surgery for ischemic heart disease for ischemic heart disease...
Post on 14-Jun-2019
220 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Surgery for ischemic heart disease
เอกสารประกอบกระบวนวชา พ.คพ. 502
อ.พญ.ฉตรอรณ รมสขเจรญชย
Coronary artery
หลอดเลอด coronary เปนหลอดเลอดทวางตวอยบรเวณชน epicardium ของหวใจ มหนาทน าพาเลอดและสารอาหารตางๆไปเลยงกลามเนอหวใจ โดยการทเลอดจะไปเลยงกลามเนอหวใจไดนน ตองอาศยความตางระหวางความดนในหลอดเลอดcoronary และความดนของกลามเนอหวใจ(ventricular pressure) เรยกวา coronary perfusion pressure
เปนททราบกนดอยแลววาแรงดนในขณะทกลามเนอหวใจบบตว(ventricular systole) มคาสงมากเกนกวาทความดนของหลอดเลอดcoronaryจะชนะได ดงนนกลามเนอหวใจจงเปนอวยวะชนดเดยวของรางกายทรบเลอดแดงในขณะทหวใจคลายตว (diastolic phase) ในคนทไมมความผดปกตของหลอดเลอด coronary แรงดนในหลอดเลอด coronary จะเทากบ aortic diastolic pressure เนองจากเสนเลอดนเปนแขนงโดยตรงทออกจาก aortic root บรเวณทเรยกวา sinus of valsava โดยม2 แขนงใหญ คอ Rt.coronary atery (RCA) และ Lt.coronary artery (LCA) ดงรป
กลาวไดวา Coronary perfusion pressure = aortic diastolic pressure - left ventricular end-diastolic pressure (LVEDP)
Anatomy of coronary artery รเปด(ostium) ของcoronary a. จะออกจาก aortic root บรเวณ sinus of valsava ใน normal population ม 2 ostium คอซายและขวา
เสนเลอดทออกจาก Lt.coronary ostium คอ Left main coronary a. ( LM ) แตกแขนงเปน2branchใหญๆคอ
1). Left anterior descending artery(LAD) ท าหนาท supply กลามเนอหวใจบรเวณ anterior wall of ventricle และ anterior ventricular septum โดยเสนเลอด LAD จะวงไปตาม interventricular groove โดยแตกแขนงให septal perforator branch เขาไปใน anterior ventricular septum นอกจากน เสนเลอด LAD ยงแตกใหแขนงใหญทชอวา diagonal artery(DG) ประมาณ2-3เสน บรเวณ anterior ventricular wall 2). Circumflex artery (CX)ทวงไปตาม Lt.atrioventricular groove แตกแขนงใหเสนเลอดทชอวา obtuse marginal (OM)ประมาณ2-3เสน ชวย supply บรเวณ lateral ventricular wall
สวนเสนเลอด Rt.coronary a.(RCA) จะออกจาก Rt.coronary ostium จะวงไปตาม Rt.atrioventricular groove แตกแขนงชอacute marginal branches เลยงบรเวณ Rt.ventricle โดยสวนใหญของประชากรทวไป ประมาณ 90% RCA จะใหแขนงปลายเปน posterior descending a. (PD) ไปเลยง posterior ventricular septum และ postrolateral arterty (PL) เรยกวา Rt.dominant (มเพยง 10%ของประชากรท PD, PL แตกมาจาก circumflex a. เรยกวา Lt. dominant) เสนเลอดทเลยง sinoatrial(SA)node มาจาก Rt.coronary system 60% ทเหลอมาจากดานซาย สวนเสนเลอดทเลยง Atrioventricular (AV)node ขนกบดานทเปน dominant side
LAD= Left anterior descending a. , CX=circumflex a. , S=septal perforator , D=diagonal a. , OM= obtuse marginal branch , RCA=Rt.coronary a. , AcM=Acute marginal branch , PD= posterior descending a. , PL=Posterolateral a. , SN=branch to SA node
รปภาพ แจกแจงขอบเขต vascular supply ของmyocardium บรเวณตางๆ
Atherosclerotic coronary artery disease (CAD) คอภาวะหลอดเลอดหวใจตบแคบทเกดจากม atherosclerotic plaqueสะสมตวอยบนชน intima ของหลอด
เลอด และอาจม calcium deposit รวมดวย ท าใหมการหนาตวขน ตบแคบ และสญเสยความยดหยน (loss of elasticity)ของหลอดเลอดทไปเลยงหวใจ ซงถาการตบแคบเกดมากจนท าใหเลอดไปเลยงกลามเนอหวใจไมเพยงพอตอความตองการ (demand มากกวา supply)
ความรนแรง อาการและอาการแสดงของโรค นอกจากจะขนอยกบอตราการตบแคบของหลอดเลอดแลว onsetของการเกดโรคกสงผลตอความรนแรงเชนกน ในผปวยทเกดการตบแคบไมมากอยเดมแลวมการแตกของplagueทท าใหเกดการอดตนเฉยบพลน (acute plaque rupture) จะมอาการแสดงทรนแรงกวาเนองจากยงไมมการสราง collateral lของหลอดเลอดบรเวณขางเคยงมาชวยเลยงกลามเนอหวใจทขาดเลอด สวนในผปวยทมการอดตนของหลอดเลอดเรอรงจะมการสรางหลอดเลอดมาเลยงจากบรเวณอนๆ ดงนนอาการจะมตงแตไมมอาการ มอาการขณะออกแรงมาก(exertion) หรอ
มอาการแมกระทงออกแรงเพยงเลกนอย ขนกบอตราการตบของหลอดเลอด หากการตบตนรนแรงมากกอาจท าใหมการการเจบอกแมขณะพก (angina at rest) Clinical presentation
1) angina pectoris 2) positive stress test 3) acute MI 4) sudden death with resuscitation 5) cardiomegaly and symptoms of chronic heart failure without any other obvious cause.
Diagnostic Tools นอกเหนอการตรวจวนจฉยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเบองตนไดแก EKG, CXR, cardiac enzyme
แลว การตรวจเพมเตมเพอด anatomy และ myocardial function กมความจ าเปน โดยเฉพาะในกรณทจะท าการรกษา
โดยวธrevascularization
Diagnostic Imaging of coronary artery disease (anatomical consideration) Non-invasive angiographic technique
1) Multidetector computed tomography coronary angiography (MDCT) เปนการประเมนเพยง imaging
ไมสามารถบอกถง hemodynamic significantได มคา negative predictive value(NPV) คอนขางสง ประมาณ 83-89%
แตมคา positive predictive value ปานกลาง มกใหการแปลผลท overestimate จงมไวใชในการ exclude significant
CAD ในคนไขทอยในกลมทสงสยCADไมมาก (low to moderate likelihood of CAD)
2) Magnatic resonance imaging coronary angiography (MRI) ใหความแมนย าในการแปลผลในเรองของ
coronary vessel คอนขางต า ไมนยมใชในการประเมน anatomy ของCAD
Invasive angiographic technique
3) Coronary artery catheterization (CAG) คอการใสสายสวนทางหลอดเลอดแดงเพอฉดสเขาไปท coronary
artery โดยตรง เปนวธทนยมใชมากทสดในผปวย intermediate or high likelihood of CAD และเปน gold standard
diagnostic tool สามารถบอกคา hemodynamic significant โดยบอกคา coronary flow reserve ได อกทงยงสามารถ
ท าหตถการเชน balloon angioplasty หรอใส stent ไดอกดวยในกรณทanatomy เหมาะสม
Diagnostic in detection of myocardial viability
เมอกลามเนอหวใจเกดการขาดเลอด สภาวะทเกดกบกลามเนอหวใจไดแก
- Hibernation
- Stunning
- Non-transmural infarction
- Transmural infarction (non viable ) ; no benefit in revascularization
การตรวจด myocardial function และประเมนวากลามเนอหวใจมการขาดเลอดนนอยในสภาวะใด ยงมชวตอย
หรอไม ใชในกรณทผลตรวจ echocardiogram เบองตนมการบางลงของกลามเนอหวใจ หรอกลามเนอหวใจไมขยบตว
(hypokinesia) และสงสยวาบรเวณนนจะยงไดประโยชนในการ revascularization อยหรอไม เพราะถาตรวจพบวา
บรเวณของmyocardium นนเปน scar /nonviable ไปหมด กไมมประโยชนทจะไปท า revascularization เขาไปใน
fibrous tissue ท าไดโดยกระตนใหม stress ของกลามเนอหวใจแลวตรวจด wall motion หรอตรวจด perfusion และmetabolism ของบรเวณนนๆ วธการทใชตรวจ viability study ไดแก
1) Stress echocardiography อาจท าไดทง exercise stressและ pharmacological stress เปนการกระตนให
หวใจบบตวแรงหรอท างานหนกขน หากบรเวณกลามเนอหวใจทไมขยบตว (akinesia) ยงมชวตอย เมอไดรบการกระตนให
เกด stress จะกลบมาขยบตวเมอได ยาทนยมใชนยมใชกระตนคอ dobutamine เราจงมกเรยกวธนวา dobutamine
stress echocardiography
2) Perfusion scintigraphy เปนการตรวจกลามเนอหวใจ โดยใชสารกมมนตรงส (radio-nuclide cardioscintigraphy) ส าหรบการตรวจวนจฉยโรคกลามเนอหวใจนยมใชสาร Thallum-201 เมอฉดใหกบผปวยแลวกจะไปจบกบกลามเนอหวใจมากหรอนอยแลวแต myocardial blood flow ในสวนตาง ๆ และจะมการ washout ประมาณรอยละ 30 หลงจากฉดได 2-2.5 ชวโมง ในกลามเนอหวใจทมการขาดเลอดชวคราวจะมลกษณะ washout ทชากวาปกตหรออาจมการสะสมของ Tl-201 เกนกวาเวลาตามปกต หากม fixed thallium defect ทไมกลบคนสภาพในการตรวจ redistribution image หลงจาก 3-4 ชวโมงตอมาจะถอวาเปนลกษณะของ myocardial scar และกลามเนอหวใจสวนนนไม viable แลว
3) Cardiovascular magnetic resonance imaging (MRI) ใชประเมน transmural extent of myocardial
scar tissue หากม scar tissue มากกวา50%ของความหนาของ myocardiumบรเวณนน บงบอกวาการ
revascularizationมประโยชนนอย
4) Positron emission tomography (PET scan) เปนการตรวจโดยดการ uptake และ metabolism ของ
glucose โดยใช Fluorine-18-labeled fluorodeoxyglucose การท regional accumulation ของ Glucose ยงคงมอยใน
กลามเนอหวใจบรเวณทม hypocontractility แสดงวากลามเนอหวใจยงมชวตอย การรกษาโดย revascularization ท
บรเวณดงกลาวจะสามารถท าใหบรเวณนนกลบมาท างานไดด
Treatment of Ischemic Heart disease
การรกษาโรคนประกอบไปดวย Medical treatment และการท า revascularization
Medical treatment
- Antiplatelets
- Decrease myocardial oxygen demand
Control heart rate : Beta-blocker
Control hypertension /decease after load of the ventricle : ACEI, Calcium channel blocker
- Increase myocardial oxygen supply : Nitrates
- Control risk factor : DM, Dyslipidemia , stop smoking - Statins : หวงผลเพอเปน plaque stabilizer มประโยชนแมในผปวยทไมมไขมนในเลอดสง - Physical therapy and life- style modification
Myocardial Revascularization วตถประสงคหลกของการท า revascularization ในผปวย CAD คอเพอใหผปวยหายจากอาการเจบหนาอก และ
ลดอตราตายเฉยบพลนจากกลามเนอหวใจตาย (relieve symptoms and improve survival) ดงนนการตดสนใจ
พจารณาท าหตถการเพอเพมเลอดไปยงcoronary a. จงขนกบอาการแสดงของผปวย(symptomatic),ความรนแรงของรอย
โรค(anatomical complexity) และ myocardial function
ปจจบนหตถการในการเพมเลอดไปยงเสนเลอด coronary เพอ Myocardial Revascularization ม2 วธใหญๆคอ 1) Percutaneous coronary intervention (PCI) 2) Coronary artery bypass grafting (CABG)
โดยการจะเลอกวธใดนน ขนกบลกษณะความรนแรงในการตบตนของหลอดเลอด, condition และ comorbidity
ของผปวย รวมถงความถนดและความพรอมของแตละสถาบน ปจจบนดวยเทคโนโลยและความรความสามารถในการท า
PCIมการพฒนาขนเปนอยางมาก มการใช drug eluting stent และมการพฒนายากลม antiplatelet ทดขน จงเรมมการ
ท าPCIใน difficult anatomy มากขน ทผานมามการศกษามากมายเปรยบเทยบผลของการท า PCI Vs CABG แตอยางไร
กตาม การศกษาใหญทส าคญและเปนทยอมรบกนโดยทวไป คอ SYNTAX trial ( multicenter, prospective
randomized clinical trial ) ผลสรปของการศกษาแบงกลมผปวยเปน 2 กลม ดงน
- Three vessel CAD and patients with LMS disease (SYNTAX score>22) have a survival benefit and marked reduction in the need for repeat revascularization with CABG in comparison to stents, implying that CABG is still the treatment of choice for most of these patients
- For patients with less severe coronary artery disease ,there is no difference in survival between CABG and stents but a lower incidence of repeat revascularization with CABG.
สรปคอ การผาตด Coronary artery bypass grafting ยงคงเปน standard treatment of revascularization ในผปวย CAD โดยเฉพาะในกลมทม anatomical complexityคอนขางสง (SYNTAX score >22) พบวาการท า CABGใหผลดกวาPCIชดเจนทงในเรองของ rate of re-intervention และ survival rate
ทงนทงนนการจะเลอกรกษาโดยวธใด ควรค านงถง “Balance short-term convenience of the less invasive PCI
procedure against the durability of the more invasive surgical approach” โดยใชองคประกอบโดยรวมของผปวย
เปนตวชวยพจารณา
Coronary artery bypass grafting (CABG) การผาตด CABG เปนการผาตดท าทางเบยงหลอดเลอดหวใจ โดยเปนวธการรกษาทมประสทธภาพสง สามารถ
รกษาอาการ angina ไดดมาก ไดผลทนท และหวงผลการรกษาไดยาวนาน สามารถลดอตราการเกด sudden cardiac
deathไดดและท าใหผปวยมชวตยาวนานขน ทงนผลการรกษาจะดมากนอยเพยงใดขนอยกบปจจยหลายอยาง เชนปจจย
เสยง และความพรอมในการผาตดของผปวยเอง รวมทงตองค านงถงความเสยงของการผาตดซงเปน invasive treatment
ทมทงmorbidity และmortality ดงนน การพจารณาในการผาตดควรตองค านงถงขอบงชอยางละเอยดและค านงถง Risk
Vs Benefit ในผปวยแตละรายอกดวย
Indication for CABG in Asymptomatic patient and in the Chronic stable angina
1) Left main disease (≥50% stenosis)
2) Left main equivalent disease (proximal (≥70% stenosis of the proximal LAD and circumflex)
3) Double vessel disease (in the proximal LAD plus 1 other major coronary artery)
4) Triple-vessel disease (≥70% stenosis)
5) Proximal LAD disease(≥70% stenosis) combined with an LVEF of less than 50%.
Indication for CABG in Acute myocardial infarction
โดยทวไป แนวทางการรกษาผปวยกลมทมาดวย acute MI จะไปในทาง Medical therapy และ percutaneous
intervention(Primary PCI)เปนแนวทางหลก บทบาทของ surgical management จะมกตอเมอท าวธขางตนแลวไมไดผล
ผปวยยงมอาการของ myocardial ischemia อย หรอเกด mechanical complicationของ acute MI (ซงจะกลาวใน
ตอนทายตอไป) สรปคอ
1) Emergency CABG is recommended in patients with acute myocardial infarction (MI) in whom - primary PCI has failed or cannot be performed
- coronary anatomy is suitable for CABG - persistent ischemia of a significant area of myocardium at rest and/or hemodynamic instability
refractory to nonsurgical therapy is present
2) Emergency CABG is recommended in patients undergoing surgical repair of a post-infarction mechanical complication of MI (such as ventricular septal rupture, mitral valve insufficiency because of papillary muscle infarction and/or rupture, or free wall rupture)
Contraindication for CABG
- Target artery < 1mm
- Absence of viable myocardium in the obstructed artery
- Multiple systemic disease
- Presence of non-cardiac condition with poor prognosis
- Extreme debility
- Emotional deterioration
Technique ในการผาตด CABG
1) Conventional CABG (on pump with arrested heart CABG) เปนการผาตดโดยใชเครองปอดหวใจเทยม และท าให
หวใจหยดนง ขอดของวธนคอ ศลยแพทยท าการผาตดไดสะดวก มองเหนหลอดเลอดหวใจชดเจน ไมมเลอดทวม เปนวธท
ยอมรบกนมากทสด แตตองยอมรบกบผลแทรกซอนของการใชเครองปอดหวใจเทยมและการทหวใจหยดเตน
2) On-pump beating-heart CABG เปนการผาตดโดยใชเครองปอดหวใจเทยม แตหวใจเตนอยระหวางผาตด เปนวธทลดภาวะแทรกซอนจากการทหวใจหยดเตน แตการผาตดท าไดยากขน ตองอาศยประสบการณของศลยแพทยคอนขางสง ไมไดเปนทนยมใชอยางแพรหลาย 3) Off-pump CABG (OPCAB) เปนการผาตดหลอดเลอด coronary โดยไมใชเครองปอดหวใจเทยมและตดตอหลอดเลอดโดยขณะทหวใจยงเตนอย ตองใชความช านาญและประสบการณทสงทงศลยแพทยและวสญญแพทย ปจจบนเปนวธทนยมมากขน และมประโยชนมากในกรณทหลอดเลอดaorta มplaque/calcifiedมากๆ โดยหลกเลยงการmanipulate aorta ทอาจกอใหเกด plaque embolization ได
นอกจาก Technique ทกลาวไปขางตน ยงม less invasive CABG อนๆ ไดแก -Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass (MID-CAB) -Port-Access Coronary Surgery -Totally Endoscopic Coronary Artery Bypass (TECAB) -Robotic Surgery นอกจากการท า CABGแลว ยงมวธอนๆในการท า surgical myocardial revascularization แตไมเปนทนยม
ไดแก Endarterectomy, Patch angioplasty, Transmyocardial revascularization (TMR) เปนตน
โดยทวไป หลกการในการตดตอหลอดเลอดใหมประสทธภาพด ขนกบปจจยหลกๆ3ประการดงตอไปน 1) Arterial inflow to the conduit 2) Target outflow 3) Bypass conduit
Arterial inflow to the conduit
ในการท า CABG นน สวนตนของ conduit (graft) จะไดเลอดจาก arterial inflow ใหเลอดผาน conduit ไปส coronary artery ซงจะตองมการเยบตอระหวาง inflow กบ conduit (proximal anastomosis) หรอไมนนขนกบgraft วาเปน free หรอ pedicle graft
- Pedicled graft มขอดคอ ทไมตองเยบตอสวนตนทาง (no proximal anastomosis) กลาวคอ arterial inflow to the conduit เปน natural inflow ของconguitเอง ตวอยาง pedicled graft ทนยมใชไดแก left และ right IMA (LIMA, RIMA) และ gastro-epiploic artery
- Free grafts จ าเปนตองมการเยบตอสวนตนของ graft กบเสนเลอดทเปน inflow (proximal anastomosis) มกนยมตอกบ anterior aspect ของ ascending aorta แตถา ascending aorta ม extensive atheroma (plague) กจ าเปนตองเลยงไปตอกบหลอดเลอดอนเชน brachiocephalic (innominate) artery, pedicled internal mammary artery, vein graft เสนอน หรอ synthetic aortic graft เปนตน ตวอยางของ free graft ไดแก saphenous vein, radial artery, cephalic vein ฯลฯ
Target outflow หมายถงตวหลอดเลอด coronary ทจะน าgraft ไปตอ ซง target ทดควรมองคประกอบดงน 1) ควรจะมการตบทมากพอ (significant stenosis) เนองจากถาหลอดเลอดนนมการตบไมมากจะม
competitive flow จาก native coronary ท าให graft ทน าไปตอเกด string sign และตนไปในทสด
Significant coronary artery stenosis คอ มการตบแคบของ cross-sectional area ≥ 50% ใน Lt.main
coronary a. หรอ ≥70%ใน branch อนๆ ( LAD, CX, RCA, etc.) 2) low resistance ขนกบลกษณะของรอยโรค และขนาดของเสนเลอดทเปน target หลอดเลอด target ทดควร
มขนาด diameterมากกวา1.5 มลลเมตร และไมม calcifiedหรอplaqueมากนก Bypass conduit
Conduit (graft) ทดควรมขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดทพอเหมาะกบหลอดเลอดหวใจ อาจแบงตาม
ชนดของหลอดเลอด เชน arterial / vein graft ซง arterial conduit มขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดเหมาะกวา
venous conduit และ ม long-term patency ดกวา
Arterial conduit
1) Left internal mammary artery (LIMA) เปนหลอดเลอดทแตกมาจาก Left subclavian artery วางตวอยดานขางของ
sternum นยมใชเปน pedicle graft เปน arterial conduit ทม long-term patency ดมากโดยเฉพาะเมอน ามาตอกบ
LAD เนองจากมขนาดและความหนาของผนงหลอดเลอดพอเหมาะสมกบหลอดเลอดหวใจ มsmooth muscle ทคอนขาง
บาง จงไมคอยเกด spasm และเมอเลาะจากผนงทรวงอกลงมากสามารถวางพาดดานบนของหวใจตอกบ LAD, diagonal
artery ไดพอด
2) Right internal mammary artery (RIMA) มคณสมบตเชนเดยวกบ LIMA แตความยาวทเลาะไดมกจะท าใหตอถงแค right coronary artery ถาจะตอกบ coronary artery เสนอนกตองท าเปน free graft 3) Radial artery เปน arterial conduit ทเหมาะ และม patency ทด แตขอเสยคอมชน media ทม smooth muscleทหนา ท าใหเกดการ spasm ไดงาย จงควรน าไปตอใน coronary ทมการตบมากๆ (severe stenosis) คอตบมากกวา 70%ใน left coronary system และมากกวา 90% ของ right coronary system เพอหลกเลยง competitive flow จาก native vessel กอนจะตดสนใจน ามาใชควรตรวจรางกายผปวยดเสมอวา palmar arch ของแขนขางนนดหรอไม โดยตรวจ Allen’s test และไมนยมใชในกรณทผปวยม peripheral artery disease รวมดวย 4) Gastroepiploic artery เหมาะส าหรบตอกบ coronary artery ท inferior surface ของหวใจ เปน pedicle arterial conduit ทมโอกาสเกด intra-operative problem มากกวา และม patency ทดอยกวา radial artery มรายงานผลของการใชดมากเพยงในกลมศลยแพทยมความถนดและใชอยางเปนประจ าเทานน ไมเปนทนยมใชกนอยางแพรหลาย และหากจะใชกควรน าไปตอกบ severe stenotic coronary เชนเดยวกบ radial artery
Venous conduit Long saphenous vein (great saphenous vein; SVG) เปน conduit ทนยมใชกนมากทสด เพราะวธการเลาะท าไดงายและรวดเรว เยบตอไดงาย ไมมปญหาเรอง spasm แมวาจะม long-term patency ไมดเทา arterial conduit Other Conduits
สวน conduit อนๆ เชน lesser saphenous vein , inferior epigastric artery ฯลฯ ไมนยมใชในการท า CABG ใน primary revascularization แตอาจจ าเปนตองใชในกรณทขาดแคลน conduit เชน ในผปวยทเคยท า CABG มากอน หรอไดใชเสนเลอดไปใชในการท า bypass surgery อนๆมากอนแลว หรอเคยท า venous stripping ไป เปนตน
Figure 1: Harvesting of the greater saphenous vein
Figure 2 : Dissecting the internal mammary artery from the chest wall
Figure 3: Harvesting the radial artery
Pre-operative assessment
การประเมนผปวยกอนผาตดเปนขนตอนทส าคญมากในการดแลผปวย เนองจากประวต หรอการตรวจพบ
บางอยางอาจเปนตวส าคญในการเปลยนแปลง ตดสนใจในการรกษา อนประกอบดวยการซกประวต ตรวจรางกายและ
ผลการ investigation ทงหมด นอกจากนควรวเคราะหขอมลทไดจากประวตและการตรวจรางกายวาเขาไดกบผลการ
investigation หรอไม ซงเมอไรทตาม ทขอมลทไดมามความขดแยงกน แสดงวามขอมลใดขอมลหนงผดไปจากความเปน
จรง
Table 1 : แสดงประวตและการตรวจรางกายทส าคญส าหรบผปวยผาตด ischemic heart disease
Preoperative Assessment Possible Implications Management Symptom Orthopnea Left ventricular dysfunction;
right ventricular dysfunction; valve disease
Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy
Aggravated with activity Chest pain
Cardiac ischemia Cardiac ischemia
May warrant more urgent surgery depending on severity of symptoms
Poor sleep quality Sleep apnea Alert anesthetist of possible airway difficulty; arrange for CPAP postoperatively
Claudication Peripheral vascular disease Assess peripheral and central pulses; echocardiography to assess ascending aortic calcification
Postprandial pain Mesenteric angina Imaging to determine disease in celiac-mesentericaxis; contraindicates gastroepiploic artery use
Past Medical History Diabetes mellitus Poor wound healing; difficult glycemic
control perioperatively May contraindicate use of bilateral internal thoracic arteries
Previous sternal irradiation Internal thoracic artery damage May contraindicate use of internal thoracic artery
Previous TIA/amaurosis fugax/stroke
Atherosclerotic disease involving arch vessels
Warrants carotid duplex examination and echocardiography; possible need for CT or MR angiogram to elucidate disease extent
Raynaud’s phenomenon/disease Compromised flow in upper extremity precludes radial artery use
May warrant Doppler examination of the forearm; contraindicates radial a. use in most instances
Past Surgical History Preoperative Assessment Possible Implications Management
Lower extremity vein stripping Lack of greater sahenous vein Choose alternative conduits Abdominal laparotomy Possible contraindication to
gastroepiploic artery use Choose alternative conduits
Physical examination Asymmetric brachial blood pressure Atherosclerotic disease involving arch
vessels Warrants carotid and subclavian duplex examination; contraindicates use of in situ internal thoracic artery grafts on the ipsilateral side of subclavian stenosis
Increased JVP/peripheral edema Left ventricular dysfunction; valve disease
Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy
Positive Allen’s test Inadequate collateral hand circulation
May contraindicate use of ipsilateral radial artery
Auscultation Carotid bruit Carotid artery stenosis Warrants carotid duplex examination
possible need for CT or MR angiogram to elucidate disease extent
Increased P2 Murmur
Pulmonary hypertension Concomitant valve disease
Warrants echocardiography to determine cardiac anatomy; possibly also a chest CT
Investigation Laboratory test Chest X-ray Electrocargiography Echocardiography Coronary angiography
Post operative complication
- Bleeding - Perioperative myocardial infarction - low cardiac output syndrome - postoperative renal dysfunction - neurologic events - atrial arrhythmias - deep sternal wound infection
ดงนนในระยะ early postoperative period จ าเปนตองมการเฝาระวงอาการและอาการแสดงตางๆของภาวะขางตน เชน Hemodynamic monitoring , EKG cardiac enzyme, เฝาระวงภาวะเลอดออก เปนตน
Postoperative Treatment Antiplatelet Therapy
aspirin (100- 325 mg/day) เปนยาทจ าเปนตองไดหลงผาตด โดยจะเรมใหภายใน 6 ชวโมงหลงผาตดหากไมมภาวะ postoperative bleeding และใหกนตลอดไป เพอลดการตบตนของ bypass graft และลดการเกด adverse cardiovascular events ในผปวยทแพหรอมขอหามในการใชยา aspirin อาจใหเปน clopidogrel 75 mg/day ได Management of Dyslipidemia
ผปวยหลงท า CABG ควรไดรบยากลม statin ทกราย หากไมมขอหาม เนองยายากลมนมฤทธ anti-inflammation หวงผลในเรองของ plaque stabilizer สวนในผปวยทมไขมนในเลอดสง ควรปรบยาใหได target LDL ต ากวา 70 mg/dL Medication for graft patency
ในกรณทใชconduit เปน radial a. หรอ gastroepiploic a. ควรใหยากลม calcium channel blocker เปนเวลาอยางนอย1 ปเพอปองการการ spasm ของ graft ยาทนยมใชคอ amlodipine โดยขนาดยาทใหคอ 5 mg/day หรอยาตวอนๆเชน Nifedipine, Diltiazem เปนตน Control of risk factor
- hypertension, dyslipidemia and diabetes must be strictly controlled. - stop smoking - maintain appropriate body weight
Recovery period ชวงหลงผาตด 6-8สปดาหแรก ในผปวยบางรายอาจมอาการตางๆตอไปน
-Poor appetite -Emotional depression -Insomnia -Visual deficits -Memory and Intellectual deficits -Loss of sexual ability
อาการตางๆเหลานมกหายไปไดเองภายในระยะเวลา3-6เดอน ดงนนควรอธบายใหผปวยและญาตเขาใจเพอลดความกงวล
Complication of ischemic heart disease ภาวะแทรกซอนของกลามเนอหวใจขาดเลอดขนอยกบ onset ของโรความการขาดเลอดและท าใหกลามเนอหวใจตาย
แบบใด ในผปวยทเกด ST elevation MI ตาม pathology เกดจากการทม complete occlusion of a major coronary artery กลามเนอหวใจจะมการตายแบบ transmural infarction of the myocardium หมายถงมการตายเกด necrosis ทงชนตลอดความหนาของ myocardium ท าใหมหารเปอยยย ฉกขาด แตกทะลของผนงกลามเนอหวใจได ดงนนภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดตามหลง STEMI ไดแก
acute mitral insufficiency (papillary muscle necrosis/rupture)
acute rupture ventricular septum (post infarction VSD)
rupture ventricular free wall with cardiac tamponade
ventricular failure with cardiogenic shock โดยมกจะเกดตามหลง STEMI ประมาณ 2-14
วน ซงปจจบน complication ตางๆเหลานเกดนอยลง เนองจากมการใช thrombolytic therapy และ primary PCI อยางกวางขวางมากขน สวนผปวยในกลม unstable angina และ non ST elevation MI การตบตนของหลอดเลอด coronary จะเปน partial
dynamic (non-occlusive thrombus) การตายของกลามเนอหวใจจงมกจะไมเปน transmural infarction แตจะพบ subendocardial ischemia ตอมากจะม scarring process กลามเนอสวนทตายจะแทนทดวย fibrotic tissue ทมความแขงแรงไมเทากบ normal myocardium กอใหเกด mechanical complication ไดเชน
Left ventricular aneurysm
ischemic mitral regurgitation (from restriction of mitral valve leaflet and annular dilatation)
ventricular dysfunction เปนตน
Left ventricular aneurysm
Definition : กลามเนอหวใจโปงพอง เกดจากการทผนงกลามเนอหวใจตายจากการขาดเลอด ท าใหบรเวณนนเกดการบางตวลงและ fibrosis ทงชนของผนงกลามเนอหวใจ (Transmural scar) จงเปนบรเวณทไมมการหดตวขณะ systole (akinetic segment) และมการโปงพองออกเรอยๆ ดงภาพ
Incidence : 10 - 35%ในผปวยทมประวตเปน myocardial infarction ปจจบนพบนอยลงเนองจากมการท า revascularization ในชวง acute MI ดขน เชนการใช Thrombolytic therapy และการท า primary PCIมากขน Clinical manifestation
- Asymtomatic - Chest pain - Congestive heart failure - ventricular arrhythmias - Thromboembolism
Diagnosis - History and Physical examination - CXR : usually nonspecific, bulging of aneurysm, calcified aneurysm wall - EKG : Q wave or persistent ST elevation
- Echocardiography - Left ventriculography - Radionuclide scan
Indication for surgery - Angina - Congestive heart failure - ventricular arrhythmias - Thromboembolism
Operative Procedure
- Use cardiopulmonary bypass
- Aneurysm repair :
o Linear plication without aneurysmotomy
o Aneurysmectomy and repair with linear closure or repair by daron patch(Jatene’s technique)
o Endoventricular circular patch (Dor’s operation)
- Usually concomitant CABG is recommended
- In case of arrhythmia , resection of the scar should be done to remove the irritable foci
Figure 4 : Repairing of anterior left ventricular aneurysm by aneurysmectomy and repair with linear closure
Figure 5 : Aneurysmectomy with Dacron patch repair ( Jatene’s technique)
Figure 6 : Restoration of LV geometry with Dacron patch and closure of aneurysmal wall after resecting excess aneurysm tissue. (Dor’s operation)
Post infarction VSD พบไมบอยในผปวย acute MI แตเปน complication ทรายแรง มอตราการเสยชวตสง incidence ประมาณ1-2% มกเกดภายใน 1-6วน หลงจากเกด MI โดยเฉพาะในผปวยทเปน Transmural infarction ต าแหนงของการเกดขนกบการอดตนของหลอดเลอดทไปเลยงบรเวณนนๆ most common มกเกดท anteroapical region (ประมาณ60%)
- 17% posterior septum - 13% mid septum - 4 % superior septum
Clinical presentation
- Vary from asymptomatic murmur to cardiogenic shock - Recurrent chest pain - New holosystolic murmur - Hemodynamic deterioration - CHF (from Left to Right shunt)
Diagnosis (ควรวนจฉยแยกโรคกบ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction) - Physical examination : PSM at LLPSB, Palpable left sternal thrill - CXR : pulmonary edema
- Echocardiography with color flow
- Cardiac catheterization Management
- Patient stabilization o Inotropic support o Diuretic o Intra-aortic balloon pump (IABP)
- Operation Timing of operation ขนกบอาการ และ condition ขอผปวย ซงขอเสยของการผาตดในชวง acute phase คอเนอเยอมกเปอยยย ท าใหการผาตดท าไดยาก การทรอใหเกด fibrotic scar ท าใหการผาตดงายกวา และใหผลทดกวา แตสวนใหญผปวยมกมอาการสาหส ไมสามารถ tolerate ตอ acute left to right shunt ได จ าเปนตองผาตดฉกเฉนและม perioperative mortality สงมาก และมกม recurrent /leakage ของ VSD patch
- Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair - Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization
- ในผปวยท delay diagnosis จนมภาวะ multiple organ failure หากท า immediate surgery จะมอตราการตายทสงมาก ควรท าการรกษาโดย mechanical cardiac support (เชน IABP, VAD)เพอ stabilized ผปวยกอนทจะน าไปผาตด
Operative technique - Total cardiopulmonary bypass - Transinfarction approach of VSD - Excise the necrotic tissue to the viable myocardium - Closure the VSD without tension or with prosthetic material - Closure of infarctectomy without tension or with prosthetic material
Figure 7 : Closure the VSD prosthetic material and closure of infarctectomy with linear plication
Figure 8 : Closure the VSD infarctectomy with prosthetic material
Figure 9 : When the VSD is in the apical portion of the septum and is associated with an apical MI, the operation consists amputating the apex of the ventricle, including the involved portion of the ventricular septum. of
Figure 10 : Repairing of infarction VSD located in the posterior septum Result of surgery
Hospital mortality ภายหลงการท า VSD repair อยท30% to 40% จะเหนวาแมท าการผาตดแกไขกยงมอตราการตายคอนขางสง ซงสมพนธกบ extent of myocardial necrosis วธการทชวยลดอตราการเสยชวตลงไดแก prompt surgical repair, better methods of myocardial management, and more aggressive use of ventricular assistance in the postoperative period. Residual and Recurrent Defect
อยางทไดกลาวไวขางตนวาหลงการผาตดมโอกาสเกด recurrent VSD ไดทงใน early or late postoperatively อตราการเกดอยทประมาณ 3% to 40% และอาจจ าเปนตองมการท า re-intervention หากมอาการ congestive heart failure จาก significant left to right shunt ทไมสามารถควบคมดวยยาได
Percutaneous Closure of Defect เรมมรายงายการใช device closure ในการรกษา postinfarction VSD เชนการใช double-umbrella device, Amplatzer septal occluder device โดยใสสายสวนเขาไปในหลอดเลอดแดงสวนปลายเขาไปยง aorta และผานเขาไปใน left ventricle แตผลการรกษายงไมเปนทนาพอใจนก มรายงานการใชวธนเปน definite treatment แตพบวาผลการรกษายงไมดเทาทควร มอตราการตายคอนขางสง และเกด serious complication ได อาจมทใชใน residual septal defects ภายหลงการท า open repair หรอใชเปน temporarily reducing / eliminating the left-to-right shunt เพอ improving hemodynamic status กอนทจะน าผปวยไปผาตด ทงนขนอยกบความถนดและความของแตละสถาบน
Figure 11 : postinfarction VSD device clousre
Ischemic mitral regurgitation การเปด-ปด ของ mitral valve ตองประกอบไปดวยการท างานทสมพนธกนของ mitral valve apparatus (ดงรปท12)
ดงนนเมอเกดความผดปกตใดในองคประกอบนกจะท าใหเกดการท างานทผดปกตไป ซงischemic heart disease กอใหเกด
- myocardial abnormality บรเวณ papillary muscle ( rupture,necrosis,fibrosis) - หรอเกด LV dilatation ท าใหเกด annular dilatation ตามมาได
Figure 12 : รปภาพแสดง mitral valve apparatus
การเกด mitral valve regurgitation จาก ischemic heart disease เกดได2 setting ทแตกตางกน คอ 1) Acute mitral incompetence complicating myocardial infarction 2) Chronic mitral incompetence from ischemic heart disease
Acute mitral incompetence complicating myocardial infarction พบประมาณ 1-3% ใน immediate post-infarction period โดยเกดไดตงแตเปนชวโมงถง 14วนหลงจากเกดMI
สวนใหญมกเปนใน 2-7วน แมเปนภาวะทพบไมบอย แตม morbidity & mortality คอนขางสง ผปวยมกม hemodynamic distress ไมสามารถทนตอ acute volumeload ตอ left atrium และ ventricle ได ความรนแรงของอาการขนกบการขาดของกลามเนอ papillary muscle ( total/partial rupture)
กลไกลการเกดมได 2 แบบ คอ Papillary muscle rupture และ Papillary Muscle Necrosis without Rupture สวนพยาธสภาพของ mitral valve จะเปน Type II dysfunction คอ เกด prolapsed หรอ hypermobility* see figure 13
- 75% เกดท posteromedial papillary muscle - 25% เกดท anteromedial papillary muscle เนองจาก vascular supply ทมาเลยง posteromedial papillary muscle มาจาก coronary arteryเพยงเสนเดยว (right coronary arteryใน Right- Dominant system หรอ circumflex arteryในleft-dominant system) จงมกเกด totally ischemiaไดบอยกวา ในขณะท anterolateral papillary muscle ไดรบ blood supply จากทง left anterior descending และ circumflex arteries ผปวยสวนใหญมกเกด inferior wall MI
Clinical presentation
- Worsening of the patient’s clinical condition - Acute chest pain and shortness of breath - Hypotension/cardiogenic shock
o Profound shock indicates gross MR from total rupture o Less severe signs suggest less severe mitral regurgitation from partial rupture
Diagnosis (ควรวนจฉยแยกโรคกบ MR due to papillary muscle rupture, LV Dysfunction) - Physical examination :
o New apical systolic murmur: The murmur is frequently absent in total rupture and usually present in partial rupture.
o Apical third heart sound ( S3 gallop) - Chest X-ray
o pulmonary edema o heart is usually normal in size or only slightly enlarged, and the left atrium is small.
- Swan Ganz catheter o prominent v wave in wedge position o excluding the presence of left- right shunting from VSD
- Confirm diagnosis : echocardiography, left ventriculography Management
- Patient stabilization o Inotropic support o Diuretic
o Intra-aortic balloon pump (IABP) o Preparation for surgical intervention
Timing of operation - Patient with cardiogenic shock : immidiate operative repair - Patient with stable condition : operate anytime during that hospitalization
Operation
- Cardiopulmonary bypass - Mitral valve repair or replacement - Usually concomitant CABG is recommended Usually concomitant CABG is recommended
Figure 13: Carpenteir’s classification of mitral regurgitation
Chronic mitral incompetence from ischemic heart disease ในกลมนเกดจากการท papillary muscles ม fibrosis และatrophyท าให mitral valve ปดไมสนท การด าเนนโรคจะ
เปนแบบคอยเปนคอยไป และผปวยมกม ventricular function ทแยลงรวมดวยดวย กลไกทท าให mitral valve ปดไมสนทเปนแบบ type I or type IIIb dysfunction ตาม Carpenteir’s classification ซงเกดจากผลของleft ventricular remodeling 2 แบบ คอ
- Annular dilatation - Papillary muscle and chordal restriction( scarring and shortening) of leaflet motion
Figure 14 : effect of papillary muscle displacement in ischemic mitral regurgitation Clinical presentation
o Varies from asymptomatic to CHF ขนกบ severity ของ MR และ ventricular function o Presence of coronary artery disease
Diagnosis - Physical examination :
o Apical holosystolic murmur(frequently soft and its intensity is unrelated to the severity of MR) o May be have apical third heart sound ( S3 gallop)
- Chest X-ray : ขนกบ severity ของ MR o Pulmonary congestion, interstitial pulmonary edema, and pulmonary venous engorgement o cardiac enlargement, including left atrial enlargement in those with moderate or severe MR
and/or severe left ventricular dysfunction - ECG usually shows evidence of a prior MI. - Echocardiography : hypokinesia and akinesia at the infarction site, restriction or tethering of the
leaflet (ควรแยกใหไดกบ coexisting mitral valve disease เชน rheumatic disease , myxomatous degeneration, endocarditis เปนตน)
- Cardiac catheterization : provides information regarding the coronary arterial anatomy and pathology
Indication for surgery ผปวย severe ischemic MR ควรท า mitral valve repair หรอ replacement รวมกบการท า CABG สวนในกลม
ท variable และเปน mild to moderate MR อาจดขนเองภายหลงการท า CABG ดงนน ใน mild IMR จงไมควรตองท าการผาตด mitral surgery รวมดวย แตในผปวย moderate IMR การตดสนใจจะขนกบ individual intra-opertive decision making
อางองจาก ESC/EACTS Guidelines on the management of valvular heartdisease 2012 ไดสรป indication ในการผาตดไวดงน
1) Patients with severe MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class Ia of recommendation) 2) Patients with moderate MR undergoing CABG and LVEF >30%. (Class IIa of recommendation) 3) Symptomatic severe MR and LVEF <30%, option for revascularization, and evidence of viability. (Class IIa of recommendation) 4) Patients with severe MR, LVEF >30%,who remain symptomatic despite optimal medical
management and have low comorbidity, when revascularization is not indicated. (Class IIb of recommendation) Operation
- Concomitant CABG - Mitral valve repair with undersize annuloplasty ring or mitral valve replacement ( MVR) with chordal
preservation Result ผลของการรกษาขนอยกบ operative risk และ pre-operative left ventricular function @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ ปป. เม.ย. 2558
top related