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２ ７ １ ６（ﾌﾘｶﾞﾅ）

）市

（介給届） 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書

　吹　田　市　長　あ　て届出者

主 た る 事 務 所の 所 在 地名 　 　 称代 表 者 の 職 ・ 氏 名

　このことについて、関係書類を添えて以下のとおり届け出ます。事業所番号

主 た る 事 業 所（ 施 設 ） の 名 称事業所（施設）　　　の所在 地

郵 便 番 号 （大阪府 吹田

届け出る事業所の事業の種類及び同一所在地において行う事業等の種類等

実施事業 異動等の区分 異動年月日介

　　　　護　　　　給　　　　付

居 宅 介 護 １ 新 規 ２ 変更 ３ 終了重 度 訪 問 介 護 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了同 行 援 護 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了行 動 援 護 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了療 養 介 護 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了生 活 介 護 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了短 期 入 所 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了重 度 障 害 者 等 包 括 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了施 設 入 所 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了

訓

練

等

給

付

自 立 訓 練 （ 宿 泊 型 ） １ 新規 ２ 変更 ３ 終了自 立 訓 練 （ 機 能 訓 練 ） １ 新規 ２ 変更 ３ 終了自 立 訓 練 （ 生 活 訓 練 ） １ 新規 ２ 変更 ３ 終了就 労 移 行 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了就 労 継 続 支 援 （ Ａ 型 ） １ 新規 ２ 変更 ３ 終了就 労 継 続 支 援 （ Ｂ 型 ） １ 新規 ２ 変更 ３ 終了共 同 生 活 援 助 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了就 労 定 着 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了自 立 生 活 援 助

今回届け出る事業については「◎」を記入してください。今回届け出る事業が、多機能型で実施している事業のうちの１事業である場合は、多機能型で実施している他の事業について「○」を記入してください。なお、「◎」又は「○」は、プルダウンメニューから選択することもできます。「１新規」「２変更」「３終了」

のいずれか該当するものに「○」等を記入してください。該当するものにカーソルを合わせ、右クリック→「セルの書式設定」→「罫線」→「外枠」で囲むことができます。

訓

練

等

給

付 自 立 生 活 援 助 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了計 画 相 談 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了障 害 児 相 談 支 援 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了

㊞

介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書年 月 日

異動年月日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

今回届け出る事業については「◎」を記入してください。今回届け出る事業が、多機能型で実施している事業のうちの１事業である場合は、多機能型で実施している他の事業について「○」を記入してください。なお、「◎」又は「○」は、プルダウンメニューから選択することもできます。「１新規」「２変更」「３終了」

のいずれか該当するものに「○」等を記入してください。該当するものにカーソルを合わせ、右クリック→「セルの書式設定」→「罫線」→「外枠」で囲むことができます。

年 月 日年 月 日年 月 日

2 7 2 1 6

４　級　地

１　な　し ２　あ　り

１　な　し ２　あ　り

１ な し

（介給５） 訓練等給付費の算定に係る体制等状況一覧表事 業 所 番 号事 業 所 名サ ー ビ ス 種 類 共同生活援助（介護サービス包括型・外部サービス利用型）

異 動 等 の 区 分１ 新 規 ２ 変 更 ３ 終 了

住 居 名該 当 す る 体 制 等 異 動 年 月 日

地　域　区　分注）1

施 設 区 分 １ 介 護 サ ー ビ ス 包 括 型 ２ 外 部 サ ー ビ ス 利 用 型利 用 定 員 数 人人 員 配 置 区 分 １ Ⅰ 型 (4:1) ２ Ⅱ 型 (5:1) ３ Ⅲ 型 (6:1) ４ Ⅳ 型 (10:1)

大 規 模 住 居 １ 　 な 　 し ２　定員8人以上 ３　定員21人以上 ４　定員21人以上(一体的に運営)

職 員 欠 如 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 りサ ー ビ ス 管 理責 任 者 欠 如 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り

夜間支援等体制（Ⅰ）

注）2

１ 2 人 以 下 ２ 3 人 ３ 4 人４ 5 人 ５ 6 人 ６ 7 人７ 8 ～ 10 人 ８ 11 ～ 13 人 ９ 14 ～ 16 人10 17 ～ 20 人 11 21 ～ 30 人

夜間支援等体制（Ⅱ）

注）2

３ 4 人 以 下 ４ 5 人 ５ 6 人６ 7 人 ７ 8 ～ 10 人 ８ 11 ～ 13 人９ 14 ～ 16 人 10 17 ～ 20 人 11 21 ～ 30 人夜間支援等体制（Ⅲ

）注）2

２ 　 あ 　 り福 祉 専 門職 員 配 置 等 １ な し ２ （ Ⅰ ） ３ 　 （ Ⅱ ） ４ 　 （ Ⅲ ）重 度 障 害 者 支 援職 員 配 置 注 )3 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り地 域 生 活 移 行個 別 支 援 特 別 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り通 勤 者 生 活 支 援 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り医 療 連 携 体 制 （Ⅴ） １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り視 覚 ・ 聴 覚 等支 援 体 制 １ な し ２ あ り看 護 職 員配 置 体 制 １ な し ２ あ り精 神 障 害 者地 域 移 行 体 制 １ な し ２ あ り強 度 行 動 障 害 者地 域 移 行 体 制 １ 　 な し ２ あ り地 域 生 活支 援 拠 点 等 １ 非 該 当 ２ 該 当福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 １ な し ２ あ り

キ ャ リ ア パ ス区 分 注 )4

１ Ⅰ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ及びⅡ及びⅢ)及び　　 職場環境等要件のいずれも満たす)

２ Ⅱ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ及びⅡ)及び 職場環境等要件のいずれも満たす)３ Ⅲ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ又はⅡ)及び

職場環境等要件のいずれも満たす) ４ Ⅳ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件を満たさない)

５ Ⅳ(職場環境等要件を満たさない) ６ Ⅴ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件及び職場環境等 要件のいずれも満たさない)

福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 特 別　 注 )5

福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 特 別　 注 )5

１ な し ２ あ り注)1 吹田市の地域区分は、平成30年4月から4級地に変更になりましたので、請求時にご注意ください。注）2「夜間支援等体制加算」（Ⅰ）と（Ⅱ）と（Ⅲ）は、日単位での算定が可能です。注）3 重度障害者支援職員配置は、介護サービス包括型の場合に設定してください。注）4 「キャリアパス区分」は、福祉・介護職員処遇改善加算が「２　あり」の場合に記入注）5 「福祉・介護職員処遇改善加算」と「福祉・介護職員処遇改善特別加算」の両方算定することはできません。

共同生活援助（介護サービス包括型・外部サービス利用型）

異 動 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

年 月 日

　年 月 日

2 7 2 1 6

４　級　地

（介給５の２）訓練等給付費の算定に係る体制等状況一覧表

事 業 所 番 号事 業 所 名サ ー ビ ス 種 類 共同生活援助（日中サービス支援型）

異 動 等 の 区 分１ 新 規 ２ 変 更 ３ 終 了

住 居 名該 当 す る 体 制 等 異 動 年 月 日

地　域　区　分注）1

施 設 区 分 １ 日 中 サ ー ビ ス 支 援 型人 員 配 置 区 分 １ Ⅰ 型 (3:1) ２ Ⅱ 型 (4:1) ３ Ⅲ 型 (5:1)

個 人単位で 居 宅 介 護等 利 用 （ 特 例 ） １ 　 非 該 当 ２ 　 該 　 当利 用 定 員 数 人福 祉 専 門職 員 配 置 等 １ な し ２ （ Ⅰ ） ３ 　 （ Ⅱ ） ４ 　 （ Ⅲ ）視 覚 ・ 聴 覚 等支 援 体 制 １ な し ２ あ り看 護 職 員配 置 体 制 １ な し ２ あ り夜 勤 職 員加 配 体 制 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り重 度 障 害 者支 援 体 制 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り地 域 生 活 移 行個 別 支 援 体 制 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り精 神 障 害 者地 域 移 行 体 制 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り強 度 行 動 障 害 者地 域 移 行 体 制 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り医 療 連 携 体 制 （Ⅴ） １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り大 規 模 住 居 １ 　 な 　 し ２　定員21人以上 ３　定員21人以上

　　(一体的に運営)

職 員 欠 如 １ 　 な 　 し ２ 　 あ 　 り福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 １ な し ２ あ り

キ ャ リ ア パ ス区 分 注 )2

１ Ⅰ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ及びⅡ及びⅢ)及び　　 職場環境等要件のいずれも満たす)２ Ⅱ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ及びⅡ)及び 職場環境等要件のいずれも満たす)

３ Ⅲ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件(Ⅰ又はⅡ)及び 職場環境等要件のいずれも満たす) ４ Ⅳ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件を満たさない)

５ Ⅳ(職場環境等要件を満たさない) ６ Ⅴ(ｷｬﾘｱﾊﾟｽ要件及び職場環境等 要件のいずれも満たさない)

福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 特 別　 　 　 　 　 注 ） 3

福 祉 ・ 介 護 職 員処 遇 改 善 特 別　 　 　 　 　 注 ） 3

１ な し ２ あ り注)1 吹田市の地域区分は、平成30年4月から4級地に変更になりましたので、請求時にご注意ください。注）2 「キャリアパス区分」は、福祉・介護職員処遇改善加算が「２　あり」の場合に記入注）3 「福祉・介護職員処遇改善加算」と「福祉・介護職員処遇改善特別加算」の両方算定することはできません。

共同生活援助（日中サービス支援型）

異 動 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

年 月 日

　 　年 月 日

２ ７

0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

0 － 0.0 0.0

123456789

1011121314151617181920

注　本表は、次に該当する利用者を記載してください。

（介給別紙３）視覚障がい者又は言語聴覚障がい者の状況

事 業 所 番 号事 業 所 ・ 施 設 名 称

※利用者数が５０人以下の場合サービスの種類 前年度延べ利用者数

(A)前年度開所日数

(B)前年度１日平均利用者数

(C=A/B)視覚障がい者又は言語聴覚障

がい者の人数人 日 人 人人 日 人 人人 日 人 人人 日 人 人

計 人 人 人利 用 者 氏 名手 帳 の 種 類 手帳の等級 サ ー ビ ス の 種 類

　　障がい程度が１級又は２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションや移動等に支障がある視覚障がいを有する者　 ① 　 身 体 障 が い 者 福 祉 法 （ 昭 和 ２ ４ 年 法 律 第 ２ ８ ３ 号 ） の 第 １ ５ 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 交 付 を 受 け た 身 体 障 が い 者 手 帳 の　 ② 　 身 体 障 が い 者 手 帳 の 障 が い の 程 度 が ２ 級 に 該 当 し 、 日 常 生 活 に お け る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に 支 障 が あ る 聴 覚 障 が い を　　有する者　③　身体 障 が い 者手帳の 障 が い の程度 が ３ 級 に 該 当 し 、 日常生 活 に お け るコミュ ニケーション に 支 障 が あ る言語機 能 障 が い を　　有する者

－－－－

0

注　本表は、次に該当する利用者を記載してください。

視覚障がい者又は言語聴覚障がい者の状況

※利用者数が５１人以上の場合視覚障がい者又は言語聴覚障

がい者の人数 前年度１日平均利用者数の30/100(C30/100)

人人人人人 人

サ ー ビ ス の 種 類

　　障がい程度が１級又は２級に該当し、日常生活におけるコミュニケーションや移動等に支障がある視覚障がいを有する者　 ① 　 身 体 障 が い 者 福 祉 法 （ 昭 和 ２ ４ 年 法 律 第 ２ ８ ３ 号 ） の 第 １ ５ 条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 交 付 を 受 け た 身 体 障 が い 者 手 帳 の　 ② 　 身 体 障 が い 者 手 帳 の 障 が い の 程 度 が ２ 級 に 該 当 し 、 日 常 生 活 に お け る コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン に 支 障 が あ る 聴 覚 障 が い を　③　身体 障 が い 者手帳の 障 が い の程度 が ３ 級 に 該 当 し 、 日常生 活 に お け るコミュ ニケーション に 支 障 が あ る言語機 能 障 が い を

重度障がい者支援加算

２ ７

(A) (B)=(A)×0.2

9:1 6:1 4:1 2.5:1

9 6 4 2.5

①　（Ｅ）＞（Ｄ）②　下記（ｂ）に該当する者が１人以上

1 　 　23

45

67

8

910

（介給別紙４）重 度 障 が い 者 の 状 況

事 業 所 番 号事 業 所 ・ 施 設 名サ ー ビ ス 種 類 共同生活援助 単位番号

前年度平均利用者数 平均利用者数の20％ 前年度平均障がい支援区分

(C)

基準上必要とされる従業者数（D）=(Ｊ）の合計

実配置従業者数(E)

人 人 人 人区分１ 区分２ 区分３ 区分４ 区分５ 区分６

(Ｇ)障がい支援区分ごとの延べ人数（前年度実績） 人 人 人 人 人

生活支援員配置基準(区分ごと)

(Ｈ)(Ｊ)＝(Ｇ)/(Ｉ)/(Ｈ)

区分ごとの必要職員数(Ｉ)前年度開所日数

※　上記①②どちらも該当すれば算定が可能　

利 用 者 氏 名 障がい支援区分(ａ)

重度障がい者等包括支援の対象となる利用者の有無

(ｂ)

注１　本表は次に該当する利用者を記載してください。　　　 ①　重度障がい者等包括支援の対象となる者　　　 ②　受給者証に重度障がい者支援加算の記載がある者注２　表中(Ａ)(Ｂ)(Ｃ)欄は記入不要です。注３　共同生活援助の重度障がい者支援加算については、対象者のみの算定となります。

重度障がい者支援加算

0.0

2.5:1

2.5

単位番号実配置従業者数

(E)

加配従業者数(Ｆ)＝(E）‐(D)

人 人区分６

人

(Ｉ)前年度開所日数日

注３　共同生活援助の重度障がい者支援加算については、対象者のみの算定となります。

(

（介給別紙４－２）共同生活援助の重度障がい者支援加算に係る届出書

（兼強度行動障がい支援者養成研修等受講計画）事 業 所 の 名 称事 業 所 の 所 在 地

連絡先 電 話 番 号 担当者名Ｆ Ａ Ｘ 番 号

職員配置 研修の受講状況職種 氏名

強度行動障がい支援者養成研修（基

礎研修）強度行動障がい支援者養成研修（実

践研修）喀痰吸引等研修（第1号又は第2号

）

今年度の研修要件①（※１）を満たしている者の数 生活支援員の数 うち今年度の研修要件②（※２）

を満たしている者の数及び割合人 人 人

（※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障がい支援者養成研修（実践）又は　　喀痰吸引等研修（第２号）修了者であること。ただし、平成31年3月31日までは一定の経過措置あり。（※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障がい支援者養成研修（基礎）又は喀痰吸引等研修（第３号）　　修了者であること。ただし、平成31年3月31日までは一定の経過措置あり。注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての　　職員について記載してください。注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください。（世話人等は　　含まれません。）注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理　　責任者と生活支援員それぞれ別に記載してください。注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講しておらず　　年度内に受講予定もない場合は「無」又は空欄を、③今後受講予定の場合（当該年度内に限る）　　は受講予定月（受講月が未定の場合は目標とする月）を記載してください。注５　職員が看護師又は准看護師の場合は「喀痰吸引等研修」欄に「看護師」若しくは「准看護師」　　と記載してください。注６　職員が既に重度訪問介護従業者養成研修行動障がい支援課程を修了している場合又は今後受講　　予定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障がい支援者養成研修（基礎）を修了又は受講予　　定とみなし、また、職員が既に行動援護従業者養成研修の課程を修了している場合又は今後受講　　予定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障がい支援者養成研修（基礎及び実践）を修了又　　は受講予定とみなし、「強度行動障がい者支援者養成研修」欄に「有」又は受講予定月を記載し　　てください。

)

共同生活援助の重度障がい者支援加算に係る届出書（兼強度行動障がい支援者養成研修等受講計画）

研修の受講状況喀痰吸引等研修（

1号又は第2号）

喀痰吸引等研修（第3号）

うち今年度の研修要件②（※２）を満たしている者の数及び割合

（※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障がい支援者養成研修（実践）又は日までは一定の経過措置あり。（※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障がい支援者養成研修（基礎）又は喀痰吸引等研修（第３号）

注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください。（世話人等は注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講しておらず　　年度内に受講予定もない場合は「無」又は空欄を、③今後受講予定の場合（当該年度内に限る）注５　職員が看護師又は准看護師の場合は「喀痰吸引等研修」欄に「看護師」若しくは「准看護師」注６　職員が既に重度訪問介護従業者養成研修行動障がい支援課程を修了している場合又は今後受講　　予定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障がい支援者養成研修（基礎）を修了又は受講予　　定とみなし、また、職員が既に行動援護従業者養成研修の課程を修了している場合又は今後受講　　予定（当該年度内に限る）の場合は、強度行動障がい支援者養成研修（基礎及び実践）を修了又　　は受講予定とみなし、「強度行動障がい者支援者養成研修」欄に「有」又は受講予定月を記載し

２ ７ ２

1

2

3

4

5

6

7

8

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

（介給別紙９）共同生活援助に係る体制

事 業 所 番 号共同生活（サテライト型）住居の状況

共同生活（サテライト型）住居の名称 所 在 地 定 員 大規模住居減算の該当の有無

人人人人人人人人

合　　　　　　　　　　計 人

グループホーム対象者の状況

共同生活（サテライト型）住

居の名称夜間支援体制

利用者氏名 障がい支援区分夜間支援等

体制加算の有無

夜間支援体制の内容

区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分区分

グループホーム対象者の状況

合　　　　　　　　　　計注　「夜間支援体制の内容」欄は、共同生活援助事業所において行われている夜間の支援の内容、人員配置、　他の社会福祉施設等との連携の状況等具体的に記載してください。

0

共同生活援助に係る体制

大規模住居減算の該当の有無

障がい支援区分

重度障がい者等包括支援対象の

有無

0合　　　　　　　　　　計 人注　「夜間支援体制の内容」欄は、共同生活援助事業所において行われている夜間の支援の内容、人員配置、　他の社会福祉施設等との連携の状況等具体的に記載してください。

２ ７ ２

ＦＡＸ

0

0

0

0

0

1

2

3

（介給別紙１１）夜間支援体制に関する届出書（共同生活援助）

事 業 所 番 号事業所の名称

事業所の所在地連絡先 電話番号 担当者名

夜間支援体制の確保が必要な理由

夜間支援等体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

１人の夜間支援従事者が夜間支援を行う利用者の人数等

夜 間 支 援 従 事 者 を配 置 し て い る 場 所

名 称所 在 地

配置場所からグループホームとの間の連絡体制状況（非常通報装置、携帯電話等）夜 間 支 援 体 制 を確 保 し て い る 時 間 帯 時 分 か ら 時 分までそ の 他

住居１

名 称所 在 地当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）夜間支援従事者の配置場所からの移動時

間 等 移動に要する時間 移　動　手　段 距　　　　離分夜間支援従事者（配置場所）との連絡体制前 年 度 利 用 者 数( 小 数 点 第 １ 位 を 四 捨 五 入 ）

前年度の全利用者の延べ数 前年度延開所日数 前年度平均利用者数人 日

住居２

名 称所 在 地当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）夜間支援従事者の配置場所からの移動時

間 等 移動に要する時間 移　動　手　段 距　　　　離分夜間支援従事者（配置場所）との連絡体制前 年 度 利 用 者 数( 小 数 点 第 １ 位 を 四 捨 五 入 ）

前年度の全利用者の延べ数 前年度延開所日数 前年度平均利用者数人 日

住居３

名 称所 在 地当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）夜間支援従事者の配置場所からの移動時

間 等 移動に要する時間 移　動　手　段 距　　　　離分夜間支援従事者（配置場所）との連絡体制前 年 度 利 用 者 数( 小 数 点 第 １ 位 を 四 捨 五 入 ）

前年度の全利用者の延べ数 前年度延開所日数 前年度平均利用者数人 日

住居４

名 称所 在 地当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）夜間支援従事者の配置場所からの移動時

間 等 移動に要する時間 移　動　手　段 距　　　　離分夜間支援従事者（配置場所）との連絡体制前 年 度 利 用 者 数( 小 数 点 第 １ 位 を 四 捨 五 入 ）

前年度の全利用者の延べ数 前年度延開所日数 前年度平均利用者数人 日

住居５

名 称所 在 地当該住居で想定される夜間支援体制（夜勤・宿直）夜間支援従事者の配置場所からの移動時

間 等 移動に要する時間 移　動　手　段 距　　　　離分夜間支援従事者（配置場所）との連絡体制前 年 度 利 用 者 数( 小 数 点 第 １ 位 を 四 捨 五 入 ）

前年度の全利用者の延べ数 前年度延開所日数 前年度平均利用者数人 日夜間支援等体制加算（Ⅲ）

住 居 名夜間における防災体制の内容

（契約内容等）利用者の緊急事態等に対応するために、常時の連絡体制（支援体制）・防災体制を確保している場合の具体的な方法

3

4

夜間支援等体制加算（Ⅲ）

利用者の緊急事態等に対応するために、常時の連絡体制（支援体制）・防災体制を確保している場合の具体的な方法備 考

ｋｍ

0

ｋｍ

0

ｋｍ

0

ｋｍ

0

ｋｍ

0

分まで

距　　　　離

前年度平均利用者数 人

距　　　　離

前年度平均利用者数 人

距　　　　離

前年度平均利用者数 人

距　　　　離

前年度平均利用者数 人

距　　　　離

前年度平均利用者数 人

夜間支援体制を確保している時間帯は、午後10時から翌日の午前5時までの間を最低限含む必要があります。

　　　２ ７

1

2

1

2

1

2

（介給別紙１２）年

医療連携体制加算（Ⅴ）に関する届出書

事 業 所 番 号事 業 所 名 称事 業 所 所 在 地

異動区分 １　新規 ２　変更 ３　終了看護師の配置状況

（事業所の職員として看護師を確保している場合）

配置する看護師の数（人）他事業所との併任 有

訪問看護ステーション等との連携状況（訪問看護ステーション等との連携により看護師を確保している場

合）

訪問看護ステーション等の名称訪問看護ステーション等の所在地

看 護 師 の 勤 務 状 況

その 他 の 体 制 の整備状 況

看護師に24時間常時連絡できる体制を整備している 有重度化した場合の対応に係る指針を定め、入居の際に、入居者又はその家族等に対して、当該指針の内容を説明し、同意を得る体制を整備している。

有

注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。　２　「看護師の勤務状況」欄は、本届出を行う事業所における看護師の勤務状況を記載してください　　　（例１：毎週金曜日　10:00～12:00　　例２：月３回、１回当たり１時間）。　３　　事業所の職員として看護師を確保している場合については、看護師であることを証明する　　　資格証等の写しを添付してください。　４　　病院・診療所・訪問看護ステーション等との連携により看護師を確保している場合については、　　　病院・診療所・訪問看護ステーション等との契約書等の写しを添付してください。　５　重度化した場合における対応に関する指針を添付してください。

・

・

・

月 日

３　終了人無

無

無

２ ７ ２

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1415

（介給別紙１３）通勤者生活支援加算に係る体制（共同生活援助事業所）

事 業 所 番 号

連絡先 電話番号 担当者名ＦＡＸ番号前年度の平均利用者数 人

前年度の平均利用者数のうち50％

利 用 者 氏 名 雇用されている事業所名

注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付して下さい。注２　新設の場合には、「前年度の平均利用者数」欄には推定数を記入して下さい。注３　「通勤者生活支援に係る体制」欄には、通常の事業所に雇用されている者を記入して下さい。

通勤者生活支援加算に係る体制（共同生活援助事業所）

担当者名

人

雇用されている事業所名

1 1 2 3新規

①

② →

①

② →

①

② →

①

② →

（介給別紙１６）年 月

福祉専門職員配置等加算に関する届出書１　事業所の名称

２　異動区分 変更 終了

３　届出項目 福祉専門職員配置等加算（Ⅰ） 福祉専門職員配置等加算（Ⅱ）福祉専門職員配置等加算（Ⅲ）

４　社会福祉士等の　　状況（加算Ⅰ）

常勤の生活支援員等の総数 人①のうち、社会福祉士等の総数 人 ①に占める②の割合

が35％以上

５　社会福祉士等の　　状況（加算Ⅱ）

常勤の生活支援員等の総数 人①のうち、社会福祉士等の総数 人 ①に占める②の割合

が25％以上

６　常勤職員の状況（加算Ⅲ）

生活支援員等の総数（常勤換算） 人①のうち常勤の者の数 人 ①に占める②の割合

が75％以上

７　勤続年数の状況（加算Ⅲ）

常勤の生活支援員等の総数 人①のうち勤続年数３年以上の者の数 人 ①に占める②の割合

が30％以上

備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。　　２　ここでいう生活支援員等とは、　　　○療養介護・生活介護・自立訓練（機能訓練）にあっては、生活支援員　　　○共同生活援助にあっては、世話人又は生活支援員　　　○自立訓練（生活訓練）にあっては、生活支援員又は地域移行支援員　　　○就労移行支援にあっては、職業指導員、生活支援員又は就労支援員　　　○就労継続支援Ａ型・Ｂ型にあっては、職業指導員又は生活支援員　　　○自立生活援助にあっては、地域生活支援員　　　○共生型生活介護、共生型自立訓練（機能訓練・生活訓練）にあっては、　　　各サービスにおける従業者　　３　加算（Ⅰ）（Ⅱ）にあっては、「社会福祉士等の状況」。加算（Ⅲ）にあっては、

　　　「常勤職員の状況、勤続年数の状況」のいずれか。該当する番号の「有・無」欄に、　　　算定できる場合は「有」に、算定できない場合は「無」に○を付して下さい。　　４　多機能型事業所（児童発達支援、放課後等デイサービスとの多機能型を含む）に　　　おいて当該加算を算定する場合は、各サービスごとではなく事業所全体で加算要件　　　を満たす必要がありますので、ご注意ください。

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・

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日

福祉専門職員配置等加算（Ⅱ）

有 無に占める②の割合が35％以上

有 無に占める②の割合が25％以上

有 無に占める②の割合が75％以上

有 無に占める②の割合が30％以上

備考１　「異動区分」、「届出項目」欄については、該当する番号に○を付してください。

　　３　加算（Ⅰ）（Ⅱ）にあっては、「社会福祉士等の状況」。加算（Ⅲ）にあっては、

　　　「常勤職員の状況、勤続年数の状況」のいずれか。該当する番号の「有・無」欄に、　　４　多機能型事業所（児童発達支援、放課後等デイサービスとの多機能型を含む）に　　　おいて当該加算を算定する場合は、各サービスごとではなく事業所全体で加算要件

　　　 ２ ７

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（介給別紙２０）年

地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書事 業 所 番 号事 業 所 名 称事 業 所 所 在 地事 業 所 の 種 別

　地域生活移行個別支援特別加算について、次のとおり届け出ます。

異動区分 新規 変更 終了

配置職員 氏　名資　格 社会福祉士 精神保健福祉士 公認心理士

（障がい者支援施設のみ）精神科を担当する医師による定期的な指導

担当医師 氏名所属

一月の指導回数 回 （２回以上）

対 象 障 が い 者等 の 支 援 に関 す る 研 修 の内 容 （ 概 要 ）

実施年月日 年 月 日

参加人数

関係機関との協力体制（概要）注１　事業所の種別に応じた「指定に係る記載事項」（付表）、「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」　　　（「（加算分）」に加算に係る配置職員を記載）及び組織体制図を添付すること。　２　加算に係る配置職員の資格を証する書類の写しを添付すること。　３　医師が嘱託による場合は嘱託契約書の写しを添付すること。　４　配置職員や医師等、届出内容に変更が生じたときは速やかに届け出ること。　５　加算を算定できなくなったときは、訓練等給付費の算定に係る体制等に関する届出を行うこと。

　 月 日地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書

　地域生活移行個別支援特別加算について、次のとおり届け出ます。

終了

公認心理士

（２回以上）

参加人数 人

（介給別紙２３）

精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書

事業所・施設の名称

１　異動区分 ①　新規　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　③　終了

２　運営規程に定める　　障がいの種類 身体障がい者　・　知的障がい者　・　精神障がい者　・　難病等対象者

３　有資格者の配置　　　　　①　社会福祉士　　　　・・・　 　人　　　　　②　精神保健福祉士　・・・　　 人　　　　　③　公認心理師等 　　・・・　　 人

注１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。　２　当該加算の届出の際には、別途運営規程を添付してください。 ３　公認心理師等には、「心理に関する支援を要する者に対する相談、助言、指導等の援助を行う能力を　　　有する者」を含む。　４　従業者が有する資格については、当該資格を証する書類の写しを添付してください。

　　年　　月　　日

精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書

　新規　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　③　終了

身体障がい者　・　知的障がい者　・　精神障がい者　・　難病等対象者

３　公認心理師等には、「心理に関する支援を要する者に対する相談、助言、指導等の援助を行う能力を

生活支援員の数

（介給別紙２４）強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書

事業所・施設の名称異動区分 ①　新規　　　　②　変更　　　　③　終了職員配置 研修の受講状況

職種 氏名 強度行動障がい支援者養成研修（実践研修）

実践研修の修了者の数※１

（※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障がい支援者養成研修　　（実践研修）修了者であること。（※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障がい支援者養成研修（基礎研修）修了者　　　であること。注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員に　　ついて記載してください。注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください（地域移行支援員や　　世話人等は含まれません。）。注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理責任　　者と生活支援員それぞれ別に記載してください。注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講していない場合は　　「無」を記載してください。

　　年　　月　　日

強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書

　新規　　　　②　変更　　　　③　終了研修の受講状況

強度行動障がい支援者養成研修（基礎研修）

基礎研修の終了者の数及び割合※２

（※１）サービス管理責任者又は生活支援員のうち１名以上が、強度行動障がい支援者養成研修（※２）生活支援員のうち２０％以上が、強度行動障がい支援者養成研修（基礎研修）修了者

注１　「職員配置」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員として従事する当該事業所の全ての職員に注２　「職種」欄は、サービス管理責任者又は生活支援員の別を記載してください（地域移行支援員や注３　サービス管理責任者と生活支援員を兼務する者については、同じ者であっても、サービス管理責任注４　「研修の受講状況」欄には、①受講が修了又は受講中の場合は「有」を、②受講していない場合は

（介給別紙２５）

人

人Ⓑ

　　　年　　　月　 　日

看護職員配置加算に関する届出書

事業所・施設の名称

１　異動区分 ①　新規　　　　　　　②　変更　　　　　　　③　終了

２　看護職員の配置　状況

常勤 非常勤実人員 人　 人　

常勤換算方法による員数 人　 人　

３　利用者の数　※共同生活援助のみ記入 　　　利用者の数を２０で除した数前年度の利用者の平均

（平均利用者数）

４　看護職員の必要数　※共同生活援助のみ記入

利用者の数を２０で除した数（Ⓐ　≧　Ⓑ　であること）

備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。　　２　当該加算は、指定障がい福祉サービス基準に規定されている常勤換算方法により配置が定められた員数の　　　従業者に加え、常勤換算法で1以上、看護職員（保健師又は看護師若しくは准看護師）を配置している場合に　　　算定すること。　　３　当該加算の算定対象となる共同生活援助事業所等については、医療連携体制加算（共同生活援助において　　　は、医療連携体制加算（Ⅳ）を除く。）の対象とならない。　　４　届出の際には、看護職員の資格を証する書類の写しを添付して下さい。

Ⓐ

　　　年　　　月　 　日

　新規　　　　　　　②　変更　　　　　　　③　終了

合計人　

　　　人　

　　２　当該加算は、指定障がい福祉サービス基準に規定されている常勤換算方法により配置が定められた員数の以上、看護職員（保健師又は看護師若しくは准看護師）を配置している場合に

　　３　当該加算の算定対象となる共同生活援助事業所等については、医療連携体制加算（共同生活援助において

（介給別紙２６）　　年　　月　　日

夜勤職員加配加算に関する届出書

事業所・施設の名称

１　異動区分 ①　新規　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　③　終了

２　夜勤職員の加配　状況

住居の名称 利用者の数

備考１　「異動区分」欄については、該当する番号に○を付してください。　　２　障がい福祉サービス基準に定める夜間支援従事者に加えて夜間支援従事者を配置する場合、共同生活　　　住居ごとに配置の有無を記載してください。

　　年　　月　　日

　新規　　　　　　　　②　変更　　　　　　　　③　終了

夜勤者の加配有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無

　　２　障がい福祉サービス基準に定める夜間支援従事者に加えて夜間支援従事者を配置する場合、共同生活