terapia antirretroviral en pacientes adultos con infeccion vih-sida dr. raúl gutierrrez medico...

Terapia Antirretroviral en Terapia Antirretroviral en pacientes adultos con pacientes adultos con

Infeccion VIH-SIDAInfeccion VIH-SIDA

Dr. Raúl GutierrrezDr. Raúl Gutierrrez

Medico InfectólogoMedico Infectólogo

Relación entre la progresión clínica y Relación entre la progresión clínica y los marcadores de laboratoriolos marcadores de laboratorio

Carga Viral

Contagem de Células T-

CD4+

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Dea

ths

per

100

Per

son

-Yea

rs

0

25

50

75

100

Percen

tage

of P

atient D

ays on

HA

AR

T

DEATHS

USE OF HAART

Mortality vs. HAART Utilization

Palella F et al, HOPS Study

Las drogas antiretrovirales se distribuyen Las drogas antiretrovirales se distribuyen en 5 clases aprobadas por la FDA, de en 5 clases aprobadas por la FDA, de acuerdo al mecanismo de acciónacuerdo al mecanismo de acción

Terapia antiretroviralTerapia antiretroviral

Clases de Antiretrovirales Clases de Antiretrovirales (ARV)(ARV)

1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa 1.-Inhibidores nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.

2.-Inhibidores 2.-Inhibidores nucleonucleottidosidos de la transcriptasa de la transcriptasa reversa.reversa.

3.-Inhibidores 3.-Inhibidores NoNo nucleosidos de la transcriptasa nucleosidos de la transcriptasa reversa.reversa.

4.- Inhibidores de Proteasa.4.- Inhibidores de Proteasa. 5.- Inhibidores de fusión.5.- Inhibidores de fusión.

TARGATARGA TTerapia erapia AAntintiRRetroviral etroviral GGranran AActividadctividad

Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, Es el régimen utilizado en los pacientes con SIDA, con el que con el que se espera se logre reducir la carga viral a se espera se logre reducir la carga viral a nivelesniveles indetectablesindetectables por el mayor tiempo posible. por el mayor tiempo posible.

Este régimen consta de por lo menos Este régimen consta de por lo menos 3 drogas 3 drogas antiretroviralesantiretrovirales (terapia triple) de 2 clases (terapia triple) de 2 clases diferentesdiferentes

Criterios médicos Criterios médicos para que un paciente entre al TARGApara que un paciente entre al TARGA

Sintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGASintomáticos (SIDA o Pre-SIDA)---------TARGA

En Asintomáticos cuando:En Asintomáticos cuando: CD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGACD4 bajo<200 cel/ml--------------------TARGA Carga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGACarga viral alta>55,000 copias/ml-----TARGA

En CD4 alto……………………………postergar el En CD4 alto……………………………postergar el inicioinicio

Carga viral baja………………………postergar el Carga viral baja………………………postergar el inicioinicio

Inhibidores Inhibidores nucleósidosnucleósidos de la transcriptasa de la transcriptasa reversa reversa

(INTR) (INTR)

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la

transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

En este grupo se incluyen:En este grupo se incluyen:

zidovudina (AZT)zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC)Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T), Estavudina (d4T), Didanosine (ddI),Didanosine (ddI),entre otros.  entre otros.  

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Se pueden tomar antes o después de los alimentos Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas) (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)

En general, no interactúan con otras drogasEn general, no interactúan con otras drogas

Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepáticapero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Zidovudina (AZT)Zidovudina (AZT)

Los efectos adversos mas comunes incluyen:Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemiaanemia, neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, , neutropenia, nauseas, vómitos, cefalea, fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.fatiga, confusión, malestar, miopatia y hepatitis.

Dosis: 300 mg 2v/dDosis: 300 mg 2v/d

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Lamivudina (3TC o Epivir) Lamivudina (3TC o Epivir)

Son Son poco comunes los efectos adversos.poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía. nauseas y neuropatía.

Dosis 150 mg 2 v/dDosis 150 mg 2 v/d

El Didanosine (ddI o videx)El Didanosine (ddI o videx) Estavudina (d4t)Estavudina (d4t)

Efecto adverso más común :Efecto adverso más común :

Neuropatía perféricaNeuropatía perférica ( hormigeos y ( hormigeos y calambres)calambres)

Inhibidores nucleósidos de la Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR)transcriptasa reversa (INTR)

Inhibidores Inhibidores NONO nucleóSidosnucleóSidos de la transcriptasa reversa de la transcriptasa reversa

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:

Nevirapina (NVP, Viramune) Nevirapina (NVP, Viramune) Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva)Efavirenz ( EFV, Estocrin, Sustiva) Delavirdina (Rescriptor)…..no hay en el PerúDelavirdina (Rescriptor)…..no hay en el Perú

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Pueden causar Pueden causar RASHRASH, que puede llegar a ser muy severo, que puede llegar a ser muy severo

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

NevirapinaNevirapina (NVP, Viramune) (NVP, Viramune)

El El rash es común tempranamenterash es común tempranamente en el tratamiento y puede en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT.

Dosis habitual : Dosis habitual : 200 mg 2 v/d200 mg 2 v/d cada tableta = 200mg cada tableta = 200mg Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los Se recomienda iniciar: 1 tab al día por los 14 primeros días14 primeros días y luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al díay luego ya 200 mg 2v/d= 2tab al día

EfavirenzEfavirenz (EFV, Sustiva, Estocrin) (EFV, Sustiva, Estocrin)

Dosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/dDosis: 600mg 1v/d o 3 tabletas (200mg) 1 v/dlos efectos colaterales más comuneslos efectos colaterales más comunes son los son los relacionados al relacionados al

SNCSNC, entre los mas frecuentes: , entre los mas frecuentes: Mareos Mareos Cefalea Cefalea Insomnio……..Insomnio…….. Dificultad para concentrarse.Dificultad para concentrarse. También puede producir rash. También puede producir rash. PESADILLAS…….mejor dar en las nochesPESADILLAS…….mejor dar en las noches

Inhibidores no nucleósidos Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR)de la transcriptasa reversa (INNTR)

Esquemas del TARGAEsquemas del TARGA

AZT AZT

EPIVIR (3TC,lamivudine)EPIVIR (3TC,lamivudine)

NEVIRAPINE NEVIRAPINE

++

++

EFAVIRENZEFAVIRENZ

++

BASICOBASICO ALTERNATIVOALTERNATIVO

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa

IP IP

Lugares de acción de los ARVLugares de acción de los ARV

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)

Pertenecen a esta clase:Pertenecen a esta clase:

Indinavir (Crixivan) Indinavir (Crixivan) Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA)Lopinavir /Ritonavir ( KALETRA) Nelfinavir (Viracept)Nelfinavir (Viracept) Otros másOtros más

Esta clase de drogas comparte las siguientes Esta clase de drogas comparte las siguientes características:características:

Todos los IPs pueden causar Todos los IPs pueden causar intolerancia gastrointestinalintolerancia gastrointestinal..

Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. hiperlipidemia.

Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase también por el de manera que todo medicamento que pase también por el van a sufrir alteraciones. van a sufrir alteraciones.

Inhibidores de ProteasaInhibidores de Proteasa (IP) (IP)

Metabolismo de los ARV

CYP 450

Síndrome da Lipodistrofia Asociada a Tratamiento ARV

Unidade de Assistência , Diagnóstico e Tratamento

Coordenação Nacional de DST e Aids

Ministério da Saúde

ESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTRESTAN RELACIONADOS A LOS IP Y INNTR

Lopinavir/ritonavir Lopinavir/ritonavir (Kaletra®) (Kaletra®)

Los eventos adversos mas comunes son Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. gastrointestinales, especialmente diarrea.

Como todos los IP Como todos los IP Han sido asociados a Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. hiperlipidemia.

Esquemas de rescateEsquemas de rescate

LPV/RTV (KALETRA)LPV/RTV (KALETRA)

D4t (zerit) ó ddI (videx)D4t (zerit) ó ddI (videx)

3TC (epivir)3TC (epivir)

++

++

SQV/RTVSQV/RTV

++

IMPORTANTE RECORDARIMPORTANTE RECORDAR

La PVVS no mejorará La PVVS no mejorará inmediatamente inicie el TARGAinmediatamente inicie el TARGA

Por lo contrario es probable que solo Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de los sienta los efectos adversos de los medicamentos) medicamentos)

La mejoría recién será observada La mejoría recién será observada después del 3er o 4to mes post después del 3er o 4to mes post TARGA.TARGA.

Consideraciones especiales en Consideraciones especiales en relación a TBC Y TARGArelación a TBC Y TARGA

Consideraciones especiales cuando Consideraciones especiales cuando hay una infección oportunista activa hay una infección oportunista activa y el inicio del TARGA.y el inicio del TARGA.