todo lo que usted quiere saber sobre psiquiatria y nunca se atrevio a preguntar andrea marquez lopez...

TODO LO QUE USTED TODO LO QUE USTED QUIERE SABER SOBRE QUIERE SABER SOBRE

PSIQUIATRIA Y NUNCA SE PSIQUIATRIA Y NUNCA SE ATREVIO A PREGUNTARATREVIO A PREGUNTAR

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATODANIELA BORDALEJO INSTITUTO DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA INTEGRAL

www.ipbi.com.ar

TODO DIAGNOSTICO DEBE APOYARSE EN UNA EXHAUSTIVA HISTORIA CLINICA

TODA HISTORIA CLINICA DEBE BASARSE EN UNA EXHAUSTIVA ANMNESIS

TODA ANAMNESIS DEBE INCLUIR SIGNOS Y SINTOMAS PSIQUIATRICOS

Primera parte:SINTOMAS CLINICOS QUE DEBEN INDUCIR A PENSAR EN PATOLOGIA PSIQUIATRICA

Segunda parteENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES

SINTOMAS CLINICOS

QUE DEBEN INDUCIR

A PENSAR EN

PATOLOGIA PSIQUIATRICA

APETITOAPETITOCuantitativamente disminuido:

depresión endógena, anorexiaCuantitativamente y

cualitativamente disminuido: depresión endógena, demencia

Cualitativamente disminuido: psicosis

APETITOAPETITOCuantitativamente aumentado: depresión

atípica, estacional, trastornos de ansiedadCuantitativamente y cualitativamente

aumentado: bulimia, depresión endógena ansiosa, trastornos de ansiedad , PMDD

Cualitativamente aumentado: psicosis, PICA

SUEÑOSUEÑOCuantitativamente disminuido:

depresiones, manía, envejecimiento, demencia

Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: depresión endógena, distimia,

Cualitativamente disminuido , adictos, psicosis, depresión estacional

SUEÑOSUEÑOCuantitativamente aumentado:

depresión atípica, cuadros apáticos, depresión en adolescencia, PMDD,

Cuantitativamente y cualitativamente aumentado: epilépticos, narcolepsia

Cualitativamente aumentado , adictos, psicosis,

LIBIDOLIBIDOCuantitativamente disminuida:

depresiones, medicación, envejecimiento, adictos, trastornos de ansiedad, TOC

Cuantitativamente y cualitativamente disminuido: distimia, TOC, medicamentos

Cualitativamente disminuido: adictos, medicación, psicosis,

LIBIDOLIBIDOCuantitativamente aumentada:

manía, tastornos de personalidadCuantitativamente y

cualitativamente aumentada: TOC, medicamentos

Cualitativamente disminuida: adictos, medicación, psicosis,

FATIGAFATIGADepresión endógenaDistimiaSindrome de Fatiga crónicaFibromialgiaStress cronicoTOC

ANERGIAANERGIADepresión apáticaDepresión estacionalSindrome de Fatiga crónicaFibromialgiaStress cronicoPsicosis

HIPERTERMIA O SINTOMAS HIPERTERMIA O SINTOMAS GRIPALESGRIPALES

Sindrome de discontinuación a IRSS

o TC o duales

Sindrome neuroléptico maligno

SDME. INTESTINO SDME. INTESTINO IRRITABLEIRRITABLE

Prevalencia 20%;Más frecuente en tercera década y sexo femeninoAlternancia constipación/diarrea y relación a

estrés.Dolor cólico flanco izquierdo y distensión

abdominal.Componentes ansioso-depresivo e

hipocondríacos.SII + DEPRESIÓN MAYOR: 37% .

TRATARLO!

SDME. INTESTINO IRRITABLE:SDME. INTESTINO IRRITABLE:

Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas

Diarrea + Depresión: ATC

Constipación + Depresión: IRSS

Ansiedad: BZD

Wise, 2000

ENFERMEDAD ENFERMEDAD CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

Presentación: angustia, ansiedadDepresión: factor de riesgo (1,5 veces más)Depresión post- IAM Trastorno del ánimo secundario a

fármacos: reserpina, beta bloqueantes, metildopa, bloqueantes de canales de calcio.

COMPLICACIONES COMPLICACIONES PSIQUIÁTRICAS POST-IAMPSIQUIÁTRICAS POST-IAM

InsomnioDepresión (20% ; Nagel, 2000)AnsiedadExcitación psicomotrizDelirium

ENTIDADES PSIQUIATRICAS MAS FRECUENTES

A ser detectadas por medicos generales

A- DEPRESIONB- TRASTORNOS DE ANSIEDADC- AGITACION PSICOMOTRIZD- INHIBICION PSICOMOTRIZE- DELIRIUMF - TRASTORNO ADAPTATIVO

DEPRESIONESDEPRESIONES

ENDOGENAS

REACTIVAS

SINTOMATICAS

DEPRESIONES DEPRESIONES SINTOMATICASSINTOMATICAS

AnemiasEnfermedades infecciosasEndocrinopatias (tiroides o adrenal)Neoplasias o paraneoplasiasAutoinmunes ColagenopatiasSIDA

DEPRESION DEPRESION ENMASCARADAENMASCARADA

•Fallas en la concentración

•Fallas en la memoria

•Trastornos del sueño

•Retardo psicomotor

•Pesimismo

•Dolores inespecíficos

•Quejas somáticas

DEPRESIÓNDEPRESIÓN POST-ACVPOST-ACV

Fase aguda: 25-50% Prevalencia al año: 16-32% Tristeza, ansiedad, temor, hiporexia,

trastornos cognitivos, apatía, rigidez del pensamiento, indiferencia.

Localización: más anterior : > gravedad de la depresión.

Kim 2000

DEPRESIÓN MAYOR DEPRESIÓN MAYOR POST-PARTOPOST-PARTO

Comienzo a los 20 días del parto. Profundización en la 5a y 6a semana.

Pensamiento: ideas de fracaso en el rol materno, fatiga, retención de líquido, piel seca, frío en las extremidades.

Descartar hipotiroidismo.Riesgo suicida.

A- A- DEPRESION DEPRESION ENDOGENA ENDOGENA

CLASICACLASICA

ESTRESDEPRESION

INSUFICIENCIACEREBRO VASCULAR

REPETICION DE EPISODIOS DEPRESIVOS

FACTORES GENÉTICOSY DE DESARROLLO

FALLA DE LA SEÑALNEUROPLASTICA

Glutamato

NMDA

Ca2+

PROGRESIÓN DE LAS ENFERMEDADES

ROS

Cortisol

GR CapacidadEnergética

Litio

trkB

trkB

BDNF

P P

Akt

BAD

Bcl-x

ROS Ca2+

LitioVPA

Bcl-2Citocromo C

RSK-2

Ras GTP

Raf

MEK

ERKCREB

Bcl-2

trkBtrkB

BD

NFP

P

Antidepresivos

GSK-3

Litio

5HT NA

GTPGTP

GDPGDP

GRB2GRB2SOSSOS

RasGTP

Raf

MEK

ERK

Trk BTrk BTrk ATrk A

NGFNGFBDNFBDNF

GSk-3

Resiliencia

celular

Resiliencia

celular

PI3-K

Akt

CREB

Bcl-2

RSK-2

Elk-1

ADsADs

-catenina

GR

GCsGCs

NMDANMDA

GluGlu

BDNFBDNF

IsquemiaIsquemiaFactores genéticos y ambientalesFactores genéticos y ambientales Episodios afectivosEpisodios afectivos

Ca

R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001R. M. Zaratiegui. Tomado de Manji y col., Mol Psychiatry 2000, Nature Medicine 2001, Manji & Duman, Psychopharmacology Bull 2001

Trk BTrk B

CASPASA 9

Apaf 1

Ruta de

las CASPASASRuta de

las CASPASAS

mm

BAX

Bcl-x

BAD

Citocromo CCitocromo C

p53

Bcl-2

Eje CLHHPA en Depresión Eje CLHHPA en Depresión DST no supresor Carroll y Nemeroff

CRH/ACTH con respuesta plana Gold; 84 AUMENTO DE CRH EN LCR Nemeroff; 84

Aumento en tamaño de hipófisis Krishnan, 91 Aumento del tamaño suprarrenal Amsterdam,87

Alteración ritmo circadiano Lopez Mato, Boullosa00

Disminución de receptores de CRH en corteza frontal de suicidas Nemeroff; 88

CSF CRH(pg/ml)

120

80

40

0

160

Contro

lAlz

heim

er

Man

íaDep

resi

ónEsq

uizo

freni

aAlz

heim

er y

Dep

resi

ón

CSF CRF Inmunoreactividad en varios CSF CRF Inmunoreactividad en varios Trastornos PsiquiátricosTrastornos Psiquiátricos

La depresión endógena es una enfermedad crónica, recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y no solo al cerebro

Todos los sistemas PNIE se deprimen en su funcionalidad. Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo

El cerebro, recibe “biologicamente” y expresa “psicologicamente” esta disfunción global

ES VALIDO EL CONCEPTO DE ES VALIDO EL CONCEPTO DE DEPRESIÓN MAYOR (DSM-IV)DEPRESIÓN MAYOR (DSM-IV) ? ?

“La depresion mayor no es una entidad diagnostica.”

“Es, en realidad, una pseudoentidad sin definición etiológica

y consecuentemente inespecífica,

que puede llevar a tratamientos tambien erroneos e inespecificos”.

Gordon Parker (2003)

CLINICA Y BIOLOGIA DIFERENCIALCLINICA Y BIOLOGIA DIFERENCIAL

Depresión melancólica

Depresión reactiva

Depresión psicótica

Depresión atípica

Depresión bipolar

Distimia

Depresión estacional

I- DEPRESIÓN MELANCÓLICAI- DEPRESIÓN MELANCÓLICA

Pérdida de interés/placer en actividades o

Falta de reactividad al entorno

con al menos 3 de: Animo depresivo Empeoramiento matinal Despertar temprano Marcado retardo psicomotor o agitación Anorexia significativa y disminución de peso Inapropiado o excesivo sentimiento de culpa

DEPRESIÓN MELANCÓLICADEPRESIÓN MELANCÓLICA BiologíaBiología

• Alteración de monoaminas y catabolitos• Disminución de FCN• DST positivo• Cortisol aumentado y CRH aumentado• Aumento de cortisol vespertino• Alteraciones de otros ejes PINE• Disminución respuesta inmune

II-DEPRESIÓN REACTIVAII-DEPRESIÓN REACTIVAClinicaClinica

Sintomatología depresiva de distinta severidad y duración

Con claro gatillo en un hecho o vivencia situacional o externa

Puede cristalizarse en una depresión endógena o endoreactiva

DEPRESIÓN REACTIVADEPRESIÓN REACTIVA..BiologíaBiología

< MOPEG urinario < 5-HIAA en LCR > cortisol plasmático matinal < respuesta alterada TRH-TSH

latencia REM normalalteración prolactínica por stressalteración respuesta inmune

III- DEPRESIÓN PSICOTICAIII- DEPRESIÓN PSICOTICA..ClínicaClínica

Presencia de delirio y alucinaciones

Ideacion delirante congruente con el estado de ánimo: culpa, desesperanza, ruina, incurabilidad o muerte.

Ideacion delirante no congruente con el estado de ánimo: delirio persecutorio, inserción de pensamiento, broadcasting, delirio control.

DEPRESIÓN PSICOTICA DEPRESIÓN PSICOTICA ClínicaClínica

Mayor alteración psicomotora.

Mayor riesgo de suicidio.

Mayor recurrencia y estabilidad diagnóstica.

DEPRESIÓN PSICOTICADEPRESIÓN PSICOTICA..BiologíaBiología

• > actividad de eje CLHH adrenal • > plasma H.V.A. • < actividad de la dopamine-β-

hydroxylase• mayor disminución latencia REM

IV- IV- DEPRESION ATÍPICADEPRESION ATÍPICAClínicaClínica

Reactividad del humor y

• Dos o mas de: Aumento de apetito y pesoHipersomia Sensación de pesadez en miembros Hiperreactividad e hipersensibilidad en

las relaciones personales

DEPRESIÓN ATÍPICA DEPRESIÓN ATÍPICA Clínica Clínica

• Los sintomas ansiosos son frecuentes pero inespecíficos

• No es sólo una forma menor de depresión mayor.

• Evolución persistente y crónica.

DEPRESIÓN ATÍPICADEPRESIÓN ATÍPICABiologíaBiología

• Alta concordancia en monocigotas• Respuesta desipramina- cortisol exagerada• DST hipersupresor• Cortisol bajo con CRH bajo• Alteraciones PINE menos frecuentes• Latencia REM normal

V- DEPRESION BIPOLARV- DEPRESION BIPOLAR

Depresión con al menos un episodio maníaco o hipomaníaco

DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR..ClínicaClínica

• Mayor número de episodios

• Mas labilidad del humor interepisódica

• Mayor frecuencia de fenómenos psicóticos

• Mas retardo psicomotor

• Mejor respuesta a ATRec que ATD

DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR.. BiologíaBiología

Prevalencia

bipolar : 0.9% unipolar: 5.2%

Relación mujer-hombre

bipolar : 1.2 %unipolar: 2.6%

Mayor det. genética (monoc) bipolar: 65%

unipolar: 14%

DEPRESIÓN BIPOLARDEPRESIÓN BIPOLAR.. BiologíaBiología

Menor recaptación de 5HT plaquetaria

Hiperrespuesta TRH-TSHMenor NE plasmáticaMenor MOPEG urinario

VI- DISTIMIAVI- DISTIMIA ClínicaClínica

Animo depresivo por lo menos dos añosCon al menos dos de: apetito disminuido o excesivo insomnio or hipersomnia baja energia o fatiga baja autoestima concentración disminuida o dificultad para

tomar decisiones sentimientos de desesperanza

DISTIMIADISTIMIA ClínicaClínica

Frecuentemente subdiagnósticada y subtratada.

Sin consenso sobre si es una caracteropatía, una forma menor de depresión mayor o un cuadro prodrómico o residual

Deterioro significativo de relaciones personales y sociales

DISTIMIA DISTIMIA BiologíaBiología

Menor alteración de cortisolAlteración de curvas tiroideasLatencia REM acortadaDisminución serotoninaAlteración variable MOPEGAlteración FEA y AFA

VII- DEPRESIÓN ESTACIONALVII- DEPRESIÓN ESTACIONAL ClínicaClínica

Sintomatología depresiva con claro gatillo estacional

Con predominio deDisforia o labilidad del humor HipersomniaFatiga Aumento de apetito y de peso Apetencia exagerada por hidratos

DEPRESIÓN ESTACIONALDEPRESIÓN ESTACIONAL BiologíaBiología

• Aumento de cortisol en pl.y LCR• Aumento de MOPEG urinario• Disminución de serotonina pl.• Aumento de melatonina• Disminución de umbral para secreción de

melatonina

HIBERNACION

EL ESPECTRO DE LAS EL ESPECTRO DE LAS DEPRESIONES CRONICASDEPRESIONES CRONICAS

AkiskalAkiskal Temperamento depresivo Distimia Sintomas residuales depresivos Depresion psicotica residual Episodio cronico de depresion mayor Depresion recurrente breve Ciclador rapido predominantemente depresivo Trastorno desadaptativo depresivo Enfermedades comorbida con animo depresivo Enfermedades fisica con animo depresivo

B- TRASTORNOS DE B- TRASTORNOS DE ANSIEDADANSIEDAD

– Pánico– Agorafobia– Fobia específica o no– Fobia social– Trastorno de ansiedad generalizada– TOC

Patología médica que mimetiza con la Patología médica que mimetiza con la patología ansiosa:patología ansiosa:•Hipertiroidismo•Feocromocitoma•Hipoglucemia•Hipoparatiroidismo•Cardiopatías•Vértigos centrales o periféricos•Ciris comiciales parciales complejas•Tóxicos y fármacos•Cushing, Ac. Metabólica, Dme. Carcinoide, hipoxias, Enf. De Wilson

Procesamiento de Procesamiento de AmenazaAmenaza

Stress vs DepresiónStress vs Depresión

((Lopez Mato, 99)Lopez Mato, 99)

STRESSSTRESS STRESSSTRESS

AGUDOAGUDO CRONICOCRONICO

PTSDPTSD DEPRESIONDEPRESION

C- C- AGITACIÓN PSICOMOTORAAGITACIÓN PSICOMOTORACausasCausas

Estrés ambiental agudoTóxicosEnfermedad NeurológicaPsicosisTrastorno de la PersonalidadRetraso mental

AGITACIÓN PSICOMOTORAAGITACIÓN PSICOMOTORATratamientoTratamiento

Benzodiacepinas: V.O., I. M.

Neurolépticos: V.O, I. M.

D- INHIBICIÓN PSICOMOTRIZD- INHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

RígidezFlexibilidad céreaCatalepsiaOposicionismoSigno de la almohadaTemblorDescartar

organicidad!

Estupor acinético fluctuante

HipomimiaRueda dentadaNegativismoMutismoPiel seborreica

INHIBICIÓN PSICOMOTRIZINHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

ENDÓGENO Esquizofrenias Catatonías Ps. Breves

EXÓGENO Intracerebral

(PGP, tumores, epilepsias)

Extracerebral (uremia, septicemia)

Extracorporal (NLP, CO)

REACTIVO

•Estupor acinético histérico

•Mutismo histérico

•PTSD

•Monchablon 1994

INHIBICIÓN PSICOMOTRIZINHIBICIÓN PSICOMOTRIZ

¿Hipertermia?

¡SNM!

SINDROME NEUROLEPTICO SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNOMALIGNO

Catatonía exógenaClínica: fiebre + rigidez + CPK

elevadaSíntomas menores: taquicardia, PA

elevada, taquipnea, trastornos del sensorio, leucocitosis, sudoración.

Alto riesgo de muerteComplicaciones: mioglobinuria, IRA

SINDROME SINDROME NEUROLEPTICO MALIGNONEUROLEPTICO MALIGNO

TratamientoTratamiento

Suspender neurolépticosBZDBromocriptinaDantrolenoTEC

E- DELIRIUME- DELIRIUM

TRASTORNO CUANTITATIVO DE LA VIGILANCIA

+ TRASTORNO CUALITATIVO DE LA

SENSOPERCEPCIÓN+

TRASTORNO CUALITATIVO DE LA AFECTIVIDAD

F-TRASTORNOS ADAPTATIVOSF-TRASTORNOS ADAPTATIVOS

Pueden surgir hasta tres meses después del estresor

FORMAS: - ansioso - depresivo - mixto (ansioso-depresivo) - conductual (con o sin ánimo depresivo)

TRASTORNOS ADAPTATIVOSTRASTORNOS ADAPTATIVOS

DESENCADENANTE: UTI, UCO, postcirugía.

Hombres > Mujeres; adolescentes>adultosAncianos: formas somáticasNo es PTSD! No es Depresión

Mayor!

“Quien se equivoca en el primer ojal, no logra abrocharse adecuadamente”

Goethe

LA ENTIDAD DE MAYOR MORBI-MORTALIDAD

sigue siendo

LA VIDA