tbc terapia e profilassi dr. veronese - centro di ...cplps2.altervista.org/phocadownload/tbc terapia...
Post on 15-Feb-2019
307 Views
Preview:
TRANSCRIPT
TERAPIA STANDARD (SCC)
Isoniazide 300 mg/die
Rifampicina 600 mg/die
Pirazinamide 25 mg/kg/die
Etambutolo 15-25 mg/kg/die
Isoniazide 300 mg/die
Rifampicina 600 mg/die
2 MESI 4 MESI
118Cronico
150Deceduti
9832Guariti
Terapia ottimale
(%)
No terapia (%)
Outcome
Am Rev Resp Dis 1982
TASSO DI SUCCESSO DELLA TERAPIA (SCC)(Dati da Hong Kong (Dati da Hong Kong ChestChest Service/Service/BritishBritish MedicalMedical ResearchResearch CouncilCouncil))
26
10
64
Terapia inadeguata
(%)
CONDIZIONI PARTICOLARI
- Insorgenza di tossicità: soprattutto epatica (INH e
RIF)
- Gravidanza: no streptomicina e pirazinamide (9 mesi)
- Diabete: attento controllo profilo glicemico
- Insufficienza renale: controllare clearancecreatinina
- Coinfezione da HIV: numerose le interazioni farmacologiche (rifamicine e antiretrovirali); quando iniziare il trattamento antiTB??
GRADO DI ATTIVITA’ DEI FARMACI ANTITUBERCOLARI
Mitchison DA. Tubercle 1985; 66: 219-25
ALTO
INTERMEDIO
BASSO
Isoniazide
Rifampicina
Etambutolo
Streptomicina
Pirazinamide
Tiacetazone
Isoniazide
Etambutolo
Rifampicina
Streptomicina
Pirazinamide
Tiacetazone
Rifampicina
Pirazinamide
Isoniazide
Streptomicina
Tiacetazone
Etambutolo
Prevenzione delle resistenze
Battericida precoce Sterilizzante
PREVENZIONE DELLE RESISTENZE AL FARMACO ASSOCIATO:
…la capacità di un farmaco di prevenire la selezione di mutanti resistenti al
farmaco associato……. E’ particolarmente rilevante per quanto riguarda la probabilità di sviluppare resistenza
ATTIVITA’ BATTERICIDA PRECOCE:
…la capacità di un farmaco di uccidere i bacilli tubercolari nei primi giorni di
trattamento ……. E’ particolarmente rilevante per la contagiosità del paziente
ATTIVITAATTIVITA’’ STERILIZZANTE:STERILIZZANTE:
…la capacità di rimuovere i cosiddetti “persisters” una volta che la
maggioranza dei batteri a rapida crescita è stata uccisa ……. E’particolarmente rilevante in considerazione della probabilità di recidiva
15%
10%
5%
0%
TIACETAZONE
ETAMBUTOLO
STREPTOMICINA
RIFAMPICINA
% RESISTENZA EMERGENTE ALL’ ISONIAZIDE
DIFFERENZE NELL’ EFFETTO POST-ANTIBIOTICO
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
RIFAMPICINA
ETAMBUTOLO
ISONIAZIDE
STREPTOMICINA
….quando i farmaci vengono sospesi…. il tempo che impiegano i bacilli a riprendere la loro crescita differisce a seconda del farmaco utilizzato ….
…i mutanti resistenti ad un farmaco iniziano a crescere mentre gli altri bacilli sono ancora quiescenti e ciò permette di ottenere un vantaggio selettivo ….
DINAMICA DELLO SVILUPPO DI RESISTENZA
Resistenza Acquisita
RESISTENZA PRIMARIA
Fornitura irregolare dei farmaci
Prescrizione inappropriataScarsa aderenzaTrattamento con unsingolo farmaco
Contagio diun nuovo ospite
ADERENZA ALLA TERAPIA ANTI-TB
REGIME ADEGUATO
REGIME ADEGUATO
Interruzioneanticipata
Solo 1 farmacoassunto regolarmente
Alto tasso di recidiva
Resistenza inattesa
Minore tasso di curainiziale
Alto tasso di recidiva
Resistenza attesa
DOTS (Directly Observed Therapy Short course)
Comitati politici e Risorse
Microscopia
Trattamento
Farmaci
Monitoraggio
5 PUNTI MAGGIORI
Tasso di completamento della terapia anti-TBsecondo diverse strategie: meta-analisi
0 25 50 75 100
% di pz che hanno completato la terapia per TBC polmonare
91.0
86.3
78.6
61.4
Enhanced DOT (n = 12)
DOT (n = 4)
Modified DOT (n = 2)
Non supervised therapy (n = 9)
Casi di TB in New York City, 1978-1997
Numero di casi milioni di $
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
35
30
25
20
15
10
5
0
1000
2000
3000
4000
5000
patients on DOT
cases
federal budget
TUBERCOLOSI MDR
MDR – TBMulti Drug Resistant =
resistenza ad almeno Isoniazide e Rifampicina
XDR – TBExtensively Drug Resistant =
Resistenza ad Isoniazide e Rifampicina,ad un fluorochinolone e
ad uno qualsiasi dei farmacidi seconda linea somministrati ev
Nel 2008:- 390.000-510.000 casi- Mortalità: 150.000 morti(OMS)In Italia: 3,7% dei casi di TB(ISS)
Nel 2008:- XDR tra i casi MDR: 5,4% (probabilmentesottostimato)(OMS)
TRATTAMENTO DELLA TB MDR:
� Farmaci di seconda linea hanno minore attivitàbattericida-batteriostatica
� Costoso
� Complesso
� Maggiore incidenza di effetti avversi
� Durata maggiore (18-24 mesi)
� Regimi individualizzati basati sui test di sensibilità farmacologica
Farmaci anti-TB per il trattamento di MDR-TB
100
2-4
2-3
2.5-5
7.5-10
4-8
5-7.5
5-7.5 ; 10-15
20-30
Ratio del picco siericorispetto alla
MIC
batteriostatico
batteriostatico
batteriostatico
debole battericida
battericida a pH acido
battericida
battericidacontro organismi in
attiva moltiplicazione
Tipo attivitàantibatterica
10-20 mg/kgTioamidi
(etionamide,protionamide)2
Capreomicina
Kanamicina or Amikacina
Dose media/die
FarmacoClasse
10-12 gPAS Acido7
10-20 mg/kgCicloserina6
15-20 mg/kgETB5
7.5-15 mg/kgOfloxacina4
20-30 mg/kgPirazinamide3
Streptomicina
15 mg/kgAminoglicosidi1
Selezione di un regime di trattamento della MDR-TB
• Precedenti terapie
• Risultati dei test di suscettibilità
• Patterns di suscettibilità nella comunità
3 informazioni essenziali:
•Quali farmaci•Durata del trattamento•Modalità di interruzione•Motivi di interruzione •Outcome
•Risultati di test effettuati c/o altri centri•Se più test disponibili, scegliere il peggiore o quello effettuato nel miglior centro•Far riferimento a centri qualificati•Valutare l’aderenza del paziente
•Residenza o origine da aree ad alta endemia per MDR•Esposizione a pz con MDR-TB •Fattori di rischio
Nuovi farmaci per la MDR-TB ?
Fluorchinolonici
MIC contro M. tuberculosis (mg/L)
0.031Gatifloxacina
0.125Moxifloxacina
1Levofloxacina
2Oxofloxacina
4Ciprofloxacina
Moxifloxacina ha un’attività sterilizzante contro M. tuberculosisin modelli murini Lounis P., Antimicrob Agent Chemother 2001
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA MDR TB
Pazienti con isolamento di bacilli con elevata probabilità di fallimento al trattamento
Presenza di lesioni scarsamente vascolarizzate
Malattia sufficientemente localizzata da permettere una exeresi selettiva mantenendo una quantità di parenchima sufficiente a garantire la performance respiratoria
Quando intervenire (?)
Terapia dell’infezione tubercolare latente (Profilassi)
Esposizione alla TB, ma PPD negativo
1- Neonati: INH (10 mg/Kg) per 3 mesi. Se a 3 mesi PPD -e BK diretto della madre negativo, si sospende.
Se PPD + o Rx modificato: INH + RIF per 6 mesi.
2- Bimbi < 5 anni: INH per tre mesi. Se a 3 mesi PPD –
si sospende. Se PPD + prosegue INH per 9 mesi.
3- Bimbi > 5 anni ed adulti (rischio 2-4% nel 1°anno) :
nessuna indicazione.
Terapia dell’infezione tubercolare latente (Profilassi)
1. PPD + e HIV + 2. Nuove infezioni documentate: PPD + (cuticonversione < 2 anni).3. Pregressa TBC non trattata adeguatamente.4. PPD + e Rx torace compatibile con malattia tubercolare non progressiva.5. PPD + con condizioni specifiche predisponenti: tossicodipendenza,
silicosi,diabete mellito, terapia steroidea prolungata (> 15 mg prednisone die), terapia immunosoppressiva,patologia ematologica sottostante, insufficienza renale end-stage, pregressa gastrectomia,condizione clinica con una sostanziale perdita di peso o denutrizione cronica.
ISONIAZIDE 5 mg /Kg die per 6 – 9 mesi (max 300 mg die)
54 -88% di efficacia nel prevenire la TBC attiva per > 20 anni
NB: RIF + PZA per 2 mesi come alternativa (segnalati gravi casi di epatotossicità) o RIF x 4 mesi o PZA + ETB (PZA + OFLOXACINA) X 6-12 mesi
Categorie ad elevato rischio
� “….di tutte le malattie la tisi era la più virulenta la più difficile da trattare, e causava la maggior parte di decessi…….”
Ippocrate
Robert Koch
“…. Tuberculosis is Ebola with wings…….”Richard Burmanger, WHO, 1993
top related