tüdődaganatos betegek pulmonáris nodulusainak karakterizálása
Post on 03-Feb-2022
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Miskolci Egyetem
Egészségügyi Kar
Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai analitika alapszak
Képalkotó diagnosztika analitikus specializáció
Tüdődaganatos betegek pulmonáris nodulusainak
karakterizálása
Konzulens:
Dr. Lakatos István Lénárd Harczos Orsolya
2018
2
Tartalomjegyzék
Rövidítések ................................................................................................................ 3
1. Bevezetés ................................................................................................................ 4
1.1. A téma jelentősége ........................................................................................... 4
1.2. Hipotézisek, célkitűzéseim ............................................................................... 5
2. Szakirodalmi áttekintés ........................................................................................ 7
2.1. A tüdő anatómiai áttekintése ............................................................................ 7
2.2. Daganatokról általában ................................................................................... 10
2.3. Tüdődaganatok ............................................................................................... 11
2.4. Tüdő tumor TNM klasszifikációja ................................................................. 13
2.5. Tüdő nodulus .................................................................................................. 14
3. Tüdődaganatok differenciál diagnosztikája .................................................... 18
3.1. Képalkotó módszerek ..................................................................................... 18
3.2. Nodulusok detektálása CT segítségével ........................................................ 21
3.3. Tüdődaganatok CT radiológiai jelei............................................................... 22
4. Anyag és módszertan .......................................................................................... 23
4.1. A kutatásom mintája ...................................................................................... 23
4.2. A kutatásom módszere ................................................................................... 23
5. Az eredmények ismertetése, megbeszélése ....................................................... 24
5.1.Vizsgált beteg életkor szerinti megoszlása ..................................................... 24
5.2. Nemek szerinti megoszlás .............................................................................. 25
5.3. A nodulusok helye szerinti megoszlás ........................................................... 26
5.4. Nodulusok méretbeli megoszlása ................................................................... 28
5.5. Tüdődaganatok megoszlása ............................................................................ 29
6. Esettanulmányok ................................................................................................ 32
7. Összefoglalás ....................................................................................................... 37
Irodalomjegyzék ....................................................................................................... 39
Ábrajegyzék .............................................................................................................. 41
Mellékletek ............................................................................................................... 42
3
Rövidítések
ALARA: As Low As Reasonably Achievable
AP: anterior-posterior
BNO: Betegségek Nemzetközi Osztályozása
C: ablak közép
CT: Computed Tomography (komputertomográfia)
FDG: fluoro-dezoxi-glükóz
FOV: Field Of View (a vizsgálandó terület nagysága)
HRCT: High Resolution Computed Tomography
HU: Hounsfield-értékek
MinIP: Minimum Intensity Projection
MIP: Maximum Intensity Projection
MPR: Multi Planar Reconstruction
MR: Mágneses Rezonancia
PA: posterior-anterior
PET: Pozitronemissziós Tomográfia
PET-CT: Pozitronemissziós Tomográfia-Computed Tomography
PTX: Pneumothorax
ROI: Region Of Interest
TNM: Tumor Nyirokcsomó Metasztázis
UH: Ultrahang
VATS: Video-assisted thoracoscopic surgery
W: Ablakszélesség
4
1.Bevezetés
1.1. Téma jelentősége
A világunk egyik nagy egészségügyi problémája, hogy a várható élettartalom
megnövekedése, a környezetszennyezés és a nem megfelelő életmód megemeli a
krónikus nem fertőző betegségek halálozási gyakoriságát. Így a daganatos betegségek
is egyre nagyobb számmal jelenek meg.
Napjainkban a második leggyakoribb időelőtti elhalálozást a daganatos
megbetegedések okozzák. A tüdődaganat világviszonylatban a leginkább előforduló
daganatos megbetegedés, egyben a daganatos halálozás legfőbb oka is.
A tüdődaganat kialakulásában szerepet játszik a dohányzás (aktív és passzív), a
környezetszennyezés, az egészségtelen táplálkozás, az alkoholfogyasztás, a
mozgásszegény életmód, stressz, az ionizáló sugárzás és a genetikai tényezők.
Magyarországon évente több mint 30 ezren halnak meg daganatos
megbetegedésben. Hazánkban a daganatos mortalitás magasabb, mint a fejlett illetve
kevésbé fejlett európai országokban.[1]
A férfiaknál a leggyakoribb halálok: a tüdőcarcinoma, ezt követik a vastagbél,
végbél, az ajak és szájüregi, prosztata, gyomor, hasnyálmirigy, valamint a
húgyhólyag daganatai. A nőknél a fő daganatos halálok az emlő, a tüdő, a vastagbél,
végbél, illetve a petefészek daganatok.
A tüdőben számos tumor adhat áttéteket lymphogen, haematogen vagy
mindkét úton. Tüdő metatasisokat okozhatnak a következő daganatok: primer hörgő
tumor, pajzsmirigyrák, máj-, epeúti-, hasnyálmirigy-, vastagbél-, rectum-, gyomor-,
here-, prosztatarák, világos sejtes veserák, choriocarcinoma, csont- és lágyrész-
sarcomák, melanoma malignum, emlőrák és lymphoma.
A magas halálozási arány miatt fontos a rendszeres szűrővizsgálat, hogy korai
állapotában fel lehessen ismerni a daganatot, ennek elengedhetetlen része a
prevenciós tevékenység.
5
Napjainkban fontos szerepet tölt be a képalkotó diagnosztika a tüdődaganatok
és metastasisok felismerésében, amely olyan kezdeti elváltozások kimutatására is
alkalmas, mint a 3 cm-nél kisebb pulmonális nodulusok.
Szakdolgozatomban azokat a noduláris képleteket vizsgáltam, ahol már jelen
van a tüdődaganat, illetve azokat a nodulusokat, amik már metastasisként jelentek
meg a primer tumor mellett a CT képeken. Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén
Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház számítógépes rendszerében
végeztem, a 2016-2017-es években megjelent tüdődaganatos betegek orvosi
dokumentációját feldolgozva. Arra kerestem választ, hogy a Borsod-Abaúj-Zemplén
Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Képalkotó Diagnosztikai
Osztályon mennyi pulmonális nodulust diagnosztizáltak tüdődaganat meglétekor
vagy metastasisként. Azért választottam szakdolgozatban a tüdődaganatos betegek
pulmonalis nodulusainak elemzését, mert az ilyen típusú elváltozások, illetve ezek
progressziója rendkívül jól ábrázolódnak CT segítségével.
1.2. Hipotézisek, célkitűzéseim
Szakdolgozatomat a következő hipotézisek köré építettem:
Feltételezéseim szerint 40 és 60 éves kor között a leggyakoribb a
tüdődaganatos megbetegedése.
Feltevésem szerint a tüdődaganatos megbetegedéseiben, nagyobb számban
érintettek a férfiak, mint a nők.
A témában az alábbi kérdésekre kerestem a választ:
A nodulusok a tüdő mely lebenyeiben és szegmentumaiban jelennek meg?
Milyen méretben jelennek meg a nodulusok?
Milyen típusú tüdődaganatoknál gyakoribb a nodulusok megjelenése?
Mely primer tumorok adnak a legtöbbször noduláris áttétet a tüdőben?
6
Milyen a mortalitási aránya azoknak a tumoroknak, amelyeknél megjelentek
tüdő nodulusok is?
Hány betegnél lett már tüdődaganat felfedezve a nodulusos elváltozás
felismerésekor?
7
2. Szakirodalmi áttekintés
2.1. A tüdő anatómiai áttekintés
A tüdő páros szerv, mely a mellüreg jobb és bal oldalán helyezkedik el.
Az oesophagus a szív és a nagy erek által szabadon hagyott teret tölti ki.[2] A tüdőben
történik a gázcsere a belélegzett levegő és a vér között.
A két tüdő félnek tompított kúphoz hasonló alakzata van. A tüdőcsúcs (apex
pulmonis) meghaladja a mellkas felső nyílását, és elöl az első borda felé ér. A basisok
a rekeszen (facies diaphragmatica) ülnek.
1. ábra: A jobb és bal tüdő fél laterális nézetből
A tüdőt két mellhártyalemez borítja, mely a tüdőkapukat (hilus pulmonum)
nem fedi. A pleura visceralis a tüdőre szorosan ráfekszik, míg a pleura parietalis a
mellkasfal, a rekesz, és a mediastinum oldalsó falát alkotó lemez. A
mellhártyalemezek között virtuális rés van, amelyet egy vékony folyadékfilm tölt ki.
Ennek a két lemeznek az egymáson való elcsúszása biztosítja a normális légzést. [3]
A tüdő kapuknál (hilus pulmonis dexter et sinister) hajlik át egymásba a két
mellhártyalemez, és itt haladnak át az arteria pulmonalisok, a vena pulmonalisok, a
főhörgő, az arteria bronchialis, a vegetatív idegek és a nyirokerek. [3]
8
A tüdők mély hasadékokkal lebenyekre tagolódnak. A jobb tüdőfél egy felső
(lobus superior), egy középső (lobus medius) és egy alsó lebenyre (lobus inferior)
osztható. A bal tüdőfél két lebenyre oszlik. Jobb oldalon az alsó- és felső lebenyt
a fissura obliqua - ami ferde, hátulról-fentről előre-lefelé húzódik, míg a középső- és
a felső lebenyt a fissura horizontalis, - ami elől fekszik - választja el egymástól. Bal
oldalon csak egy ferde fissura van, ami az alsó- és a felső lebenyt különíti el.[3]
A tüdő jobb lebenye 10 a bal lebenye 8 szegmentumból áll, melyeket
kötőszövet választ el. A szegmentumok tengelyében fut az arteria pulmonalis ága és
a bronchus, ami követi a bronchus oszlását. A széli kötőszövetes részben a vena
pulmonalis ágai és a nyirokerek haladnak.[2]
2. ábra: A tüdő bronchopulmonalis szegmentumai elölről nézve
(enyhén befelé fordított helyzetben)
Jobb oldal: 10 szegmentum
Felső lebeny: 1) apicalis szegment, 2) posterior szegment, 3) anterior
szegment,
Középső lebeny: 4) lateral szegment, 5) medial szegment,
Alsó lebeny: 6) superior szegment, 7) medial szegment, 8) anterior szegment,
9) lateral szegment, 10) posterior szegment [3]
9
Bal oldal: 8 szegmentum
Felső lebeny: 1/2) apicoposterior szegment, 3) anterior szegment, 4) superior
lingular, 5) inferior lingular,
Alsó lebeny: 6) superior szegment, (7)-8) anteromedial szegment, 9) lateral
szegment, 10) posterior szegment [3]
A bronchus szegmentalis, villa formában mindig két egyenlő ágra oszlik
(dichotomikus oszlás) kisebb bronchusokra, bronchiolusokra, majd brochiolus
terminalisra. A bronchusok fala simaizomból, porcból és mirigyvégkamrákból áll. A
bronchus terminalisok tovább oszlanak egyre kisebb hörgőcskékre. Itt már a falban
csak simaizomsejtek találhatóak. A bronchiolus terminalisok oszlásából bronciolus
respiratoriusok jönnek létre. Ezek a bronchiolus azon részei, hol már gázcsere
lehetséges, és a ductus alveolárisokban folytatódnak. Az alveolusok „szőlőfürt”
szerűen ülnek a ductus alveolárisok falán. Ennek a falát lapos légző hám borítja,
amihez kívülről hozzáfekszenek a kapillárisok, és itt történik a gázcsere.[3]
A tüdő anatómiai és funkcionális egysége a secunder lobulus, mely 1,5-2 cm
átmérőjű, HRCT technikával ábrázolható. A tüdő vázát a kötőszövetes interstitium
adja, mely a tüdő hílustól indulva körbefogja a broncho-vascularis rendszert. A
secunder lobulusokban az acinusok és alveolusok közti teret pókháló finomságú
kötőszövetes hálózat tölti ki (intralobularis interstitium). A secunder lobulus
centrumában futnak az arteriolák és a bronchiolusok. „Az oxigenizált vért elszállító
vénák a secunder lobulus perifériáján, a lobolusok közt helyezkednek el. A
kötőszövetben futnak a nyirokerek is, azaz mind az arteriola kiséretében a secunder
lobulus tengelyében a bronchiolus terminalis mellett, mind pedig a secunder lobulus
perifériáján, a vénák kíséretében. Ezek a nyirokerek gyűlnek össze az interlobularis
septumokban valamint a pleura alatt. A kötőszövetes, interlobularis septumok
erőteljesebbek a tüdő perifériáján és a csúcsok közelében, valamint a lingulában és a
szélek mentén.”[4]
A tüdőnek kettős vérellátása van. Az arteria pulmonalis a szervezet elhasznált vérét
szállítja a tüdőkhöz. Az arteria bronchialisok a mellkasi aortából erednek, és táplálják
10
a tüdő szövetét. A vena pulmonalisok az oxigénben dús vért juttatják a bal pitvarba.
[2]
2.2. Daganatokról általában
„A daganat kóros szövetszaporulat, melynek a növekedése túlzott mértékű,
nincs koordinálva a normális szövetek növekedésével, és a túlburjánzás azután is
fennmarad, amikor az elváltozást előidéző stimulátorok megszűntek. A daganatok
környezetüktől függetlenül állandóan növekednek, de tápanyag-és vérellátásuk a
gazdaszervezettől függ.”[5]
A tumorok kialakulása minden esetben a DNS, az örökítő anyag
meghibásodására, annak kórós mutációjára vezethető vissza, azonban nem minden
DNS-ben keletkezett mutáció okoz tumort. Azok a mutációk hajlamosítnak leginkább
neoplazma képződésre, amelyek bizonyos szabályzó fehérjék génjeit érintik.
Amennyiben ezekben a génekben kialakul bizonyos számú mutáció, akkor
ellenőrizetlen sejtszaporodás kezdődhet. Az esetek többségében (90-95%-ban)
környezeti tényezők okozzák a daganathoz vezető mutációk felhalmozódását, az erre
való fogékonyságot genetikai faktorok is növelhetik. Kisebb részében (5-10%-ban)
az örökletes faktorok játszanak szerepet a daganat kialakulásában.[6]
A daganatok lehetnek jó- illetve rosszindulatúak. A jóindulatú (benignus)
tumor jól differenciált szerkezetű, lassú növekedésű, kötőszövetes tokkal
körülhatárolt. Kevés és szabályos mitosis történik állományában, nem invazív és
nem ad távoli áttétet. A rosszindulatú (malignus) daganat atípusos struktúrájú, gyors
növekedésű, nincs valódi tokja, és metastasisokat képez(het)[7].
Az áttét terjedése létrejöhet nyirokkeringés (lymphogen), véráram (haematogen) és
savós hártyák (közvetlen ráterjedés) mentén.
11
2.3. Tüdődaganatok
A tüdődaganatok közül is döntően benignus és malignus formákat
különböztetünk meg, valamint van még egy úgynevezett semimalignus (átmeneti)
tumor, amely szövettanilag malignus, de más szervekbe nem képez távoli metastasist.
Lokalizációjuk szerint a tumorok érinthetik a tüdő perifériás vagy centrális területét.
A tüdő jóindulatú tumorai viszonylag ritkák. Hamartoma, chondroma, lipoma
benignus daganat típusokat különböztetünk meg. Ezek a tumorok a környező
szöveteket nem infiltrálják, szabályos szélűek.
A semimalignus tüdő daganatok megjelenése változatos. Az adenocarcinoma,
a hörgők mirigydaganata szövettanilag benignus, de hajlamos szóródásra. A légző
hámból (esetleg bronchiolusokból) induló, bronchorrhoeával (bő váladékozással járó
hörghurut) járó bronchoalveolaris vagy alveolocellularis carcinoma éppen
ellentétesen viselkedik, mert szövettanilag rosszindulatú, holott általában nem képez
áttétet. A hörgő semimalignus daganatai közül a bronchus adenomát emelem ki; ez
általában különböző szövetekből ered.[8]
A tüdő rosszindulatú tumorainak megjelenése, gyakorisága a legnagyobb.
A haemangiopericytoma mellett a rhabdomyosarcoma, a fibrosarcoma és egyéb
sarcoma típusok sorolhatók ide, ezek többsége inkább lágyrész-tumorok távoli áttéte.
A tüdő malignus daganatai közül a hörgőkből kiindulóak a leggyakoribbak, a
tüdőrákok elenyésző hányada az alveolusokból indul ki.[8]
A laphám eredetű hörgőrákok többnyire centrálisan helyezkednek el, és a nagyobb
hörgőkből indulnak ki, lassan nőnek és későn adnak áttétet. Ha perifériás az
elhelyezkedésük nagyra növekedhetnek, mielőtt tüneteket okoznának. [8]
A tüdő adenocarcinomája általában a felső lebenyben, perifériás gócként jelentkezik,
lassan növekszik, azonban korán ad áttétet. A metastasisok hilusokban, a
mediastinumban, az agyban vagy a mellékvesékben jelennek meg leggyakrabban.[8]
A nagysejtes carcinoma gyorsan növekszik, és korán ad metastasist a mediastinumba
vagy az agyba, ritkább daganattípus. [8]
12
A kissejtes tüdődaganat gyorsan és agresszíven növekszik, korán ad mediastinális
nyirokcsomó-, és távoli áttétet. A daganat kontúrja spikulát, fibrosis gyakori a
tumorban és körülötte.
A bronchus carcinomák kinézete rendkívül sokféle lehet: tömör, egynemű,
lebenyezett, karéjozott, üreges.
3. ábra: A tüdődaganatok diagnosztikus algoritmusa
13
2.4. Tüdő tumor TNM klasszifikációja [9]
A TNM-rendszer segítségével meghatározható a tumor lokális kiterjedése (T),
hogy van-e nyirokcsomó-érintettség (N) illetve távoli metastatsist ad-e (M). Ezen
stádium meghatározás alapján kiválasztható a beteg számára a legoptimálisabb
terápia. (operabilitás, kemoterápia, sugárterápia, radiokemoterápia).
Tumor (T)
Tx- Nem ítélhető meg a primer tumor. Malignus sejtek mutathatók ki a bronchus
mosófolyadékban, vagy a köpetben, anélkül, hogy radiológiai vizsgálattal, vagy akár
bronchoscopiával látható lett volna a tumor.
T0- Primer tumor nem igazolható.
Tis- Carcinoma in situ.
T1- A daganat 3-cm, vagy annál kisebb a kiterjedésű, körül fogja tüdőszövet vagy
visceralis pleura.
T1a- A tumor mérete kisebb, mint 2 cm.
T1b- A tumor kiterjedése legalább 2 cm, de legfeljebb 3 cm.
T2- A tumor kiterjedése legalább 3 cm, de legfeljebb 7 cm, vagy a továbbiak közül
bármelyik igaz: a carinától több mint 2cm-re helyezkedik el, érinti a viscerális pleurát,
az atelectasia nem terjed ki a teljes tüdőfélre.
T2a- A tumor mérete meghaladja a 3cm-t, azonban kisebb, mint 5 cm.
T2b- A daganat kiterjedése meghaladja az 5 cm-t, ellenben kisebb, mint 7 cm.
T3- A tumor nagyobb, mint 7 cm, vagy érinti a következő struktúrákat: mellkasfal,
rekeszizom, nervus phrenicus, mediastinalis pleura, pericardium, a föhörgő a
carinától 2 cm-en belül és egy teljes tüdő fél atelectasiaját okozza.
T4- Bármely nagysású tumor, amely infiltrálja a további képletek egyikét:
mediastinum, szív, nagyerek, trachea vagy carina, nervus laryngeus recurrens,
14
oesophagus, csigolyatest, vagy különálló daganatfészkek azonos oldalon, viszont
másik tüdő lebenyben, illetve ha malignus pleurális folyadékgyülemet okoz.
Nyirokcsomók (N)
Nx- A regionális nyirokcsomók nem megítélhetők.
N0- Regionális nyirokcsomó-metastasis nincs.
N1- Azonos oldali hilusi, vagy bronchopulmonalis nyirokcsomó-érintettség.
N2- Kiterjed a mediastinális, hilusi és/vagy a subcarinalis nyirokcsomókban.
N3- Áttétek az ellenoldali mediastinalis, hilusi, scalenus, subclavicularis
nyirokcsomókban.
Metastasisok (M)
Mx- A tüdőben jelenléte nem megítélhető.
M0- Nincs metastasis a tüdőben.
M1- Metastasis kimutatható a tüdőben.
M1a- Különálló daganatfészek valamelyik kontralaterális lebenyben. Pleurális
csomók vagy malignus pericardiális, vagy pleurális folyadékgyülem.
M1b- Távoli áttétet/áttétek.
2.5. Tüdő nodulus
Pulmonalis nodulus vagy más nevén tüdőgóc egy olyan kerekded vagy
szabálytalan alakú elváltozás a CT képen, amely 3 cm-nél kisebb, élesen határolt vagy
elmosott szélű képlet. Találkozhatunk a micronodulus kifejezéssel is, melyet a 3mm-
nél kisebb gócokra használnak. A nodulusoknak két típusát különbözetjük meg: solid,
illetve subsolid.[10] A solid típusú nodulusok homogén szerkezetűek az elváltozások
lágyrész denzitású, mögöttes a bronchovascularis kötegeket fednek el, és általában
élesen határoltak a normál tüdőszövetek felé.
15
A subsolid nodulusoknak két altípusát különbözetjük meg: part-solid és non-solid.
A part-solid vagy kevert struktúrájú tejüveg nodulus a non-solid egységen belül
perifériásan, centrálisan vagy szigetszerűen helyezkednek el. Egy vagy több solid
komponens is előfordulhat a tüdőben. A non-solid (tejüvegszerű nodulus) olyan
meghatározott elváltozás, amin belül a bronchovascularis képletek látszanak.[10]
Fleischner Társaság 2017 évben olyan ajánlást dolgozott ki, ahol 35 évnél
idősebb beteget vizsgált, nem daganatos, a pácienseknél véletlenül felfedezett
pulmonalis nodulusok nyomon követésre, kezelésére.[11] A mellkasi CT vizsgálatok
1.5 mm-nél kisebb szeletvastagsággal készülnek. A nodulusok mérésekor a 10 mm-
nél kisebb nodulusokat összegző mérettel jellemzik. Egy adott vizsgálati síkban mért
leghosszabb és legrövidebb átmérő átlagát mérik meg, és határozzák meg
milliméterben. A méréskor fontos rögzíteni azt, hogy milyen síkban történt.[11] A
10 mm-nél nagyobb nodulusoknál megmérik a leghosszabb és legrövidebb
átmérőket, stádium meghatározáskor csak a legnagyobb átmérő használatos. Az
ajánlás kitér arra, hogy a mérettartományánál az átlagos átmérő mellet a térfogatnak
is szerepelnie kell a leletben. Az ajánlás a nodulusok méretbeli és morfológiai
csoportosításán alapszik, ugyanis ezek határozzák meg a malignitás kockázatát.[10]
A leletezés során az adott beteget alacsony-, vagy magas rizikójú csoportba sorolják.
Ebben segítnek a klinikai információk, bizonyos morfológiai jellegzetességek, illetve
az irányelvek, melyek a következők:[11]
I.Solid nodulusok [11]
6 mm-nél kisebb soliter solid nodulusok: Az alacsony kockázatú betegnek, nincs
szüksége nyomon követésre. Nagy kockázatú betegnél 12 hónapos CT nyomon
követés javasolt.
6-8 mm közötti soliter solid nodulusok: Alacsony rizikójú betegeknek 6-12 hónapos
követés, majd 18-24 hónap múlva megfontolni a további nyomon követést.
Magas rizikójú betegeknél CT vizsgálat 6-12 hónapon belül, majd újabb CT 18-24
hónap között.
16
8 mm-nél nagyobb soliter solid nodulus: Alacsony vagy magas kockázatú betegek
esetében mérlegelni kell a CT után követést 3 hónapon át, a PET-CT vizsgálat
elvégzését, vagy a szövettani mintavételt.
6 mm-nél kisebb multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú
betegeknek nincs rutinszerű nyomon követése. Magas rizikójú betegeknek 12 hónap
múlva opcionális CT vizsgálat.
6-8 mm-es multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú betegek követése
3-6 hónapon át, majd további 18-24 hónap múlva CT vizsgálat. Magas rizikójú
betegeknek követése 3-6 hónapon át, majd 18-24 hónapban, ha nem következik be
változás.
8 mm-nél nagyobb multiplex, solid, nem meszes nodulus: Alacsony rizikójú
betegeknek a követés 3-6 hónapon át, majd további 18-24 hónapos vizsgálatok
következnek.
Magas rizikójú betegeknek a követése 3-6 hónapon át, majd 18-24 hónapban CT
vizsgálat készül.
A 35 évnél, idősebb betegnél újonnan felfedezett, nehezen meghatározható,
bizonytalan karakterű nodulusok követése 3-6 havonta CT vizsgálat készül és nézik
a kockázati tényezőket;
Az alacsony kockázatú betegnek számít az, aki a dohányzott rövid ideig (vagy
hiányzó adattal rendelkezik) és / vagy más ismert kockázati tényezők befolyásolják.
A magas kockázatú beteg az, aki erős dohányos vagy más ismert rizikófaktorokkal
bír (pl. elsődleges rokonság a tüdőrákossal vagy azbeszttel, radonnal, uránnal való
érintkezés).
Ha egy 8 mm-es, multiplex, solid, nem meszes nodulus van akkor 24 hónapos után
követésre van szükség, mert ki kell zárni adenocarcinóma lehetőségét.
II. Subsolid nodulusok [11]
6 mm-nél kisebb soliter non-solid nodulus nincs szükség CT-követésre.
17
Ha a nodulus mérete nagyobb, mint 6 mm akkor CT vizsgálat készítése 6-12 hónapon
belül, amennyiben kitartó CT követés indokolt, 2 évente.
Soliter part-solid nodulus mérete kisebb, mint 6 mm nincs szükség CT-követésre.
Ha a nodulus mérete nagyobb 6 mm-nél, akkor nyomon követés ajánlott CT-vel 3-6
hónapon keresztül. Amennyiben változatlan marad, és a solid komponens 6 mm-nél
kisebb marad, akkor 5 éven keresztül CT követés javasolt.
Multiplex sub-solid nodulusok mérete kisebb, mint 6 mm, akkor a nyomon követés
CT-vel 3-6 hónapon keresztül szükséges. Stabil nodulusok esetén újabb CT vizsgálat
mérlegelhető 2 és 4 év múlva. Ha a nodulus mérete nagyobb 6 mm-nél, akkor 3-6
hónapon kersztül javasolt a nyomon követése CT-vel. A további követést a méret és
a morfológia alapján határozzák meg; a leggyanúsabb nodulust követve. [11]
A noduláris képletek megjelenése a tüdőben a daganatok korai stádiuma is
lehet. Noduláris megjelenésű a bronchus carcinoma, a laphám carcinoma, az
adenocarcinoma, és a kissejtes carcinoma. Tumoros anamnézisű betegnél tüdő
nodulus megléte sem minden esetben jelent metastasist. Meastasisra kell gondolnunk,
ha az elváltozás nagysága 5-20 mm közötti, alakja kerekded, szerkezete homogén,
kontúrja sima, multiplex. Azonban lehetnek altípusai; ilyenkor elmosódott, spikulált
kontúrúak, üregképződés és meszesedés látható. Benignus tumorra gondolhatunk ha,
2,5 cm-nél kisebb, sima és éles kontúrú, meszes nodulusokat látunk (hamartoma).[7]
18
3.Tüdő daganatok differenciál diagnosztikája
3.1. Képalkotó módszerek
A hagyományos (digitális) röntgenfelvétel a mellkasi tumorok gyanúja esetén
az elsőként választandó vizsgálati módszer. A vizsgálatot posterior-anterior (PA)
vagy anterior-posterior (AP) sugárirányban végezzük. A felvétel elkészítése PA
irányban, a beteg szemben áll a felvételi állvánnyal, a vállait leengedi és előrehúzza
majd a kezeit tenyérrel kifelé csípőjére helyezi. Ha a képet AP sugárirányban
végezzük, akkor a beteg a kazettának háttal van, könyöke hajlított, kezeit pronálja,
előrehúzza a vállát és állát megemeli. Blendehatárok: felső széle 5cm-re a vállak
felett, mediansagittalis síkra merőleges, a centrális sugár itt merőleges a film síkjára
és a Th. VI-os csigolyára.[12] A fókusz-film távolság 150-200 cm, ha elváltozást
látunk a PA irányú expozíciókon, akkor oldalirányú felvételt készítünk. A kóros
oldalnak kell film közelben lennie, mert így az eltérés élesebben ábrázolódik. Ez segít
meghatározni, hogy intra- vagy extrapulmonális képletről van-e szó.[12] Oldalirányú
felvétel készítésekor a beteg két karjait feje fölé emeli és a felvételi állványnak oldalt
áll. Blendehatárok: felső széle a váll feltett 1 haránt ujjal, oldalsó széle a lágyrész
határ. Coronalis sík a detektor középvonalában, a centrális sugár a hónaljárok alatt, a
sternum középvonalánál legyen.[12]
A röntgen szummációs eljárás, mellkas felvételkor keménysugár technikát
alkalmazunk, ilyenkor magas csőfeszültséget (100-150KV) és alacsony mAs (3,5-4
mAs) értéket használunk. A megfelelően elkészített mellkas felvételen a csontok
transzparensek lesznek, így a tüdőkép részlet gazdagabbá válik. A felvételeket mély
belégzésben végezzük, ilyenkor a tüdő nagyobb volumenű, a tüdőrajzolat teljes, és
az elváltozások jobban láthatóak. Kilégzésben akkor készítünk képet, ha fenn áll a
PTX valószínűsége, ilyenkor a tüdő egy része vagy teljes tüdő fél összeesik, és nem
mutat tüdőrajzolatot.
A röntgenfelvételen a pulmonális góc kontúrjának meghatározása segít a dignitás
eldöntésében, amely lehet sima, lebenyezett, vagy karéjozott ám nem minden esetben
19
mérvadó, bár köztudott, hogy a sima felszínű góc jóindulatú, a spiculált szélű a
rosszindulatú elváltozásra jellemzőbb.[13] Legtöbbször már a mellkasröntgen
képeken is el lehet különíteni a centrális, és a perifériás tüdő tumorokat.
A computer tomográfia (CT) a tüdő daganatok diagnosztikájában alapvető
módszer. A mellkasi CT vizsgálat segítségével megállapítható a daganatok nagysága,
kiterjedése, környezetéhez való viszonya, operábilitása. A mellkasi CT a tüdő
daganatok kimutatásában a gold standard diagnosztikai eljárás.[9] A megfelelő
képsorozat elkészítéséhez, hogy kevesebb legyen a mozgási műtermék (légzési
műtermék), a gyakorlatban a tüdő basisától a tüdőcsúcsáig készítjük a felvételt, mert
a beteg vizsgálat elején jobban bent bírja tartani a levegőt. A CT felvételeket axiális
síkban, néhány milliméteres szeletvastagsággal készítjük. A leképzés helikális-CT
technikával egy lélegzet benntartása közben készül. Ilyenkor a gantry folyamatos
egyirányú forgó mozgást végez. Ez azért fontos, mert az asztal állandó mozgása
mellett, relatíve rövid idő alatt folyamatos, spirális adatgyűjtés valósul meg a
mellkasról. A szeletvastagság kiválasztása a kollimátorok segítségével történik,
azonban a nyersadatokból tetszőleges számú kép rekonstruálható különböző
pozícióban. A menetemelkedés (pitch), az asztalmozgásának sebességének és a
szeletvastagságnak az egymáshoz való arányát mutatja.[14] Mellkas felvételnél a
pitch 1,4 a szeletvastagság 2mm körüli érték. A rekonstruált szeletvastagság 2-5 mm.
A felvételeket már többszeletes (multislice) CT szkennereken végezzük. Itt a detektor
több sorban helyezkedik el egymás mellett, így egy időben több szeletről tud adatot
gyűjteni. [14] Kontrasztanyagos felvételkor bolusban adva 1-1,5
ml/testsúlykilogramm kontrasztanyagot, 2-5 ml/sec flow-al injektálunk be, optimális
esetben artériás és vénás fázisú sorozatok készülnek [9]. Különböző irányú
rekonstrukciók készülnek (coronalis és sagittális MPR). Azért hogy az elváltozások
jól megvizsgálhatóak lehessenek, a következő ablakszélességet (W) és ablakközepet
(C) használjuk: tüdőablak (W/C 800/600), lágyrész ablak (W/C 400/40). A
lágyszövetekhez lágyabb kernelt, a tüdő ábrázolásához keményebb kernelt
használunk. Ahol a kutatásomat végeztem ott a következő kerneleket használják:
mediastinum vizsgálatokor „30-as” kernel, tüdőablakhoz „70-es” kernelt, a
metastasisok kereséséhez rekonstrukciókor „osteo” ablak 70-es kernel.
20
A mellkasi CT vizsgálat a következőképpen zajlik: első a tájékoztatás (a
vizsgálat menetéről, kontrasztanyag adásáról, kellemetlenségeiről), kikérdezés
(terhesség, tiltó listán lévő gyógyszereket nem szedte be, vesebetegség, korábban
volt-e kontrasztanyag mellék hatása, jód érzékenység), beteg előkészítés (véna
biztosítás kontraszt anyag beadásához). A vizsgálandó régióban a fémtartalmú
ruhadarabok és ékszerek és egyéb zavaró tárgy eltávolítása. A beteg fejjel előre
(head-first) helyezkedik el a gantryben, és hanyatt fekszik az asztalon úgy, hogy két
kezét felemelve a feje felé kinyújtotta. [13] A beteg elhelyezése és a centrálás a
gantryn lévő lézerek segítségével történik, a belső lézer a köldök felett két ujjnyi
távolságra helyezkedik el. Először egy tájékozódó (topogram) felvétel készül
anterior-posterior irányban a tüdőcsúcstól a vesék szintjéig. A topogramon történik a
konkrét vizsgálati régió (FOV) beállítása, ami tüdőcsúcstól a vesékig tart. Ezután
következik a natív sorozat, majd egy szeletet készítünk a trachea bifurkáció
magasságában az artériás sorozathoz. Erre a szeletre felhelyezzük a ROI-t a truncus
pulmonalisra. Elkezdjük beadni a kontrasztanyadot injektor segítésével, amelyet
folyamatosan mérünk. Amennyiség eléri a 100 HU-t akkor indítjuk az artériás fázist,
ha szükséges végzünk vénás fázisú képet is. Fontos, hogy vizsgálat közben be legyen
tartva az ALARA-elv, a dózis csökkentés alkalmazása.
A Mágneses Rezonancia (MR) vizsgálatok jelenleg kevésbé terjedtek el a
tüdődaganatok elsődleges diagnosztikájában. A jövőben a képalkotó technika
fejlődésével gyakrabban fogják használni a MR-t, mert hatékonyabb és nem jár
sugárterheléssel. Ma a mellkasfal, a nagy erek és a szív érintettségének megítélésében
használják, mert pontosabb és érzékenyebb módszer a CT-nél.[9]
A pozitronemissziós tomográfia (PET), illetve annak CT vizsgálattal
kombinált formája (PET-CT) fontos szerepet tölt be a benignus- és a malignus gócok
meghatározásában. Ez a vizsgálati módszer továbbá kiemelt jelentőségű a stádium
felállításában, a biopszia ideális helyének megállapításában, a terápia
megválasztásában és követésében, a tumorrecidíva kimutatásában, és a
tumorrecidívák radionecrosistól való elkülönítésében. „Azokon a területeken, ahol
tumoros szövet található, ott a glükóz felvétel szignifikánsan megnő, FDG
21
segítségével a glükóz felhasználás metabolikus folyamata képezhető le, így
funkcionális, metabolikus információkat szolgáltat és biokémiai különbséget tesz
normál és tumoros sejtek között.” [15]
3.2. Nodulusok detektálása CT segítségével
Elmondható, hogy ha minél kisebb egy nodulus, azt annál nehezebb
észrevenni. Ebben a vékonyabb szeletvastagság (pl≤1mm) segít észrevenni az apró
elváltozásokat. Lágyrész denzitású elváltozások a solid noduludok, és ez az alacsony
denzitású tüdőparenchymán belül jól észrevehető, leginkább akkor, amikor
perifériásan helyezkedik el. Felismerésükben segítségre lehet a MIP (maximum
intensity projection) technika.[10] Alacsonyabb a denzitású subsolid nodulust
nehezebben lehet észrevenni. A subsolid nodulusok a MinIP (minimum intensity
projection) technikával tehetőek jobban láthatók, bár a vékonyszeletes felvételek is
alkalmasak erre. [10] A nodulusok detektálásához fontos a rekonstrukciós
algoritmusok (szűrők) kiválasztása. Él kiemelő (sharp) szűrő a 10 mm alatti
nodulusok méretbeli meghatározásához szükséges. A zajelnyomó (alacsony térbeli
frekvencia) és a szél kiemelő (magas térbeli frekvencia) szűrőket pedig a 10 mm
feletti nodulusoknál alkalmazzák. A pontos nodulus denzitás meghatározás olyan
felvételeken lehetsége, ahol nem használnak szélkiemelő szűrőt. Szélesebb
ablakérték tartomány kiválasztásra kell törekedni. Ezt a tüdőablak alkalmazásánál
érhetjük el W/C: 1500-2000 HU /-700-500.[10] Ezek a gócok detektálásához
kellenek.
Tüdő nodulusok differenciáldiagnózisa: (a nodulosok eloszlására utal)
Centrilobuláris: 5-10 mm nodulusok, amelyek anatómiailag a szekunder lobulus
közepén helyezkednek el, és a subpleurális felületet kímélik. Ilyen lehet például a
kislégúti betegsék, tüdőödéma, vasculitis estében.[16]
Perilymphatikus: a nodulusok jellemzően subpleurálisan, a fissurák mentén,
szomszédos bronchovasculáris kötegek között helyezkednek el. Előfordulhatnak
sarcoidosisban, silicosisban, és lymphangiosiscarcinomáknál.[17]
22
Random: befolyásolják peribronchovascularis strukturákat. Lehetnek sűrű vagy
egyenletes elosztásúak. Ilyen lehet például miliaris tbc, miliaris gombás fertőzés,
miliaris vírusos fertőzés, metatasisok esetében. [18]
A noduláris tüdőelváltozásokban lehet üregképződés, ami előfordulhat jó-, és
rosszindulatú tumorokban is. A meszesedés megléte fontos a benignitás
megítélésében, mert a malignus elváltozás ritkán meszesedik.
3.3. Tüdő daganatok CT radiológiai jelei
Gócos tüdő elváltozások a szoliter intrapulonális gócok, a tüdőcarcinomák, és
a tüdő metastasisok jelenek meg ilyen formában.[13] A szoliter intrapumonalis góc
CT felvételeken lehetnek a következők: 1. az elváltozás benignus akkor általában jól
körülírható, éles kontúrú, meszesedést tartalmaz, ami lehet diffúz, centrális,
koncentricus, popcorn szerű, zsírdenzitás - (hamartomára jellemző)[13]. Benignus
elváltozásra utalhat még a vastag fal nem meghatározó jellege is. 2. az elváltozás
malignus, akkor, ha a gócok szabálytalan alakúak, lobuláltak, vagy spikuláltak,
azonban lehetnek éles kontúrúak is. A malignus gócok kb 10%-ban meszet is
tartalmazhatnak, [13] a kontrasztanyagot intenzívebben halmozzák. Mind a malignus,
mind a benignus gócok kavitálódhatnak. A tüdőcarcinomák egyes szövettani típusai
nem különíthetőek el a CT vizsgálat során; azonban vannak olyan jellegzetességeik,
amelyek segíthetnek az elkülönítésükben. A laphámcarcinoma legtöbbször centrális
elhelyezkedésű, medialistinalis vagy hilaris kiszélesededik, retentiós pneumoniát, és
atelectasiát okozhat. Amíg az adenocarcinoma perifériás elhelyezkedésű, solid (néha
subsolid) spikulált kontúrú, a tumorban és környezetében fibrózis látható. Az
alveoláris sejtes carcinoma elmosódott, infiltratív jellegű, több gócú lehet. A kissejtes
carcinoma megjelenésére jellemző lehet számos nagy nyirokcsomó, direkt infiltráció,
necrosis, bevérzés látható a tumoron belül.[19] Tüdő metastasisok CT radiológiai
jelei: perifériás elhelyezkedésű, különböző méretű, éles kontúrú, multiplex
gócok.[19]
23
4. Anyag és módszertan
4.1. A kutatásom mintája
Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi
Oktatókórház Klinikai és Intervenciós Radiológiai Osztályán végeztem 2016. január
1. és 2017. december 31. közötti időszak beteganyagát feldolgozva. Áttekintetem 355
mellkas CT-t és az ehhez tartozó orvosi dokumentációt. Kutatásomban a retrospektív
analitika módszerét alkalmazva olyan CT vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel,
amelyek hörgő- és tüdő rosszindulatú daganat gyanújával beutalt betegekről
készültek.
4.2. A kutatásom módszere
Kutatásom során összesen 171 olyan beteget találtam, akinek mellkas CT
vizsgálat során hörgő és tüdő rosszindulatú daganatot, pulmonalis nodulust
diagnosztizáltak. Megnéztem a vizsgált betegek nemét, életkorát, a nodulusok
elhelyezkedését valamint, hogy mennyi estben fordul elő nodulusos metastazis.
A beteganyagok és a leletek áttekintése és összevetése során derült ki
számomra, hogy a leletek nem minden esetben adnak teljes körű leírást a páciens
valamennyi betegségéről.
24
5. Az eredmények ismertetése, megbeszélése
Az általam áttekintett időszakban 355 betegnek készült CT vizsgálata, C3490-
es beutaló BNO kóddal, amely a hörgő és tüdő rosszindulatú daganatát jelenti. A
feltárásban azonban csak 171 betegnél találtam tüdődaganatot és noduláris elváltozást
együtt. Az eseteket többféleképpen dolgoztam fel.
5.1. Vizsgált betegek életkor szerinti megoszlása:
1. grafikon: életkor szerinti megoszlás a vizsgált időpontban
A kutatásom során a 171 beteg közül az életkori megoszlás így alakult:
0-25 év között: 1 fő férfi,
26-50 év között: 2 fő férfi, 3 fő nő
51-75 év között: 66 fő férfi, 69 fő nő
76-100 év között: 15 fő férfi, 15 fő nő
A vizsgált időszakban a tüdődaganat mellett, tüdődaganatként vagy
metastasisként megjelenő noduláris képletet leggyakrabban 51 és 75 év közötti
életkorban diagnosztizálták. Ennek hátterében többek között az állhat, hogy a
0 20 40 60 80 100
0-25 év
26-50 év
51-75 év
76-100 év
Össz
1
2
66
15
84
0
3
69
15
87
Életkor szerinti eloszlás
Nő Férfi
25
daganatok kialakulása viszonylag hosszú folyamat. Egy másik magyarázata ennek az
eredménynek az lehet, hogy a kockázati tényezők (dohányzás, alkoholfogyasztás,
nem megfelelő táplálkozás, stb.) ebben a korcsoportban fejtik ki káros hatásaikat a
leginkább.
5.2. Nemek szerinti megoszlás
2. grafikon: nemek szerinti eloszlás 2016-ban és 2017-ben (% megoszlásban)
A kutatásom időszakában a nemek szerinti megoszlás 171 betegnél a
következőképpen alakult: 84 fő férfi és 87 fő női beteg. Ezek alapján megállapítható,
hogy nincs szignifikáns különbség a noduláris tüdődaganatok nemek szerinti
megoszlásában.
Kutatási mintám kicsi, és valószínűleg torzított adatot mutat, de a vizsgálat
során azt tapasztaltam, hogy nők nagyobb arányban és hamarabb fordulnak testi
panaszaikkal orvoshoz. Következésképen a mihamarabbi diagnosztizálás segíti a női
betegek gyógyulását. Ezzel szemben a férfiak lényegesen később fordulnak orvoshoz,
így kevesebb az esélyük - előre haladottabb állapotuk miatt - a korai diagnózisra, az
oki kezelésre és a gyógyulásra.
49%51%
Nemek megoszlása
Férfi
Nő
26
5.3. A nodulusok hely szerinti megoszlása
3. grafikon: Tüdő nodulusok lebenyek szerinti megoszlása
A vizsgált 172 beteg CT képein a jobb lebenyben 52 főnél, a bal lebenyben 38
főnél, és mind a kettő lebenyben 80 főnél írtak le nodulusos elváltozást a leletben.
Kutatásom eredményéből az látható, hogy tüdődaganatok, metastasisok esetén a
nodulusok mindkét lebenyben való megjelenése a leggyakoribb. Kutatásomban a
nodulusok mutiplex formában jelenek meg legtöbbször.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Jobb lebeny Bal lebeny Mind kettő
lebeny
Bete
gek
Lebenyek szerinti megoszlás
27
4. grafikon: A tüdő nodulusok szegmentális megoszlás
Az általam áttekintett beteganyagban szoliter solid vagy multiplex solid
nodulusok megjelenését tapasztaltam legtöbbször. A két lebeny között felfedezhetőek
szegmentum eloszlásbeli különbségek, mert a jobb oldali 6-os szegmentumban, 61
esetben találtam nodulust, a bal oldali 7-es szegmentumban viszont csak 5-öt. A
legkevesebb nodulus mindkét lebenyben a 7-es szegmentumban lelhető fel. A
vizsgált mintában a 9-es és a 10-es szegmentumok tekintetében a jobb és bal
lebenyben csaknem teljesen megegyezik a nodulusok száma. A legnagyobb eltérést
a két lebeny között, a 4-es és 5-os szegmentumoknál találtam: a bal 4-es
szegmentumban 26, jobb oldalon 42 nodulust mutattak ki. Az általam feldolgozott
beteg anyagban, a tüdő szegmentumaiban összesen 653 nodulust detektáltak a CT
kép sorozatokon.
A radiológiai kép alapján megkülönböztetünk centrális vagy perifériás
elváltozásokat. A centrális nodulus a tüdőkapuban vagy annak közvetlen közelében
található. A perifériás nodulus a tüdő állományában, vagy a mellkasfal mentén foglal
helyet. Ez a radiológiai kép igaz a tüdő tumorok elhelyezkedésére is. A felmérés
során, a CT képeken a nodulusok elhelyezkedése a legtöbb esetben perifériás.
Szegmentális eloszlás
0
10
20
30
40
50
60
70
seg1 seg2 seg3 seg4 seg5 seg6 seg7 seg8 seg9 seg10
szegmentumok
da
ra
b
Bal
Jobb
28
5.4. Nodulusok méretbeli megoszlása
5. grafikon: A nodulusok méret szerinti megoszlása (% arányban)
A vizsgált 171 betegnél 653 nodulust detektáltak szoliter solid vagy multiplex solid
nodulus megjelenésében.
A CT leletekben az 5-7 mm közötti nodulusokat írták le a legtöbbször (a
vizsgált betegek 37%). Kiemelendő, hogy a betegek 36%-ban láthatóvá vált
micronodulus a CT képeken. A CT felvételek megfelelő elkészítésének
hatékonyságát bizonyítja a kutatásom, azzal hogy már kis méretben láthatóvá váltak
a tüdő nodulusai. A 10 mm-nél kisebb nodulusok kiterjedésének meghatározásához
elengedhetetlen a megfelelően vékony szeletvastagság kiválasztása, a rekonstrukciós
algoritmus alkalmazása (MIP,MinIP) , az élkiemelő szűrő használata.
1. táblázat: nodulus méretbeli megoszlása (darab)
Nodulus méret Nodulus
mennyisége (db)
4 mm alatt 234
5-7 mm 241
8-20 mm 134
20-30 mm 45
36%
37%
20%
7%
Nodulusok méret szerinti megoszlása
4 mm alatt
5-7 mm
8-20 mm
20-30 mm
29
5.5 Tüdődaganatok megoszlása
6. grafikon: tüdődaganatok szövettani megoszlása (% arányban)
A tüdődaganatok típusát különböző citológiai és szövettani vizsgálatokkal
állapították meg. A mintákat CT vezértelt tüdő biopsziából, váladék mintából, vagy
tüdő részlet eltávolításából nyerték, valamint CT jelek is utaltak a daganat fajtájára.
A beteg anyag tanulmányozása közben találkoztam olyan betegekkel, ahol a tumor
megállapítása nem történt meg. Ennek okai azok voltak: hogy vizsgálatokba a beteg
vagy nem egyezett bele, vagy technikailag a mintavétel nem volt elvégezhető, vagy
a mintavétel nem igazolta a daganat meglétét, bár a CT képeken leírásra került a
tumorra gyanús képlet. A vizsgálatom során előfordultak olyan esetek is, amikor a
tumor pontosabb meghatározásra sajnos már nem nyílt lehetőség, ugyanis a beteg
időközben elhunyt. A kutatásom alatt mindössze 15 olyan esettel találkoztam, akiknél
nem volt szövettani meghatározás feltüntetve a beteganyagban.
A kutatásom során a daganatos betegek 46%-ánál adenocarcinomát diagnosztizáltak,
ami kiemelkedő volt a többi daganattípushoz képest.
Tüdődaganatok szövetteni megoszlása
2016 ,2017 -ben
46%
6%5%
14%
29%Adenocarcinoma:71 fő
Kissejtes carcinoma:9
fő
Nagysejtes
carcinoma:8fő
Laphám carcinoma:22
fő
Metastasis:46 fő
30
2. táblázat: Tüdődaganatok szövettani fő szerinti eloszlása
A 171 vizsgált betegnél 25 főnek állapították meg a tüdődaganatát már nodulus
formában. A kutatás rávilágít arra, hogy fontos a tüdőszűrés, mert minél korábban
fedezik fel a daganatot, annál hamarabb elkezdhető az oki terápia, és ez által a beteg
túlélési esélyei javulnak.
A tüdőmetastasis a 171 betegből 46 főnél fordult elő. A legtöbb áttétet az emlő
és bőr rosszindulatú tumora adta. Mivel a tüdőbe sokféle tumor adhat metastasist,
szükséges módszeres radiológiai áttétszűrést alkalmazni a Fleischner ajánlást
követve.
3. táblázat: pimer tumor tüdő metastasiai
Tüdő daganatok szövettani megoszlása 2016,
2017-ben Fő
Adenocarcinoma: 71
Kissejtes carcinoma: 9
Nagysejtes carcinoma: 8
Laphám carcinoma: 22
Metastasis: 46
Primer tumor helye Vizsgált
beteg (fő)
Pajzsmirigy 1
Emlő 10
Gyomor 1
Colon/rectum 8
Méhnyak 2
Prostata 5
Csont 1
Fej / nyak 6
Bőr 11
Uterus 1
31
A 171 olyan tüdő tumoros betegből, amelyeknél megjelentek tüdő nodulusok
36-an exitáltak. A halálokok között voltak: multiplex áttétek okozta cahexia, tüdő
embólia kialakulása, tüdőgyulladás, egyéb fertőzések, vena cava superior szindróma,
stroke.
32
6. Esttanulmány
I.
Egy 19 éves fiú esetében progressziót mutató, jobb térd körüli fájdalom és duzzanat
hátterének kimutatására végeztek vizsgálatot. 2015. szeptember 3-án biopsziával
osteoblasos osteosarcoma igazolódott. Majd 2015. szeptember 28-án mellkas CT
vizsgálaton vett részt, ahol a bal lebenyben a 2-es szegmentunban dorsalisan
subpleuralisan egy-egy apró 4 mm-es góc ábrázolódott. Ezután 2015. szeptember 28.
és 2016. június 6. között kezelését kapott az Euramos / COSS 2005. protokoll szerint.
A Budapesti Orthopediai Klinikán proximalis tibia resectio és LINK tumorprotézis
beültetése történt a betegnél. Hosszas tünetmentesség után 2017. június 6-án egy hete
kezdődött köhögés és egy alkalommal jelentkező vérköpés hátterében ismét
kivizsgálások kezdődtek. Mellkasröntgen vizsgálat készült, ahol tüdőmetastasis
gyanúja merült fel. A mellkas CT vizsgálattal multiplex tüdő metastasist írtak le. Jobb
oldalon a 2-es szegmentumban egy 10 mm átmérőjű, spiculált szélű képlet
ábrázolódott, amelytől caudalisabban szintén a 2-es szegmentumban egy 50 mm
átmérőjű, a kontrasztanyagot a széli részen mérsékelten halmozó microcalcificatiokat
tartalmazó terimét láttak a diagnoszták. Az elváltozás 2 szegmentalis hörgőt ívelten
dislocalt, mérsékelten komprimálva azokat. Jobb oldalon a 6-os szegmentumban 10
mm átmérőjű kerek képlet volt látható, a 10-es szegmentumban 3 mm-es subpleuralis
nodulus ábrázolódott. Bal oldalon a 10-es szegmentumban subpleuralisan, 4 mm
átmérőjű meszes nodulust detektáltak. A metastasis igazolása után 2017. június 16-
án thoracotomia történt, melynek során a jobb felső lebenyt és a VI-os tüdő
szegmentum csúcsi részét eltávolították, a mellüregbe szívódraint helyeztek be.
Gyermeksebészeti Osztályon kezelték tovább. Kezelés után 2017. november 8-án
ismét készült egy natív és kontrasztanyagos mellkasi CT felvétel. Ezen jobb oldalon
a felső lebenynek megfelelően műtét utáni állapot látható: a pleura mérsékeltebben
vaskosabb. Jobb oldalon, a hilusban, vaskos kötegek ábrázolódnak. Subpleuralisan
vaskosabb interlobularis septumok figyelhetők meg. Jobb oldalon a 8/9-es
33
szegmentum határán subpleuralisan apró 3 mm-es nodulus. Jobb oldalon a 2-es
szegmentumban 2 mm-es nodulus kimutatható.
Bal oldalon a 8-as szegmentumnak megfelelően, előzőleg kimutatható képlet nem
volt differenciálható, a 10-es szegmentumban subpleuralisan leírt terime változatlan
megjelenésű, nagyságú, benne kifejezett meszesedés figyelhető meg.
A beteg vizsgálatai nem fejeződtek be, jelenleg is orvosi kezelés alatt áll.
a) b)
1. Kép: Mellkasi CT felvétel, a) axiális síkú felvétel, b) coronalis síkú felvétel.
Mindkét képen a jobb tüdőcsúcsban tumoros noduláris képlet és tumor látszik.
.
a) b)
2. Kép: Mellkasi CT felvétel, a) coronalis síkú felvétel, b) axiális síkú felvétel.
Mindkét képen, a bal oldalon 6mm-es noduláris képlet látszik.
34
II.
Férfi beteg, 62 éves, dohányos. Mellkasröntgen vizsgálatot készült 2016-ban, ahol a
jobb felső lebenyben látható ujjbegynyi árnyékot találtak a felvételen; neoplasma
lehetősége merült fel. Ezután készült egy natív és kontrasztanyagos mellkasi CT
vizsgálat. A felvételen, a jobb oldalon a tüdő 3. szegmentumában perifériásan egy
13x17 mm átmérőjű sűrűn spiculalt felszínű nodularis képlet volt észrevehető. Illetve
a bifurcatio magasságában az oesophagus körkörösen megvastagodott. Kivizsgálás
indult tüdőtumor irányában. A beteg megjelent bronchológiai és pulmonológiai
szakrendelőben, ahol bronchoscopiát végeztek. A levett váladékot szövettanra és
citológiára küldték. A cytomorphologiai kép alapján felmerült az adenocarcinoma
gyanúja. 2017. február 3-án natív és kontrasztanyagos mellkasi CT vizsgálat történt.
Ekkor a jobb oldalon a 3-as szegmentum gócának mérete nem változott. Újabb
nodulusok jelentek meg a tüdőben: a jobb felső és alsó lebenyben, valamint a
baloldalon 10 szegmentumban micronodularis rajzolat, a jobb oldalon a középső
lebenyben pedig egy 14 mm-es noduláris elváltozás volt látható. A tumort már nodulus
formájában észrevették, karakterizálták és megkezdődtek a kezelések.
3. Kép: Röntgen felvétel PA irány: a jobb oldalon 15 mm-es nodulus látszik.
35
III.
74 éves férfi beteg. A mellkasi CT vizsgálatra 2015. október 26-án készült sor.
Ekkor a felvételek alapján a jobb 3-as szegmentumban atelectásiás árnyékot írt le a
vizsgálatot végző orvos. Felmerült tüdőtumor és pneumonia is mint lehetséges kórok.
Bronchoscopia során lényeges eltérés nem volt, citológiai eredménye negatív lett.
Ismételt vizsgálat csak 2017. február 7-én történt, mellkasi CT vizsgálat készült a
mellkasról. Ekkor már jelentős tüdőelváltozások jelentkeztek. A trachea előtt egy
25x17 mm-es, valamint egy 54x40 mm-es, a jobb hilusban egy 33 mm-es és egy 23
mm-es pathológiás nyirokcsomót láttak vizsgálói. Jobb oldalon dorsalisan a pleura
kissé egyenetlenül megvastagodott. Ugyanitt a 2 szegmentumban egy 33 mm-es
subpleuralis nodulus ábrázolódott a felvételeken. Az 3 szegmentumban
subpleuralisan látható a legnagyobb, 50 mm átmérőjű, spiculalt kontúrú kóros terime.
A 6-os szegmentumban subpleuralisan több 3-6 mm-es nodulus észlelhető. A 10-es
szegmentumban egy 15 mm-es és egy 16 mm-es nodulus ábrázolódik. Bal oldalon a
6. szegmentumban 7 mm-es subpleuralis nodulus látható. Az 5. szegmentumban egy
5 mm-es nodulus észlelhető, amelynek környezetében kötegezettség van. Mindkét
tüdő félben emphysema jelei észlelhetőek. Itt már tüdő tumor megjelenését, a
nyirokcsomó-áttétet és tüdőáttétet véleményeznek. Ezután a tumor típusának
megállapítására broncho-fiberoszkópiát végeztek és kefecitológiát vettek. Így
állapították meg a betegnél az adenocarcinomát 2017-ben, majd megkezdődött a
palliatív kemotherápia, Pemetrexed-CDDP kombinációban. Háromhavonta
készítettek mellkas CT felvételeket. Ezeket hasonlították össze az előző
képanyagokkal. Az áprilisi mellkasi CT-n a mellkasi status vonatkozásában
progressio látható. A júliusi mellkasi CT-n a jobb tüdőn, valamint a lymphogen
statust illetően jelentős regressiot véleményeztek. Bal oldalon némely góc mérete
csökkent, azonban apró novum gócok és gyulladásos jellegű laesiok jelentek meg.
Ezek további követését javasolták a kezelőorvosok. Mellkasi röntgen készült
októberben, amelyen progressziót nem láttak. A beteg 2017-ben végzett utolsó
mellkasi CT vizsgálatán az előző vizsgátokkal összehasonlítva a jobb oldali
tüdőtumor és pleuralis metastasisok tekintetében progressio látható, valamint
36
metastasis a tüdőben, míg a nyirokcsmó statusban regressiot és progressiot is
megfigyeltek.
a) b)
4. Kép: Mellkasi CT felvétel kontrasztanyagos, a) coronalis síkú felvétel, b) axiális
síkú felvétel. Mindkét képen a jobb tüdőben nodulus és tumor ábrázolódik.
37
7. Összefoglalás
Magyarországon a halálozási okok második helyén a daganatos
megbetegedések állnak. A rosszindulatú daganatos megbetegedések közül az első
helyen a tüdődaganatok állnak. Ennek a daganatnak a megjelenési gyakorisága az
elmúlt évtizedekben világviszonylatban is emelkedett.
Szakdolgozatomban azokat a noduláris képleteket vizsgáltam, ahol már jelen
van a tüdődaganat, illetve azokat a nodulusokat, amik már metastazisként jelentek
meg a primer tumor mellett a CT képeken.
Kutatásom során a B-A-Z MK-ban 2016-2017-ben megjelent tüdőtumoros
betegeket vizsgáltam. A betegek életkor szerinti megoszlása széles spektrumot ölelt
fel. A kapott adatokból azt a következtetést vontam le, hogy a tüdődaganatos
megbetegedések nodulusos képlettel 51 és 71 év között fordultak elő leggyakrabban.
Az általam feldolgozott 355 beteg anyagban a tüdődaganatos eltérések nemek
szerinti megoszlása nem mutatott szignifikáns különbséget, tehát férfiak és nők
ugyanolyan arányban érintettek. Ez az eredmény korrelál a legfrissebb szakirodalmi
adatokkal.
A vizsgálatom eredményei az mutatják, hogy a nodulusok megjelenése
mindkét tüdő lebenyben közel ugyanolyan arányban voltak jelen. A noduláris
képletek legtöbbször multiplex formában jelentek meg. A szegmentum szerinti
eloszlás tekintetében a 2-es, 3-as, és 6 szegmentumokban gyakori volt a noduláris
képlet. Az 5-7 mm közötti nodulusokat detektálták a legtöbbször, viszont 4 mm alatti
micronodulusok is nagy számban kerültek leírásra. Ez az eredmény a CT technológia
fejlődésének és a radiológiai tudás magasabb szintre való emelkedésének köszönhető.
A mintámban a tüdődaganatok között, amelynek volt noduláris megjelenése a
vizsgált betegek 46%-a esetében adenocarcinoma igazolódott.
Extrapulmonalis primer tumorok 46 esetben adtak nodulusos áttétet a tüdőbe.
A kutatási anyagomban legtöbb esetben, az emlő és bőr rosszindulatú tumorai
38
metastatizáltak a tüdőbe. A mortalitási arány az általam vizsgált 355 betegnél 10%-
os volt.
Tüdődaganat felismerését már nodulusos formában a 171 beteg közül 25 főnél
diagnosztizálták. Kiemelten fontos a képalkotói szűrés, mert a tüdődaganat nodulusos
formában még jobban kezelhető ezáltal magasabb a túlélési arány.
A szakdolgozatomban fontosnak tartottam, hogy 3 beteget kiemeljek
kazuisztika formájában. Az esettanulmányok bemutatják a betegek vizsgálatait, a
daganatkeresést, a tüdő nodulusok leírását a leletben. Igazoltnak látom, hogy a
daganatos betegeknél fontos a képalkotói szűrés.
39
Irodalomjegyzék
[1] Gődény Mária: A daganatstádium-meghatározás elméleti alapjai Magyar
Radilológia 2004; 78 (1): 6-13 [2018. 02. 28.]
http://www.socrad.hu/upload/radiologia/magazine/2004_1_6.pdf
[2] Tarsoly Emil: Anatómia. Budapest, Medicina Könyvkiadó ZRT, 2010: 111-112
[3] Magyar Pál: A tüdő morfológiája és funkciója. In: Magyar Pál – Vastag endre:
Pulmonológiai betegségek. Budapest, Semmelweis Kiadó, 2005: 1-5
[4] Karlinger Kinga: 9. A mellkasi szervek radiológiai diagnosztikája Semmelweis
Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika Budapest [2018.10 22.]
http://oftankonyv.reak.bme.hu/tiki-index.php?page=Mellkas_ptg
[5] Daganatokról általában Semmelweis egészségverseny-tumorprevenció
segédanyag; Budapesti Orvostanhallgatók Egyesülete; Budapest 2016 [2018.03.03.]
http://semmelweis.hu/egeszsegverseny/files/2016/02/Daganatokr%C3%B3l-
%C3%A1ltal%C3%A1ban-1.pdf
[6] Matolcsy András – Tulassay Zsolt: Az onkológia tankönyve. Budapest,
Semmelweis Kiadó, 2011
[7] Dr. Schaff Zsuzsanna: Daganatok patológiája Budapest, Semmelweis Egyetem
2.sz.Patológiai Intézet 2012 jegyzet [2018.03.03.]
http://www.sotepedia.hu/_media/aok/patologia/schaff-daganatok.pdf
[8] Fráter Lóránd: Radiológia. Budapest, Medicina Könyvkiadó, 2010
[9] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia Miskolc, Miskolci Egyetem, 2013 216-
221
[10] Székely András, Tar Julianna, Kolop László, Balázs Ervin, Bágyi Péter In: A
tüdőgócokra vonatkozó diagnosztikai algoritmus összehasonlítása Magyar
Radiológia Online 2018; 9 (1):2/1-16.
40
[11] Székely András, Kolop László, Balázs Ervin 2017 In: A 2017-es Fleischner
ajánlás 2018.04.01.] http://www.radiologia.hu/szakma/referalo/17248.html
[12] Dennis - May – Eisenberg: Röntgenfelvételi technika zsebkönyv. Budapest,
Medicina Könyvkiadó ZRT, 1998
[13] Bogner Péter és Berényi Ervin: Radiológiai praktikum. Budapest, Medicina
Könyvkiadó Zrt, 2011 127-143
[14] Martos János: Komputertomográfia jegyzet
[15] Gombos János órai előadás tananyaga: PET 23. dia, PET alapok 16. dia
[16] Dr. Henry Knipe and Dr. Yuranga Weerakkody: Centrilobular lung nodules
[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/centrilobular-lung-nodules-1
[17] Dr. Henry Knipe and Dr. Yuranga Weerakkody Perilymphatic lung nodules
[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/perilymphatic-lung-nodules
[18] Dr. Vincent Tatco and Dr. Yuranga Weerakkody: Random pulmonary nodules
[2018.03.29.] https://radiopaedia.org/articles/random-pulmonary-nodules
[19] Dr. Farkas Orsolya Phd: A tüdő gócos betegségeinek radiológiai vizsgálata; Pécs
[2018.02.20.] [pdf]
http://www.aok.pte.hu/docs/radio/file/A_tuedo_gocos_betegsegeinek_radiologiai_v
izsgalata_FarkasOrsolya.pdf
41
Ábrajegyzék
1. ábra- Keith L. Moore: Clinically orianted Anatomy Lippincott Williams &
Wilkins kiadó 2006 122oldal Figure 1.27.(A)
2. ábra- Magyar Pál: A tüdő morfológiája és funkciója. In: Magyar Pál – Vastag
endre: Pulmonológiai betegségek. Budapest, Semmelweis Kiadó, 2005., 1. old.
3. ábra- Strausz János: A tüdődaganatok diagnózisa; Magyar Onkológusok
Társasága; Magyar Onkológia 44. évfolyam 3. szám 2000
top related