terjemahan dipiro.docx
Post on 31-Oct-2015
846 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 1/39
PRESENTASI KLINIS
Gejala
• Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut
nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait
dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan.
• Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala (tidak harus bingung
dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset
sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang
paling umum, tetapi psikologis (anxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif,
gelisah),
otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku
leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi.
• Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu
aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.
Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visualaura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia,
BAB
Sakit kepala: Migrain
dan Ketegangan-Type
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
600
teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma,
hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau
mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan
hemiparesis juga dapat terjadi.
• Sakit kepala migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya
terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap
onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4
dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah
dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah
biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual,
muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lainnya sistemik
gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut,
hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal
wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik (fotofobia, phono-fobia, osmophobia) sering
dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap,
tempat yang tenang untuk istirahat dan lega.
• Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan
kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi kemudian.
DIAGNOSIS
• Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam
penegakan diagnosis migrain.
• Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini
termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepatpola sakit kepala setelah onset subakut, onset sakit kepala setelah usia
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 2/39
50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual,
muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal
atau papilledema, dan sakit kepala onset baru pada pasien dengan kanker atau
infeksi virus human immunodeficiency.
• Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif
sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan
pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan
tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain.
Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis.
• Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis. Periksa
kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema,
perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan
leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu
poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan
nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisitdalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam,
kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum).
• Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan
fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging
(Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan
temuan dijelaskan pada ujian neurologis,
mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikal
PRESENTASI history.CLINICAL
Gejala
• Sakit kepala migraine ditandai dengan episode berulang dari kepala berdenyut
nyeri, sering unilateral. Sakit kepala migrain bisa parah dan terkait
dengan mual, muntah, dan kepekaan terhadap cahaya, suara, dan / atau gerakan.
• Sekitar 20% sampai 60% dari migren pengalaman pertanda gejala-gejala (tidak harus bingung
dengan aura) pada jam-jam atau hari sebelum onset
sakit kepala. Gejala neurologis (phonophobia, fotofobia, hiper-osmia, sulit berkonsentrasi) yang
paling umum, tetapi psikologis (anxi-Ety, depresi, euforia, lekas marah, mengantuk, hiperaktif,
gelisah),
otonom (misalnya, poliuria, diare, sembelit), dan konstitusional (misalnya, kaku
leher, menguap, haus, mengidam makanan, anoreksia) gejala juga dapat terjadi.
• Aura migrain dialami sekitar 31% dari migren. Itu
aura biasanya berkembang selama 5 sampai 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit.
Sakit kepala biasanya terjadi dalam waktu 60 menit dari akhir aura. Visual
aura dapat mencakup kedua fitur positif (misalnya, scintillations, photopsia,
BAB
Sakit kepala: Migrain
dan Ketegangan-Type
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
600
teichopsia, spektrum fortifikasi) dan fitur negatif (misalnya, skotoma,hemianopsie). Gejala sensorik dan motorik seperti parestesia atau
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 3/39
mati rasa pada lengan dan wajah, dysphasia atau afasia, kelemahan, dan
hemiparesis juga dapat terjadi.
• Sakit kepala migrain dapat terjadi setiap saat, siang atau malam tapi biasanya
terjadi di pagi hari ketika bangun tidur. Nyeri biasanya bertahap
onset, memuncak pada intensitas dari menit ke jam, dan berlangsung antara 4
dan 72 jam tidak diobati. Nyeri biasanya dilaporkan sebagai sedang sampai parah
dan paling sering melibatkan wilayah frontotemporal. Sakit kepala adalah
biasanya unilateral dan berdenyut-denyut di alam. Gejala GI (mis., mual,
muntah) hampir selalu menyertai sakit kepala. Lainnya sistemik
gejala meliputi anoreksia, sembelit, diare, kram perut,
hidung tersumbat, penglihatan kabur, diaphoresis, wajah pucat, dan lokal
wajah atau periorbital edema. Hyperacuity sensorik (fotofobia, phono-fobia, osmophobia) sering
dilaporkan. Banyak pasien mencari gelap,
tempat yang tenang untuk istirahat dan lega.
• Setelah sakit kepala berkurang, fase resolusi ditandai dengan kelelahan, malaise, dan lekas marah terjadi kemudian.
DIAGNOSIS
• Sebuah riwayat sakit kepala yang komprehensif adalah unsur yang paling penting dalam
penegakan diagnosis migrain.
• Dalam evaluasi sakit kepala, Alarm diagnostik harus diidentifikasi. Ini
termasuk serangan akut "pertama" atau "terburuk" sakit kepala yang pernah, mempercepat
pola sakit kepala setelah onset subakut, onset sakit kepala setelah usia
50 tahun, sakit kepala yang berhubungan dengan penyakit sistemik (misalnya, demam, mual,
muntah, leher kaku, dan ruam), sakit kepala dengan gejala neurologis fokal
atau papilledema, dan sakit kepala onset baru pada pasien dengan kanker atau
infeksi virus human immunodeficiency.
• Pola stabil sakit kepala, tidak adanya sakit kepala harian, keluarga yang positif
sejarah untuk migrain, pemeriksaan neurologis normal, keberadaan makanan
pemicu, asosiasi menstruasi, sejarah panjang, perbaikan dengan
tidur, dan evolusi subakut adalah tanda-tanda sugestif migrain.
Aura mungkin menandakan migrain tetapi tidak diperlukan untuk diagnosis.
• Lakukan pemeriksaan fisik umum medis dan neurologis. Periksa
kelainan: tanda-tanda vital (demam, hipertensi), funduscopy (papilledema,
perdarahan, dan eksudat), palpasi dan auskultasi kepala dan
leher (sinus kelembutan, arteri temporal yang keras atau lembut, memicu
poin, nyeri sendi temporomandibular, bising, kaku kuduk, dan
nyeri tulang belakang leher), dan pemeriksaan neurologis (mengidentifikasi abnormalitas atau defisit
dalam status mental, saraf kranial, refleks tendon dalam,
kekuatan motorik, koordinasi, kiprah, dan fungsi serebelum).
• Diagnostik dan pengujian laboratorium dapat dibenarkan jika ada yang mencurigakan
fitur sakit kepala atau temuan pemeriksaan normal. Neuroimaging
(Computed tomography atau magnetic resonance imaging) harus con-sidered pada pasien dengan
temuan dijelaskan pada ujian neurologis,
mereka yang memiliki faktor risiko tambahan, atau orang-orang dengan sakit kepala atipikalsejarah.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 4/39
TES LABORATORIUM
• Dalam keadaan dipilih dan presentasi sakit kepala sekunder, serum
kimia, profil toksikologi urin, tes fungsi tiroid, studi lyme,
dan tes darah lainnya, seperti hitung darah lengkap, antinuclear
titer antibodi, tingkat sedimentasi eritrosit, dan antifosfolipid titer antibodi dapat dipertimbangkan.
HASIL DIINGINKAN
• Terapi akut harus menyediakan konsisten, meredakan sakit kepala yang cepat dengan
efek samping minimal dan kekambuhan gejala, cacat minimal dan
gangguan emosi, sehingga memungkinkan pasien normal kembali setiap hari
kegiatan. Idealnya, pasien harus mampu mengelola sakit kepala mereka
efektif tanpa departemen darurat atau kunjungan ke dokter.
PENGOBATAN
Nonfarmakologis Pengobatan
• Penerapan es ke kepala dan periode istirahat atau tidur, biasanya di tempat yang gelap,
lingkungan yang tenang, mungkin bermanfaat.• manajemen pencegahan harus dimulai dengan identifikasi dan penghindaran
faktor yang memprovokasi serangan migrain (Tabel 53-1).
TABEL 53-1 Umumnya Dilaporkan Pemicu Migrain
Makanan memicu
Alkohol
Kafein / kafein
Coklat
Makanan fermentasi dan acar
Monosodium glutamat (misalnya, dalam makanan Cina, garam berpengalaman, dan makanan instan)
Nitrat-makanan yang mengandung (mis., daging olahan)
Sakarin / aspartam (misalnya, makanan diet atau diet soda)
Makanan yang mengandung tyramine
Lingkungan pemicu
Silau atau berkedip lampu
Ketinggian tinggi
Suara keras
Bau yang kuat dan asap
Asap tembakau
Perubahan cuaca
Pemicu perilaku-fisiologis
Kelebihan atau tidak cukup tidur
Kelelahan
Menstruasi, menopause
Makanan Dilewati
Aktivitas fisik yang berat (misalnya, kelelahan berkepanjangan)
Stres atau pasca-stres
Data dari Salju V, Weiss K, Wall EM, Mottur-Pilson C. manajemen farmakologis serangan migrain
akut dan pencegahan
migrain. Ann Intern Med 2002; 137:840-849, dan Diamond M, Cady R. Memulai danmengoptimalkan terapi akut
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 5/39
migrain: Peran perawatan stratified berpusat pada pasien. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S18-27.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
602
• Intervensi Perilaku (terapi relaksasi, biofeedback, kognitif ther-APY) adalah pilihan pencegahan
untuk pasien yang lebih memilih terapi atau nondrug
ketika terapi obat tidak efektif atau tidak ditoleransi.
Pengobatan farmakologis Migrain Akut
• Sebuah algoritma pengobatan untuk sakit kepala migrain ditunjukkan pada Gambar. 53-1. Akut
terapi migrain (Tabel 53-2) yang paling efektif bila diberikan pada
timbulnya migrain.
• Pretreatment dengan antiemetik (misalnya, proklorperazin, metoclopramide)
15 sampai 30 menit sebelum pemberian terapi migrain akut lisan atau menggunakan
perawatan nonoral (supositoria rektal, nasal spray, suntikan) mungkin
dianjurkan ketika mual dan muntah yang parah. Selain efek anti-muntah nya, agen metoclopramide
prokinetic membantu terbalik gastro-paresis dan meningkatkan penyerapan obat-obatan oral.• Penggunaan sering atau berlebihan obat migrain akut dapat mengakibatkan
pola peningkatan frekuensi sakit kepala dan konsumsi obat yang dikenal
GAMBAR algoritma 53-1.Treatment untuk sakit kepala migrain. (NSAID, nonsteroidal
obat antiinflamasi.)
Diagnosis migrain
Analgesik kombinasi opioid,
butorphanol semprot hidung
Pendidikan pasien mengenai kesehatan umum
Program dan menghindari faktor pencetus
Menilai keparahan sakit kepala dan derajat
kecacatan yang terkait
Mempertimbangkan
penangkal
farmakoterapi
Jika dikaitkan dengan mual atau muntah,
pretreat dengan antiemetik: sebaiknya gunakan
supositoria, formulasi parenteral atau intranasal
Gejala ringan sampai sedang gejala Parah
Respon yang tidak memadai
Respon yang tidak memadai
Respon yang tidak memadai
Sederhana analgesik: asetaminofen,
acetaminophen / aspirin / kafein
NSAID: aspirin, ibuprofen, naproxen
Kombinasi analgesik: Midrin,
acetaminophen, atau aspirin / Butalbital / kafein
Triptans Dihydroergotamine atau
tartrat ergotamine
TABEL 53-2 Terapi migrain akutsebuah
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 6/39
Obat Dosis Komentar
Analgesik
Acetaminophen 1.000 mg saat onset, ulangi setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan dosis harian maksimum
4 g
Acetaminophen 250 mg / aspirin 250 mg / kafein
65 mg
2 tablet saat onset dan setiap 6 jam Tersedia over-the-counter seperti Excedrin Migraine
Aspirin atau acetaminophen dengan Butalbital, kafein 1-2 tablet setiap 4-6 jam Batasi dosis 4 tablet /
hari dan penggunaan 2 hari / minggu
Isometheptene 65 mg / dichloralphenazone 100
mg / asetaminofen 325 mg (Midrin)
2 kapsul di awal, ulangi 1 kapsul setiap jam sesuai kebutuhan maksimum 6 kapsul / hari dan 20
kapsul / bulan
Obat antiinflamasi nonsteroid
Aspirin 500-1000 mg setiap 4-6 jam dosis harian maksimum 4 gIbuprofen 200-800 mg setiap 6 jam Hindari dosis> 2,4 g / hari
Natrium naproxen 550-825 mg saat onset, dapat mengulangi 220 mg dalam 3-4 jam Hindari dosis>
1.375 g / hari
Diklofenak kalium 50-100 mg saat onset, dapat mengulangi 50 mg dalam 8 jam Hindari dosis> 150
mg / hari
Tartrat ergotamine
Tablet oral (1 mg) dengan kafein 100 mg 2 mg saat onset, kemudian 1-2 mg setiap 30 menit sesuai
kebutuhan dosis maksimum adalah 6 mg / hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment
dengan
antiemetik
Tablet sublingual (2 mg) -
Supositoria rektal (2 mg) dengan kafein 100 mg Insert
1
/ 2to 1 supositoria saat onset, ulangi setelah 1 jam yang diperlukan dosis maksimum adalah 4 mg /
hari atau 10 mg / minggu, pertimbangkan pretreatment dengan
antiemetik
Dihydroergotamine
Injeksi 1 mg / mL 0,25-1 mg saat onset IM atau subkutan, ulangi setiap jam sesuai kebutuhan Dosis
maksimum adalah 3 mg / hari atau 6 mg / minggu
Semprot hidung Satu semprot (0,5 mg) di setiap lubang hidung saat onset, urutan ulangi 15 menit
kemudian (dosis total adalah 2 mg atau 4 semprotan)
Dosis maksimum adalah 3 mg / hari, prime sprayer empat kali sebelum menggunakan, jangan
memiringkan kepala
kembali atau menghirup melalui hidung, sementara penyemprotan, membuang ampul terbuka
setelah 8 jam
Agonis serotonin (triptans)
Sumatriptan
Injeksi 6 mg subkutan saat onset, dapat mengulang setelah 1 jam jika diperlukan Maksimum dosis
harian adalah 12 mg(Lanjutan)
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 7/39
TABEL 53-2 Terapi migrain akut
sebuah
(Lanjutan)
Obat Dosis Komentar
Tablet oral 25, 50, atau 100 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal
dibutuhkan adalah 50-100 mg, dosis harian maksimum adalah 200 mg
Nasal spray 5, 10, atau 20 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal
dibutuhkan adalah 20 mg, dosis harian maksimum adalah 40 mg, perangkat dosis tunggal
memberikan 5
atau 20 mg; mengelola satu semprotan dalam satu lubang hidung
Zolmitriptan
Oral tablet 2,5 atau 5 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral disintegrasi; bisa mengulang
setelah 2 jam jika diperlukan
Dosis optimal adalah 2,5 mg, dosis maksimum adalah 10 mg / hari Jangan membagi ODT dosis
bentukSemprot hidung 5 mg (satu semprot) saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan
dosis harian maksimum adalah 10 mg / hari
Naratriptan 1 atau 2,5 mg saat onset, dapat mengulang setelah 4 jam jika dosis optimal dibutuhkan
adalah 2,5 mg, dosis harian maksimum adalah 5 mg
Rizatriptan 5 atau 10 mg saat onset sebagai tablet biasa atau oral disintegrasi; bisa mengulang
setelah 2 jam jika diperlukan
Dosis optimal adalah 10 mg, dosis harian maksimum adalah 30 mg, timbulnya efek mirip dengan
standar dan oral disintegrasi tablet, penggunaan 5-mg dosis (15 mg / hari max) di
pasien yang menerima propranolol
Almotriptan 6,25 atau 12,5 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika dosis optimal
dibutuhkan adalah 12,5 mg, dosis harian maksimum adalah 25 mg
Frovatriptan 2,5 atau 5 mg saat onset, bisa mengulang pada 2 jam jika diperlukan dosis optimal 2,5-5
mg, dosis harian maksimum adalah 7,5 mg (3 tablet)
Eletriptan 20 atau 40 mg saat onset, dapat mengulangi setelah 2 jam jika diperlukan dosis tunggal
maksimum adalah 40 mg, dosis harian maksimum adalah 80 mg
Bermacam-macam
Butorphanol semprot hidung semprot 1 dalam 1 lubang hidung (1 mg) saat onset, ulangi dalam 1
jam jika diperlukan Batasi 4 semprotan / hari, sebaiknya gunakan hanya ketika terapi nonopioid tidak
efektif atau
tidak ditoleransi
Metoclopramide 10 mg IV saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan departemen
kantor atau darurat
Prochlorperazine 10 mg IV atau IM saat onset Berguna untuk bantuan akut dalam pengaturan
departemen kantor atau darurat
ODT, oral disintegrasi tablet.
sebuah
Batasi penggunaan obat simtomatik untuk 2 atau 3 hari / minggu bila memungkinkan untuk
menghindari obat-penyalahgunaan sakit kepala.
Data dari Ferrari MD. Migrain. Lancet 1998; 351:1043-1051, Silberstein SD, Goadsby PJ, Lipton RB.Neurology 2000; 55 (Suppl 2): S46-52; Matchar DB, WB muda, Rosenberg JA, et al. 2000,
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 8/39
www.aan.com / profesional / praktek / pedoman, Aukerman G, Knutson
D, Pelit WF. Am Fam Physician 2002; 66:2123-2130, 2140-2141, dan Eadie MJ. Obat SSP 2001; 15 (2)
:105-118.
Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53
605
sebagai obat-berlebihan sakit kepala. Hal ini terjadi biasanya dengan berlebihan
analgesik sederhana atau kombinasi, opiat, tartrat ergotamine, dan perjalanan-tan. Hal ini dapat
dihindari dengan membatasi penggunaan terapi migrain akut 2
atau 3 hari seminggu.
Analgesik dan Obat-Obat Antiinflamasi
• Simple analgesicsand obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
efektif sebagai pengobatan lini pertama untuk ringan sampai sedang serangan migrain.
Aspirin, ibuprofen, naproxen sodium, asam tolfenamic, dan kombinasi-tion acetaminophenplus
aspirinand caffeineare efektif.
• NSAID muncul untuk mencegah neurogenically peradangan dimediasi dalamSistem trigeminovaskular oleh sintesis prostaglandin.
• Secara umum, NSAID dengan waktu paruh panjang lebih disukai sebagai kurang sering
dosis yang dibutuhkan. Supositoria rektal dan intramuskular (IM) ketorolac
adalah pilihan untuk pasien dengan mual dan muntah.
• Kombinasi asetaminofen, aspirin, dan caffeineis disetujui
Amerika Serikat untuk menghilangkan rasa sakit migrain dan gejala terkait.
• Aspirin dan acetaminophen juga tersedia dengan resep dalam kombinasi-tion dengan barbiturat
short-acting (Butalbital). Tidak acak, studi plasebo-terkontrol mendukung keberhasilan Butalbital
yang mengandung formula tions untuk migrain.
• Midrinis sebuah proprietarycombination acetaminophen, isometheptene
mucate (amina simpatomimetik), dan dichloralphenazone (a chloral
derivatif hidrat) yang telah menunjukkan manfaat sederhana dalam placebo-controlled
percobaan. Ini mungkin menjadi alternatif untuk pasien dengan ringan sampai sedang migrain
serangan.
Alkaloid ergot dan Derivatif
• Ergot alkaloidsare berguna untuk moderat untuk serangan migrain parah. Mereka
adalah 5HT nonselektif
Agonis 1receptor yang menyempitkan darah intrakranial
kapal dan menghambat perkembangan inflamasi neurogenik di
Sistem trigeminovaskular. Vena dan arteri penyempitan terjadi. Mereka
juga memiliki aktivitas di α-adrenergik, β-adrenergik, dan dopaminergik penerimaan tor.
• tartrateis Ergotamin tersedia untuk oral, sublingual, dan dubur administrasi-tion. Sediaan oral dan
dubur mengandung kafein untuk meningkatkan penyerapan
dan mempotensiasi analgesia. Karena lisan ergotamine mengalami ekstensif
metabolisme hati pertama-pass, pemberian rektal lebih disukai. Dosis
harus dititrasi untuk menghasilkan dosis efektif tetapi sub-memuakkan.
• Dihydroergotamine (DHE) yang tersedia untuk intranasal dan parenteral (IM,
IV, subkutan [SC]) administrasi. Pasien dapat dilatih untuk diri mengelola DHE melalui rute IM atau
SC.• Mual dan muntah adalah efek samping yang umum dari ergotamine turunan-inisiatif-inisiatif.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 9/39
Pretreatment dengan antiemetik harus dipertimbangkan dengan ergota-tambang dan IV DHE terapi.
Efek samping lain termasuk sakit perut,
kelemahan, kelelahan, parestesia, nyeri otot, diare, dan sesak dada.
Gejala iskemia perifer berat (ergotism) termasuk dingin, mati rasa,
ekstremitas menyakitkan, parestesia kontinu, pulsa perifer berkurang;
dan klaudikasio. Ekstremitas gangren, infark miokard, hati
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
606
nekrosis, dan usus dan iskemia otak telah dilaporkan jarang dengan
ergotamine. Derivatif ergotamine dan triptans tidak boleh digunakan dalam
24 jam satu sama lain.
• Kontraindikasi meliputi ginjal dan hati kegagalan; koroner, otak, atau
penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi yang tidak terkontrol, sepsis, dan perempuan
yang sedang hamil atau menyusui.
• DHE tidak tampak menyebabkan sakit kepala rebound, tetapi pembatasan dosis untuk tartrat ergotamine harus diperhatikan untuk mencegah komplikasi ini.
Serotonin Receptor Agonist (Triptans)
• Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, fro-vatriptan, andeletriptanare
sesuai terapi lini pertama untuk pasien
dengan moderat untuk migrain parah atau sebagai terapi penyelamatan ketika nonspesifik
obat tidak efektif.
• Obat ini merupakan agonis selektif dari 5HT
1Band 5HT1D
reseptor. Bantuan
hasil migrain dari (1) normalisasi melebar intrakranial
arteri, (2) penghambatan saraf perifer, dan (3) penghambatan penularan melalui orde kedua neuron
kompleks trigeminocervical. Mereka
juga menampilkan afinitas yang bervariasi untuk 5HT1A, 5HT
1E, dan 5HT
1F
reseptor.
• Sumatriptanis tersedia untuk oral, intranasal, dan SC administrasi. SC
injeksi dikemas sebagai perangkat autoinjector untuk diri-administrasi dengan
pasien. Bila dibandingkan dengan formulasi oral, SC administrasi menawarkan
ditingkatkan efektivitas dan onset yang lebih cepat dari tindakan (10 vs 30 menit).
Intranasal sumatriptan juga memiliki onset cepat efek (15 menit) dari
formulasi oral dan menghasilkan angka yang sama respon. Sekitar 30%
sampai 40% dari pasien yang merespon sumatriptan mengalami sakit kepala kekambuhan dalam
waktu 24 jam, dosis kedua diberikan pada saat kekambuhan biasanya
efektif. Namun, administrasi rutin dari dosis oral atau SC kedua tidak
tidak meningkatkan tingkat keberhasilan awal atau mencegah kekambuhan berikutnya.
• triptans generasi kedua (semua kecuali sumatriptan) memiliki mulut yang lebih tinggi
bioavailabilitas dan lebih lama paruh daripada sumatriptan oral, yang bisa
teoritis meningkatkan konsistensi pengobatan dalam-pasien dan mengurangikekambuhan sakit kepala. Namun, uji klinis komparatif diperlukan untuk
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 10/39
menentukan keberhasilan relatif mereka.
• Karakteristik farmakokinetik dari triptans ditunjukkan pada Tabel 53-3.
• Respon klinis untuk triptans bervariasi antara pasien individu, dan kurangnya
respons terhadap salah satu agen tidak menghalangi terapi yang efektif dengan yang lain
anggota kelas.
• Efek samping dari triptans termasuk parestesia, kelelahan, pusing, flushing,
sensasi hangat, dan mengantuk. Injeksi reaksi di tempat minor
dilaporkan dengan penggunaan SC, dan rasa penyimpangan dan ketidaknyamanan hidung dapat
terjadi
dengan pemberian intranasal. Hingga 15% dari pasien melaporkan dada ketat-ness, tekanan, berat,
atau nyeri di dada, leher, atau tenggorokan. Meskipun
mekanisme gejala ini tidak diketahui, sumber jantung tidak mungkin dalam
kebanyakan pasien. Berbagai kasus infark miokard dan koroner vaso-kejang dengan iskemia telah
dilaporkan.
• Kontraindikasi termasuk penyakit jantung iskemik, hipertensi yang tidak terkontrol, penyakitserebrovaskular, dan hemiplegic dan basilar migrain. Trip-
Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53
607
tans tidak harus diberikan dalam waktu 24 jam dari derivatif ergotamine
administrasi. Administration dalam waktu 2 minggu terapi dengan inhibitor oksidase mono-amine
tidak dianjurkan. Seiring penggunaan
triptans dengan selective serotonin reuptake inhibitor atau serotonin-norepinefrin reuptake
inhibitor dapat menyebabkan sindrom serotonin,
berpotensi kondisi yang mengancam jiwa.
Opioid
• Opioid dan turunannya (misalnya, meperidine, butorphanol, oxycodone,
hydromorphone) memberikan bantuan yang efektif migrain keras tapi
harus disediakan untuk pasien dengan moderat untuk parah jarang kepala-sakit di siapa terapi
konvensional merupakan kontraindikasi atau sebagai penyelamatan
obat setelah kegagalan untuk merespon terapi konvensional. Opioid
Terapi harus erat diawasi.
• intranasal butorphanolmay memberikan alternatif untuk kantor atau sering
gawat darurat kunjungan untuk terapi migrain suntik. Onset
analgesia terjadi dalam 15 menit administrasi. Efek samping
termasuk pusing, mual, muntah, mengantuk, dan rasa penyimpangan. Itu
juga memiliki potensi untuk ketergantungan dan kecanduan.
Glukokortikoid
• Kortikosteroid mungkin merupakan terapi yang efektif untuk penyelamatan migrainosus status,
yang merupakan migrain parah yang bisa bertahan sampai 1 minggu.
TABEL 53-3 Karakteristik farmakokinetik Triptans
Obat
Half-Life
(Jam)
Waktu untuk MaximalKonsentrasi
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 11/39
(T
max)
Bioavail-kemampuan
(%) Eliminasi
Almotriptan 3-4 1,4-3,8 jam 70 MAO-A, CYP3A4, CYP2D6
Eletriptan 5 1,4-2,8 jam 50 CYP3A4
Frovatriptan 25 2-4 jam 24-30 CYP1A2
Naratriptan 5-6 2-3 jam 63-74 CYP450 (berbagai isoenzim)
Rizatriptan 2-3 40-45 MAO-A
Tablet oral 1-1,5 jam
Disintegrasi 1,6-2,5 jam
Sumatriptan 2 MAO-A
SC injeksi 12-15 menit 97
Tablet oral 2,5 jam 14
Semprot hidung 1-2,5 jam 17Zolmitriptan 3 40 CYP1A2, MAO-A
Oral 1,5 jam
Disintegrasi 3 jam
Nasal 4 jam
CYP, sitokrom P450, MAO-A, monoamine oxidase tipe A.
Data dari Goadsby PJ, Lipton RB, Ferrari MD. N Engl J Med 2002; 346:257-270, del Rio MS, Silberstein
SD. Curr Sakit Sakit kepala Rep
2001; 5:170-178, Matius NT, Loder EW. Am J Med 2005; 118 (Suppl 1): S28-35; Tfelt-Hansen P, P
DeVries, Saxena PR. Obat-obatan
2000; 60:1259-1287, Deleu D, Hanssens Y. J Clin Pharmacol 2000; 40:687-700, dan Pringsheim T,
Gawel M. Curr Sakit Sakit kepala
Rep 2002; 6:140-146.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
608
Farmakologis Profilaksis Migrain
• terapi profilaksis (Tabel 53-4) diberikan setiap hari untuk
mengurangi frekuensi, keparahan, dan durasi serangan, serta
meningkatkan respon terhadap terapi gejala akut. Perlakuan A
algoritma untuk manajemen profilaksis migrain ditampilkan
pada Gambar. 53-2.
• Profilaksis harus dipertimbangkan dalam pengaturan migrain berulang yang
menghasilkan kecacatan yang signifikan, serangan sering membutuhkan gejala
obat lebih dari dua kali per minggu, terapi gejala yang
efektif, kontraindikasi, atau menghasilkan efek samping yang serius; jarang
varian migrain yang menyebabkan gangguan mendalam dan / atau risiko neurologis
cedera, dan pasien preferensi untuk membatasi jumlah serangan.
• Terapi pencegahan juga dapat diberikan sebentar-sebentar saat kepala sakit kambuh dalam pola
diprediksi (misalnya, latihan-induced atau menstruasi
migrain).• Karena kemanjuran berbagai agen profilaksis tampaknya serupa, obat
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 12/39
seleksi didasarkan pada profil efek samping dan kondisi komorbiditas dari
pasien. Respon individu terhadap agen tertentu tidak dapat diprediksi, dan
TABEL 53-4 Terapi profilaksis migrain
Obat Dosis
antagonis β-adrenergik
Atenolol 25-100 mg / hari
Metoprolol
sebuah
50-300 mg / hari dalam dosis terbagi
Nadolol 80-240 mg / hari
Propranolol
a, b
80-240 mg / hari dalam dosis terbagi
Timolol
b20-60 mg / hari dalam dosis terbagi
Antidepresan
Amitriptyline 25-150 mg pada waktu tidur
Doksepin 10-200 mg pada waktu tidur
Imipramine 10-200 mg pada waktu tidur
Nortriptyline 10-150 mg pada waktu tidur
Protriptyline mg 5-30 pada waktu tidur
Fluoxetine 10-80 mg / hari
Phenelzine
c
15-60 mg / hari dalam dosis terbagi
Gabapentin 900-2,400 mg / hari dalam dosis terbagi
Topiramate
b
100 mg / hari dalam dosis terbagi
Asam / divalproex natrium valproat
b
500-1,500 mg / hari dalam dosis terbagi
Verapamil
sebuah
240-360 mg / hari dalam dosis terbagi
Methysergide
b, c
2-8 mg / hari dalam dosis terbagi dengan makanan
Obat antiinflamasi nonsteroid
c
Aspirin 1.300 mg / hari dalam dosis terbagi
Ketoprofen
sebuah150 mg / hari dalam dosis terbagi
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 13/39
Natrium naproxen
sebuah
550-1,100 mg / hari dalam dosis terbagi
Vitamin B
2
400 mg / hari
sebuah
Formulasi berkelanjutan-release tersedia.
b
FDA disetujui untuk pencegahan migrain.
c
Penggunaan sehari-hari atau berkepanjangan dibatasi oleh potensi toksisitas.
Data dari Silberstein SD. Migrain. Lancet 2004; 363:381-391, Silberstein SD. Neurology 2000; 55:754-
763, Silberstein SD, Goadsby
PJ, Lipton RB. Neurology 2000; 55 (Suppl 2): S46-52, dan Rapoport AM, bigal ME. Neurol Sci 2004; 25(Suppl 1): S177-185.
GAMBAR algoritma 53-2.Treatment untuk manajemen profilaksis migren. (NSAID, obat
antiinflamasi nonsteroid.)
Agen lain Sakit kepala tidak efektif kambuh dalam
Pola diprediksi
(Misalnya, migrain menstruasi)
Pasien memenuhi kriteria untuk
penangkal
farmakoterapi
Sehat atau komorbiditas
hipertensi,
angina, atau kecemasan
Komorbiditas depresi
atau insomnia
Gangguan kejang komorbiditas
atau penyakit bipolar
NSAID pada saat
kerentanan
Tidak efektif
Antidepresan trisiklik
Tidak efektif
Antikonvulsan
Tidak efektif
Tidak efektif
antagonis β-adrenergik
(Verapamil jika β-adrenergik
antagonis kontraindikasi
atau tidak efektif)
antagonis β-adrenergik(Verapamil jika β-adrenergik
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 14/39
antagonis kontraindikasi
atau tidak efektif)
Tidak efektif
Methysergide
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
610
percobaan 2 sampai 3 bulan lamanya diperlukan untuk menilai keberhasilan masing-masing
obat-obatan.
• Hanya propranolol, timolol, asam valproik, dan topiramate disetujui oleh
FDA untuk pencegahan migrain.
• Profilaksis harus dimulai dengan dosis rendah dan maju perlahan-lahan sampai
efek terapeutik dicapai atau efek samping menjadi tak tertahankan.
• Profilaksis biasanya dilanjutkan selama minimal 3 sampai 6 bulan setelah sakit kepala
frekuensi dan tingkat keparahan telah berkurang, dan kemudian secara bertahap meruncing dan
dihentikan, jika mungkin.Antagonis β-adrenergik
• β-blocker (propanolol, Nadolol, timolol, atenolol, dan metoprolol) adalah
yang paling banyak digunakan pengobatan untuk pencegahan migrain. β-blocker
dengan aktivitas simpatomimetik intrinsik tidak efektif. Mereka dilaporkan
untuk mengurangi frekuensi serangan sebesar 50% dalam 60% sampai 80% dari pasien.
• Efek Bronchoconstrictive dan hiperglikemia dapat diminimalkan dengan β1
-Selectiveβ-blocker.
• Efek samping termasuk mengantuk, kelelahan, gangguan tidur, mimpi buruk,
gangguan memori, depresi, GI intoleransi, disfungsi seksual,
bradikardia, dan hipotensi.
• β-blocker harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan gagal jantung,
penyakit pembuluh darah perifer, gangguan konduksi atrioventrikular,
asma, depresi, dan diabetes.
Antidepresan
• Amitriptylineappears menjadi antidepresan trisiklik (TCA) pilihan, tapi
imipramine, doksepin, nortriptyline, dan protriptylinehave juga telah digunakan.
• efek menguntungkan mereka dalam profilaksis migrain adalah independen dari aktivitas
antidepresan pressant dan mungkin berhubungan dengan downregulation tengah 5HT2
dan reseptor adrenergik.
• TCA ditoleransi biasanya baik pada dosis yang lebih rendah digunakan untuk migrain
profilaksis, tapi efek antikolinergik dapat membatasi penggunaannya, terutama pada lansia
pasien atau mereka dengan benign prostatic hyperplasia atau glaukoma. Malam
dosis lebih disukai karena sedasi.
• Data untuk fluoxetineare tidak konsisten, dan data prospektif mengevaluasi
sertraline, paroxetine, fluvoxamine, andcitalopramare kurang.
• Selective serotonin reuptake inhibitor dianggap kurang efektif
daripada TCA untuk profilaksis migrain dan tidak boleh dianggap pertama atau
terapi lini kedua. Namun, mereka mungkin bermanfaat ketika depresi
kontributor yang signifikan untuk sakit kepala. Data awal menunjukkan kemungkinanmanfaat dengan venlafaxine.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 15/39
Antikonvulsan
• valporic acidand divalproex natrium (1:1 kombinasi molar Valpro-makan natrium dan asam
valproik) dapat mengurangi frekuensi, keparahan, dan
durasi sakit kepala oleh setidaknya 50% hingga 65% dari migren.
• Efek samping dari asam valproik dan divalproex natrium termasuk mual (kurang
sama dengan divalproex natrium dan bertahap dosis titrasi), tremor,
Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53
611
mengantuk, berat badan, rambut rontok, dan hepatotoksisitas (jarang). The extended-release
perumusan divalproex natrium diberikan sekali sehari dan
ditoleransi lebih baik daripada formulasi enterik berlapis.
• Kadar serum kurang dari 50 mcg / mL mungkin sama efektifnya dengan serum yang lebih tinggi
konsentrasi.
• Topiramateis baru ini disetujui oleh FDA untuk profilaksis migren.
Dosis dimulai pada 25 mg / hari dan meningkat secara perlahan untuk meminimalkan sisiefek, yang mungkin termasuk parestesia, kelelahan, anoreksia, diare, berat badan
kerugian, kesulitan dengan memori, dan mual. Batu ginjal, miopia akut,
sudut tertutup akut glaukoma, dan oligohidrosis telah jarang
dilaporkan.
Methysergide
• Methysergideis sebuah ergot alkaloid semisintetik yang merupakan 5HT ampuh
2
antagonis reseptor. Tampaknya untuk menstabilkan neurotransmisi serotonergik
dalam sistem trigeminovaskular untuk memblokir perkembangan neurogenic
peradangan.
• Penggunaannya dibatasi oleh terjadinya retroperitoneal berpotensi serius,
endokardium, dan paru komplikasi fibrosis yang telah terjadi
selama penggunaan jangka panjang tidak terganggu. Hal ini dicadangkan untuk pasien dengan sakit
kepala refrac-tory yang tidak merespon terapi pencegahan lainnya.
• Akibatnya, 4-minggu, periode pengobatan bebas dianjurkan setelah
setiap periode pengobatan 6 bulan. Dosis harus dikurangi lebih dari 1 minggu
mencegah sakit kepala Rebound.
• Pemantauan komplikasi fibrosis harus mencakup jantung periodik
auskultasi, x-ray dada, ekokardiografi, dan perut magnetik
pencitraan resonansi. Pasien harus melaporkan gejala nyeri panggul, dys-Uria, nyeri dada, dan sesak
napas.
• Methysergide paling ditoleransi ketika diambil dengan makanan. Efek samping lainnya
dari GI intoleransi banyak dan termasuk insomnia, mimpi hidup, hallu-cinations, klaudikasio, dan
kram otot. Pelabelan harus con-dikonsultasikan untuk efek samping dan kontraindikasi tambahan.
Kalsium Channel Blocker
• Verapamilprovided hanya menguntungkan sederhana dalam mengurangi frekuensi
serangan dalam dua studi plasebo-terkontrol. Ini memiliki pengaruh yang kecil pada tingkat
keparahan
serangan migrain. Hal ini umumnya dianggap sebagai kedua atau ketiga-lineagen profilaksis.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 16/39
Nonsteroid Obat Antiinflamasi
• NSAID sederhana efektif untuk mengurangi frekuensi, keparahan, dan
durasi serangan migren, namun potensi GI dan ginjal batas toksisitas harian
atau penggunaan jangka panjang.
• Mereka dapat digunakan sebentar-sebentar untuk mencegah sakit kepala yang muncul kembali
dalam
Pola diprediksi (misalnya, migrain menstruasi). Pengobatan harus diprakarsai-diciptakan 1 sampai 2
hari sebelum waktu kerentanan sakit kepala dan dilanjutkan
sampai kerentanan dilewatkan.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
612
KETEGANGAN-JENIS SAKIT KEPALA
DEFINISI
• Ketegangan-jenis sakit kepala adalah jenis yang paling umum sakit kepala primer dan
lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Nyeri biasanya ringan sampai sedangdan nonpulsatile. Sakit kepala episodik dapat menjadi kronis.
PATOFISIOLOGI
• Nyeri diperkirakan berasal dari f aktor myofascial dan perifer
sensitisasi nociceptors. Mekanisme sentral juga terlibat. Batin
stres, nonphysiologic stres bermotor, rilis myofascial lokal iritasi,
atau kombinasi dari ini mungkin stimulus memulai. Dalam cenderung
individu, kronis, nyeri kepala tipe tegang dapat berkembang.
• Setelah aktivasi supraspinal nyeri struktur persepsi, sakit kepala
terjadi karena modulasi pusat rangsangan perifer masuk.
PRESENTASI KLINIS
• gejala pertanda dan aura tidak hadir, dan rasa sakit biasanya ringan sampai
moderat, bilateral, nonpulsatile, dan di daerah frontal dan temporal,
tapi daerah oksipital dan parietal juga dapat dipengaruhi.
• fotofobia ringan atau phonophobia mungkin terjadi. Perikranium atau leher rahim
otot mungkin memiliki bintik-bintik tender atau nodul lokal pada beberapa pasien.
PENGOBATAN
• Analgesik sederhana (sendiri atau dalam kombinasi dengan kafein) dan NSAID
merupakan andalan terapi akut.
• nonfarmakologis meliputi terapi jaminan dan konseling, stres
manajemen, pelatihan relaksasi, dan biofeedback. Terapi fisik
Pilihan (misalnya, panas atau kemasan dingin, ultrasound, stimulasi listrik saraf,
pijat, akupunktur, suntikan titik pemicu, blok saraf oksipital)
telah dilakukan tidak konsisten.
• Acetaminophen, aspirin, ibuprofen, naproxen, ketoprofen, indometha-cin, dan ketorolacare
efektif.
• NSAID dosis tinggi dan kombinasi aspirin atau acetaminophen dengan
Butalbital atau, jarang, codeine, adalah pilihan yang efektif. Penggunaan Butalbital
dan kombinasi kodein harus dihindari bila mungkin.
• obat akut untuk sakit kepala episodik harus diambil tidak lebih seringdari 2 hari / minggu untuk mencegah pengembangan kronis nyeri kepala tipe tegang.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 17/39
• Tidak ada bukti untuk mendukung keberhasilan relaksan otot untuk
nyeri kepala tipe tegang.
• Pengobatan pencegahan harus dipertimbangkan jika frekuensi sakit kepala lebih
dari dua per minggu, durasi lebih dari 3 sampai 4 jam, atau hasil keparahan
dalam berlebihan obat atau cacat substansial.
• Para TCA paling sering digunakan untuk profilaksis sakit kepala ketegangan.
Injeksi toksin botulinum ke dalam otot perikranium telah menunjukkan
keberhasilan dalam profilaksis kronis nyeri kepala tipe tegang dalam dua studi.
Sakit kepala: Migrain dan Ketegangan-Type | BAB 53
613
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Pasien harus dipantau untuk frekuensi, intensitas, dan durasi
sakit kepala dan untuk setiap perubahan dalam pola sakit kepala.
• Pasien yang memakai terapi gagal harus dipantau untuk frekuensi penggunaan
resep dan nonprescription dan efek sampingobat.
• Pola penggunaan obat gagal dapat didokumentasikan untuk menetapkan
perlu untuk terapi profilaksis. Terapi profilaksis juga harus
dimonitor untuk efek samping, kebutuhan terapi gagal, memadai
dosis, dan kepatuhan.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 18/39
NYERI
PRESENTASI KLINIS
UMUM• Pasien mungkin dalam distres akut yang jelas (nyeri trauma) atau tampaknya memiliki
ada penderitaan terlihat.
GEJALA
• Nyeri akut dapat digambarkan sebagai tajam atau tumpul, pembakaran, shock-seperti, kesemutan,
menembak, radiasi, berfluktuasi dalam intensitas, yang bervariasi dalam lokasi, dan terjadi-ring
dalam hubungan tepat waktu dengan stimulus berbahaya yang jelas. Sakit kronis
dapat hadir sama, dan sering terjadi tanpa hubungan dengan tepat waktu
berbahaya stimulus.
• Seiring waktu, presentasi sakit kronis dapat berubah (misalnya, tajam kusam,
jelas untuk kabur).
TANDA
• Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, mydriasis,
dan pucat, namun tanda-tanda ini tidak diagnostik. Tanda-tanda ini jarang
hadir dalam sakit kronis.
• Pada nyeri akut, kondisi komorbiditas biasanya tidak hadir, dan keluar-datang pengobatan
umumnya diprediksi. Dalam sakit kronis, komorbiditas
kondisi sering hadir, dan hasil pengobatan sering
tak terduga.
• Nyeri selalu subyektif, sehingga nyeri paling didiagnosis berdasarkan pasien
deskripsi, sejarah, dan pemeriksaan fisik. Penjelasan dasar rasa sakit dapat
diperoleh dengan menilai karakteristik PQRST (paliatif dan provokatif
faktor, kualitas, radiasi, tingkat keparahan, dan faktor duniawi). Perhatian harus
diberikan kepada faktor-faktor mental yang dapat menurunkan ambang nyeri (kecemasan,
depresi, kelelahan, marah, takut). Perilaku, kognitif, sosial, dan budaya
faktor juga dapat mempengaruhi pengalaman nyeri.
• Nyeri neuropatik sering kronis, tidak baik dijelaskan, dan tidak mudah
diobati dengan analgesik konvensional. Ada mungkin berlebihan menyakitkan
tanggapan terhadap rangsangan biasanya berbahaya (hiperalgesia), atau respon yang menyakitkan
untuk normal rangsangan nonnoxious (allodynia).HASIL DIINGINKAN
• Tujuan terapi adalah untuk meminimalkan rasa sakit dan memberikan kenyamanan yang wajar
pada dosis analgesik efektif terendah. Dengan nyeri kronis, tujuan mungkin termasuk
rehabilitasi dan resolusi masalah psikososial.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
616
PENGOBATAN
• Orang tua dan muda berada pada risiko yang lebih tinggi untuk undertreatment nyeri
karena kesalahpahaman tentang patofisiologi rasa sakit mereka.
Gambar. 54-1 dan 54-2 algoritma untuk pengelolaan nyeri akut dan nyeri
pada pasien onkologi.
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 19/39
AGEN nonopioid
• Analgesia harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan
efek samping paling sedikit. Dosis dewasa, paruh, dan dipilih farmakodinamik
FDA disetujui analgesik nonopioid ditunjukkan pada Tabel 54-1 dan 54-2.
• Para nonopioids lebih disukai daripada opioid untuk ringan sampai nyeri sedang
(Lihat Tabel 54-1). Para salisilat dan obat antiinflamasi nonsteroid
(NSAIDs) mengurangi prostaglandin yang diproduksi oleh asam arakidonat cas-cade, sehingga
mengurangi jumlah impuls nyeri yang diterima oleh SSP.
• NSAID mungkin sangat berguna bagi manajemen tulang terkait kanker
nyeri.
• NSAID lebih mungkin menyebabkan efek samping GI. Garam menyebabkan salisilat
lebih sedikit efek samping GI daripada aspirin dan tidak menghambat agregasi trombosit.
• senyawa Aspirin seperti tidak boleh diberikan kepada anak-anak atau remaja dengan
influenza atau cacar air, sebagai sindrom Reye bisa terjadi.
• Acetaminophen memiliki aktivitas analgesik dan antipiretik tetapi sedikit tindakan antiinflam-matory. Hal ini sangat hepatotoksik pada overdosis.
AGEN OPIOID
• Dengan opioid oral, timbulnya tindakan biasanya memakan waktu sekitar 45 menit, dan
efek puncak biasanya terlihat pada sekitar 1 sampai 2 jam.
• dosis equianalgesic, pedoman dosis, karakteristik pelepas-histamin,
efek samping utama, dan farmakokinetik opioid ditunjukkan dalam
Tabel 54-2, 54-3, 54-4 dan. Dosis equianalgesic hanya panduan, dan
dosis harus individual.
• agonis parsial dan antagonis bersaing dengan agonis reseptor opioid untuk
situs dan pameran campuran aktivitas agonis-antagonis. Mereka mungkin memiliki selectiv-ity untuk
situs reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit.
• Pada tahap awal pengobatan nyeri akut, analgesik harus diberikan
sekitar jam. Sebagai mereda negara menyakitkan, jadwal sebagai dibutuhkan dapat
digunakan. Sekitar-the-clock administrasi ini juga berguna untuk pengelolaan
sakit kronis.
• Pasien dengan nyeri yang parah mungkin menerima dosis yang sangat tinggi opioid tanpa
efek samping yang tidak diinginkan, tetapi sebagai nyeri mereda, pasien mungkin tidak mentolerir
bahkan
dosis rendah.
• Sebagian besar gatal atau ruam dilaporkan dengan opioid adalah karena histamin
rilis dan degranulasi sel mast, tidak ke respon alergi sejati.
• Bila alergi terjadi dengan satu opioid, obat dari struktur yang berbeda
kelas opioid dapat mencoba dengan hati-hati. Untuk tujuan ini, campuran
agonis / antagonis kelas berperilaku paling seperti agonis morfin-seperti.
Nyeri Manajemen | BAB 54
617
GAMBAR 54-1.Algorithm untuk manajemen nyeri akut. (Data dimodifikasi dari
Omnicare, Inc, Nyeri Pathway akut.)
TidakYa
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 20/39
Ya Ya Ya
Ya Ya Ya
Tidak
Tidak
Tidak
Acetaminophen dan / atau non-steroid
obat antiinflamasi ketika risiko
tidak lebih besar daripada manfaat
Kombinasi opioid dan acetaminophen
atau obat antiinflamasi nonsteroid
Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock
rejimen
Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clock
rejimen
Selalu mempertimbangkan sekitar-the-clockrejimen
Analgesik opioid
Gunakan cara pemberian sesuai dengan kebutuhan
pasien
Hindari sedasi berlebihan ketika risiko
tidak lebih besar daripada manfaat
Titrasi untuk dosis maksimum
Tidak -
Tambah atau
pengganti
Tidak -
Tambah atau
pengganti
Gunakan nyeri
penaksiran
alat dan
Titrasi untuk
bantuan
1. Kenali efek samping dari semua analgesik.
2. Benar titrasi (MENILAI dan RE-MENILAI!) Dosis untuk setiap pasien dan mengelola untuk durasi
yang memadai.
3. Gunakan paling analgesik efektif dengan efek samping paling sedikit yang paling sesuai situasi
klinis.
4. Gunakan oral bila memungkinkan.
± analgesik ajuvan sebagai
sesuai
± analgesik ajuvan sesuai ± analgesik ajuvan sesuai
Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen
nyeri terobosan atau bila nyerimenampilkan variabilitas yang besar atau memiliki
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 21/39
mulai mereda
Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen terobosan rasa sakit atau nyeri saat menampilkan
variabilitas yang besar atau memiliki sangat
mereda
Gunakan sebagai dibutuhkan untuk rejimen
nyeri terobosan atau bila nyeri
menampilkan variabilitas yang besar atau memiliki sangat
mereda
Dapat menggunakan nonsteroid antiinflamasi
obat sekitar jam dengan opioid
sebagaimana diperlukan ketika resiko tidak melebihi
Manfaat
Mengidentifikasi sumber rasa sakit dan mengobati
mendasari penyakit / trauma ketika
mungkinApakah ada rasa sakit?
Apakah sakit parah?
Apakah nyeri
moderat?
Apakah nyeri ringan?
Apakah nyeri
memadai?
Memantau pasien monitor pasien
Apakah nyeri
memadai?
Apakah nyeri
memadai?
Mengamati
pasien
Memantau pasien
Menilai keparahan nyeri
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
618
GAMBAR 54-2.Algorithm untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi. (Data diubah
dari Kaiser Permanente Algoritma untuk Manajemen Nyeri pada pasien dengan
Penyakit ganas Advanced dan Pedoman Praktek Klinis No 9. Manajemen
Nyeri Kanker. Publikasi No 94-0592, Rockville, MD: Departemen Kesehatan, Masyarakat
Layanan Kesehatan, Badan Kebijakan Kesehatan dan Penelitian [sekarang disebut Badan
Penelitian dan Kualitas Kesehatan], 1994.)
Agen: analgesik nonopioid
Nonsteroid
antiinflamasi
obat (NSAID)
Maksimum dosis harian:Acetaminophen
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 22/39
Ibuprofen
Naproxen
Prinsip terapi
1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi
rasa sakit secara rutin.
2. Jika nyeri tulang hadir, pertimbangan NSAID harus
menjadi rutin.
3. Selalu dosis obat secara maksimal sebelum
mengembalikan ke langkah berikutnya, kecuali rasa sakit benar-benar keluar
kontrol.
4. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis
sekitar-the-clock (ATC).
5. Beberapa penulis menyarankan dosis maksimum yang lebih rendah
acetaminophen.
GI: Ambil dengan makanan / susu / antasidaBeralih ke acetaminophen
(Kecuali nyeri tulang)
Acetaminophen rektal: Oral
GI: Ambil dengan makanan / susu / antasida
Hapus NSAID (kecuali
nyeri tulang)
Oral: Lihat bawah
Tanggapan
Baik Miskin Tidak ditoleransi
Terus
untuk titrasi
Ringan / sedang sakit Maksimum dosis harian:
Acetaminophen
Opioid
Amitriptyline
Imipramine
NSAID
Gabapentin
(Lihat di atas)
Titrasi
10-50 mg
10-50 mg
(Lihat di atas)
(Neurontin)
3,6 g
4 g
3,2 g
1 g
Prinsip terapi1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 23/39
rasa sakit secara rutin.
2. Setiap kali nyeri tulang hadir, pertimbangan dari
NSAID dengan opioid harus rutin.
3. Manajemen nyeri perlu diutamakan daripada lainnya
terapi.
4. Fulminan situs nyeri, terutama di tulang, perlu
dievaluasi cepat untuk terapi alternatif seperti
radiasi / radiofarmasi.
5. Penilaian yang akurat dan sejarah opiat dilaporkan
alergi penting. Sebuah perbedaan antara
alergi, sensitivitas, dan efek samping yang perlu dibuat.
6. Selalu dosis maksimum setiap agen ketika
mungkin.
7. Jika nyeri konstan atau berulang, selalu dosis ATC.
8. Pertimbangkan terapi tambahan jika diperlukan.9. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan
Stimulan GI.
Agen: Opioid
analgesik
NSAID
Tambahan berarti: trisiklik
antidepresan
Antikonvulsan
Sedang / berat nyeri maksimum dosis harian:
Oksikodon
Morfin
Hydromorphone
Metadon
NSAID
Trisiklik
Antikonvulsan
Titrasi
Titrasi
Titrasi
Titrasi
(Lihat di atas)
(Lihat di atas)
(Lihat di atas)
Prinsip terapi
1. Menilai frekuensi / durasi / kejadian / etiologi
rasa sakit secara rutin.
2. Morfin sering menjadi pilihan dalam kategori ini: (1) beberapa
produk yang tersedia, (2) beberapa rute pemberian
pilihan, seperti oral, rektal, IM, SC, IV, epidural, danintratekal, dan (3) equipotency dikenal antara
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 24/39
rute yang memungkinkan transisi lebih mudah.
3. Tidak ada nyata batas dosis praktis dengan opioid disebutkan;
dapat dititrasi dengan respon pasien. Jika mioklonik menyentak
terjadi, mempertimbangkan beralih ke alternatif opioid.
4. Manajemen harus ATC dosis, dengan produk berkelanjutan-release dan produk segera-release
seperti untuk
nyeri terobosan.
5. Memanfaatkan semua tambahan berarti mungkin untuk meminimalkan peningkatan
dosis.
6. Kontrol awal mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi daripada
diperlukan dalam pemeliharaan.
7. Sebuah fentanyl patch ditempatkan setiap h 72 dapat memberikan lebih
rejimen dosis nyaman ketika pasien berada di stabil
Program dosis oral.
8. Situasi khusus sudden-onset/sudden-resolutionnyeri, terutama di sepanjang jalur saraf, atau neuralgia,
mungkin memerlukan tambahan dari antikonvulsan dan / atau
antidepresan trisiklik.
9. Setiap kali Pilihan nonpharmacologic radiasi,
kemoterapi, debulking bedah, atau neurologis
intervensi yang digunakan, reevaluasi total semua
terapi obat perlu dibuat.
10. Bila menggunakan opioid, mencegah sembelit dengan
Stimulan GI.
11. Setiap laporan baru sakit membutuhkan reevaluasi.
12. Jika pasien tidak mentolerir opioid, pertimbangkan
beralih ke opioid lain.
Blok saraf
Epidural
Intratekal
Perubahan rute
administrasi (lihat catatan 2)
Ubah opioid (lihat catatan 12)
Tanggapan
Terus
Tidak ditoleransi Baik Buruk
Tanggapan
Terus
Tidak ditoleransi Baik Buruk
Agen: Acetaminophen atau
Kombinasi NSAID
dengan opioid
Tambahan berarti: trisiklik
antidepresanAntikonvulsan
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 25/39
Radiofarmasi
(Nyeri tulang)
Nyeri ringan
Nyeri Manajemen | BAB 54
619
TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa
Class dan Nama Generik
(Nama Merek)
Half-Life
(Jam) Usual Dosis Range (mg)
Maksimal
Dosis
(Mg / hari)
Salisilat
Asam asetilsalisilatsebuah
-Aspirin (berbagai) 0,25 325-1,000 q 4-6 jam 4.000
Magnesium-anhydrous
sebuah
Nd / Nd 304-607 q 4 h 3738
(Doan itu, berbagai, berbagai kombinasi-tions kolin dan magnesium
tersedia)
607-934 q 6 h
Diflunisal (Dolobid, berbagai) 8-12 500-1,000 awal 1.500
250-500 q 8-12 jam
para-Aminophenol
Acetaminophen
sebuah
(Tylenol, berbagai) 2-3 325-1,000 q 4-6 jam 4.000
b
Fenamates
Meclofenamate (berbagai) 0,8-2,1 50-100 q 4-6 jam 400
Asam mefenamat (Ponstel) 2 Initial 500 1.000
c
250 q 6 jam (maksimum 7 hari)
Asam Pyranocarboxylic
Etodolac (berbagai) (segera dibebaskan) 7,3 200-400 q 6-8 h 1.000
Asam asetat
Diklofenak kalium (Cataflam, berbagai) 1.9 Pada beberapa pasien, awal 100, 50
tiga kali per hari
150
d
Asam propionat
Ibuprofensebuah
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 26/39
(Motrin, berbagai) 2-2,5 200-400 q 4-6 jam 3.200
e
2.400
e
1.200
f
Fenoprofen (Nalfon, berbagai) 3 200 q 4-6 jam 3.200
Ketoprofen (berbagai) 2 25-50 q 6-8 h 300
Naproxen (Naprosyn, Anaprox, berbagai) 12-17 500 awal 1.000
c
500 q 12 jam atau
250 q 6-8 h
Natrium naproxen
sebuah
(Aleve, berbagai) 12-13 Pada beberapa pasien, 440 awalf
660
f
220 q 8-12 h
f
Asam karboksilat Pyrrolizine
Ketorolac-parenteral (berbagai) 5-6 30-60 30-60
(Dosis tunggal IM saja)
15-30 15-30
(Dosis tunggal IV saja)
15-30 setiap 6 jam 60-120
(Maksimal 5 hari)
Ketorolac-oral, diindikasikan untuk kelanjutan
dengan parenteral saja (berbagai)
05-06 Oktober q 4-6 jam (maksimal 5 hari,
yang meliputi parenteral
dosis)
40
Pada beberapa pasien, awal lisan
dosis 20
Siklooksigenase-2 inhibitor
Celecoxib (Celebrex) 11 400 awal diikuti oleh
200 pada hari pertama, kemudian 200
dua kali sehari
400
(Lanjutan)
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
620
TABEL 54-1 Disetujui FDA Analgesik nonopioid untuk Nyeri pada Dewasa(Lanjutan)
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 27/39
Nd, tidak ada data.
sebuah
Tersedia baik sebagai nonprescription persiapan over-the-counter dan sebagai obat resep.
b
Beberapa ahli percaya 4.000 mg mungkin terlalu tinggi.
c
Sampai dengan 1.250 mg pada hari pertama.
d
Sampai dengan 200 mg pada hari pertama.
e
Beberapa individu dapat merespon lebih baik menjadi 3.200 mg sebagai lawan 2.400 mg, meskipun
percobaan yang terkendali dengan baik tidak menunjukkan respon yang lebih baik;
mempertimbangkan risiko dan keuntungan ketika menggunakan 3.200 mg / hari.
f
Dosis nonprescription.Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan
Kronis Nyeri Kanker, 5th ed.
Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Anonymous. American Hospital Layanan formularium.
Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat.
Bethesda, MD: American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001,
2003, 2004, 2005, 2006, 2007;
Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003,
2004, 2006, 2007, dan Watkins
PB, Kaplowitz N, Slattery TJ, et al. Peningkatan aminotransferase pada orang dewasa sehat yang
menerima 4 gram acetaminophen harian: A
uji coba terkontrol secara acak. JAMA 2006; 296:87-93.
TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids
Agen (s)
Dosis (titrasi atas atau bawah
berdasarkan respon pasien) Catatan
NSAID / asetamino-Phen / aspirin
Dosis maksimum sebelum beralih ke
agen lain (lihat Tabel 54-1)
Digunakan nyeri ringan sampai sedang
Mungkin digunakan dalam hubungannya dengan agen opioid untuk
menurunkan dosis masing-masing
Penggunaan alkohol secara teratur dan dosis tinggi aceta-minophen dapat mengakibatkan toksisitas
hati
Perawatan harus dilakukan untuk menghindari overdosis
ketika produk kombinasi yang mengandung
agen ini digunakan
Morfin po 5-30 mg q 3-4 jam
sebuah
Obat pilihan dalam sakit parahIM 5-10 mg q 3-4 jam
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 28/39
sebuah
Menggunakan produk segera-release dengan SR prod-SLT untuk mengontrol "terobosan" nyeri pada
pasien kaleng-cer
IV 1-2,5 mg q 5 menit prn
sebuah
SR 15-30 mg tiap 12 jam (mungkin perlu
q 8 jam pada beberapa pasien) Setiap-24 jam produk yang tersedia
Rektal 10-20 mg q 4 h
sebuah
Hydromorphone po 2-4 mg q 3-6 h
sebuah
Gunakan dalam sakit parah
IM 1-4 mg q 3-6 h
sebuah
Lebih kuat dari morfin, jika tidak, tidak adakeuntungan IV 0,1-0,5 mg q 5 menit prn
sebuah
Rektal 3 mg q 6-8 h
sebuah
Oxymorphone IM 1-1,5 mg q 4-6 jam
sebuah
Gunakan dalam sakit parah
IV 0,5 mg awalnya ada keunggulan dibandingkan morfin
po segera dibebaskan 5-10 mg q 4-6 jam
sebuah
Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol
"terobosan"
nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis
po diperpanjang rilis 10-20 mg tiap 12 jam
sebuah
Rektal 5 mg q 4-6 jam
sebuah
Levorphanol po 2-3 mg q 6-8 h
sebuah
(Levo-Dromoran) Penggunaan dalam sakit parah
po 2-3 mg q 3-6 h
sebuah
(Levorphanol
Tartrat)
Diperpanjang paruh berguna pada pasien kanker
IM 1-2 mg q 6-8 h
sebuah
Dalam sakit kronis, tunggu 3 hari antara dosis
penyesuaianIV 1 mg q 3-6 h
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 29/39
sebuah
Kodein po 15-60 mg q 4-6 jam
sebuah
Gunakan dalam nyeri sedang
IM 15-60 mg q 4-6 jam
sebuah
Analgesik lemah, digunakan dengan NSAID, aspirin, atau
acetaminophen
(Lanjutan)
Nyeri Manajemen | BAB 54
621
TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids
(Lanjutan)
Agen (s)
Dosis (titrasi atas atau bawahberdasarkan respon pasien) Catatan
Hydrocodone po 5-10 mg q 4-6 jam
sebuah
Gunakan dalam nyeri sedang / berat
Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau acetaminophen
Hanya tersedia sebagai produk kombinasi dengan lainnya
bahan untuk rasa sakit dan / atau batuk
Oksikodon po 5-10 mg q 4-6 jam
sebuah
Gunakan dalam nyeri sedang / berat
Penglepasan 10-20 mg tiap 12 jam Paling efektif bila digunakan dengan NSAID, aspi-rin, atau
acetaminophen
Menggunakan produk segera-release dengan produk terkontrol-release untuk mengontrol
"terobosan"
nyeri pada kanker atau pasien sakit kronis
Meperidine IM 50-150 mg q 3-4 jam
sebuah
Gunakan dalam sakit parah
IV 5-10 mg q 5 menit prn
sebuah
Oral tidak dianjurkan
Jangan gunakan pada gagal ginjal
Mei endapan tremor, mioklonus, dan
kejang
Monoamine oxidase inhibitors dapat menginduksi
hiperpireksia dan / atau kejang atau opioid
Gejala overdosis
Fentanil IV 25-50 mcg / jam Digunakan sakit parah
IM 50-100 mcg q 1-2 jamsebuah
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 30/39
Jangan gunakan transdermal dalam nyeri akut
Transdermal 25 mcg / jam q 72 h
Transmucosal (Actiq Lozenge) 200
mcg dapat mengulang × 1, 30 menit
setelah dosis pertama dimulai, maka titrasi
Transmucosal untuk "terobosan" nyeri kanker
pada pasien yang sudah menerima atau toleran terhadap
opioid
Transmucosal (Fentora bukal Tablet)
100 mcg, dapat mengulang × 1, 30 menit lebih setelah dosis pertama dimulai, maka
titrasi
Iontophoretic sistem transdermal 40
mcg per aktivasi
Sistem transdermal Iontophoretic digunakan untuk akut
rasa sakit dan dapat diaktifkan setiap 10 menitMetadon po 2,5-10 mg q 3-4 jam (akut)
sebuah
Efektif dalam rasa sakit kronis parah
IM 2,5-10 mg q 8-12 jam (akut)
sebuah
(Lebih sering dosis mungkin
dibutuhkan selama titrasi awal)
Sedasi dapat menjadi masalah utama
Beberapa pasien sakit kronis dapat diobati
setiap 12 jam
po 5-20 mg q 6-8 h (kronis)
sebuah
Equianalgesic dosis metadon ketika com-dibandingkan dengan opioid lain akan menurunkan pro-
gressively semakin tinggi opioid sebelumnya
dosis
Propoxyphene po 100 mg q 4 h
sebuah
(Napsylate) Gunakan dalam nyeri sedang
po 65 mg q 4 h
sebuah
(HCl) (maksimal 600
mg harian napsylate, 390 mg HCl)
Lemah analgesik, paling efektif bila digunakan
dengan NSAID, aspirin, atau acetaminophen
Obat ini tidak dianjurkan pada orang tua
Akan menyebabkan kadar carbamazepine untuk meningkatkan
100 mg garam napsylate = 65 mg garam HCl
Pentazocine po 50-100 mg q 3-4 hb
(Maksimum600 mg per hari)
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 31/39
Agen lini ketiga untuk sedang sampai berat
sakit
Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen
Dosis parenteral tidak dianjurkan
(Lanjutan)
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
622
• Dengan analgesia yang dikontrol oleh pasien, pasien mengelola diri jumlah yang telah ditetapkan
IV opioid melalui pompa suntik elektronik dihubungkan dengan timing
perangkat, dengan demikian, pasien dapat menyeimbangkan kontrol nyeri dengan sedasi.
• Administrasi opioid langsung ke SSP (Tabel 54-5; epidural dan
rute subarachnoid) menjadi menonjol untuk nyeri akut, kronis
nyeri noncancer, dan nyeri kanker. Metode ini membutuhkan hati-hati pemantauan karena laporan
sedasi ditandai, depresi pernafasan, pruritus,
mual, muntah, retensi urin, dan hipotensi. Naloxoneis digunakan untukmembalikkan depresi pernafasan, namun infus kontinu mungkin diperlukan.
• intratekal dan epidural opioid sering diberikan dengan terus menerus
infus atau analgesia yang dikontrol oleh pasien. Mereka aman dan efektif bila
diberikan bersamaan dengan anestesi lokal intratekal atau epidural seperti
TABEL 54-2 Dewasa Dosis Pedoman Opioid dan Nonopioids
(Lanjutan)
Agen (s)
Dosis (titrasi atas atau bawah
berdasarkan respon pasien) Catatan
Butorphanol IM 1-4 mg q 3-4 jam
b
Agen lini ketiga untuk nyeri sedang sampai berat
IV 0,5-2 mg q 3-4 jam
b
Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen intranasal 1 mg (1 semprot) q 3-4 jam
b
Jika bantuan tidak memadai setelah semprot awal,
dapat mengulang di lubang hidung lainnya × 1 di
60-90 menit
Max dua semprotan (satu per lubang hidung) q
3-4 jam
b
Nalbuphine IM / IV 10 mg q 3-6 h
b
(Maksimum 20
mg dosis, 160 mg sehari)
Agen lini kedua untuk moderat sampai berat
sakit
Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependenBuprenorfin IM 0,3 mg q 6 h
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 32/39
b agen lini kedua untuk nyeri sedang sampai berat
Lambat IV 0,3 mg q 6 h
b
Mei endapan penarikan opiat pada pasien-dependen Mei mengulang × 1, 30-60 menit
setelah dosis awal
Nalokson IV 0,4-2 mg nalokson mungkin tidak efektif dalam membalikkan
depresi pernapasan
Ketika membalikkan efek samping opiat pada pasien
membutuhkan analgesia, encer dan titrasi (0.1-
0,2 mg q 2-3 menit) agar tidak membalikkan
analgesia
Tramadol po 50-100 mg q 4-6 jam
sebuah
Dosis maksimum untuk nonextended-release, 400
mg/24 jam; maksimum untuk rilis diperpanjang,300 mg/24 h
Jika onset yang cepat tidak diperlukan, mulai 25
mg / hari dan titrasi selama beberapa hari
Rilis diperpanjang po 100 mg q 24 h Penurunan dosis pada pasien dengan ginjal merusak-pemerintah
dan pada orang tua
HCl, hidroklorida, NSAID, obat antiinflamasi nonsteroid, prn, sesuai kebutuhan, SR, rilis
berkelanjutan.
sebuah
Mungkin mulai dengan rejimen sekitar-the-clock dan beralih ke PRN jika / ketika reda sinyal
menyakitkan atau episodik.
b
Dapat mencapai efek analgesik langit-langit.
Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan
Kronis Nyeri Kanker, 5th ed.
Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam: Brunton LL,
Lazo AS, Parker KL, eds. Itu
Dasar Farmakologi Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill, 2006:547-590; Anonymous.
American Hospital formularium
Layanan. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD: American Society of Apoteker
Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997,
1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia:
Lippincott, 1986, 1991, 1994,
1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007.
TABEL 54-3 Analgesik Opioid
Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic
dalam Dewasa (mg)
Onset (menit) /
Half-Life (jam)
Phenanthrenes (morfin seperti agonis)Morfin (berbagai) Tentu terjadi secara + + + IM 10 10-20/2
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 33/39
po 30
Hydromorphone (Dilaudid, berbagai) semisintetik + IM 1,5 10-20/2-3
po 7.5
Oxymorphone (Numorphan, Opana) semisintetik + IM 1 10-20/2-3
R 5
sebuah
po 10
Levorphanol (berbagai) semisintetik + IM (akut) 2 (akut) 10-20/12-16
po 4 (akut)
IM 1 (kronis)
po 1 (kronis)
Kodein (berbagai) Alami + + + IM 15-30
b
po 15-30
b10-30/3
Hydrocodone (tersedia sebagai kombinasi) semisintetik N / A po 5-10
b
30-60/4
Oksikodon (berbagai) semisintetik + po 20-30
c
30-60/2-3
Phenylpiperidines (meperidine seperti agonis)
Meperidin (Demerol, berbagai) Sintetis + + + IM 75 10-20/3-4
po 50-150
b
Obat ini tidak dianjurkan
Fentanil (Sublimaze, Duragesic, berbagai) Sintetis + IM 0,1 7-15/3-4
Transdermal 25 mcg / jam
d
Bukal, Variabel transmucosal
e
Diphenylheptanes (metadon seperti agonis)
Metadon Sintetis + IM Variabel
f
(Akut)
(Lanjutan)
TABEL 54-3 Analgesik Opioid (Lanjutan)
Class dan Nama Generik (Brand Name) Kimia Sumber Relatif Histamin Rilis Route Dosis equianalgesic
dalam Dewasa (mg)
Onset (menit) /
Half-Life (jam)
(Dolophine, berbagai) Variabel po
f (Akut) 30-60/12-190
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 34/39
IM Variabel
f
(Kronis)
po Variabel
f
(Kronis)
Propoxyphene (Darvon, berbagai) sintetis N / A po 65
b
30-60/6-12
Derivatif agonis-antagonis
Pentazocine (Talwin, berbagai) sintetis N / A IM Tidak direkomendasikan
po 50
b
15-30/2-3
Butorphanol (Stadol, berbagai) Sintetis + IM 2 10-20/3-4Intranasal 1
b
(Satu semprot)
Nalbuphine (Nubain, berbagai) semisintetik N / A IM 10 <15/5
Buprenorfin (Buprenex, berbagai) semisintetik N / A IM 0,4 10-20/2-3
Antagonis
Nalokson (Narcan, berbagai) sintetis N / A IV 0,4-2
g
1-2 (IV),
2-5 (IM) / 0,5-1,3
Analgesik Tengah
Tramadol (Ultram, berbagai) sintetis N / A po 50-100
b
<60/5-7
sebuah
The American Pain Society menganggap 5 mg dubur morfin = 5 mg rektal oxymorphone.
b
Dosis awal saja (equianalgesia tidak ditampilkan).
c
Dosis awal yang lebih rendah (5-10 mg oxycodone, meperidin 50-150 mg).
d
Setara po morfin dosis = 45-134 mg / hari.
e
Untuk nyeri terobosan saja.
f
The equianalgesic dosis metadon bila dibandingkan dengan opioid lain akan menurun secara
progresif semakin tinggi opioiddose sebelumnya telah.
g
Dosis mulai digunakan dalam kasus-kasus overdosis opioid.Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 35/39
Kronis Nyeri Kanker, 5th ed. Glenview, IL: American Pain Society, 2003; Landau R. Anestesiologi
2006; 105:334-337, Gutstein HB, Akil H. analgesik opioid. Dalam:
Brunton LL, Lazo AS, Parker KL, eds. Farmakologi Dasar Therapeutics, 11 ed. New York: McGraw-Hill,
2006:547-590; Pasero C, Portenoy RK, McCaffery M.: McCaffery M, Pasero C, eds. Pain. St Louis:
Mosby, 1999:161-299; Anonymous. Amerika
Pelayanan Rumah Sakit formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi Obat. Bethesda, MD:
American Society of Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005,
2006, 2007; Anonymous. Fakta dan Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986,
1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007, dan Nasser SM, Ewan PW. Clin Ahli Alergi 2001;
31:1014-1020.
Nyeri Manajemen | BAB 54
625
bupivacaine. Semua agen diberikan langsung ke SSP harus
bebas pengawet.
Morfin dan congener (Phenanthrenes)• Morphineis dianggap oleh banyak dokter untuk menjadi agen lini pertama untuk
sedang sakit parah. Mual dan muntah lebih sering pada pasien ambula-tory dan dengan dosis awal.
• Depresi pernapasan meningkat secara bertahap sebagai dosis meningkat. Itu
sering bermanifestasi sebagai penurunan laju pernapasan, dan refleks batuk juga
tertekan. Pasien dengan disfungsi paru yang mendasari beresiko untuk
peningkatan gangguan pernapasan. Depresi pernapasan dapat dibalik
oleh nalokson.
• Kombinasi analgesik opioid dengan alkohol atau SSP lainnya Depres-sants menguatkan depresi SSP
dan berpotensi berbahaya dan mungkin
mematikan.
TABEL 54-4 Efek samping Mayor Analgesik Opioid
Manifestasi Efek
Perubahan mood Dysphoria, euforia
Kelesuan mengantuk, mengantuk, apatis, ketidakmampuan untuk berkonsentrasi
Stimulasi chemoreceptor trigger zone Mual, muntah
Depresi pernafasan Penurunan laju pernapasan
Penurunan motilitas gastrointestinal Sembelit
Kenaikan sfingter nada kejang bilier, retensi urin (bervariasi antara agen)
Pelepasan histamin Urtikaria, pruritus, jarang eksaserbasi asma (bervariasi
antara agen)
Toleransi dosis yang lebih besar untuk efek yang sama
Penarikan gejala ketergantungan pada penghentian mendadak
Data dari Stimmel B. Nyeri, Analgesia dan Ketergantungan: The Farmakologi of Pain. New York:
Raven Press, 1983:1, 2, 63, 241-245,
259, 266, Miyoshi HR, Leckband SG. Opioid sistemik dan analgesik. Dalam: LOESER JD, Butler SH,
Chapman CR, dkk, eds.. Bonica ini
Manajemen Nyeri. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1682-1709, dan Reisine T,
Pasternak G. analgesik opioid
dan antagonis. Dalam: Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, dkk, eds.. Farmakologi DasarTherapeutics, 9th ed. New York:
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 36/39
McGraw-Hill, 1995:521-555.
TABEL 54-5 intraspinal Opioid
Agen
Dosis tunggal
(Mg)
Onset of Pain
Bantuan (menit)
Durasi Sakit
Bantuan (jam)
Infusion Continual
Dosis (mg / jam)
Epidural rute
Morfin 1-6 30 6-24 0.1-1
Hydromorphone 0.8-1.5 5-8 4-6 0.1-0.3
Fentanyl 0,025-0,1 01-08 Mei 0,025-0,1Sufentanil 0,01-0,06 02-04 Mei 0,01-0,05
Subarachnoid rute
Morfin 0,1-0,3 15 8-34 -
Fentanyl 0,005-0,025 03-06 Mei -
Data dari American Pain Society. Prinsip Penggunaan Analgesik dalam Pengobatan Nyeri Akut dan
Kronis Nyeri Kanker, 5th ed.
Glenview, IL: American Pain Society, 2003 dan Siap BL. Analgesik regional dengan opioid intraspinal.
Dalam: LOESER JD, Butler SH,
Chapman CR, et al., Eds. Manajemen Nyeri Bonica itu. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2000:1953-1966.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
626
• Morphineproduces vena dan arteriol dilatasi, yang dapat mengakibatkan
hipotensi ortostatik. Pasien hipovolemik lebih rentan terhadap
morfin-induced hipotensi. Morfin sering dianggap sebagai opioid
pilihan untuk mengobati rasa sakit yang terkait dengan infark miokard, seperti menurunkan
kebutuhan oksigen miokard.
• Morfin dapat menyebabkan sembelit, kejang sphincter Oddi, kemih
retensi, dan pruritus (sekunder untuk pelepasan histamin) (lihat Tabel 54-4).
Pada pasien trauma kepala yang tidak berventilasi, morfin-induced respi-ratory depresi dapat
meningkatkan tekanan intrakranial dan awan hasil pemeriksaan neurologis.
Meperidin dan congeners (Phenylpiperidines)
• Meperidineis kurang kuat dan memiliki durasi yang lebih singkat tindakan daripada morfin.
• Dengan dosis tinggi atau pada pasien dengan gagal ginjal, metabolit normepe-ridine terakumulasi,
menyebabkan tremor, otot berkedut, dan mungkin sei-zures. Dalam banyak hal, tidak menawarkan
keunggulan dibandingkan morfin, dan
tidak boleh digunakan jangka panjang. Ini harus dihindari pada orang tua dan orang-orang
dengan disfungsi ginjal.
• Meperidine tidak harus dikombinasikan dengan monoamine oxidase inhibitors karena kemungkinan depresi pernafasan berat atau eksitasi,
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 37/39
delirium, hiperpireksia, dan kejang-kejang.
• Fentanylis opioid sintetik struktural berhubungan dengan meperidine. Hal ini sering
digunakan dalam anestesiologi sebagai tambahan untuk anestesi umum. Hal ini lebih
akting kuat dan lebih pendek dari meperidine. Fentanil transdermal dapat
digunakan untuk pengobatan sakit kronis yang membutuhkan analgesik opioid. Setelah
patch diterapkan, dibutuhkan 12 sampai 24 jam untuk mendapatkan efek analgesik yang optimal,
dan analgesia bisa berlangsung 72 jam. Ini mungkin memakan waktu 6 hari setelah peningkatan
dosis
sebelum tingkat kondisi mapan baru tercapai. Dengan demikian, fentanyl patch harus
tidak boleh digunakan untuk nyeri akut. Sebuah permen fentanil dan bentuk sediaan bukal adalah
tersedia untuk pengobatan nyeri kanker terobosan.
Metadon dan congeners (Diphenylheptanes)
• khasiat Methadonehas oral, durasi diperpanjang tindakan, dan kemampuan untuk
menekan gejala penarikan pada pecandu heroin. Dengan dosis diulang,
durasi analgesik aksi metadon yang berkepanjangan, tetapi berlebihansedasi juga dapat terjadi. Meskipun efektif untuk nyeri akut, biasanya digunakan
untuk nyeri kanker kronis.
Opioid Derivatif Agonis-Antagonis
• Kelas ini menghasilkan analgesia dan memiliki efek langit-langit pada pernapasan
depresi dan potensi penyalahgunaan rendah dibandingkan morfin. Namun, tanggapan psychoto-
mimesis (misalnya, halusinasi dan dysphoria dengan pentazocine),
efek analgesik langit-langit, dan kecenderungan untuk memulai penarikan
pasien opioid-dependent telah membatasi digunakan secara luas.
Antagonis Opioid
• Naloxoneis antagonis opioid murni yang mengikat kompetitif untuk opioid
reseptor tetapi tidak menghasilkan respon analgesik. Hal ini digunakan untuk membalikkan
efek racun dari agonis opioid agonis dan antagonis.
Nyeri Manajemen | BAB 54
627
Analgesik Tengah
• Tramadol, analgesik yang bekerja sentral untuk moderat untuk cukup parah
nyeri, mengikat reseptor μopiate dan lemah menghambat norepinefrin dan
serotonin reuptake.
• Tramadol memiliki profil efek samping yang mirip dengan analgesik opioid lain.
Hal ini juga dapat meningkatkan risiko kejang. Ini mungkin berguna untuk mengobati
nyeri kronis, nyeri neuropatik terutama, tetapi memiliki sedikit keuntungan atas
analgesik opioid lainnya untuk nyeri akut.
Terapi Kombinasi
• Kombinasi analgesik opioid lisan dan nonopioid sering hasil
dalam analgesia unggul monoterapi dan memungkinkan untuk dosis rendah
setiap agen. NSAID dengan dosis opioid dijadwalkan seringkali efektif untuk
metastase tulang yang menyakitkan.
DAERAH Analgesia
• analgesia regional dengan anestesi lokal (Tabel 54-6) dapat memberikan bantuan darinyeri akut dan kronis. Anestesi dapat diposisikan dengan suntikan (misalnya,
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 38/39
di sendi, di ruang epidural atau intratekal, bersama akar saraf) atau diterapkan
topikal.
• konsentrasi plasma tinggi dapat menyebabkan eksitasi SSP dan depresi
(Pusing, tinnitus, mengantuk, disorientasi, otot berkedut, kejang,
dan pernapasan). Efek kardiovaskular termasuk miokard depresi dan efek. Aplikasi terampil teknis,
administrasi sering-tion, dan khusus prosedur tindak lanjut yang diperlukan.
TABEL 54-6 Anestesi lokal untuk Analgesia Regional
sebuah
Agen (Nama Merek) Onset (menit) Durasi (jam)
Ester
Prokain (Novocain, berbagai) 2-5 0,25-1
Kloroprokain (Nesacaine) 6-12 0.5
Tetrakain (Pontocaine) ≤ 15 2-3
Amida
Mepivakain (Polocaine, berbagai) 3-5 0,75-1,5Bupivakain (Marcaine, berbagai) 02-04 Mei
Lidocaine (Xylocaine, berbagai) <2 0.5-1
Prilocaine (Citanest) <2 ≥ 1
Levobupivacaine
b
(Chirocaine) ≈ ≈ 10 8
Articaine dengan epinefrin
c
(Septodont) 1-6 Januari
Ropivacaine
d
(Naropin) 11-26 1,7-3,2
sebuah
Kecuali dinyatakan lain, nilai-nilai untuk anestesi infiltrasi.
b
Pemberian epidural secara seksio sesarea.
c
Anestesi gigi.
d
Pemberian epidural.
Data dari Anonymous. American Hospital Layanan formularium. Dalam: McVoy GK, ed. Informasi
Obat. Bethesda, MD: American Society
Apoteker Rumah Sakit, 1987, 1991, 1994, 1997, 1999, 2001, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007; dan
Anonymous. Fakta dan
Perbandingan. Philadelphia: Lippincott, 1986, 1991, 1994, 1997, 2000, 2003, 2004, 2006, 2007.
BAGIAN 9 | Gangguan neurologis
628
PERTIMBANGAN KHUSUS DALAM KANKER NYERI
• Sebuah algoritma untuk manajemen nyeri pada pasien onkologi ditunjukkan pada Gambar. 54-2. Farmakologis terapi harus dibarengi dengan psikologis,
7/16/2019 TERJEMAHAN DIPIRO.docx
http://slidepdf.com/reader/full/terjemahan-dipirodocx 39/39
terapi bedah, dan mendukung.
• Individualisasi terapi sangat penting, dan penilaian terus menerus
respon nyeri, efek samping, dan perilaku yang diperlukan.
• NSAIDsare sangat efektif untuk nyeri tulang. Strontium-89and samar-ium SM 153 lexidronamare
juga efektif.
• jadwal Sekitar-jam dalam hubungannya dengan dosis sebagai dibutuhkan adalah
digunakan ketika pasien mengalami nyeri terobosan.
• Methadonehas kembali menonjol dalam mengobati nyeri kanker. Memiliki
Mekanisme berkepanjangan tindakan, N-methyl-D-aspartate receptor antagonist
aktivitas (d-isomer), dan murah. Namun, bisa sulit untuk titrasi.
CONSIDERATIOINS KHUSUS
NYERI KRONIS noncancer
• Sebagai nyeri menjadi lebih kronis, hipertensi, takikardia, dan diaphoresis
menjadi kurang jelas, dan depresi, gangguan tidur, kecemasan, irritabil-ity, masalah pekerjaan, dan
ketidakstabilan keluarga cenderung mendominasi.• An, pendekatan sistematis terpadu (misalnya, klinik nyeri) lebih disukai. Plasebo
tidak boleh digunakan. Manfaat maksimal mungkin waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK
• Nyeri intensitas, nyeri, dan efek samping obat harus dinilai pada
secara teratur. Waktu dan keteraturan asesmen tergantung pada jenis
rasa sakit dan obat-obatan diberikan. Nyeri pasca operasi dan memperparah erbations akut nyeri
kanker mungkin memerlukan penilaian per jam, sedangkan kronis
nyeri nonmalignant mungkin perlu pemantauan satunya harian (atau kurang sering).
• Dengan sakit kronis, monitoring alat seperti Pain Inventory Brief,
Inventarisasi Penilaian Nyeri awal, atau McGill Sakit Kuesioner mungkin
berguna. Kualitas hidup juga harus dinilai secara rutin pada semua pasien.
• Penanganan terbaik sembelit opioid-induced adalah pencegahan.
Pasien harus diberi konseling tentang asupan yang tepat dari cairan dan serat, dan
pencahar harus ditambah dengan penggunaan opioid kronis.
• Jika nyeri akut tidak mereda dalam jangka waktu yang diantisipasi (biasanya 1
2 minggu), penyelidikan lebih lanjut penyebabnya dibenarkan.
Lihat Chap. 62, Pain Management, ditulis oleh Terry J. Baumann dan Jennifer
Strickland, untuk diskusi yang lebih rinci tentang topik ini
top related