trastorn de pÀnic (tp) amb/sense agorafÒbia...sondeig pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4...
Post on 03-Jul-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TRASTORN DE PÀNIC (TP)AMB/SENSE AGORAFÒBIATRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Natxo GarridoNovembre 2012
SONDEIG
Pacient adult amb trastorn de pànic de 3-4 anysd’evolució, amb crisis d’ansietat d’elevadafreqüència (3-4 veg/setmana) i conductes d’evitacióagorafòbica interferidores
A. Inici tractament farmacològic
B. Derivació a psicologia per TCC
C. A + B (ttx combinat)
GUIES CLÍNIQUES:ASSOCIACIÓ AMERICANA DE PSIQUIATRIA (APA) (USA)
Tant ttx farmacològic com TCC són tractamentseficaços per al TP
No hi ha evidència de major eficàcia d’un respectel’altre
Altres psicoteràpies poden ser útils (dinàmica, teràpiade suport, familiar)
El ttx combinat (medicació + TCC) pot tenir avantatgesrespecte a la monoteràpia
Escollir una o altra modalitat de ttx s’ha de fer valorantbeneficis/riscos, preferències del pacient, etc.
GUIES CLÍNIQUES:GUIES NICE (GRAN BRETANYA)
Ttx farmacològic, TCC i autoajuda (basada enTCC) són tractaments eficaços per al TP
Per ordre de major durada de l’efecte: TCC, ttxfarmacològic, autoajuda
A l’hora d’aplicar una o altra modalitat de ttxs’ha de tenir en compte l’accessibilitat i lespreferències del pacient
GUIES CLÍNIQUES:GUÍA SNS – MINISTERIO SANIDAD (ESPANYA)
TCC i tractament farmacològic són tractamentsd’elecció en el TP
El ttx combinat (antidepressius + TCC) és untractament recomanat, d’acord amb lespreferències del pacient
El ttx amb antidepressius com a monoteràpia nos’ha de recomanar com a primera elecció si hi hapossibilitats d’aplicar TCC
Es poden recomanar programes d’autoajuda(biblioteràpia)
GUIES CLÍNIQUES:RECOMANACIONS TERAPÈUTIQUES EN PSIQUIATRIA (RTM)
Trastorn de Pànic amb/sense Agorafòbia:Ttx farmacològic:
ISRS ttx de 1a elecció
benzodiazepines, només en combinació amb AD idurant primeres setmanes de ttxtricíclics i IMAOs, 2a elecció
Ttx psicològicTCC ttx de 1a elecció (sola o en combinació amb AD)
Recomanable autoajuda basada en TCC
NO eficaç TCC + benzodiazepines
Decidir cada cas individualment i decidir ttxcombinat o en monoteràpia
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
ANTIDEPRESSIUS:
Només els antidepressius (ISRS i tricíclics) tenenbeneficis a llarg termini; ISRS tractament d’elecció(NICE)
Els ISRS serien el tractament d’elecció; els tricíclics iels IMAOs també poden ser eficaços (APA)
Els ISRS, ISRN i tricíclics poden ser eficaços (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT FARMACOLÒGIC
BENZODIAZEPINES:
Útils en fases inicials per a una ràpida remissió de lescrisis, en combinació amb altres modalitats detractament; risc de recaiguda; risc que el pacientmostri resistència a la supressió de BDZ; risc queredueixi la motivació del pacient per la TCC (APA)
No obtenen bons resultats a llarg termini, i nos’haurien de prescriure en el TP (NICE)
Utilitzar-les a curt termini, dosis el més baixespossibles, i només si ansietat greu (SNS)
GUIES CLÍNIQUES:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
CONDICIONS D’APLICACIÓ
Fase aguda: 12 setmanes
Sessions amb freqüència setmanal
1-2 hores / sessió
12 h / 4 mesos
o TRACTAMENT INDIVIDUAL MITJÀ a CSMA• Sessions de 30 minuts• Freqüència mensual
2 h / 4 mesos
CONCLUSIONS METAANÀLISIS
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA
FASE AGUDA (fins a 12 setmanes):Fàrmacs i TCC eficàcia similar (resultats pocconsistents)Ttx combinat superior a les 2 monoteràpies
FASE de SEGUIMENT (entre 6-12 mesos):TCC superior a FàrmacsTtx combinat més eficaç que FàrmacsTtx combinat mateixa eficàcia que TCC (alguns estudisTCC superior a Ttx combinat)
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECAIGUDES I ABANDONAMENTS
Taxa de RECAIGUDES:
Després de retirar fàrmacs: 40-70% (als 6-12 mesos)Després de la TCC: 10-25%
Taxa d’ABANDONAMENTS:
• FÀRMACS: 20’4 %• TCC : 15’1 %• Ttx COMBINAT: 20,5 %
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:EFICÀCIA DE LA TCC
Al post-ttx:70% milloria significativa70-87% lliures de crisis d’ansietat45-60% remissió totalen TP amb agorafòbia eficàcia lleugerament inferiorque en TP sense agorafòbia
Al seguiment:els resultats es mantenen fins als 3 anys de seguiment
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
ALTRES FORMATS de la TCC:
Tractament breu (7 sessions)
Tractament en format grupal
Tractament on-line
CONCLUSIONS METAANÀLISIS:RECOMANACIONS FINALS
TCC com a tractament de 1ª eleccióEn ttx farmacològic:
antidepressius com a opció preferenten cas d’utilitzar benzodiazepines, dosis més baixespossibles i retirar progressivament en un temps breu
Ttx combinat millor que ttx farmacològic solNo hi ha evidència de beneficis a mig/llarg terminidel ttx combinat sobre la TCC solaTCC mostra eficàcia en pacients resistents al ttxfarmacològic (Heldt, 2006)Considerar disponibilitat ttx i preferències pacient
HELDT ET AL. (2006)BEHAV RES THERAPY, 44, 657-65
N = 71 pacients amb TP, amb mitjana de 3 anys dettx farmacològic, persistint símptomes residualsS’afegeix TCC, 12 setmanesResultats:
78% dels pacients reducció de símptomes > 50%81% lliures d’atacs de pànic64% remissió totalReducció significativa de ttx antidepressiu ibenzodiazepines entre el PRE i el seguiment
Conclusió:TCC també com a estratègia de 2ª elecció en pacientsque no remeten amb ttx farmacològicLimitació: no grup control!
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC
Activació fisiològica
Percepció d’amenaça
Crisi d’ansietat
EE interns o externs
Biaixos cognitius
Conductes d’evitació
Conductes de seguretat
Disminució ansietat
Vulnerabilitat bio/psicològica
+Estrés psicològic
Activació fisiològicaAnsietat anticipatòriaAtacs de pànic
MODEL EXPLICATIU DEL PÀNIC
CONDUCTA
COGNICIÓ
EMOCIÓ
Conductes d’evitació:- situacions externes- canvis interns
Conductes de seguretat
Cognicions catastròfiquesPercepció d’amenaçaPor a la por
TIPUS D’ATACS DE PÀNIC
Crisis INESPERADES
Crisis determinades situacionalment
Crisis predisposades situacionalment
TRASTORN de PÀNIC
FÒBIES ESPECÍFIQUESFÒBIA SOCIAL
TOCTEPT
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Qüestionari de COGNICIONS AGORAFÒBIQUES
Mai ho penso Sempre ho penso
1 5
• Vomitaré• Em desmaiaré• Podria tenir un tumor cerebral• Tindré un atac de cor• Moriré per asfíxia• Em comportaré com un boig• Em quedaré cec
• Perdré el control• Faré mal algú• Em quedaré apoplègic• Em tornaré boig• Em posaré a cridar• Parlaré de forma estranya• Em paralitzaré per la por
Cognicions catastròfiques de tipus social
Cognicions catastròfiques de tipus físic
COGNICIONS EN EL TP
Cognicions catastròfiques
de tipus mental
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Qüestionari de SENSACIONS CORPORALS
Gens procupat Extremadament espantat
1 5
• Palpitacions• Pressió o dolor al pit• Cames i braços endormiscats• Formigueig als dits• Sensació de manca d’aire• Mareig o vertigen• Visió borrosa o ennuvolada• Nàusees
• Sensacions a l’estómac• Nus a l’estómac• Dificultats per empassar• Cames dèbils• Sudoració• Coll sec• Sentir-me desorientat o confós• Sentir-me desconnectat del cos
AVALUACIÓ DEL TP: BATERIA DE CHAMBLESS
Inventari de MOBILITAT per a l’AGORAFÒBIAMai ho evito Sempre ho evito
1 5Sol/a VS Acompanyat/da
• Teatres• Supermercats / Grans magatzems• Aules• Restaurants• Ascensors• Auditoris o estadis• Garatges• Llocs elevats• Llocs tancats• Llocs oberts o exteriors
• Viatjar en:- autobús- tren / metro- avió / barco
• Conduir:- en general- per autopista
• Fer cua• Creuar ponts• Caminar pel carrer• Allunyar-se de casa
AVALUACIÓ DEL TP: AUTORREGISTRE PÀNIC
DESENCADENANTSENSACIONS CORPORALS
PENSAMENTS NEGATIUS
GRAU CREENÇA (0‐100)
CONDUCTA
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)
12 sessions individualssetmanals1h / sessió
+3 sessions individuals
mensuals
Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)
12-15 sessions individualssetmanals1h / sessió
+3 sessions individuals
mensuals
TRACTAMENT COGNITIVO-CONDUCTUAL
Teràpia Cognitiva per al PànicSalkovskis i Clark (1991)
PsicoeducacióReestructuració cognitivaExperiments conductuals
Tractament de Control del PànicBarlow i Craske (1989)
PsicoeducacióExposició interoceptivaReestructuració cognitivaEntrenament en relaxació
COMPONENTS DE LA TCC:
Psicoeducació
Reestructuració cognitiva
Exposició interoceptiva
Exposició en viu
Respiració controlada
Prevenció de recaigudes
COMPONENTS DE LA TCC:Psicoeducació
l’ansietat i els atacs de pànic
model explicatiu del pacient
autoobservació atacs de pànic (desencadenants i conseqüències)
presentació del model cognitiu del pànic (paper central de la interpretació dels símptomes)
justificació del tractament
ús de materials d’autoajuda
COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva
diàleg socràtic - discusió cognitivaidentificar els pensaments negatius (ansiògens)buscar evidència a favor/en contra de les creences del pacientanàlisi de probabilitatsexplicacions alternatives (reatribució)desdramatitzacióutilització d’experiments conductuals
COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i elcor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés apassar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes quese’m passi i ganes de baixar del cotxe”
COMPONENTS DE LA TCC:Reestructuració cognitiva
Exemple 1:
“Anava amb cotxe, de copilot. Sento un nus a l’estómac,que puja cap amunt, se m’accelera la respiració i elcor, i em puja alguna cosa al cap com si m’anés apassar alguna cosa.
Penso que em donarà alguna cosa, moltes ganes quese’m passi i ganes de baixar del cotxe”
CAL CONCRETAR-HO!
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició interoceptiva
Consisteix en l’exposició a determinades sensacions físiques temudes a través de determinats exercicis específics
Seqüència habitual:
exposició interoceptiva temps breu – autoobservació sensacions físiques i cognicions – reestructuració cognitiva – respiració controlada (si cal)
Exposició repetida i progressiva
Atenció focalitzada en els símptomes, de forma objectiva
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició interoceptiva
Per a la por a un atac de cor…
Per a la por a desmaiar-se…
Per a la por a ofegar-se…
Per a la por a tornar-se boig…
COMPONENTS DE LA TCC:Respiració controlada
eficàcia dubtosa… però molt útil per a alguns pacients (augmenta la percepció de control)
respirar lentament, 8-12 respiracions/minut
respiració diafragmàtica
variant: aturar respiració 1-2 minuts
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo
tractament d’elecció per a l’agorafòbia
consisteix en l’exposició a situacions externes temudes
l’eficàcia es basa en els principis d’habituació (psicofisiologia), extinció (conducta) i canvi d’expectatives (cognitiu)
psicoeducació: fer veure la relació entre les conductes d’evitació i les crisis d’ansietat
treball motivacional
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo
exposició gradual (jerarquia de situacions), preferiblement
exposició perllongada (mínim 40 minuts)
atenció a la finalització de l’exposició
exposició continuada (3-4 dies/setmana)
retirada progressiva de conductes de seguretat
exposicions “augmentades”- exposició en viu + exposició interoceptiva
- exposició a situacions especials (sauna, augment de la ingesta de cafeïna,…)
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo
possibles “ajudes” (respiració controlada, distracció cognitiva, medicació, autoinstruccions…): programar la seva retirada!
exposició amb terapeuta o coterapeuta (com a pas previ a l’autoexposició)
possibilitat d’exposició en imaginació prèvia
possibilitat d’escapar-se temporalment de la situació
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo
Jerarquia d’exposició
10. Ascensors
8. Cine/teatre- amb algú de poca confiança, hora punta, fila del mig- amb parella, hora punta, fila del mig- amb parella, hora punta, última fila- amb parella, poca gent, última fila
6. Trens
3. Llocs petits tancats
COMPONENTS DE LA TCC:Exposició in vivo
Màxima FinalANSIETAT (0‐10)SITUACIÓ
d'EXPOSICIÓTEMPS
d'EXPOSICIÓCONDUCTES de SEGURETAT
VALORACIÓ
ORDRE EN LA TCC:Assimilació del model cognitiu-conductual del TP (psicoeducació)
Detecció de cognicions distorsionades i generació de pensaments alternatius (reestructuració cognitiva)
Reducció de la freqüència i intensitat de les crisis d’ansietat (exposició interoceptiva)
Augment de la percepció del control de l’ansietat (tècniques maneig ansietat)
Exposició a les situacions temudes (exposició en viu)
LES REGLES D’OR:1. Recorda que les sensacions no són res més que una exageració de
reaccions corporals normals2. No són perjudicials ni perilloses, només desagradables3. Observa què li està passant al teu cos ara, sense anticipar4. Intenta trobar pensaments alternatius menys catastròfics, més
positius5. Ja has passat altres vegades situacions com aquesta i les has
superades6. Si esperes una estona, l’ansietat baixarà7. Com altres vegades, pots disminuir la crisi si controles els pensaments
i la respiració8. La millor manera de progressar és afrontant la por, no evitant-la9. Pensa en el progrés que has fet fins ara10. Pensa en com et sentiràs de satisfet/a quan ho aconsegueixis
BIBLIOGRAFIA
Bados, A (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces parala agorafobia. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, C i Amigo,I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I. (pp.247-270). Madrid: PirámideBotella, C (2003). Guía de tratamientos psicológicos eficaces parael trastorno de pánico. En Pérez, M, Fernández ,JR, Fernández, Ci Amigo, I (coord.) Guía de tratamientos psicológicos eficaces I.(pp.287-310). Madrid: PirámideBotella, C i Ballester, R (1997). Trastorno de pánico: Evaluación ytratamiento. Barcelona: Martínez-RocaFarré, JM i Fullana MA (coord.) (2005). Recomendacionesterapéuticas en Terapia Cognitivo-Conductual. Barcelona: ArsMedicaFurukawa, TA, Watanabe, N i Churchill, R (2006). Psychotherapyplus antidepressant for panic disorder with or withoutagoraphobia. British Journal of Psychiatry, 188, 305-312.
BIBLIOGRAFIA
Heldt, E. et al. (2006). One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitive-behavior therapy: Outcome and predictors of remission.Behaviour Research and Therapy, 44, 657-665.Kenardy, J, Robinson, S i Dob, R. (2005). Cognitive BehaviourTherapy for panic disorder: Long-term follow-up. CognitiveBehaviour Therapy, 34 (2), 75-78.Kircanski, K, Craske, MG, Epstein, AM i Wittchen, H (2009).Subtypes of panic attacks: A critical review of the empiricalliterature. Depression and Anxiety, 26, 878-887.Landon, TM i Barlow, DH (2004). Cognitive-Behavioral treatmentfor panic disorder: Current status. Journal of Psychiatric Practice,10 (4), 211-226Mitte, K. (2005). A meta-analysis of the efficacy of psycho- andpharmacotherapy in panic disorder with and withoutagoraphobia. Journal of Affective Disorders, 88, 27-45.
top related