terapia prolongada e estendida: quais as evidÊncias? vii congresso brasileiro de asma iii congresso...

TERAPIA PROLONGADA E ESTENDIDA: QUAIS AS EVIDÊNCIAS?

VII Congresso Brasileiro de Asma

III Congresso Brasileiro de DPOC

III Congresso Brasileiro de Tabagismo Ricardo Henrique Sampaio Meirelles

Divisão de Controle do TabagismoCoordenação de Prevenção e Vigilância

Instituto Nacional de Câncer

TABAGISMOTABAGISMO

Segundo a Organização Mundial de Saúde:

Doença pediátrica, crônica, contagiosa, transmissível através da propaganda e publicidade

TABAGISMOTABAGISMO

DEPENDÊNCIA À NICOTINA

Grupo de transtornos mentais e de comportamento decorrentes do uso de substância psicoativa da CID

10ª revisão (F 17), OMS 1997.

É um processo complexo envolvendo a inter- relação entre farmacologia, fatores adquiridos ou condicionadores, sócio-

ambientais, comportamentais, de personalidade

Dependência à NicotinaDependência à Nicotina

Tratamento do tabagismo

BASEADO NA ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MODELO DE INTERVENÇÃO CENTRADO NA MUDANÇA DE CRENÇAS E COMPORTAMENTOS QUE LEVAM UM INDIVÍDUO A LIDAR COM UMA DETERMINADA SITUAÇÃO

Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004

, 1984

Essa abordagem não visa apenas a parada do fumo.

Visa principalmente a manutenção da abstinência.

Foco principal é o desenvolvimento de habilidades para enfrentar as situações

facilitadoras da recaída – PREVENÇÃO DA RECAÍDA

Abordagem cognitivo-comportamentalAbordagem cognitivo-comportamental

Objetivos:

Envolver o estímulo ao auto-controle ou auto-manejo Tornar o indivíduo agente de mudança de seu próprio comportamentoReforçar os benefícios que sente (valorizar a auto- estima) Estimular o paciente a identificar situações de risco que o fazem fumar.Traçar estratégias para enfrentamento destas situações

Prevenção da recaídaPrevenção da recaída

, 1984

- Após refeições;-Após tomar café;

-Após bebida alcóolica;-Conviver com fumantes;

-Reuniões sociais;-Tédio;

-Estados emocionais negativos;-Emoções positivas;

-Ganho de peso.

Fatores associados à recaídaFatores associados à recaída

Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997

, 1984

Evitar

Escapar

Distrair

Adiar

Estratégias de enfrentamentoEstratégias de enfrentamento

Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997

, 1984

Técnicas de relaxamento

Atividade física

Comportamento alternativo

Habilidade para ser assertivo

Respostas comportamentais de Respostas comportamentais de enfrentamentoenfrentamento

Fonte: Shiffman et.cols, 1995; MS, 1997

ABORDAGEM DO FUMANTEABORDAGEM DO FUMANTE

Dois tipos de aconselhamento e terapias comportamentais apresentam altas taxas de cessação do tabagismo:

-treinamento de habilidades

- oferecer suporte e encorajamento

Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

ABORDAGEM DO FUMANTEABORDAGEM DO FUMANTE

Quanto mais intensiva a abordagem, maior será a taxa de sucesso.

As evidências sugerem uma forte dose-reposta entre o número de sessões e a efetividade do tratamento, sendo o mínimo de 4 sessões para que se obtenha um resultado satisfatório.

Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

ABORDAGEM DO FUMANTEABORDAGEM DO FUMANTE

Até o momento não há evidência suficiente que o uso de qualquer intervenção comportamental possa ajudar os ex-fumantes recentes a prevenir recaída.

Relapse prevention interventions for smoking cessation. Hajek P, Stead LF, West R, Jarvis M, Lancaster T . Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1.

Terapia de Reposição de Nicotina Terapia de Reposição de Nicotina (TRN):(TRN):

adesivo transdérmicoadesivo transdérmico goma de mascargoma de mascarpastilhaspastilhas spray nasalspray nasal inalador em aerossolinalador em aerossol comprimidos sub-linguaiscomprimidos sub-linguais

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMOTABAGISMO

Não nicotínicos:Não nicotínicos:

BupropionaBupropiona Vareniclina Vareniclina Nortriptilina Nortriptilina ClonidinaClonidina

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMOTABAGISMO

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMOTABAGISMO

Tanto TRN quanto bupropiona e vareniclina são recomendados para serem utilizados por 12 semanas.

Se o tabagismo é uma doença crônica, porque não utilizar medicamentos a longo prazo, como na DPOC, HA ou DM?

Minimizar os sintomas da síndrome de abstinência.

Facilitar a abordagem cognitivo-comportamental.

FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO FARMACOTERAPIA NO TRATAMENTO DO TABAGISMOTABAGISMO

Objetivos

DEVE SER SEMPRE UTILIZADO JUNTO COM A ABORDAGEM COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Fontes: MS, 2000; OMS, 2003; SBPT, 2004

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

Quando e porque usar

Qual o objetivo

Evidências científicas

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDAObjetivo principal:

PREVENÇÃO DA RECAÍDA

Indicações:

Pacientes que ainda sentem “fissura” após as 12 semanasPacientes com co-morbidades clínicasPacientes com co-morbidades psiquiátricas

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

TRN

Estudo com aproximadamente 4.000 fumantes com evidência de DPOC inicial mostrou que 1/3 dos que que pararam de

fumar usaram goma de nicotina por 1 ano, e outros por até 5 anos sem efeitos colaterais

Safety of nicotine polacrilex gum used by 3.094 participants in the Lung Health Study.Murray RP, Bailey WC, Daniels K, et al.Lung Health Study Research Group.

Chest 1996;109:438-45

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDATRNEstudo avaliou a eficácia do uso de adesivo de nicotina por 9 meses em pacientes com esquizofrenia.

Após 90 dias de tratamento 36% dos fumantes estavam sem fumar.

Após 6 meses de tratamento, todos os que receberam placebo recaíram, enquanto que nos que receberam adesivo apenas 33% recaiu.

Conclusão: o uso de TRN (adesivo) por longo período é efetivo e seguro nessa população.

Extended use of nicotine replacement therapy to maintain smoking cessation in persons with schizophrenia. .Hosst WD, Klein MW, Williams D, Werder SF.

Neuropsychiatric Disease and Treatment 2005:1(4) 349-355.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

TRNO uso da goma de nicotina por longo tempo parece ser mais efetivo do que por curto tempo.

O tratamento medicamentoso que aumentou as taxas de cessação do tabagismo foi a combinação de adesivo + goma de nicotina SOS, por longo período.

Treating Tobacco use and Dependence Clinical Practice Guideline; Fiore et. Als, 2008.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

BupropionaEstudo avaliou a eficácia do uso prolongado da bupropiona para prevenção da recaída em pacientes com ou sem história de depressão maior.

Pacientes utilizaram a medicação ou placebo durante 1 ano, e foram reavaliados após 1 ano sem medicação.

Resultados mostraram que o uso estendido de bupropiona foi efetivo em pacientes fumantes com ou sem história de depressão maior.

Efficacy of bupropion for relapse prevention in smokers with and without a past history of major depression .Cox LS, Patten CA, Niaura RS, Decker PA, Rigotti N,

Sachs Dp, Buist AS, Hurt RD.. J Gen Intern Med, 2004 Aug;19(8):828-34.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

BupropionaEstudo randomizado investigou a eficácia do tratamento prolongado com bupropiona e/ou goma de nicotina para prevenção da recaída.

Pacientes utilizaram medicamento por 16 semanas de manutenção e foram avaliados 24 meses após o término das medicações.

A conclusão foi que o uso estendido da bupropiona exerceu um moderado benefício na prevenção da recaída, sendo que esse efeito só ocorreu durante o uso da medicação.

A randomized trial of bupropion and/or nicotine gum as maintnce tratment for preventing smoking relapse. .Covey LS, Glassman AH, Jiang H, Fried J, Masmela

J, LoDuca C, Petkova E, Rodriguez K. Addiction, 2007 102, 1292-1302.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

Vareniclina

Meta-análise de 5 ensaios controlados randomizados mostrou que as taxas de cessação do tabagismo praticamente dobraram com o uso de vareniclina por 24 semanas em comparação ao uso de 6 semanas.

Como conclusão, a meta-análise sugeriu que o uso da vareniclina por longo período aumenta as taxas de abstinência ao tabagismo.

A longer course of varenicline therapy improves smoking cessation rates. Lee JH,Jones pg, Bybee K, O’Keefe JH. Prev. Cardiol, 2008 Fall;11(4):210-4.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

VareniclinaEnsaio clínico randomizado controlado avaliou a manutenção da Vareniclina por mais 12 semanas adicionais em pacientes que tinham parado de fumar após 12 semanas com vareniclina.

O estudo concluiu que esses pacientes aumentaram significativamente as taxas de abstinência contínua nas semanas 13 a 24 comparado com placebo.

Dessa forma, a vareniclina pode ser um medicamento eficaz, seguro e bem tolerado para a manutenção da abstinência

Effect of maintenance therapy with varenicline on smoking cessation: a randomized controlled trial. Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P, Williams KE, Billiing CB, Reeves KR; Varenicline Phase 3 Study Group. Jama 2006 Jul 5;296(1):64-

71.

FARMACOTERAPIA ESTENDIDAFARMACOTERAPIA ESTENDIDA

Conclusão:A farmacoterapia estendida pode ser utilizada em condições especiais com sucesso.

Tanto a TRN quanto a vareniclina parecem ser efetivos.

Já a bupropiona, sua eficácia ainda é incerta.