trasplante hepático

TRASPLANTE HEPÁTICO

Alice Nardi 556113

INTRODUCCIÓN

1° trasplante hepático en EE.UU. : 1963 Dr. Thomas. Desde entonces, ha pasado de ser un procedimiento

experimental y convertirse en un tratamiento de múltiples enfermedades hepáticas GRAVES y IRREVERSIBLES.

España: mayor tasa de donantes por millón de la poplación 1.000 trasplantes hepáticos anuales

INDICACIONES

Candidado de trasplante hepático:Enfermedad irreversible, crónica o aguda

Enfermedad en estadio avanzado y cuando se han utilizado todos los tratamientos alternativos para la

enfermedad hepáticaAspectativa de vida < de 1 año

Sin contraindicaciones para la realización de esta técnica

Indicaciones de trasplante hepático

Hepatopatía crónica avanzada

Cirrosis (70-75%)

alcohólica

Causa viral (VHB, VHC, VHD)

Biliar primaria (CBP)

Autoinmune

Enfermedad poliquística, atresia de las vías biliarea

extrahepáticas, etc.

Insuficiencia hepática aguda grave

Virica (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE)

Fármacos y toxinas

Causa idiopatica

Neoplasias intrahepáticas

Hepatocarcinoma

Hepatoblastoma

Errores congénitos del metabolismo

Enfermedad de Wilson, hipercolesterolemia familiar

homocigota, etc

Retrasplante hepático

Neoplasia hepática Cirrosis hepática

Insuficiencia hepática Enfermedad poliquística

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE

1. Paciente indicado por el trasplante considerar el pronóstico por: función hepática y complicaciones

mayores de la hepatopatía ( ascitis, hemorragia por hipertensión portal, encefalopatía hepática, sindrome hepatorrenal y peritonitis bacteriana espontánea) CHILD- PUGH

Clasificación de Child-Pugh ( MELD: model for end stage liver desease)

PARAMETROS PUNTOS

1 2 3

Encefalopatia (grado)

Ausente1-2

(legero/medio)3-4

(grave)

Ascite AusenteLegera

(controllada por diureticos)

grave(también utilizzando terapia

diuretica)

PT (INR) < 1,7 1,7 - 2,3 > 2,3

Albumina (g/dL) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8

Bilirubina (mg/dL) < 2 2 - 3 < 3

a) 6-8 pt = Child A 90 % más de 5 años

b) 8-12 pt = Child B 80% a los 5 años

c) > 12 pt = Child C 30% fallecerán antes de un año

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE

2. Posibilidades que el paciente sobreviva a la intervención

3. Si será capaz de comprender el alcance y requirimientos de la situación de un trasplantado

4. Descartar otras enfermedades concomitantes

+

Contraindicaciones y factores de riesgo del mal pronóstico

CONTRAINDICACIONES

1. Coronariopatías o cardiopatías occultas.2. Enfermedad pulmonar asociadas a la cirrosis.3. Obesidad mórbida.4. Hábito tabáquico.5. Edad de los pacientes6. Insuficiencia renal.7. Neoplasias extrahepáticas8. Permeabilidad de las estructuras vasculares hepáticas (ej.

Trombosis del eje del portal)9. Infecciones (ej. Sepsis y sida establecido)10. Alcoholismo y drogadicción activa11. Estudio psicológico

MANEJO DE LA LISTA DE ESPERA

1. En España el indice de mortalidad es intorno al 8% de los enfermos.

2. Antes: único criterio de era el tiempo en lista de trasplante discriminación de los pacientes que accedían más tardes y por aquellos más graves

3. Ahora: puntuación MELD (parámetro objetivo) mayor gravedad de hepatopatía, mayor puntuación MELD y mayor prioridad

La mortalidad ha desminuido y la supervivencia postrasplante ha mejorado.

TIPO DE CIRURGÍA

Traplante ortotópico de hígado(TOH)1. Donante cadáver2. Donante a corazón parado3. Donante vivo

Técnicas: • Trasplante hepático total• Trasplante partido o split liver un hígado se fragmenta en dos

para trasplantar en dos receptores• Trasplante “domino” TOH a paciente con amiloidosis y su

hígado enfermo extirpado se implanta en otro receptor de edad suficiente

TIPO DE CIRURGÍA

INMUNOSUPRESIÓNEfectos colaterales: infecciones y aparición de neoplasias postrasplanteEfectos secundarios: toxicidad de los fármacos

Corticoidesinhiben la producción por parte de los LT de las CITOCINAS y ritienen a los linfocitos en el tejido linfoide +

tienen efectos secundarios que favorecen la recidiva viral y tumoral.

Anticalcineurínicos (ciclosporina y

tacrolimus) inhiben la activación de la

CALCINEURINA INTRACELULAR (estimula la producción de interleucina-

2 para activar LT) + dosis diarias dosificada para evitar efectos

secundarios (IR, HTA, diarrea, diabetes, hiperlipemia, hiperplasia gengival..)

Mofetil micofenolatoafecta la espansión clonal de los LT y LB estimulados por el

cuerpo estraño.

Inhibidores m-TOR bloquea el efecto de los linfocitos estimulados (incativa el receptor

intracelular de la rapamicina), aunque la IL-2 se haya unido a su receptor.

Anticuerpos antiCD-25

bloquean el efecto de IL-2

COMPLICACIONES POSTRASPLANTE

1. Infecciones : Período postoperatorio (<1mes): inf. Nosocomiales típicas Período intermedio (1-6 meses): inf. Gérmenes oportunistas Período tardío (> 6meses): enfermedades virales (VHB,VHC,VEB)

2. Rechazo del injerto: hiperagudo, agudo celular y rechazo crónico.

3. Biliares: estenosis y fugas de bilis4. Renales: por alteraciones hemodinámicas y inmunosupresión filtrado

glomerular discende IR5. Hiperlipemia6. Diabetes mellitus7. Hipertensión arterial 8. Neoplasias de novo: piel, linfoma, pulmón, boca-lengua, laringe y

vejiga.9. Recidiva de la enfermedad primaria

SUPERVIVENCIA

La supervivencia que ofrece el trasplante es diferente por cada paciente y por cada enfermedad previa que ha tenido el pacinete.

BIBLIOGRAFÍA

E. Fraga Rivas, P. Barrera Baena, P. López Cillero y M. de la Mata García; Trasplante hepático. Indicaciones. Cronograma de complicaciones. Tratamiento inmunosupresor.

Medicine. 2008; 10 (12): 784-92