trauma torÁcico thiago leandro marcos serviço de cirurgia torácica hospital governador celso...
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TRAUMA TORÁCICOTRAUMA TORÁCICO
Thiago Leandro MarcosThiago Leandro Marcos
Serviço de Cirurgia TorácicaServiço de Cirurgia TorácicaHospital Governador Celso Hospital Governador Celso
RamosRamos
O QUE FAZER?O QUE FAZER?
ASPECTOS GERAIS DO ASPECTOS GERAIS DO TRAUMA TORÁCICOTRAUMA TORÁCICO
Responsável por 25% das mortes por Responsável por 25% das mortes por trauma;trauma;
85 a 90% dos traumatismos torácicos 85 a 90% dos traumatismos torácicos contusos são tratados por medidas contusos são tratados por medidas simples (drenagem torácica e simples (drenagem torácica e intubação);intubação);
15 a 30% dos ferimentos penetrantes 15 a 30% dos ferimentos penetrantes de tórax necessitam de cirurgia de tórax necessitam de cirurgia (toracotomia).(toracotomia).
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIAMECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
Principais causas Principais causas
acidentes acidentes automobilísticautomobilísticos os quedas de quedas de alturaaltura agressõesagressões lesões lesões esportivasesportivas
TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: TRAUMA TORÁCICO CONTUSO: MECANISMOS E FISIOPATOLOGIAMECANISMOS E FISIOPATOLOGIA
Impacto direto sobre o tóraxImpacto direto sobre o tórax fraturas de costelas, fraturas de costelas, tórax instável, contusões pulmonares e cardíacastórax instável, contusões pulmonares e cardíacas
Impacto direto sobre o pescoço hiperextendidoImpacto direto sobre o pescoço hiperextendido lesões laringo-traqueaislesões laringo-traqueais
Impacto direto sobre tórax com a glote fechadaImpacto direto sobre tórax com a glote fechada ruptura brônquicaruptura brônquica
Desaceleração rápidaDesaceleração rápida ruptura aórtica ou brônquica ruptura aórtica ou brônquica Desaceleração vertical (queda)Desaceleração vertical (queda) Ruptura aórtica Ruptura aórtica Flexão espinhalFlexão espinhal ruptura do ducto torácico ruptura do ducto torácico Aumento súbito da pressão intra-abdominalAumento súbito da pressão intra-abdominal
ruptura diafragmáticaruptura diafragmática
TRAUMA TORÁCICO TRAUMA TORÁCICO PENETRANTEPENETRANTE
Sobrevida depende do tipo de arma, local da Sobrevida depende do tipo de arma, local da lesão e o pronto reconhecimento de lesões lesão e o pronto reconhecimento de lesões graves e encaminhamento aos centros de graves e encaminhamento aos centros de trauma;trauma;
Mais freqüente que perfurações abdominais;Mais freqüente que perfurações abdominais; Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90% Se a perfuração atinge a pleura parietal, 90%
terá lesão pulmonar e 50-60% terá terá lesão pulmonar e 50-60% terá hemopneumotórax;hemopneumotórax;
A princípio não se deve explorar o ferimento.A princípio não se deve explorar o ferimento.
AVALIAÇÃO DO AVALIAÇÃO DO TRAUMA DE TÓRAXTRAUMA DE TÓRAX
História clínicaHistória clínica
ABC do traumaABC do trauma
Priorizar correção de Priorizar correção de danos que causem danos que causem morte imediatamorte imediata
Documentar danos Documentar danos menos sérios para menos sérios para correção posteriorcorreção posterior
HISTÓRIA CLÍNICAHISTÓRIA CLÍNICA Acidentes automobilísticosAcidentes automobilísticos - tempo entre o trauma e a chegada ao - tempo entre o trauma e a chegada ao
hospitalhospital- tipo de impacto- tipo de impacto
- local do paciente dentro do veículo- local do paciente dentro do veículo - velocidade aproximada- velocidade aproximada - ejeção do veículo- ejeção do veículo - morte de ocupante do veículo- morte de ocupante do veículo - uso de cinto de segurança- uso de cinto de segurança
QuedasQuedas - altura- altura - superfície onde o paciente caiu- superfície onde o paciente caiu
EXAME FÍSICO (ABC)EXAME FÍSICO (ABC)ÁREA ÁREA
AVALIADAAVALIADASINAIS CLÍNICOSSINAIS CLÍNICOS POSSÍVEIS POSSÍVEIS
LESÕESLESÕES
Via aéreaVia aérea Taquipnéia, Taquipnéia, estridorestridor
Obstrução ou Obstrução ou ruptura via ruptura via aérea, corpo aérea, corpo estranhoestranho
RespiraçãoRespiração Movimentos torá-Movimentos torá-cicos anormais, cicos anormais, ausência de MVausência de MV
Tórax instável, Tórax instável, contusão contusão pulmonar, hemo pulmonar, hemo ou pneumotóraxou pneumotórax
CirculaçãoCirculação Hipotensão, Hipotensão, taquicardiataquicardia
Hemorragia Hemorragia intratorácicaintratorácica
Coluna cervicalColuna cervical Dor na nucaDor na nuca Fratura-luxaçãoFratura-luxação
SNCSNC Imobilidade ou Imobilidade ou alte-ração alte-ração consciênciaconsciência
TCETCE
EXAME PRIMÁRIO - LESÕES EXAME PRIMÁRIO - LESÕES COM RISCO IMINENTE DE COM RISCO IMINENTE DE
VIDAVIDAPneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo
Pneumotórax abertoPneumotórax aberto
Tórax instávelTórax instável
Hemotórax maciçoHemotórax maciço
Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco
PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOHIPERTENSIVO
Escape de ar do pulmão ou Escape de ar do pulmão ou pela parede torácica para pela parede torácica para dentro do tórax, causando dentro do tórax, causando colapso pulmonar (válvula colapso pulmonar (válvula unidirecional);unidirecional);
Deslocamento do Deslocamento do mediastino para o lado mediastino para o lado oposto, dimi-nuindo o oposto, dimi-nuindo o retorno venoso e causando retorno venoso e causando compressão pulmonar compressão pulmonar contralateralcontralateral
PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOHIPERTENSIVO
Quadro clínico: dor torácicaQuadro clínico: dor torácica dispnéia intensadispnéia intensa taquicardiataquicardia hipotensãohipotensão desvio da traquéiadesvio da traquéia ausência de MV unilateralausência de MV unilateral distensão veias do pescoçodistensão veias do pescoço
Diferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACODiferenciar de TAMPONAMENTO CARDÍACO PH = timpanismo à percussão + ausência de MVPH = timpanismo à percussão + ausência de MV
PNEUMOTÓRAX PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVOHIPERTENSIVO
TRATAMENTO INICIALTRATAMENTO INICIAL
DESCOMPRESSÃDESCOMPRESSÃO IMEDIATA O IMEDIATA
(cateter no 2º (cateter no 2º espaço espaço
intercostal)intercostal)
TRATAMENTO DEFINITIVO
DRENAGEM TORÁCICA
(dreno tubular no 5º espaço
intercostal)
PNEUMOTÓRAX ABERTOPNEUMOTÓRAX ABERTO
Ferimentos extensos de parede Ferimentos extensos de parede torácica (> 2/3 do diâmetro da torácica (> 2/3 do diâmetro da traquéia)traquéia)
O ar entra preferencialmente pela O ar entra preferencialmente pela lesão (menor resistência)lesão (menor resistência)
Ventilação inefetiva Ventilação inefetiva hipóxia hipóxia
TÓRAX INSTÁVELTÓRAX INSTÁVEL
Múltiplas fraturas consecutivas de costelas Múltiplas fraturas consecutivas de costelas (pelo menos quatro arcos costais fraturados (pelo menos quatro arcos costais fraturados em dois locais distintos);em dois locais distintos);
Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e Ocorre em 5% dos traumatismos torácicos e em 10 a 15% das lesões contusas graves;em 10 a 15% das lesões contusas graves;
Aumenta incidência com a idade;Aumenta incidência com a idade;
CONDUTACONDUTA
Observar FR, sat Observar FR, sat O2, gasometriaO2, gasometria
Analgesia Analgesia Suporte ventilatórioSuporte ventilatório Fisioterapia / Fisioterapia /
broncoscopiabroncoscopia Hidratação Hidratação
cuidadosacuidadosa
Parâmetros para Parâmetros para intubaçãointubação
FR > 30FR > 30
PaO2 < 60 mmHgPaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 PaCO2 > 45 mmHgmmHg
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
Geralmente Geralmente causado por causado por ferimentos ferimentos penetrantes;penetrantes;
Lesão de grandes Lesão de grandes vasos, vasos, intercostais ou intercostais ou pulmonares.pulmonares.
HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO
DRENAGEM INICIAL MAIOR QUE 1500 ML
DRENAGEM CONTI-NUADA DE 200 A 300 ML/H POR 2 A 4 HORAS
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
TAMPONAMENTO CARDÍACOTAMPONAMENTO CARDÍACO Geralmente por ferimentos penetrantes;Geralmente por ferimentos penetrantes; Sinais clínicos Sinais clínicos Tríade de BeckTríade de Beck (turgência jugular + (turgência jugular +
hipotensão + abafamento de bulhas): raramente hipotensão + abafamento de bulhas): raramente observada de forma completa; observada de forma completa;
Tríade de Elkin Tríade de Elkin ferimento precordial + ausência de ferimento precordial + ausência de PA + eliminação de fezes;PA + eliminação de fezes;
Diferenciar de pneumotórax Diferenciar de pneumotórax hipertensivo;hipertensivo; É fator de bom prognóstico nosÉ fator de bom prognóstico nos ferimentos cardíacos (ocorreferimentos cardíacos (ocorre em 80-90% dos FAB).em 80-90% dos FAB).
DIAGNÓSTICO E DIAGNÓSTICO E TRATAMENTOTRATAMENTO
PACIENTES ESTÁVEISPACIENTES ESTÁVEIS Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos);Ecocardiografia (muitos falso negativos e positivos); Tomografia;Tomografia; Pericardiocentese (50% falsos negativos);Pericardiocentese (50% falsos negativos); Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais);Janela pericárdica (todos os ferimentos precordiais);
INSTABILIDADE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA HEMODINÂMICA US (FAST) US (FAST) se positivo se positivo pericardiocentese subxifóideapericardiocentese subxifóideaApós estabilização Após estabilização CIRURGIACIRURGIA (toracotomia (toracotomia
ou ou esternotomia)esternotomia)
TORACOTOMIA DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
IndicaçãoIndicação: pacientes que chegam com : pacientes que chegam com ferimento torácico penetrante e sem pulso, ferimento torácico penetrante e sem pulso, porém com atividade elétrica miocárdica (ou porém com atividade elétrica miocárdica (ou apresentam parada cardíaca logo após a apresentam parada cardíaca logo após a chegada);chegada);
Os resultados são variáveis:Os resultados são variáveis: - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios - sobrevida de 1% em trabalhos sem critérios
específicos em hospitais gerais;específicos em hospitais gerais; - sobrevida de até 30% para pacientes - sobrevida de até 30% para pacientes
vítimas de ferimentos por arma branca em vítimas de ferimentos por arma branca em centros de trauma com equipes experientes;centros de trauma com equipes experientes;
- benefício desprezível em trauma contuso.- benefício desprezível em trauma contuso.
EXAME SECUNDÁRIO – EXAME SECUNDÁRIO – LESÕES COM RISCO DE LESÕES COM RISCO DE
VIDAVIDA Pneumotórax simplesPneumotórax simples HemotóraxHemotórax Contusão pulmonarContusão pulmonar Lesões tráqueo-brônquicasLesões tráqueo-brônquicas Trauma cardíaco contusoTrauma cardíaco contuso Ferimento transfixante de Ferimento transfixante de
mediastinomediastino Ruptura traumática da aortaRuptura traumática da aorta Ruptura diafragmáticaRuptura diafragmática
CONTUSÃO PULMONARCONTUSÃO PULMONAR• Mortalidade de 22 a 33%
• Tratamento de suporte
DIFERENCIAR DE
ASPIRAÇÃO
CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS
CONTUSÃOCONTUSÃO
Presente no Rx inicialPresente no Rx inicial
Não respeita Não respeita segmentosegmento
Secreção sanguino-Secreção sanguino-lenta no aspirado lenta no aspirado traquealtraqueal
ASPIRAÇÃOASPIRAÇÃO
Surgimento após Surgimento após horas do traumahoras do trauma
Infiltrado pode se Infiltrado pode se localizar em localizar em segmentos segmentos específicosespecíficos
Secreção de Secreção de conteúdo particuladoconteúdo particulado
LESÕES TRÁQUEO-LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICASBRÔNQUICAS
Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, Sinais / sintomas clínicos: hemoptise, enfisema enfisema subcutâneosubcutâneo, pneumotórax hipertensivo., pneumotórax hipertensivo.
LESÕES TRÁQUEO-LESÕES TRÁQUEO-BRÔNQUICASBRÔNQUICAS
Quando suspeitar Quando suspeitar escape aéreo escape aéreo volumoso por dreno de tóraxvolumoso por dreno de tórax
Diagnóstico
Tratamento = CIRURGIA
BRONCOSCOPIA
TRAUMA CARDÍACO TRAUMA CARDÍACO CONTUSOCONTUSO
Gravidade variável: contusão miocárdica, Gravidade variável: contusão miocárdica, ruptura de câmaras cardíacas ruptura de câmaras cardíacas (tamponamento) ou laceração valvular;(tamponamento) ou laceração valvular;
Sintomas: dor torácica, hipotensão;Sintomas: dor torácica, hipotensão; Quando suspeitar Quando suspeitar trauma de alto trauma de alto
impacto sobre o tórax (*anterior) – impacto sobre o tórax (*anterior) – fraturas de esterno ou cartilagens costais;fraturas de esterno ou cartilagens costais;
TRAUMA CARDÍACO TRAUMA CARDÍACO CONTUSOCONTUSO
DiagnósticoDiagnóstico
- ECG: extra-sístoles ventriculares, - ECG: extra-sístoles ventriculares, taquicardia sinusal, bloqueio de ramo taquicardia sinusal, bloqueio de ramo direito, alterações do segmento ST direito, alterações do segmento ST se se presentes, monitorar por 24 horas;presentes, monitorar por 24 horas;
- Enzimas cardíacas (*troponina): úteis - Enzimas cardíacas (*troponina): úteis apenas para diagnóstico de IAM;apenas para diagnóstico de IAM;
- Ecocardiograma: alterações de - Ecocardiograma: alterações de motilidade.motilidade.
TRATAMENTOTRATAMENTO Contusão miocárdica Contusão miocárdica
monitorização e controle de monitorização e controle de arritmias;arritmias;
Ruptura do miocárdio ou válvulas Ruptura do miocárdio ou válvulas se sobreviver se sobreviver CIRURGIA CIRURGIA
FERIMENTOS TRANSFIXANTES FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINODE MEDIASTINO
Estruturas que podem ser Estruturas que podem ser lesadas: coração, grandes lesadas: coração, grandes vasos, traquéia / vasos, traquéia / brônquios, coluna brônquios, coluna vertebral, esôfago;vertebral, esôfago;
Identificados pelos orifícios Identificados pelos orifícios de entrada e saída de um de entrada e saída de um projétil em hemitóraces projétil em hemitóraces diferentes ou pelo radio-diferentes ou pelo radio-grama de tórax mostrando grama de tórax mostrando o projétil no hemitórax o projétil no hemitórax contralateral ao da contralateral ao da entrada;entrada;
FERIMENTOS TRANSFIXANTES FERIMENTOS TRANSFIXANTES DE MEDIASTINODE MEDIASTINO
CONDUTA:CONDUTA: - Hemopneumotórax - Hemopneumotórax drenagem drenagem - Instabilidade hemodinâmica - Instabilidade hemodinâmica cirurgia de urgência cirurgia de urgência
PACIENTE ESTÁVELPACIENTE ESTÁVEL
- Hematoma mediastinal - Hematoma mediastinal TC / angiografia (possível TC / angiografia (possível lesão grandes vasos) lesão grandes vasos)
- Esôfago - Esôfago endoscopia e Rx endoscopia e Rx contrastadocontrastado
- Traquéia e brônquios - Traquéia e brônquios broncoscopiabroncoscopia
CIRURGIA
RUPTURA TRAUMÁTICA RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTADE AORTA
Alta mortalidade;Alta mortalidade; Se sobrevive = lesão incompleta + Se sobrevive = lesão incompleta +
hematoma mediastinal (geralmente hematoma mediastinal (geralmente a hipotensão tem outra causa;a hipotensão tem outra causa;
Não há sinais ou sintomas Não há sinais ou sintomas específicos = a suspeita é iniciada específicos = a suspeita é iniciada pelo mecanismo do trauma e pelo pelo mecanismo do trauma e pelo radiograma de tórax;radiograma de tórax;
RUPTURA TRAUMÁTICA RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTADE AORTA
SINAIS RADIOLÓGICOSSINAIS RADIOLÓGICOS Alargamento do mediastino (> 8 cm)Alargamento do mediastino (> 8 cm) Borramento do botão aórticoBorramento do botão aórtico Rebaixamento do brônquio fonte esquerdoRebaixamento do brônquio fonte esquerdo Desvio do esôfago ou traquéia para a Desvio do esôfago ou traquéia para a
direitadireita Obliteração do espaço paraespinhalObliteração do espaço paraespinhal Apagamento da janela aorto-pulmonarApagamento da janela aorto-pulmonar Hemotórax maciço (esquerda)Hemotórax maciço (esquerda) Fratura de primeira costelaFratura de primeira costela Hemotórax extrapleral (apical ou não)Hemotórax extrapleral (apical ou não)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Ecocardiograma transesofágico Ecocardiograma transesofágico
(pouco disponível em nosso meio)(pouco disponível em nosso meio)
Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada
CONDUTACONDUTAARTERIOGRAFIA necessária para avaliação da extensão da lesão e planejamento cirúrgico
PRÓTESE
RUPTURA DIAFRAGMÁTICARUPTURA DIAFRAGMÁTICA
Geralmente ocorre à esquerda Geralmente ocorre à esquerda (ausência do fígado);(ausência do fígado);
Trauma contuso: grandes rupturas Trauma contuso: grandes rupturas com herniação de vísceras com herniação de vísceras abdominais;abdominais;
Trauma penetrante: pequenas Trauma penetrante: pequenas perfurações com herniações tardias.perfurações com herniações tardias.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
Suspeita inicial = Suspeita inicial = Rx tóraxRx tórax
Passar SNGPassar SNG Rx contrastadoRx contrastado TomografiaTomografia ToracoscopiaToracoscopia
Tratamento CIRURGIA (geralmente por laparotomia)
ASFIXIA TRAUMÁTICAASFIXIA TRAUMÁTICA
- Trauma contuso severo Trauma contuso severo (esmagamento)(esmagamento)
- Petéquias faciais e de Petéquias faciais e de tórax superior, hemoragia tórax superior, hemoragia subconjuntival e edema subconjuntival e edema de retinade retina
- Tratamento de suporteTratamento de suporte
FRATURAS DE COSTELASFRATURAS DE COSTELAS
- Dano torácico mais comum (35-40% Dano torácico mais comum (35-40% das vítimas de trauma de tórax);das vítimas de trauma de tórax);
- Diagnóstico:Diagnóstico:
suspeita clínicasuspeita clínica
Rx: extensão do danoRx: extensão do dano
TC: fraturas + danos intra-TC: fraturas + danos intra-torácicostorácicos
Fratura de 1 ou 2 costelasFratura de 1 ou 2 costelas
Dor Dor diminui movimento de gradil costal diminui movimento de gradil costal
ATELECTASIA /PNEUMONIAATELECTASIA /PNEUMONIA
- Analgesia (opióides, cateter peridural)Analgesia (opióides, cateter peridural)- Fisioterapia motora + RespiratóriaFisioterapia motora + Respiratória- BroncoscopiaBroncoscopia
FRATURAS MÚLTIPLAS FRATURAS MÚLTIPLAS DE COSTELASDE COSTELAS
* Analgesia* Analgesia
PrognósticoPrognóstico
1)1) Número de costelasNúmero de costelas
2)2) IdadeIdade
3)3) Status pulmonar basalStatus pulmonar basal
Mortalidade:Mortalidade: idoso 20% idoso 20%
criança 5%criança 5%
FRATURA DE ESTERNOFRATURA DE ESTERNO 4% de colisões graves;4% de colisões graves; Idosos e passageiros dos bancos Idosos e passageiros dos bancos
dianteiros;dianteiros; Fratura transversal e de terços médio Fratura transversal e de terços médio
e superiore superior ;;Diagnóstico:Diagnóstico:Exame físico + Rx em perfilExame físico + Rx em perfilTC TC avalia órgãos internos avalia órgãos internos
TRATAMENTOTRATAMENTO
AnalgesiaAnalgesia Observar risco de contusão miocárdicaObservar risco de contusão miocárdica
Fratura estávelFratura estávelECG normal ECG normal tratamento ambulatorial tratamento ambulatorial
Fratura instável, dor intratável, Fratura instável, dor intratável, ausência de cicatrizaçãoausência de cicatrizaçãoRedução aberta + fixaçãoRedução aberta + fixação
FRATURAS DE ALTO FRATURAS DE ALTO IMPACTOIMPACTO
Primeira e segunda costelas / Primeira e segunda costelas / escápulaescápula
Possibilidade de lesões adicionaisPossibilidade de lesões adicionais
AortografiaAortografia
EMBOLIA GASOSAEMBOLIA GASOSA
Lesões de vênulas bronquiolares e Lesões de vênulas bronquiolares e pulmonares:pulmonares:
Pressão endobrônquica deve ficar Pressão endobrônquica deve ficar menor que 60 mmHgmenor que 60 mmHg
Risco de embolia para o átrio Risco de embolia para o átrio esquerdoesquerdo
CASO CONTRÁRIO
TRATAMENTOTRATAMENTO
1)1) Oclusão hilar do pulmão Oclusão hilar do pulmão afetadoafetado
2)2) Posicionar em TrendelemburgPosicionar em Trendelemburg
3)3) Aspirar o ar diretamente do Aspirar o ar diretamente do ápice cardíaco e aortaápice cardíaco e aorta
4)4) Massagem cardíaca abertaMassagem cardíaca aberta
5)5) Manter pressão diastólicaManter pressão diastólica
6)6) Uso de adrenalinaUso de adrenalina
LACERAÇÕES PULMONARESLACERAÇÕES PULMONARES
Tendem a ser mais periféricas;Tendem a ser mais periféricas;
Tratadas com suturas simples, Tratadas com suturas simples, ressecção em cunha, trajetotomia e ressecção em cunha, trajetotomia e lobectomia/ pneumonectomia (lesões lobectomia/ pneumonectomia (lesões hilares).hilares).
TRAJETOTOMIATRAJETOTOMIA
Indicada principalmente para Indicada principalmente para ferimentos transfixantes do ferimentos transfixantes do parênquima;parênquima;
Previne formação de hematoma Previne formação de hematoma e posterior abscesso;e posterior abscesso;
Previne embolia gasosa;Previne embolia gasosa; Preserva mais parênquima que Preserva mais parênquima que
a segmentectomia.a segmentectomia.
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