traitement endovasculaire des...

C.MESMANN, D.GAMONDES, F.SASSOLAS, P.DOUEK, D.REVEL

SERVICE DE RADIOLOGIE HOPITAL CARDIOLOGIQUE LOUIS PRADEL, LYON, FRANCE

TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE DES PATHOLOGIES DES GROS VAISSEAUX

PAR STENT CHEATHAM-PLATINUM

L ’EXPERIENCE LYONNAISE

OBJECTIF

Etude de l’implantation des stents Cheatham-Platinum (CP-stents) dans différentes pathologies des gros vaisseaux

Description de la technique

Evaluation des résultats à court et moyen terme sur une série de 15 patients

Généralités

Sténose aortique

5 à 8 % des cardiopathies

Congénitales

Prédominance masculine (2/3)

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Isthmique (95%) :

Forme préductale : sténose avant l’abouchement du canal artériel (CA), souvent associée à d’autres malformations et un CA ouvert

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Formes anatomiques

Aorte

Artère pulmonaire

Coarctation préductale

Canal artériel perméable

Forme juxta ou postductale : sténose après l’abouchement du CA, courte, isolée , CA fermé

Ligament artériel Coarctation postductale

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Formes anatomiques

Formes atypiques :

En amont de l’isthme : dans le cadre d’anomalies des arcs aortiques, atrésie segmentaire

En aval de l’isthme : aorte thoracique descendante, aorte abdominale

Formes anatomiques

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Insuffisance cardiaque néonatale

HTA aux membres supérieurs

Abolition des pouls fémoraux

Souffle systolique interscapulaire et sous-claviculaire gauche

Circulation collatérale

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Clinique

En l’absence de traitement, réduction significative de l’espérance de vie

Défaillance cardiaque

Complications de l’HTA :

CMH

Insuffisance cardiaque

Dissection

Anévrysme

AVC

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Complications

Chirurgie : opération de Crafoord (résection-anastomose) depuis 1945. Reste le traitement de choix chez l’enfant

Angioplastie au ballon depuis les années 1980. Complications potentielles : resténose, anévrysme, dissection, rupture aortique

Stents nus et couverts : diminution des complications

INTRODUCTION : COARCTATION AORTIQUE

Traitement

Etude de l’implantation des CP stents entre juillet 2009 et juillet 2011 :

Rétrospective de juillet 2009 à juillet 2010

Prospective à partir de juillet 2010

MATERIEL ET METHODES

Historique

Développé à partir de novembre 1996 par John P. Cheatham en collaboration avec les laboratoires NuMED

1ère utilisation en aout 1998 pour coarctation aortique

Utilisation européenne à partir de 2001

MATERIEL ET METHODES

CP-stent

Caractéristiques

Filament de 0.013 ’’ en alliage

platine ( 90%)- iridium (10%) Disposé en zig-zag Soudé par laser à chaque point Brasure or 24K Longueur : de 1.6 à 4.5 cm Expansion : de 8 à 24 mm Stent couvert : membrane

d’ePTFE

MATERIEL ET METHODES

CP-stent

MATERIEL ET METHODES

Avec l’aimable autorisation des laboratoires NuMED

CP-stent

Avantages

Flexibilité

Extrémités arrondies : moins de risque de déchirure

Raccourcissement faible lors de l’inflation

Monté manuellement sur ballon BIB ( balloon in balloon, NuMED) : meilleure stabilisation, repositionnement possible

MATERIEL ET METHODES

CP-stent

Ballon BIB : balloon in balloon

Ballon externe : Z-Med balloon

diamètre de 8 à 24 mm

plusieurs longueurs disponibles

doit être un peu plus long que le stent

Ballon interne : Tyshak II, fin, profilé.

Diamètre moitié du ballon externe

Longueur 1 cm plus court que le stent

MATERIEL ET METHODES

CP-stent

15 patients :

Âgés de 13 à 52 ans

12 coarctations aortiques : Âgés de 13 à 45 ans

4 recoarctations après Craaford

8 coarctations natives

2 pathologies anévrysmales : 1 faux anévrysme de l’aorte thoracique ascendante

compliquant une chirurgie de Bentall

1 faux-anévrysme de l’aorte abdominale

1 rupture traumatique de la veine cave inférieure

MATERIEL ET METHODES

Population

Imagerie pré-thérapeutique par TDM :

Confirmation du diagnostic

Mesure des diamètres aortiques : coarctation, aorte horizontale

et aorte descendante à son passage diaphragmatique : choix du stent .

Distance coarctation/artère sous-clavière gauche

Axes ilio-fémoraux

MATERIEL ET METHODES

Procédure de traitement des coarctations

Sous anesthésie générale

Abord fémoral artériel avec utilisation de dispositif occlusif de type Perclose

Temps diagnostique : aortographie et mesure des pressions avec confirmation d’un gradient de pression entre l’aorte horizontale et l’aorte descendante

Guide rigide

Mise en place d’une gaine de 12 à 14F

MATERIEL ET METHODES

Procédure

Le CP stent est manuellement monté sur le BIB ballon

MATERIEL ET METHODES

Procédure

Le CP-stent est placé en aval de l’artère sous-clavière gauche

Inflation du BIB-ballon permettant expansion du CP-stent

Contrôle de la disparition du gradient de pression

Geste réalisé sous héparinothérapie et antibioprophylaxie, puis mise sous anti-aggrégant plaquettaire 6 mois

MATERIEL ET METHODES

Procédure

MATERIEL ET METHODES

Procédure

MATERIEL ET METHODES

Procédure

Clinique :

Pression artérielle

Pouls fémoraux et distaux

Imagerie :

Échocardiographie : mesure des gradients trans-isthmiques moyens et maximum

Doppler artériel ilio-fémoral : en cas de diminution des pouls périphériques

Radiographie thoracique : position du stent

Imagerie en coupes :

TDM à H48

TDM à M6

TDM tous les ans pendant 5 ans

MATERIEL ET METHODES

Surveillance

RESULTATS

Résultats initiaux :

10 patients traités par 1 CP-stent couvert

1 patient traité par 1 CP-stent nu

1 patient traité par 1CP stent nu et 1 CP stent couvert (minime extravasation après stent nu)

Suivi : de 1 semaine à 24 mois

Coarctation aortique

Gradient de pression

( mmHg)

Pression artérielle

(mmHg)

Echocardiographie

Gradient max (mmHg)

Pre Post Pre Post Pre Post

1 17 3 15/8 12/7 41 15

2 40 0 18/8 13/7 80 45

3 35 0 14/6 11/6 90 40

4 52 10 17/11 14/ 7 60 30

5 20 0 13/9 12/5 70 30

6 13 0 15/ 8 14/8 43 24

7 16 0 12/8 10/7 60 21

8 23 0 16/7 11/6 83 20

9 25 0 14/6 12/5 34 20

10 10 0 16/7 14/7 45 18

11 10 0 19/11 17/7 20 0

12 40 10 14/8 11/7 70 40

Complications : 1 extravasation après stent nu, nécessitant la mise en place

immédiate d’un stent couvert

1 douleur thoracique sans complication scanographique ou ECG

Complications périphériques :

1 sténose serrée de l’artère fémorale par le système de fermeture, dilatée par angioplastie à la fin du geste

2 thromboses ilio-fémorales à distance avec revascularisation par des collatérales

TDM à 6 mois pour 8 patients : pas de fracture de stent, pas de complication anévrysmale

Coarctation aortique

RESULTATS

Traitement endovasculaire d’un faux anévrysme de

l’aorte thoracique ascendante après chirurgie de Bentall par un CP-stent couvert :

Bon résultat initial

Augmentation secondaire de la taille de l’anévrysme sur le contrôle scanographique à M2

Reprise chirurgicale : avulsion du pontage de la coronaire droite

RESULTATS

Anévrysmes aortiques

RESULTATS

Anévrysmes aortiques

Faux-anévrysme de l’aorte thoracique ascendante après Bentall

RESULTATS

Anévrysmes aortiques

Résultat après mise en

place du CP-stent couvert :

contrôle satisfaisant

Contrôle scanographique à M2 :

augmentation de taille de l’anévrysme

et récidive d’une extravasation

Endocardite infectieuse à SAMS

Traitement médical par triple antibiothérapie

Découverte sur le scanner de contrôle d’un faux-anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale

RESULTATS

Anévrysmes aortiques

Traitement endovasculaire d’un faux-anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénale :

RESULTATS

Anévrysmes aortiques

Mise en place en urgence de 3 CP-stents couverts

Abord artériel fermé chirurgicalement

Bon résultat

Patient de 24ans

Polytraumatisme par AVP

Hémopéritoine avec extravasation au niveau de la veine cave inferieure en aval du confluent veineux sus-hépatique

RESULTATS

Rupture traumatique de veine cave inférieure

RESULTATS

Rupture traumatique de veine cave inférieure

Lavage-packing chirurgical premier

Hémodynamique initialement stable puis évolution rapidement défavorable

Décision multidisciplinaire de traitement endovasculaire

Mise en place en urgence de 2 CP-stents couverts

Résultats satisfaisants au cours

de l’angiographie et à distance

Hémodynamique stable

Arrêt de la déglobulisation

Veines sus-hépatiques perméables

RESULTATS

Rupture traumatique de veine cave inférieure

DISCUSSION

Evite le recours à la chirurgie par thoracotomie

Pas de complication grave

Surveillance par IRM non préconisée en raison des importants artéfacts

Petite série de 15 patients

Peu de recul

Taux significatif (25%) de complications vasculaires périphériques en rapport avec des vaisseaux ilio-fémoraux souvent fins, mais ne nécessitant pas de prise en charge invasive.

CONCLUSION

Confirmation de l’efficacité et la sécurité des CP-stents dans la coarctation aortique de l’adulte.

Intérêt des CP-stents dans les pathologies des gros vaisseaux nécessitant une couverture courte : aorte ascendante, veine cave inferieure sus-hépatique.

Nécessité d’un suivi à plus long-terme des patients afin de déceler des complications.

QUIZZ

1) La coarctation aortique : Est toujours symptomatique dès la période néonatale

Peut être traitée par médicaments antihypertenseurs seuls

N’est plus accessible à un traitement spécifique après l’adolescence

L’opération de référence est la chirurgie de Crafoord

2) Le CP-stent : A été spécifiquement développé pour les pathologies des gros vaisseaux

Son diamètre est choisi selon le diamètre de la sténose

Le BIB-ballon permet un repositionnement du stent après inflation des 2 ballons

Sa mise en place augmente discrètement le risque de rupture aortique par rapport à l’angioplastie simple

3) La procédure de stenting: Nécessite un bilan initial précis avec imagerie en coupes (TDM++)

Evite le recours à l’anesthésie générale

Permet une prise en charge ambulatoire devant l’absence de complication grave

Peut se compliquer de thromboses iliofémorales, d’où l’importance de la palpation des pouls périphériques

1) La coarctation aortique : Est toujours symptomatique dès la période néonatale : faux

Peut être traitée par médicaments antihypertenseurs seuls : faux

N’est plus accessible à un traitement spécifique après l’adolescence : faux

L’opération de référence est la chirurgie de Crafoord : vrai

2) Le CP-stent : A été spécifiquement développé pour les pathologies des gros vaisseaux : vrai

Son diamètre est choisi selon le diamètre de la sténose : faux

Le BIB-ballon permet un repositionnement du stent après inflation des 2 ballons : faux

Sa mise en place augmente discrètement le risque de rupture aortique par rapport à l’angioplastie simple : faux

3) La procédure de stenting: Nécessite un bilan initial précis avec imagerie en coupes (TDM++) : vrai

Evite le recours à l’anesthésie générale : faux

Permet une prise en charge ambulatoire devant l’absence de complication grave : faux

Peut se compliquer de thromboses iliofémorales, d’où l’importance de la palpation des pouls périphériques : vrai

QUIZZ

REFERENCES

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