trauma toracico.rev 091204

TRAUMA TORACICO

Dr. Noel Rebolledo Castro Cirugía del Tórax

Universidad Central de VenezuelaHospital Universitario de Caracas

Cátedra – Servicio de Neumonología y Cirugía del Tórax

EL TRAUMA

¿Es un problema?

ABN 14/11/2005 Diariamente fallecen 20 personas en accidentes

automovilísticos.  Al final de cada año la lista de accidentes viales, en todo el

territorio nacional, supera los 80 mil, con más de 4 mil muertos y 20 mil lesionados. 

El promedio de ocurrencia de los accidentes viales es de cinco por hora y cada 90 minutos fallece un habitante de este país por ese motivo. 

El 57% de las muertes ocurre en el sitio del accidente, 16% durante el traslado del herido y 27% luego de ser hospitalizado. 

En el continente americano, Venezuela ocupa el quinto lugar -después de Estados Unidos, México, Brasil y Colombia-, en las estadísticas que contabilizan el mayor número de fallecidos en siniestros viales, y mundialmente el décimo puesto. 

Cuerpo Técnico de Vigilancia de Tránsito y Transporte Terrestre (CTVTTT),

Total muertes violentas: 27947 22,02%

MSAS

1986 A 199011.928 MUERTES VIOLENTAS

5 AÑOS = 2386 / año

Año 2007: 27947

Diez principales causas de muerte en VenezuelaAño 2000, clasificadas por sexo

Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve

Mortalidad general en Venezuela, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad

Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve

Mortalidad general en el DF, año 2000, especificada por causas, sexo y grupos de edad

Fuente: MSDS. Estadística. www.msds.gov.ve

CONSECUENCIAS

Económicas Horas-hombre perdidas Costos en servicios de salud

Sociales Orfandad / abandono Marginalidad Pobreza Violencia

ACCIDENTES Y VIOLENCIA

Tercera causa de muerte en Venezuela Más de 15.000 casos año 2000.

Primera causa de muerte en menores de 40 años

Motivo de consulta frecuente en Emergencia.

TRAUMA TORÁCICO

Produce 20-25% de las

Muertes por trauma

MANEJO TERAPÉUTICO

85% Observación Tubo de tórax Analgesia Soporte

Respiratorio

15% Toracotomía

TRAUMA

Herida o lesiónAlteración estructuralDesbalance fisiológico

Exposición aguda a energíaDeprivación de elementos esenciales

Conceptos en trauma

PACIENTE DE TRAUMA

HORA DORADA MUERTES

PREVENIBLES MORTALIDAD

TRIMODAL

TRAUMA TORACICO

Muerte Inmediata Disrupción cardíaca

grandes vasos

TRAUMA TORACICO

Muerte Precoz (30 min - 3 h) Taponamiento cardíaco Obstrucción vía aérea Sangrado no controlado Neumotórax

TRAUMA TORACICO

Muerte Tardía Complicaciones Respiratorias Infecciones Lesiones desapercibidas

MECANISMOS DE LESION

Trauma CerradoTrauma PenetranteTrauma eléctricoTrauma térmicoAsfixiaInmersión

Trauma Cerrado

TRANSFERENCIA DE ENERGIA Colisión / Volcamiento Arrollamiento Caída de altura Agresión directa

Mecanismo de lesión Impacto directo Desaceleración Aplastamiento

Arma Blanca

MECANISMO DE LESION Corte y penetración

PATRONES DE LESION Entrada múltiple Movimiento

intracorporal Sexo del atacante

ARMA DE FUEGO

TRANSFERENCIA DE ENERGIA

EC= M x V2 2

ARMA DE FUEGO ONDAS

De choque Expansiva

CAVITACION Cavidad

temporal Cavidad

permanente

Onda de Choque

Onda ExpansivaCavidadTemporal

CavidadPermanente

ARMA DE FUEGO

BALISTICA Perfil Movimiento Fragmentación

Manejo del Paciente Traumatizado Atención rápida,

efectiva, sistemática.

PROTOCOLOS DE TRAUMA PHTLS BTLS ATLS

Manejo INTRAHOSPITALARIO del Paciente Politraumatizado PROTOCOLO ATLS

“Advanced Trauma Life Support” Colegio Americano de Cirujanos

FASES

Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación

Preparación Triaje Revisión Primaria (ABC) Resucitación Revisión Secundaria (Cabeza a Pies) Reevaluación Cuidados Definitivos Rehabilitación

Triaje e índices de trauma

TRIAJE INICIAL: Tres grupos de

pacientes Rápidamente letales Potencialmente letales No letales

INDICES DE TRAUMA Trauma Score AIS, ISS, TRISS, ASCOT.

OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA

OXIGENAR Vía aérea Ventilación

MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba

EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado

MANEJO INICIAL

Evaluación inicial y resucitación:A: VIA AEREAB: BREATHING: VENTILACIONC: CIRCULACIOND: DEFICIT NEUROLOGICOE: EXPOSICIÓN

MANEJO INICIAL

Sonda de Foley Sonda Nasogástrica Muestras sanguíneas para Tipiaje,

pruebas cruzadas y Hematología Rx Básica

A: VIA AEREAEVALUACION INICIAL Indemnidad

Desviación / compresión Sección Laceración / perforación Aplastamiento

Permeabilidad Cuerpos extraños Sangre o secreciones Dientes

A: VIA AEREA MANEJO INICIAL

Maniobras mandibulares Ventilación con máscara Intubación endotraqueal Cricotiroidotomía

B: VENTILACIONEVALUACIÓN INICIAL Indemnidad caja

torácica Orificios, laceraciones

Movimientos respiratorios Espontáneos Efectivos

Simetría Ruidos respiratorios /

semiología ?

EVALUACION INICIAL

Hallazgos clínicos Hematoma expansivo

axilar Enfisema subcutáneo /

Traumatopnea Avulsión de pared

torácica Crepitación Ruidos Respiratorios y

Cardíacos

Antecedentes Qx del Tórax

B: VENTILACIONIDENTIFICAR O DESCARTAR:

Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Hemotórax masivo Taponamiento cardíaco

EVALUACION SECUNDARIA

Evaluación de orificios de entrada y salida.

Definición de trayectorias. Proyectiles secundarios Daño por onda expansiva Correlaciones anatómicas

Lesiones axiales transversas Trauma vascular Lesiones toracoabdominales

RADIOLOGIA

EVALUACION DIRIGIDA / SISTEMATICA: Determinar presencia de:

Hemotórax Neumotórax Neumomediastino Fracturas: costillas, clavículas, vértebras

Tórax Inestable Cuerpos extraños Signos de lesión de grandes vasos

SITUACIONES ESPECIALES

HERIDA TORACOABDOMINAL

4° arco costal anterior Punta de la Escápula

Trauma penetrante transmediastinal

LESIONES POSIBLES Corazón y grandes

vasos Vía aérea principal Esófago Conducto torácico Nervio frénico Vago / recurrente

PLEURA: Hemotórax

PLEURA: Hemotórax masivo

PLEURA: Neumotórax simple

Neumotórax simple Enfisema subcutáneo

¿De dónde proviene el aire?

PulmónVía aérea Esófago

PLEURA: Neumotórax a tensión

PLEURA: Ntx bilateral

MEDIASTINO: Ensanchamiento

Lesión cardíaca / grandes vasos Muerte inminente Lesiones en dos tiempos

Trauma cerrado Laceración parcial, pseudoaneurisma

Trauma penetrante Lesión por onda expansiva Laceración parcial o menor contenida.

Lesión de vasos “menores”

Arterias intercostales Arteria mamaria interna Arterias periféricas

Ramas de axilar o subclavia

Troncos venosos

SANGRADO EN DOS TIEMPOS

MANEJO NO OPERATORIO

Ruptura Diafragmática

TRAUMA CERRADO CON: Elevación /pérdida de definición

hemidiafragma Nivel hidroaéreo intratorácico Hemotórax Sonda nasogástrica en el tórax

DIAFRAGMA: Ruptura diafragmática

PARED TORACICA

Fracturas costales

Lesiones asociadas Inmediatas Tardías

Tórax inestable

NO USAR CORSÉ NI VENDAJES TORACICOS

FRACTURAS COSTALES

TÓRAX INESTABLE

Fractura de esternón

Transferencia de alta energía Severidad del trauma

Lesiones por contigüidad Taponamiento cardíaco Contusión miocárdica Lesión de grandes vasos

Lesiones secundarias Fractura oblicua, desplazada Lesión de vasos menores

TAPONAMIENTO CARDIACO

RX ANORMALES

Perforación Esofágica

Pensar en trauma penetrante que cruza la línea media.

TRAUMA CERRADO: Boerhaave.

Derrame pleural / empiema

MEDIASTINITIS Mortalidad mayor del 90% en 48 h

ESOFAGOGRAMA

Conducto Torácico

QUILOTORAX Desnutrición

EMBOLISMO PULMONAR

Hipercoagulabilidad Embolismo graso

SEPSIS

Armas contaminadas Heridas contaminadas Lesión de órganos “sucios” / lesiones

múltiples Tiempo de evolución Lesiones desapercibidas Ventilación mecánica Inmunodepresión basal o adquirida

Politransfusiones IATROGENIA

Otros Estudios

TAC helicoidal con contraste EV Ultrasonido transtorácico /

subxifoideo Eco trans-esofágico Arteriografía Toracoscopia

PRIORIDADES

Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.

CONDUCTA

Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.

TRAUMA PENETRANTE TRANSMEDIASTINAL

Tomado de: Rodríguez A. y Ferrada R. TRAUMA. Sociedad Panamericana de Trauma. 1999.

TORACOTOMIA INDICACIONES

AGUDAS

Taponamiento Cardíaco Deterioro agudo (Toracotomía Resucitadora) Lesión vascular del estrecho superior Pérdida de sustancia Fuga masiva de aire Evidencia de lesión visceral o grandes vasos Embolismo por proyectil Shunt retrohepático

SUBAGUDAS Y TARDIAS

Hemotórax coagulado Hernia diafragmática traumática Lesión cardíaca septal o valvular Pseudoaneurisma - Fístula AV Fístula del conducto torácico Empiema Hematoma intrapulmonar abscedado Lesión desapercibida

ABORDAJE QUIRURGICO

Las incisiones varían según lesiones sospechadas y las preferencias del cirujano.

CONCLUSIONES

OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA ATENCION EN TRAUMA

OXIGENAR Vía aérea Ventilación

MANTENER VOLUMEN CIRCULANTE Hemostasia Reposición de líquidos Bomba

EVITAR DAÑO SECUNDARIO Retraso en diagnóstico y tratamiento Manejo inadecuado

Evaluación Inicial

VIA AEREA Obstrucción / ruptura de vía aérea

RESPIRACION Neumotórax a tensión Neumotórax abierto Tórax inestable

CIRCULACION Hemotórax masivo Taponamiento Cardíaco

Evaluación Secundaria y Seguimiento Lesión de tráquea o bronquios

Lesión pulmonar Neumotórax simple / Enfisema subcutáneo Lesión cardíaca o de grandes vasos Fracturas costales Fractura esternal Rotura diafragmática Perforación esofágica Lesión del Conducto Torácico Embolismo pulmonar / embolismo graso Sepsis

Principios

RapidezMenos es más