tératome mature médiastinal fissuré dans la plèvre : à propos d’un cas

La Baule, 30 et 31 mars 2007

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 1179-85 1184

Traitement du mésotheliome malin pleural : à propos de 37 cas

C. Perigaud, L. Cellerin, C. Sagan, S. Trogrlic, J.C. Roussel, A. Mugniot, M. Mahé, J.L. Michaud, P. Despins

Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire, Hôpital G. et R. Laënnec, Nantes, France.

Objectifs : Le mésothéliome malin pleural est un cancer dont lasurvie moyenne est inférieure à 12 mois. Le but de cette étude pros-pective est d’évaluer un traitement bi-modal du mésothéliome malindiffus par une pneumonectomie extra-pleurale (PEP) associée à uneradiothérapie postopératoire.Méthodes : Trente-sept patients (âge moyen = 62 ± 6,6 ans) ontété opérés de 2000 à 2006 d’un mésothéliome malin de type épithé-lioïde ou mixte. La radiothérapie postopératoire était délivrée surl’hémithorax opéré en 25 séances à la dose de 40 grays.Résultats : La PEP a pu être réalisée chez 35 patients. La mortalitéopératoire a été de 5,7 %. Les complications postopératoires ont étémarquées par : 3 syndromes de détresse respiratoire aigu, 1 fistulebronchique, 1 accident vasculaire cérébral, 2 chylothorax, et une her-nie diaphragmatique. La stadiation postopératoire selon l’IMIGétait : 5 patients en stade II ; 25 patients en stade III ; 5 patients enstade IV. Parmi les 35 patients opérés, 29 ont eu de la radiothérapieen postopératoire. La survie globale à 2 ans selon la méthode deKaplan-Meier a été de 50 ± 9 %. La survie sans récidive à 2 ans selonla méthode de Kaplan-Meier a été de 40 ± 10 %. Les récidives sontessentiellement loco-régionales.Conclusion : Le traitement bi-modal du mésothéliome malindiffus permet de prolonger la survie des patients.

Infection à Staphylocoque doré avec pneumopathie nécrotico-hémorragique : à propos d’un cas

M. Sbeh, O. Molinier, N. Varache, I. Simon, F. Lebas

Service de pneumologie, Centre Hospitalier, Le Mans, France.

M. F. Laurent, 39 ans, sans antécédents, est admis aux urgences duCH Le Mans pour altération de l’état général, dyspnée fébrile, dou-leur basithoracique droite et abcès du coude gauche. Un mois aupa-ravant, il a présenté un abcès cutané traité par pristinamycine. Latomodensitométrie montre une pleuropneumonie avec abcès multi-ples. Les prélèvements microbiologiques (hémocultures, ponctiond’abcès) permettent d’isoler un staphylocoque méti-S sécréteur de latoxine de Panton-Valentine. L’évolution est favorable sous antibio-thérapie par oxacilline et gentamycine.La toxine de Panton Valentine (PVL) est une leucocidine sécrétée parmoins de 2 % des S. Aureus mais très souvent associée à des infectionsdermo-nécrosantes sévères. Le pouvoir pathogène des S. Aureus PVL+est lié à la destruction des granulocytes entraînant une diffusionrapide hématogène et un aspect nécrotico-hémorragique des lésions.Les pneumopathies nécrosantes à S. Aureus PVL+ touchent de préfé-rence des patients jeunes sans antécédent avec une mortalité impor-tante par inefficacité des antibiotiques anti-staphylocoque classiques.

Tératome mature médiastinal fissuré dans la plèvre : à propos d’un cas

C. Gourmelon, J.P. Mallet, J. Devoise, J.L. Poujol, P. Guerzider, J. Torrent, D. Sandron

Services pneumologie, chirurgie thoracique, radiologie et anatomie-pathologique, Centre Hospitalier de Saint-Nazaire, France.

Le tératome mature médiastinal est une tumeur d’origine embryon-naire développée habituellement aux dépens du médiastin antérieur.Découvert le plus souvent chez le grand enfant ou l’adolescent surun cliché thoracique réalisé de manière systématique, d’autres modesde découverte moins fréquents existent : douleur thoracique,hémoptysie, signes de compression médiastinale, de rupture dans lesbronches la plèvre ou le péricarde.Nous rapportons l’observation d’un patient de 22 ans chez qui untératome mature médiastinal est mis en évidence dans un tableau depleuropneumonie probablement secondaire à la fissuration dans laplèvre de la tumeur.Initialement le patient se présente aux urgences pour douleur basi-thoracique gauche d’apparition brutale et fièvre, quelques jours aprèsune agression (traumatisme facial sans traumatisme thoraciqueavéré). L’examen clinique trouve une diminution du murmure vési-culaire en base gauche, le cliché thoracique objective un épanche-ment pleural gauche et une condensation pulmonaire en regard. Unvolumineux hile gauche est aussi observé. Dans l’hypothèse d’unepleuropneumonie, un traitement antibiotique est initié et une tomo-densitométrie prévue pour exploration du médiastin. Elle montreune opacité alvéolaire lobaire inférieure gauche, un épanchementpleural gauche, mais surtout une lésion tissulaire médiastinale anté-rieure bien limitée, très hétérogène, évoquant une tumeur embryon-naire (calcifications, zones hypodenses graisseuses). Les marqueurssériques (α foeto-protéine et β HCG) et l’échographie testiculairesont normaux. Un diagnostic de tératome mature est évoqué.Il est décidé de traiter l’infection puis d’effectuer secondairement uneexérèse tumorale. Cependant, devant la récidive de l’épanchementpleural, de la douleur et de la fièvre, le traitement chirurgical estavancé. Le geste chirurgical montre une masse kystique à contenunécrotique, infectée et fistulisée à la plèvre. Au sein de cette tumeur esttrouvé un tissu solide contenant des éléments matures. L’exérèse ducontenu est complète mais l’accolement intime des parois avec l’aorteet l’artère pulmonaire ne permet pas de retirer la coque en totalité.L’examen anatomopathologique complet de la pièce retirée trouvedes tissus matures (pancréas, épithélium cilié etc.) sans composanteimmature ni autre composante germinale confirmant le diagnosticde tératome mature.L’évolution postopératoire est simple avec défervescence rapide etsédation des douleurs. L’évolution à un mois et demi est favorableavec un examen clinique normal et montre un syndrome restrictifmodéré (80 % de la CPT) aux explorations fonctionnelles.Le traitement d’un tératome mature étant l’exérèse chirurgicale, unesurveillance simple est mise en place.Ce mode de découverte est peu décrit dans la littérature où il a puaussi être décrit un hémothorax traumatique secondaire à la ruptured’un tératome mature.

Références

1 Kaoru S, Yasuyuki K, Yasuo N, Yuichi S, Ikuyo E, Torhu I,Masayuki T : Spontaneous Rupture : A complication of benignmature teratomas of the mediastinum. AJR 1998 ; 170 : 323-8.

2 Wei-Ming Y, Mei-Ling C, Torng-Sen L :Traumatic hemothoraxresulting from rupture of mediastinal teratoma : a case report. IntSurg 2005 ; 90 : 241-4.

3 Lemarié E : Formes cliniques des cancers thoraciques tumeurs dumédiastin. Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 16S170-6.

Philippe.despins@chu-nantes.fr

Mots-clés : Mésothéliome malin pleural • Pneumonectomie extra-pleurale.

fxlebas@orange.fr

d.sandron@ch-saintnazaire.fr