teste ergométrico: conceitos básicos e teorema de...
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Teste ergomTeste ergoméétrico:trico:
Conceitos bConceitos báásicos e teorema de sicos e teorema de BayesBayes
Prof. Dr. Tales de Carvalho (SC)Doutor em Medicina pela USP (Área de Patologia);Professor da Universidade do Estado de Santa Catarina;Diretor da Clínica de Prevenção e Reabilitação Cardiosport;Vice-Presidente do DERC - Sociedade Brasileira de Cardiologia;Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte.
Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic (Vascular) Events
Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic Atherothrombosis: Main Cause of Major Ischemic (Vascular) Events(Vascular) Events
Plaque rupture1 Plaque erosion2
1. Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
2. Arbustini E et al. Heart 1999; 82: 269–272
Major Vascular Manifestations Major Vascular Manifestations of of AtherothrombosisAtherothrombosis
Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 1–6
Transient ischemic attack
Angina:• Stable• Unstable
Myocardial infarction
Ischemicstroke
Peripheral arterial disease:• Intermittent claudication• Rest pain• Gangrene• Necrosis
Atherothrombosis* is the Leading Cause of Death Worldwide†1
AtherothrombosisAtherothrombosis** is the Leading is the Leading Cause of Death WorldwideCause of Death Worldwide††11
52%
5%
12%
14%
19%
24%
0 10 20 30 40 50 60
Atherothrombosis*
Cancer
Infectious Disease
Pulmonary disease
Violent death
AIDS
Mortality (%)
*Cardiovascular disease, ischemic heart disease and cerebrovascular disease†Worldwide defined as Member States by WHO Region (African, Americas, Eastern Mediterranean, European, South-East Asia and Western Pacific).1. World Health Organization. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL
5 anos de seguimento
Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA 1998 16;280(23):2001-7
EXPERIMENTALEXPERIMENTAL CONTROLECONTROLE
71%71%28%28%
75%75%45% 45% RR 2,47RR 2,47
-- 7,9%7,9% + 11,8%+ 11,8%
AderênciaAderênciaEventosEventosLesão Lesão CoronarianaCoronariana
TRATAMENTO SOMENTE COM MUDANÇA COMPORTAMENTAL
5 anos de seguimento
Intensive lifestyle changes for reversal of coronary heart disease. Ornish D et al. JAMA 1998 16;280(23):2001-7
EXPERIMENTALEXPERIMENTAL CONTROLECONTROLE
71%71%28%28%
75%75%45% 45% RR 2,47RR 2,47
-- 7,9%7,9% + 11,8%+ 11,8%
AderênciaAderênciaEventosEventosLesão Lesão CoronarianaCoronariana
Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions.J Am Coll Cardiol 1993
1.533 kcal/sem = estabilização de placas;
2.200 kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.
Hambrecht R et al. Various intensities of leisure time physical activity in patients with coronary artery disease: effects on cardiorespiratory fitness and progression of coronary atherosclerotic lesions.J Am Coll Cardiol 1993
1.533 kcal/sem = estabilização de placas;
2.200 kcal/sem = regressão de placas ateroscleróticas.
Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart diseaseWannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):1358-63
23
1015
80
168
12
58
Inactive/OCC(323)
Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168)
Total
CVD
Physical activity and mortality in older men with diagnosed coronary heart diseaseWannamethee S.G. et al., Circulation 2000; 102(12):1358-63
23
1015
80
168
12
58
Inactive/OCC(323)
Light (181) Moderate (100) Mod-Vig (168)
Total
CVD
TEOREMA DE BAYES
(Thomas Bayes, 1763)
Valor preditivo do teste
Sensibilidade
Especificidade
Prevalência da doença
TEOREMA DE BAYES
(Thomas Bayes, 1763)
Valor preditivo do teste
Sensibilidade
Especificidade
Prevalência da doença
TEOREMA DE BAYES
(Thomas Bayes, 1763)
Valor preditivo do teste
Sensibilidade
Especificidade
Prevalência da doença
TEOREMA DE BAYES
(Thomas Bayes, 1763)
Valor preditivo do teste
Sensibilidade
Especificidade
Prevalência da doença
TEOREMA DE BAYES
(Thomas Bayes, 1763)
Valor preditivo do teste
Sensibilidade
Especificidade
Prevalência da doença
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
Caso A = anginaCaso B = sem angina
P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82
P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13
ProbabilidadePrevalênciaSensibilidadeEspecificidade
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
Caso A = anginaCaso B = sem angina
P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82
P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13
ProbabilidadePrevalênciaSensibilidadeEspecificidade
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
Caso A = anginaCaso B = sem angina
P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82
P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13
ProbabilidadePrevalênciaSensibilidadeEspecificidade
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
Caso A = anginaCaso B = sem angina
P = 0,50 X 0,70 / (0,50 X 0,70) + (O,50 X 0,15) = 0,82
P = 0,03 X O,70 / (0,03 X 0,70) + (0,97 X 0,15) = 0,13
ProbabilidadePrevalênciaSensibilidadeEspecificidade
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
PROBABILIDADE DO TESTE ERGOMÉTRICO SER VERDADEIRO POSITIVO
Em sintomáticos = 82%
Em assintomáticos = 13%
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
PROBABILIDADE DO TESTE ERGOMÉTRICO SER VERDADEIRO POSITIVO
Em sintomáticos = 82%
Em assintomáticos = 13%
APLICAÇÃO DO TEOREMA DE BAYES
PROBABILIDADE DO TESTE ERGOMÉTRICO SER VERDADEIRO POSITIVO
Em sintomáticos = 82%
Em assintomáticos = 13%
MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.
Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.
MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS
EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.
MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.
Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.
MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS
EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.
MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.
Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.
MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS
EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.
MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.
Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.
MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS
EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.
MORTALIDADE EM TESTE ERGOMÉTRICO 1:10.000
Rochmis P, Blackburn H. Exercise tests. A survey of procedures, safety and litigation experience in approximately 170,000 tests. JAMA 217: 1061, 1971.
Atterhog JH, Johnson B, Samuelson R. Exercise testing. A prospective study of complication rates. Am Heart J 98: 572, 1979.
MORTALIDADE ANUAL NA PRÁTICA DE ESPORTES NOS EUA: 300 / 10 a 15 MILHÕES DE ATLETAS
EM JOVENS: HOMENS 0,75 :100.000 e MULHERES 0,13:100.000EM VETERANOS HOMENS: 6:100.000Thompson PD. The cardiovascular complication of vigorous physical activity. Archives of Internal Medicine 158: 2297-2302, 1996.
METODOLOGIA
Condições básicas
Registro eletrocardiográfico
Controle de pressão arterial
Sinais e sintomas
Cansaço / percepção de esforço
Critérios para interrupção do esforço
METODOLOGIA
Protocolos
Ergômetros
Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.
METODOLOGIA
Protocolos
Ergômetros - ESPECIFICIDADE
Rampa, Bruce, Ellestad, Naughton, Astrand, Balke, Mellerowicz etc.
METODOLOGIA
Respostas clínicas
Hemodinâmicas FC e PA
Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R,S, ST, T, BRE,
arritmias ventriculares
METODOLOGIA
Respostas clínicas
Hemodinâmicas FC e PA
VENTILATÓRIAS FR, VE
METABÓLICAS VO2, CO2, AL
Eletrocardiográficas onda P, PR, Q, R,S, ST, T, BRE,
arritmias ventriculares
Exercise induced ST-segment depression with convex pattern:
a marker of false positive response
Exercise induced ST-segment depression with convex pattern:
a marker of false positive response
Herdy A et al. Eur Hear J 2003;24[abstract suppl]:683
Herdy A et al. Eur Hear J 2004; September[abstract suppl]
Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico
Grau B1
• Testes anormais em valvopatas, cardiopatas congênitos, HVE, DP elevado;
• BRE, WPW, variantes da S de pré excitação, supradesnívelde ST em área inativa, digitálico e hormônio feminino;
• Necessidade de definir zona inativa: sintomas de DAC, RM incompleta;
• Teste ineficaz: incompetência cronotrópica e/ou incapacidade funcional (< 5 METs) e/ou déficit inotrópico e/ou arritmias complexas induzidas.
Associação com cintilografia de perfusão miocárdica, ventriculografia radioisotópica, ecocardiografia de estresse e teste ergoespirométrico
Grau B2
“Situações nas quais se constata uma discordância entre a probabilidade pré teste
e o resultado”
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
Grau A (nível 2): TE inconclusivos, pesquisa de isquemia prejudicada, isquemia na vigência de fármacos que interferem no ECG, testes falso positivos e falso negativos.
Grau B1 (nível 2): correlação pós cinecoronariografia.
Grau B2 (nível 2): verificação de extensão, viabilidade e comprometimento de outras artérias após IAM.
Grau C (nível 2): pacientes com testes anormais em reabilitação cardíaca e primeira escolha para estratificação de risco em pacientes sem contra-indicação para teste convencional
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE
Avaliação da função sistólica global e segmentar, na pesquisa de isquemia miocárdica.e na avaliação funcional de miocardiopatas e vavopatas.
Grau A (nível 2): avaliação de viabilidade miocárdica, áreas de risco pós IAM, ECG basal com alterações significativas (BRE, HVE), indivíduos assintomáticos com importantes alterações eletrocardiográficas.
Grau B1 (nível 2): avaliação de valvopatas, miocardiopatase indivíduos sintomáticos com TE normal.
Grau B2 (nível 2): avaliação pré-operatória de idosos e/ou incapazes de realizar exercício
ERGOESPIROMETRIA
Grau A (nível 2): seleção para transplante cardíaco; DD de dispnéia; avaliação funcional de IC; para prescrição de exercício em atletas, ICC, pneumopatas e obesos; estimativa de prognóstico em cardiopatas com IVE sintomática.
Grau B1 (nível 2): avaliação de resposta terapêutica farmacológica e determinação precisa de potência aeróbia máxima.
Grau B2 (nível 2): avaliação de resposta a programas de reabilitação cardíaca.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO
Classificação conforme a intensidade** % FCmx observada no teste
Atividades leves - até 70 % da FCmx;
Atividades moderadas - 70 a 85 % da FCmx;
Atividades vigorosas - acima de 85 % da FCmáx.
PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO
Classificação conforme a intensidade* * % FCmx observada no teste
Treinamento Muito Leve - 50 a 60 %;
Treinamento Leve - 60 a 70 %;
Treinamento Moderado - 70 a 80 %;
Treinamento Difícil ou de Limiar Anaeróbio - 80 a 90 %;
Treinamento Muito Difícil - 90 a 100 %.
LIMIAR ANAERÓBIO
É bem definido como sendo o ponto a partir do qual se constata uma crescente defasagem da capacidade de remoção do ácido lático, em relação à sua produção.
LIMIAR ANAERÓBIO
Observa-se: acúmulo de ácido lático, acidose metabólica muscular, alterações ventilatórias (aumento da ventilação e maior produção de CO2).
LIMIAR ANAERÓBIO
Determinação
Análise da resposta ventilatória e dos gases expirados
•VE aumentando exponencialmente em relação ao VO2;
•Aumento da fração expirada de O2;
•Aumento do equivalente ventilatório de O2 (VE/VO2 );
• Modificação da inclinação da curva CO2/ VO2.
LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman)
Limiar 1: Perda da linearidade entre VE e VO2 (VE/ VO2 mais baixo)
Aumento do quociente respiratório (R)
Aumento progressivo da FE de CO2.
LIMIAR ANAERÓBIO (Wasserman)
Limiar 2: Ponto de compensação para acidose metabólica
Perda de linearidade entre VE e CO2 (VE/ CO2 mais baixo)
PERCENTUAL do CONSUMO MÁXIMO DE OXIGÊNIO
e
PERCENTUAL da FC mx
Ex.: 57 a 78 do VO2mx = 70 a 85% da FCmx
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