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Thrombozytopenien und Thrombozytosen: ihre Klärung in der Klinischen Routine
Laborleitertreffen Brandenburg, Berlin, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt Potsdam 17.-18. Juni 2016
Volker KiefelInstitut für Transfusionsmedizin
Universitätsmedizin Rostock
Übersicht
● „Thrombozytose“● Thrombozytopenie
– Diagnostische Hinweise auf Ursachen einer TP
– Artefakte -- Pseudothrombozytopenie
– Grundlagen der Thrombozytenkinetik
– Hereditäre Thrombozytopenie
– erworbene Thrombozytopenie
Thrombozytenzahl > 400.000 x 109/l
● Kongenitale Thrombozytose (TPO-Genmutationen, aktivierende c-mpl-Mutationen)
● Reaktive Thrombozytosen (85% aller Thrombozytose-Fälle)
● Primäre Thrombozytosen (PT) (i.R. myeloproliferativer Prozesse)
– CML (PT bei ca. 35%)
– Polycythaemia vera
– Primäre Myelofibrose
– Essentielle Thrombozythämie (ET)
(PT bei ca 50%)
Reaktive Thrombozytose (RT)
● Häufigste Ursache erhöhter Thrombozytenzahlen (ca. 85%)● Ursache: meist Folge einer Akute-Phase-Reaktion mit erhöhten IL-6-,
TPO-, IL-1-, IL-4, TNF(alpha)-Spiegeln
– Infektionen
– „Rebound“-Thrombozytose
– Gewebeschädigung/Trauma/chirurgische Eingriffe
– Maligne Erkrankungen
– Nierenerkrankungen
– Hämolyse
Essentielle Thrombozythämie ET
● persistierende Thrombozytopenie (ohne bestehende PV, PMF, CML, MDS)
● Bei 55% JAK2-Mutation (JAK2V617F)● Prävalenz 10/100.000, jährliche Inzidenz 0,2..2,5/100.000,
extrem selten bei Kindern
ET und RT können einhergehen mit:● vermehrter Blutungsneigung (erworbenes vWS?)● thromboembolischen Ereignissen
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie– Neugeborene
– Kindesalter/Erwachsene
● zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombo-zytopenie mit anderen Ereignissen
– spontan, ohne begleitendes Ereignis
– Beginn der Thrombozytopenie während der Schwangerschaft
– Beginn nach Medikamenteinnahme
– Beginn nach Transfusion
– Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung
– Sepsis
– Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● begleitende klinische Symptome– Skelettanomalien
– Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen
– zerebrale Symptome
– Hautsymptome (Ekzeme, Petechien)
– thromboembolische Ereignisse
– Splenomegalie
– Nephropathie
– Innenohrschwerhörigkeit
– Hämangiome
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● Laborbefunde– morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich
● Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus
● Makrothrombozyten
● Einschlußkörperchen in Granulozyten
● Fragmentozyten
– Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen
– Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten (ITP, NAIT, PTP)
– Autoantikörper gegen Erythrozyten
– Phospholipidantikörper
– ADAMTS13 Antikörper
– Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben
– Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, „pos. funktioneller HIT-Test“, DDAB
– erhöhte Aktivitäten von Transaminasen
Einfluss auf die Thrombozytenzahl haben...
1. Umfang der Thrombozytopoese
2. Speicherung von Thrombozyten (Milz)
3. Steigerung des Abbaus, Verbrauchs von Thrombozyten
1
2
3
Thrombozytenkinetische Analyse:
Prinzip Reinjektion radioaktiv (111In, 51Cr) markierter Thrombozyten, danach Bestim-mung von:
- mean life span (8-11 Tage)- Anfangs-Recovery (60-70%)- Thrombozytenumsatz (44x109/(l*d)) - vorherrschender Abbauort (Milz, (Leber))
(Analyse der Effekte einer Thrombozyten-transfusion)
Verteilung, Zirkulationszeit von Thrombozyten
● eingeschränkte Thrombozytopoese
● ITP● Splenomegalie
70%
30%
Thrombozytenkinetische Grunddaten
● Thrombozytenzahl: 150-400x109/l● Thrombozytenumsatz: 44x109/(l*d) [25..73x109/(l*d)]1
● Rate täglich produzierter Thrombozyten: 2,2x1011/d[1,1-3,4x1011/d]1 (2,5 Millionen Thrombozyten/Sekunde)
● fixer Thrombozytenverbrauch (fixed platelet requirement) zur Aufrechterhaltung der Integrität des Gefäßsystems: 7,1x109/(l*d) (ca. 15-20% des täglichen Thrombozytenumsatzes)2
1Branehög I, Kutti J, Weinfeld A British Journal of Haematology 1974;27:127-1432Hanson SR, Slichter SJ Blood 1985; 66: 1105-1109
Thrombozytenkinetik: Indirekte Verfahren
● Thrombozytenzahl + Milzgröße + Knochenmarkpunktat● Reticulated platelets (mit Thiazolorange angefärbte RNA-Reste in
Plättchen)
● Thrombopoietinkonzentration:ITP: normalThrombopoesestörung: ↑↑
● Beobachtung des Thrombozyteninkrements nach Thrombozytentransfusionen
Zu Beginn klären:
● Liegt eine Pseudothrombozytopenie vor? Dazu
● Blutausstrich der „thrombozytopenischen“ EDTA-Blutprobe ansehen oder
● neue Probe mit einem alternativen Antikoagulans (MgSO4,
Thromboexakt) zählen1
● Häufigkeit bei 0,07..0,11% aller unselektierten EDTA-Proben, in Proben zur Abklärung einer TP bei mindestens 5-10%
● Ursache: „natürliche“ Ak gegen GP IIb/IIIa
● seltener: Thrombozyten-satellitismus
1Schuff-Werner P et al., BJH 2013, 162:684-92
● Kongenitale amegakaryozytäre Thrombozytopenie (CAMT) (c-mpl-Mutationen)
● Thrombozytopenie mit Radiusaplasie (TAR) Syndrom (RBM8A)
● Amegakaryozytäre Thrombozytopenie mit radioulnarer Synostose (?HOXA11, MECOM)
● Fanconi-Anämie (Mutationen verschiedener Gene, die Proteine zur DNA-Reparatur kodieren)
● Wiskott-Aldrich-Syndrom, X-linked thrombocatopenia (WAS)
● (Makro-)Thrombozytopenie bei Patienten mit Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des nichtmuskulären Myosins (MYH9)
● ...
Hereditäre Thrombozytopenie
Mutationen der schweren Kette (NMMHC IIA) des MYH9
Selleng und Greinacher, 2008
Erworbene Thrombozytopenie
● Vermehrtes pooling der Thrombozyten: Splenomegalie● Verminderte Thrombozytopoese: iatrogen, krankheitsbedingt● Beschleunigter Verbrauch
– Infekte, Sepsis
– DIC
– Thrombozytopenie durch „mechanische Ursachen“: Kasabach/Merritt-Syndrom (kavernöse Angiome)
– HUS/TTP (thrombotische Mikroangiopathie)
– Immunthrombozytopenien:● ITP, MIT, (HIT)
● FNAIT
● Transfusionsreaktionen: PTP, PAIT
● Thrombozytopenie in der Schwangerschaft
TTP/HUS (Thrombotische Mikroangiopathie)
● TTP– ADAMTS13-Autoantikörper
– Shulman-Upshaw-Syndrom
● HUS– Shiga-Toxin produzierende e. coli, z.B O157:H7
– atyp. HUS (aHUS): Störung der Komplementregulation (inaktivierende Mutationen von H, I...)
● Hämolyse, Thrombozytopenie, klinisch: zerebrale, nephrologische Beteiligung
● Fragmentozyten, ADAMTS13-Aktivität (<5%?), -autoantikörper, (vWF Multimerenanalyse), direkter Antigloblintest (neg.!)
Immunthrombozytopenie (ITP)
● Zeitlicher Ablauf– neu diagnostizierte ITP (< 3 Monate)
– persistierende ITP (3-12 Monate)
– chronische ITP (> 12 Monate)
● Sekundäre ITP– SLE, CLL, ...
– Evans Syndrom: ITP+WAIHA (Thrombozytopenie und Hämolyse, DAT+, fast immer nachweisbare Autoantikörper!)DD zu TTP
● Diagnostik– Klinisch: Ausschluss anderer Ursachen der Thrombozytopenie
– Nachweis thrombozytärer Autoantikörper
a: freie und zellgebundene AutoAk (ITP)b: zellgebundene AutoAk (ITP)c: freie AlloAk
PAIgG
GP-PAIgG
„Zielantigene“ thrombozytärer Auto-Ak
Kollagen-RvWF-RFibrinogen-R
GP-PAIgG* Sensitivität/Spezifität
Sensitivity Specificity Techniques References36/78 (46.2%) 0/40 (100%) GP-PAIgG (MAIPA) Kiefel et al., 1996+
19/49 (39%) 29/32 (91) GP-PAIgG (MAIPA) Warner et al., 199940/81 (49%) 40/78 (78%) GP-PAIgG (MAIPA) Brighton et al., 19967/18 (38.9%) 59/61 (96.7%) GP-PAIgG (MAIPA) Hagenström et al., 2002159/282 (56.4%) 269/289 (93.1%) GP-PAIgG McMillan et al., 2003
Immunobead-Assay
GP-PAIgGnegativ
GP-PAIgGposititiv
Patienten mit nichtimmunologisch induzierter TP
Patienten mit ITP 3642
40 0
*GP IIb/IIIa und/oder GP Ib/IX/V +Kiefel et al., Ann Hematol,1996;72: 280-285
Medikamentinduzierte Immunthrombozytopenie (MIT)
● Nach Ersteinnahme: Thrombozytopenie nach mindestens 5-7 Tagen, bei Reexposition nach wenigen Stunden
● Ursache: meist medikamentabhängige Antikörper (drug-dependent antibodies: DDAB) (ggf zusätzlich Autoantikörper)
● Wichtige DD bei Patienten mit akuter und schwerster Thrombozytopenie
● MIT durch Chinin bereits 1865 beschrieben● HIT und Abciximab-assozierte TP:
andere Ursachen
Aster, Bougie, N Engl J Med 2007;357:580
Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)*
● Klinisches Syndrom: Abfall der Thrombozytenzahl auf < 50 innerhalb 5-10 Tagen (nach Erstexposition)
● in etwa 50% z.T. schwere thromboembolische Komplikationen● Pathogenese: Antikörper gegen PF4/Heparin-Komplexe =>
Aktivierung von Thrombozyten via FcR => Aktivierung der plasmatischen Gerinnung
● Häufigkeit (chirurgische Fächer): – bis 4% bei UFH
– 0.5% bei LMWH
*eine viel bessere bessere Bezeichnung wäre „heparininduziertes Thrombozytopenie - Thromboemboliesndrom“
n. Greinacher
Nachweis von Antikörpern der HIT
● (Klinischer Score)● Funktionelle Tests
– 14C-Serotoninfreisetzungstest (empfindlich)
– HIPA (heparininduzierte Plättchenaktivierung, Abb:
Greinacher et al., 1991)
– Thrombozytenaggregation (unempfindlich)
● „Antigentests“– ELISA mit PF4/Heparinkomplexen
– Partikel-Agglutinationstest
Posttransfusionelle Purpura (PTP)
● Verlauf/Symptome: bei Patientinnen schwere Thrombozytopenie 7-11 Tage nach Transfusion (EK!)
● Diagnose: Im Serum und im Eluat autologer Plättchen Alloantikörper gegen ein AG auf GP IIb/IIIa (meist HPA-1a)
● Therapie: IVIG (2 x 1g/kg)
(1)
(1) Mueller-Eckhardt et al. 1983
Passive alloimmune Thrombozytopenie
● Sofortiger Abfall der Thrombozytenzahl nach Gabe von (z.B.) GFP
● Ursache: throbozytärer AlloAk (Anti-HPA-1a(1), -5b(2), GP IV(3) (zus. Allgemeinsymptome, Thr.-Aktivierung))
(1)
tödliche ICH nach Gabe von 1 FFP; Anti-HPA-1a Titer 8
Look back: schwere Blutungskomplikationen bei 2/3 FFP-Gaben
(2)
(1) Solenthaler et al., BJH 1999; 106:258; (2) Warkentin et al. Blood 1992;79:2480; (3) Morishita et al. Transfusion 2005;45:803
Thrombozytopenie während der Schwangerschaft
● Schwangerschaftsassoziierte TP (6-8% aller Schwanger-schaften), Thrombozytenzahl selten unter 70.000/µl, vor allem im 3. Trimester
● ITP in der Schwangerschaft (bei 20% auch fetale/neonatale TP durch übertr. AutoAk)
● Präeklampsie (15-50% mit einer TP), nanchmal auch MAHA*● HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet counts)
*MAHA: mikroangiopathische hämolytische Anämie
Fetale/neonatale Allo-immunthrombozyo-penie (FNAIT)
Thrombozytäre AlloantigeneAntigen Lokalisation Frequenz
HPA-1a (Pl(A1)) GP IIIa 97,5HPA-1b (Pl(A2)) GP IIIa 30,8
HPA-2a (Ko(b)) GP Ib(alpha) 99,4HPA-2b (Ko(a)) GP Ib(alpha) 11,8
HPA-3a (Bak(a)) GP IIb 86,14HPA-3b (Bak(b)) GP IIb 62,9
HPA-5a (Br(b)) GP Ia 98,8HPA-5b (Br(a)) GP Ia 20,7
Anti-HPA-1a (gebildet von HPA-(1a-b+)-Schwangeren (2,5%) ist die häufigsteUrsache für FNAIT in Europa
Diagnose: - Nachweis thrombozytärer AlloAk im Serum der Mutter- Bestimmung der relevanten Alltoantigene bei Kind/Mutter/Vater- thrombozytenserologisches Crossmatch
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● Lebensalter bei Auftreten/Fortbestehen der Thrombozytopenie– Neugeborene (hereditäre TP, FNAIT)
– Kindesalter/Erwachsene (...)
● zeitlicher Zusammenhang zwischen Beginn einer Thrombo-zytopenie mit anderen Ereignissen
– spontan, ohne begleitendes Ereignis (ITP)
– Beginn der ... Schwangerschaft (schwangerschaftsassoz. TP, HELLP-S.)
– Beginn nach Medikamenteinnahme (HIT, MIT)
– Beginn nach Transfusion (PTP, PAIT)
– Beginn wenige Tage nach einem (viralen) Infekt, einer Impfung (ITP)
– Sepsis
– Synchronisierung thrombozytopenischer Phasen mit weiblichem Zyklus
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● begleitende klinische Symptome– Skelettanomalien (TAR-Sy.)
– Symptome, die auf einen Immundefekt hinweisen (WAS)
– zerebrale Symptome (TTP)
– Hautsymptome (Ekzeme (TTP), Petechien)
– thromboembolische Ereignisse (HIT, ...)
– Splenomegalie
– Nephropathie (MYH9-Mutationen)
– Innenohrschwerhörigkeit (MYH9-Mutationen)
– Hämangiome (Kasabach-Merritt-Syndrom)
Diagnostische Hinweise auf Pathogenese einer Thrombozytopenie...
● Laborbefunde– morphologische Auffälligkeiten im Blutausstrich
● Agglutinationsphänomene: Pseudothrombozytopenie, Satellitismus
● Makrothrombozyten
● Einschlußkörperchen in Granulozyten
● Fragmentozyten
– Anäme, Laborparameter, die auf eine Hämolyse schließen lassen (HUS/TTP/HELLP, Evans-Sy.)
– Autoantikörper, Alloantikörper gegen Thrombozyten
– Autoantikörper gegen Erythrozyten (DD: HUS/TTP vs Evans Sy)
– Phospholipidantikörper (sek ITP bei SLE)
– ADAMTS13 Antikörper
– Laborparameter, die Hinweise auf eine DIC geben
– Antikörper gegen PF4/Heparinkomplexe, „pos. funktioneller HIT-Test“ (HIT), DDAB (MIT)
– erhöhte Aktivitäten von Transaminasen
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