stroke iskemik
Post on 29-Jun-2015
785 Views
Preview:
TRANSCRIPT
STROKE ISKEMIK
Disusun Oleh:Ezzat Fajria Atsa
107103000593
Pembimbing:dr. Kemala Dewi
09 Februari 2011DISKUSI KASUS
STATUS NEUROLOGIS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 70 tahun Pekerjaan : Pensiunan Agama : Islam Status Perkawinan : Sudah menikah Alamat : Jl.Joe No.40 Pasar Minggu Masuk RS : 08 Februari 2011 Pengambilan Data : 08 Februari 2011
ANAMNESA
KELUHAN UTAMA
Lengan dan Tungkai kanan sulit untuk
digerakkan sejak ± 17 jam sebelum masuk
Rumah Sakit SMRS.
KELUHAN TAMBAHAN
-
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (1)
Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan
lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak
sejak ± 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).
Awalnya ± pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari
tidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan
tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar
mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-), Sakit kepala (-),
muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)
demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-),
penglihatan dobel (-), sering tersedak (-), kesulitan
menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan, Baal
sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat
gangguan BAB dab BAK. Sekitar ± pukul 12.00 WIB,
pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa
digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan
kaki sebelahnya, bicara pelo (-), mulut mencong (-)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (2)
dan pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat
berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien
dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ± pukul 23.00 WIB.
Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas
pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus
dipapah untuk berjalan, bicara pelo (-) dan mulut
mencong (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama seperti saat ini
sebelumnya, Riwayat stroke (-), Riwayat Parkinson (+) Sejak ± 5 tahun yll
dan sudah ± 1 tahun tidak pernah kontrol kembali karena merasa tidak ada
perbaikan dan jenuh minum obat karena obatnya yang banyak, Riwayat
Jantung ± 5 tahun yll Riwayat pemasangan ring jantung. Riwayat penyakit
paru (-), Riwayat tumor (-). Riwayat penyakit ginjal (-), Hipertensi (-). DM (+)
sejak tahun 1989 dan terkontrol,, Asma (-), Maag (-), Riwayat alergi obat
ataupun makanan (-).
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),
penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-).
PEMERISAAN FISIK (1)
KEADAAN UMUM (Tampak Sakit Sedang) Kesadaran : Compos mentis Sikap : Berbaring Kooperasi : Kooperatif Keadaan Gizi : Cukup Tekanan Darah : Kanan: 110/70 mmHg Nadi : 84 x/menit Suhu : 37,2oC Pernapasan : 20 x/menit GCS : E4M6V5
KEADAAN LOKAL Traumata stigmata : Tidak ada Pulsasi A. Karotis : Reguler-Equal Perdarahan Perifer : Capillary refill time < 2 detik KGB : Tidak teraba pembesaran, Nyeri tekan (-) Columna Vertebralis : Lurus di tengah, Nyeri tekan (-)
PEMERISAAN FISIK (2)PEMERIKSAAN KEPALA Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
PEMERIKSAAN LEHER JVP : 5-2 cmH2O
PEMERIKSAAN JANTUNG Inspeksi : Pulsasi iktus kordis tidak terlihat. Palpasi :Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 1 jari lateral
midklavikula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV linea sternalis dekstra : Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula
sinistra
: Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERISAAN FISIK (3)
PEMERIKSAAN PARU Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis Palpasi : Vokal fremitus sama di kedua lapang paru Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikular +/+ ; Ronki -/- ; Wheezing
-/-.
PEMERIKSAAN ABDOMEN Inspeksi : Buncit (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen Auskultasi : BU (+) normal.
PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS Akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, clubbing fingers -/-.
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (1)
RANGSANGAN MENINGEAL
PENINGKATAN TIK Muntah proyektil (-) , penurunan kesadaran (-),
papil edema (-)
Pemeriksaan Kanan Kiri
Kaku kuduk -
Laseque < 700 > 700
Laseque menyilang - -
Kernig > 1350 > 1350
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (2)
SARAF – SARAF KRANIAL N.I
Normosmia/normosmia N.II
Acies Visus : D 2/60 & S 2/60 Visus Campus : Baik D & S Lihat warna : Baik D & S Funduskopi : Normal
N. III,IV dan VI Kedudukan bola mata : Ortoposisi/ortoposisi Pergerakan bola mata : Baik kesegala arah Eksoftalmus : -/- Nistagmus : -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (3)
N. III,IV dan VI
Pupil- Isokor, bulat, Ø
3mm/3mm- RCL +/+- RCTL +/+- Akomodasi +/+- Konvergensi +/+
N. V- Cab. Motorik
Baik D & S- Cab. Sensorik
o Opthalmicus : +/+o Maksilaris : +/+o Mandibularis : +/+
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (4)
N. VII- Motorik orbitofrontal : +/+- Motorik orbikularis :
Deviasi ke kiri- Pengecap lidah : +/+ N.VIII- Vestibular : Vertigo -/-,
nistagmus -/-- Koklear : Tuli konduktif
-/-, Tuli perspektif -/-.
N. IX, X- Motorik : Baik D & S- Sensorik : Baik D & S N. XI- Mengangkat bahu : +/+- Menoleh : +/+ N. XII- Pergerakan lidah :
Lidah kontraksi: deviasi ke kanan
Lidah istirahat : deviasi ke kiri
- Atrofi -/-, fasikulasi -/-, tremor -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (5)
SISTEM MOTORIK
4444 5555
3333 5555
GERAKAN INVOLUNTER
Tremor -/-, chorea -/-, atetose -/-, mioklonik -/-, tics -/-
TROFIK Eutrofik
TONUSNormotonus
SISTEM SENSORIK Propioseptif : Rasa gerak dan
sikap dextra terganggu
Ekstroseptif : Hemihipestesi dextra
Ekstremitas atas dan bawah dari proksimal-distal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (6)
FUNGSI SEREBELAR Ataxia : - Disdiadokokinesis : - Jari-jari : - Jari-hidung : - Tumit-lutut : - Rebound : -
phenomenon Hipotoni : -
FUNGSI LUHUR Astereognosia :
(-) Apraksia :
(-) Afasia : (-)
FUNGSI OTONOM Miksi : Baik Defekasi : Baik Sekresi : Baik
keringat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS (7)
REFLEKS FISIOLOGIS Kornea : +/+ Berbangkis : +/+ Faring : + Biceps : +2/+2 Triceps : +2/+2 Radius : +2/+2 Dinding perut : +/+ Otot perut : +/+ Lutut : +2/+2 Cremaster : Tidak
dilakukan
Sfingter ani : Tidak
dilakukan
REFLEKS PATOLOGIS Hoffman tromer : -/- Babinski : -/- Chaddok : -/- Gordon : -/- Schaeffer : -/- Klonus otot : -/- Klonus tumit : -/-
KEADAAN PSIKIS Intelegensia : Baik Tanda regresi : (-) Demensia : (-)
Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.2–17.3 g/dl 11,0 g/dl
Hematokrit 33-45% 34 %
Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 7,2 ribu/ul
Trombosit 150-440 ribu/ul 231 ribu/ul
Eritrosit 4.40-5.90 juta/ul 4,32 juta/ul
LED 0,0-10,0 mm/jam 5,0 mm/jam
VER/HER/KHER/RDW
VER 80.0-100.0 fl 82,0 fl
HER 26.0-34.0 pg 27,9 pg
KHER 32.0-36.0 g/dl 33,1 g/dl
RDW 11.5-14.5% 13,1%
KIMIA KLINIK
FUNGSI HATI
SGOT 0-34 U/l 18 U/l
SGPT 0-40 U/l 16 U/l
FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 20-40 mg/dl 14 mg/dl
Creatinin Darah 0,6-1,5 mg/dl 0,7 mg/dl
DIABETES
GLUKOSA DARAH SEWAKTU
Glukosa darah
puasa70-140 mg/dl
131 mg/dl
ELEKTROLITNatrium 70-140 mg/dl 139 mmol/l
Kalium 3,10-5,10 mmol/l 3,90 mmol/l
Clorida 95-108 mmol/l 107 mmol/l
PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX
Jantung: Kedua sinus dan diafragma baik Ada elongasi aorta Apeks tertanam CTR 50 %
Paru: Kadua hilus tidak menebal Corakan bronkovaskular normal Tulang-tulang dan soft tissue baik
Kesan: Jantung : Kardiomegali Pulmo : Normal
PEMERIKSAAN CT-SCAN
Kesan:
Infark kecil parietal bilateral
RESUME (1)Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan lengan dan tungkai kanan sulit digerakkan mendadak sejak ± 17 jam sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS). Awalnya ± pukul 06.00 WIB Saat pasien bangun dari tidur, pasien merasa baal dan berat pada lengan dan tungkai kanan sehingga sulit digerakkan untuk kekamar mandi, bicara pelo (-), mulut mencong (-) dan pasien masih bisa berjalan sendiri. Pasien merasa keluhannya semakin berat pada lengan dan tungkai kanan. Sekitar ± pukul 12.00 WIB, pasien merasa lengan dan tungkai kanan mulai bisa digerakkan namun terasa lebih lemah dibandingkan kaki sebelahnya, pasien masih bisa berjalan sendiri tetapi saat berjalan, kaki kanan tampak menyeret. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSUP Fatmawati ± pukul 23.00 WIB. Saat turun dari mobil, mendadak pasien merasa lemas pada lengan dan tungkai kanan sehingga pasien harus dipapah untuk berjalan, bicara pelo (+) dan mulut mencong (+).
RESUME (2)
Sakit kepala (-), muntah menyembur dengan atau tanpa didahului mual
(-), demam (-), penurunan kesadaran (-), kejang (-), penglihatan dobel (-),
sering tersedak (-), kesulitan menelan (-), Tremor (+) pada tangan kanan,
Baal sesisi (+), Kelemahan sesisi (+), Tidak terdapat gangguan BAB dab
BAK.
RPD: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), riwayat stroke (-), penyakit paru
(-), penyakit jantung (-), riwayat trauma (-), riwayat tumor atau keganasan
(-), asma (-), alergi (-)
RPK: Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), stroke, penyakit paru (-),
penyakit jantung (-).
RESUME (3)Pemeriksaan Fisik:• Status generalis- KU/Kes : TSS/CM, E4M6V5- Tekanan darah : Kanan: 110/70 mmHg- Nadi : 84 x/menit- Pernapasan : 20 x/menit- Suhu : 37,2oC - Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-- Leher : KGB tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)
JVP 5-2 cmH2O
- Jantung : Dalam batas normal- Paru-paru : Dalam batas normal- Abdomen : Dalam batas normal- Ekstremitas : Dalam batas normal
RESUME (4) Status Neurologis
Pupil : Bulat, isokhor, Ø 3mm/ 3 mm, RCL +/+, RCTL +/+
TRM : KK (-), >70o/>70o , >135o/>135o Peningkatan TIK : (-) Nervus cranialis: Parese N. VII dextra dan N. XII dextra tipe
UMN Motorik : Hemiplegia dextra Sensorik : Hemihipestesi dextra Fungsi cerebellar : TVD
& koordinasi Fungsi luhur : Baik Fungsi otonom : Baik Refleks fisiologis : (+) Refleks patologis : (-) Keadaan psikis : Baik
RESUME (5)
Pemeriksaan Penunjang: Laboratorium
Hiperglikemi
Foto thorax Jantung: Kardiomegali Pulmo : Normal
CT-SCAN
Infark di periventrikel lateralis lobus temporalis sinistra dan parietalis sinistra
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis: Parese N. VII dan XII dextra sentral Hemiparesis dextra Parkinson Disease DM tipe II
Diagnosis etiologi:
CVD Stroke Iskemik : Trombosis Diagnosis topis:
Subcortex
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa: Asering 500 cc /12jam Asprin 80 mg 1x 1 Citicolin 2 x 500 mg IV Simvastatin 1 x 10 mg Vitamin B1, B6, B12, asam folat, Fe 1 x 1 tab
Non-medikamentosa: Rehabilitasi medik: fisioterapi pasif sedini
mungkin, fisioterapi aktif bila sudah stabil
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam Ad Fungsionam : Dubia ad bonam Ad Sanationam : Dubia ad bonam
top related