÑO EN HIPERFLEXIONHiperflexión disruptiva: se produce por fuerzas de distracción en la región posterior de la columna vertebral, produciendo rupturas en las estructuras ligamentosas posteriores con fulcro en las estructuras anteriores, puede haber diferentes grados de desplazamiento de la vertebre superior.

Hiperflexión compresiva: este mecanismo se produce por fuerzas compresivas, aplicadas en la región anterior de la columna vertebral produciendo fracturas de los cuerpos vertebrales de diferente magnitud y en forma secundaria.el cuerpo vertebral puede desplazarse comprimiendo la medula espinal.

Dolor cervical localizado

Dolor cervical irradiado

Entumecimiento braquial

Alteraciones de la sensibilidad

Síntomas

ROTACION

Excesiva rotación del

torso o cabeza y cuello,

moviéndose de un lado

contra el otro

FLEXION LATERAL

Fuerza directa lateral sobre la columna vertebral

ESTIRAMIENTOEstiramiento

excesivo de la columna y

médula espinal

COLUMNA LUMBAR

DAÑOS EN ROTACION DAÑO EN EXTENSION

Y FLEXION

Fractura de Columna Dorsal

Representan <10% de 11 000 daños vertebrales

que ocurren en EE.UU.

Con frecuencia las fracturas torácicas están

agrupadas como toracolumbares, pero la

fisiopatología y aspectos clínicos hacen de éstas

fracturas distintas. Las fracturas y luxaciones son causa de lesión permanente.

La columna media de la región torácica es más

estable en los traumas, y esto es por el ligamento

longitudinal posterior, cuerpo posterior y disco,

pedículos y procesos costovertebrales, proveen un

mayor efecto de estabilización.

Fracturas en RegiónTóraco-Lumbar

Concepto de Triple Columna de Dennis:

a. Columna

anterior: Parte anterior del anillo fibroso +

ligamento longitudinal anterior y

pared anterior del cuerpo

vertebral.

c. Columna media o 3ra. columna de Denis:

b. Columna

posterior:Estructuras osteoligamentarias situadas posteriormente al

ligamento longitudinal posterior, sin incluir a éste (arco

vertebral y ligamento supra-espinoso, interespinoso,

capsular y amarillo).

Mitad posterior del anillo fibroso +

ligamento longitudinal posterior y pared

posterior del cuerpo vertebral.

1. Lig. Interespinoso

2. Lig. Intertransverso

3. Lig. amarillo

4. Lig. Longitudinal posterior

5. Lig. Longitudinal anterior

6. Parte anterior cuerpo vertebral

7. Parte posterior cuerpo vertebral

8. Lig. capsular

9. Lig. supraespinoso

Estabilidad EspinalEstabilidad es la capacidad que posee la columna vertebral

para mantener relaciones anatómicas normales entre sus

componentes ante la aplicación de una fuerza.

Rotura de ligamentos

Fractura no consolidadaPérdida de estabilidad

Columna

Inestable

Zonas de hipermovilidad y/o deformación

Dolor Compresión de médula y/o las

raíces

por

Determinar estabilidad o inestabilidad de una fractura importa.

1. Pérdida de la integridad del cuerpo vertebral.

2. Pérdida de la integridad ligamentosa del arco

anterior.

3. Pérdida de la alineación de la columna por

angulación o translocación.

Criterios de Inestabilidad de la Columna Vertebral

Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro > 3.5 mm.

visto en una placa lateral cervical. Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro > 11° en relación a

angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada

en la columna cervical. Diástasis de pedículos. Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa. Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna

toraco-lumbar visto en una placa lateral. Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del

50% de un cuerpo vertebral.

1. Asociación de fracturas de arco y cuerpo de la misma o de

vertebras vecinas.

2. Fractura bilateral del arco.

3. Luxación bilateral de las carillas.

4. Subluxación >5 mm.

5. Aumento de la distancia interespinosa.

6. Desalineación lateral de la columna en ausencia de escoliosis previa.

Criterios Radiológicos sugerentes deInestabilidad de la Columna Vertebral

Cualquiera de los primeros 4 signos sugiere alta probabilidad o certeza de

inestabilidad. Los dos últimos aislados son menos sugerentes.

Fractura más inestable: fractura-

luxación

Rx simple muestra falta de alineación

RM ponderada en T2 que muestra la fractura con compresión medular y la

médula hiperintensa por edema-isquemia

Radiografía simple que muestra la alineación posoperatoria lograda con la reducción-osteosíntesis

transpedicular

RM ponderada en T1 que muestra la alineación posoperatoria

Tratamiento médico

Metilprednisona Dosis inicial 30 mg/kpc EV en 15 min. Pausa de 45 minutos. Luego colocar 54 mg/kpc en infusión continua

durante las siguientes 23 horas

Tratamiento definitivo

Objetivos: Corregir la alineación del raquis. Proteger el tejido neural indemne Restablecer la función del tejido nervioso con daño

reversible y lograr una estabilidad raquídea permanente.

Inmovilización

Fijación

Nivel cervical

El periodo máximo de observación antes de actuar con cirugía no debe de exceder de 24 horas.

La tracción esquelética debe ser inmediata.

Indicaciones relativas de las vías de abordaje anterior de la columna vertebral A. traumáticas.

Fracturas con compresión neurológica comprobada secundaria a fragmentos de hueso o disco sobre la cara anterior de la duramadre.

Lesión incompleta de la médula espinal con compresión extradural anterior.

Dolor o parálisis tardías tras lesiones previas con compresión extradural anterior.

Disco vertebral herniado

B. infecciosas. Biopsia diagnóstica abierta. Desbridamiento o injerto estructural anterior.

C. degenerativa Radiculopatía espondilítica cervical. Mielopatía espondilítica cervical. Hernia de disco torácica.

Neoplásica Enfermedad metastásica extradural Tumor primario del cuerpo vertebral.

Deformidad. Cifosis congénita o adquirida. Escoleosis congénita adquirida o idiopática.

Nivel dorsal

No se realiza tracción. Al haber pruebas de lesión neurológica, la

conducta quirúrgica de exploración posterior se realiza a través de laminectomía amplia y resección del disco si hubiera luxación.

Cuando la luxofractura afecta al complejo D11-D12-L1 deben seguirse los siguientes pasos:

1. Laminectomía amplia con resección de disco si hace protrusión de los espolones óseos, o de ambas cosas.

2. Reducción de la luxofractura.3. Fijación posterolateral con:

Injerto óseo en barras laterales. Injerto óseo en barras unilateral y barra metálica y

fijación con tornillos y alambre. Barra de harrington unilateral o bilateral

Nivel lumbar

Componente lumbar alto: corresponde al cono medular.

Componente lumbar bajo: corresponde a la cola de caballo.

Exploración amplia de caras anteriores y lateral del saco dural.

Resección de disco si protruye Sutura si hay desgarro de la duramadre, previo

lavado de espacio subaracnoideo. Si una raiz se secciona debe suturarse, con auxilio

de la microcirugía. Reducción de la luxación y fijación con injertos

óseos, barra metalica, barra de Harrington que se coloca a los lados.

Cuando existe estallamiento del cuerpo vertebral procede su reposición por vía anterior.

Escala ASIA