stephan bischofberger - kssg.ch · not anorektal… akut chronisch schmerzen blutung schwellung...

Workshop Koloproktologie

Stephan Bischofberger

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Team: Kolorektale & proktologische Chirurgie

L. Meester

S. Bock

L. Marti

W. Brunner

S. Bischofberger

Ch. Maurus

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Not anorektal…

akut chronisch

Schmerzen

Blutung

Schwellung

Sekretion

Passagestörung/Ileus

Schmerz

Blutung

Schwellung/Raumforderung

Juckreiz

Sekretion

Entleerungsstörung

Obstipation

Inkontinenz

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Not anorektal…

Proktologie

Beckenbodenstörung

Kolorektale Pathologien

Akutes Auftreten Chronisches Auftreten

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Not anorektal…

Proktologie Beckenboden Kolorektal

▪ Abszesse

▪ Fisteln

▪ Hämorrhoiden

▪ Fissur

▪ Dermatologie

▪ AIN

▪ Pilonidalsinus

▪ …

▪ Inkontinenz

▪ Obstipation

▪ Entleerungsstörung

▪ …

▪ Kolonkarzinom

▪ Rektumkarzinom

▪ IBD (Crohn, C. ulcerosa)

▪ Divertikulitis

▪ …

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Not anorektal… …in 40 Minuten…

Der Proktologe

▪ Anatomie des Beckens

▪ Proktologische Untersuchung

▪ Wichtige DD’s & Pitfall’s

▪ Alarmzeichen

▪ Konservative Therapie

▪ Fallbeispiele

Wünsche der

Teilnehmer?

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Anatomie

Analkanal & Halteapparat

Beckenboden & Beckenorgane

Abdominalorgane

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Anatomie

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Anatomie

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Anatomie

Sehr hohe Schmerzempfindung

Hohe Schmerzempfindung

Tiefe Schmerzempfindung

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Anatomie

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Anatomie

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Anatomie

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Die proktologische Untersuchung

Basis Material:

▪ Handschuhe

▪ Gleitgel

▪ Proktoskop

▪ Papiertücher

mehr braucht es meist nicht…

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Die proktologische Untersuchung

Urologie- Urodynamik

- Zystoskopie

- Sonographie

Proktologie- Proktoskopie

- Rektoskopie

- Endosono.

- Manometrie

Gynäkologie- Vaginale

Sono.

- Urodynamik

Gastroenterol.- Sonographie

- Koloskopie

- Endosono.

- Manometrie

Radiologie- Defäkographie

- MRT

Erweiterte Diagnostik

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Die proktologische Untersuchung

Anamnese

▪ Schmerz

▪ Juckreiz

▪ Sekretion

▪ Inkontinenz

▪ Schwellung

▪ …

> 75%

Inspektion

▪ Hautbeschaffenheit

▪ Tumore, Knoten, Unebenheiten

▪ Prolabierendes Gewebe

&

> 80%

Palpation / Digital rektale Untersuchung

▪ Resistenzen

▪ Blut

▪ Sphinkterbeschaffenheit> 85%

Proktoskopie

▪ Hämorrhoidalgewebe

▪ Intussuszeption

▪ Tumor

> 90%

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Die proktologische Untersuchung

Spezielles Setting

▪ Privatsphäre

▪ Vertrauen,

Einfühlungsvermögen, etc.

▪ Intimität, Sexualität

▪ Münchhausen Syndrom

▪ Rechtliche Aspekte

▪ Sexuelle Belästigung

▪ Vergewaltigung

=> Immer weibliche Assistenzperson

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Die proktologische Untersuchung

Steinschnittlagerung

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Anamnese

▪ Schmerz: Charakter, Verlauf, Auftreten, …

▪ Juckreiz / Brennen

▪ Sekretion

▪ Inkontinenz / Obstipation / Entleerungsstörung

▪ Schwellung

▪ Blutung

▪ Sexualanamnese

▪ Voroperationen (Perianal, Becken, Gyni, Wirbelsäule, …)

▪ Gynäkologische Erkrankungen inkl. Geburten, Urologie

▪ …

Anamnese ist meist wegweisend!

Proktologisches Problem? Beckenboden Problem? Kolorektales Problem?

Leitsymptome

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Leitsymptom: Schmerzen

Akute Analfissur Rhagade / Ulzeration

Tumor

Abszess Thrombose

Hämorrhoiden sind nicht schmerzhaft (ausser bei einer Thrombosierung)

Unklare schmerzhafte Befunde sollten biopsiert werden

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Leitsymptom: Blutung

Hämorrhoiden FissurTumor (anal & kolorektal)

V.a. die kleineren Hämorrhoiden bluten

Koinzidenz: In > 70% der Patienten mit kolorektalem Karzinom bestehen vergrösserte Hämorrhoiden

Grosszügige Koloskopie bei «Hämorrhoiden» Patienten bei Risikofaktoren für ein kolorektales Karzinom

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Leitsymptom: Sekretion

Fistel Prolaps (Vollwand,

Mukosa & Hämorrhoiden)

Zeichen für eine Undichtigkeit sowie für entzündliche Prozesse

Sphinkterdefekt

Inkontinenz

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Leitsymptom: Juckreiz

Hämorrhoiden Ekzem

Marisken

Übermässige Analhygiene

Fisteln (ohne Abszess)

Das feuchte Milieu im Bereich der Analhaut führt zu Juckreiz

Hämorrhoiden führen zu einer Feininkontinenzstörung

Marisken können die Analhygiene stören

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Inspektion / Palpation

Die eigenen Hemmungen

überwinden…

Schauen

Anfassen

Drücken

Spreizen

Patient soll kneifen,

drücken, pressen, husten,

etc.

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Inspektion / Palpation

Inspektion

▪ Hautbeschaffenheit

▪ Tumore, Knoten,

Unebenheiten

▪ Prolabierendes

Gewebe

▪ After aufspreizen

▪ Äusseres Genitale

Palpation

Digital rektale

Untersuchung

▪ Resistenzen

▪ Blut

▪ Sphinktertonus

▪ Abtasten der Haut

▪ DRU bei Schmerzen

nicht erzwingen

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Inspektion / Palpation - Beispiel

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Inspektion / Palpation - Beispiel

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Inspektion / Palpation - Beispiel

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Inspektion / Palpation - Beispiel

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Schwierige DD’s: ?

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Schwierige DD’s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten

Linea dentata

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Schwierige DD’s: Perianalvenenthrombose vs. Thrombosierter Hämorrhoidalknoten

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Schwierige DD’s: ?

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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps

zirkulär radiär

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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolapsy

CAVE: Tumor

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Schwierige DD’s: Rektumprolaps vs. Mukosa-/Hämorrhoidalprolaps

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Schwierige DD’s: ?

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Schwierige DD’s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom

Nicht verschieblicher Tumor

Fissurtherapie bringt keine Heilung

Oft nur durch eine Endosonografie

zu unterscheiden

Chronische Analfissur- Wächter Mariske

- Randwall

- Hypertrophe Analpapille

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Schwierige DD’s: Chronische Fissur vs. Analkarzinom

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Proktologika

Bechte:

- Keine Dauertherapie mit Kortisonhaltigen Präparaten

- Zusatzstoffe können Allegern wirken

- Möglichst Monotherapien anstreben

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Alarmzeichen!

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Alarmzeichen!

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Alarmzeichen!

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Alarmzeichen!

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Alarmzeichen!

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Alarmzeichen!

▪ Massive Schmerzen (insb. falls kein klinisches Korrelat)

▪ Hautnekrosen

▪ Fieber

▪ Erhöhte Infektwerte

▪ SIRS / Sepsis Zeichen

▪ Neurologische Einschränkungen

Schwerwiegendste entzündliche Komplikation ist die Fournier

Gangrän (nekrotisierende Fasziitis) am Beckenboden

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Fallbeispiele

Frau, 30 jährig,

Stuhlunregelmässi

gkeiten,

intermittierend

Schmerzen beim

Stuhlgang,

undulierend, oft

begleitet von Blut

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Fallbeispiele

Junger Mann,

Schmerzen beim

sitzen, Rötung und

Schwellung in der

Rima ani bemerkt

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Fallbeispiele

40 jähriger Mann,

intermittierender

Juckreiz,

Schwellung anal

mal mehr mal

weniger, seit

gestern massive

Schmerzen und

grosse

Vorwölbung

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Fallbeispiele

Junger Mann, eher

obstipiert, akute

Schmerzen bei der

Defäkation, Blut

auf dem

Toilettenpapier,

keine Schwellung,

Erstereignis

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Fallbeispiele

Junge Frau,seit

vier Wochen

zunehmender

Juckreiz und

Sekretion am

After, Schmerzen

am After entwickelt

mit Schwellung,

kann kaum mehr

sitzen, Erstereignis

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Fallbeispiele

Frau anfang 40,

Seit Geburt der

Kinder wiederholt

Juckreiz &

Brennen, es sei

manchmal nicht

ganz dicht, kein

Blut, gelegentlich

Gefühl einer

Vorwölbung beim

Stuhlgang,

verschwindet

spontan

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Fallbeispiele

Mann mitte 50,

akut

einschiessende

Schmerzen anal

nach Fitnessstudio

aufenthalt,

Erstereignis,

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Fallbeispiele

Junge Frau, zwei

Wochen nach

Geburt, Gefühl im

Afterbereich

schwach zu sein,

muss rasch auf

Toilette, es wölbe

sich etwas vor, gel.

Blut auf

Toilettenpapier

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Fallbeispiele

80 jährige Frau,

habe Vorwölbung

am After, kein Blut,

könne Stuhl nicht

mehr gut halten

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Fallbeispiele

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Fallbeispiele

60 jährig,

homosexuell &

HIV positiv,

schmerzhafte

Wunde am After,

alles Salben helfen

nicht

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Hämorrhoidalleiden

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Grade I: No prolapse. Just

prominent blood

vessels

Grade II: Prolapse upon bearing

down but

spontaneously reduce

Grade III: Prolapse upon bearing

down and requires

manual reduction

Grade IV: Prolapsed and cannot

be manually reduced

Hämorrhoidalleiden

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Hämorrhoidalleiden

Sehr hohe Schmerzempfindung

Hohe Schmerzempfindung

Tiefe SchmerzempfindungGummiband Ligaturen

Longo / Stapler Hämorrhoidopexie

HAL / RAR

Segmentresektion

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Perianalvenenthrombose

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Analfissur

6

6

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▪ akut vs. chronisch▪ Auf Grund Dauer > 6-8 Wochen

▪ Morphologische Veränderungen

▪ Wächtermariske

▪ Hypertrophe Analpapille

▪ Überhängende, indurierte Randwälle

▪ Relative Analkanalstenose durch Sphinterspasmus

▪ Häufig in der Proktologie (10-15%)

Analfissur

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Analfissur

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Analfissur

Posteriore Sphinkterotomie und Dilatation

7

0

1 Hoffmann DC, Goligher JC. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. BMJ

19702 Nelson RL et al. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev 2011

▪ erhöhte Inkontinenz (bis 29%)

▪ erhöhte Persistenz der Fissur (bis 29%)

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Analfissur

7

1

Fissurektomie

V-Y-Kutaner Flap

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Abszess / Fistel

7

2

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Abszess & Fistel

Abscess

Abscess deroofing & search for fistula Fistula

In up to 40% of the

cases an anal fistula

can be found

intraoperatively!

Merke:Der Perianalabszessist die «akute» Form der Analfistel!

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Ätiologie

▪ Kryptoglanduläre Fisteln (Proktodealdrüsen) (90 %)

▪ Atypische Fisteln (10%)

▪ Entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn)

▪ Iatrogen, Fremdkörper

▪ Malignome

▪ Senkungsabszesse aus dem Bauchraum

▪ Spezielle Erreger (Actinomyces,Tuberkulose)

Verbindung einer

Öffnung auf Höhe

der Linea dentata

und einer in der

Perianalregion

Abszess & Fistel

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Abszess / Fistel

7

5

Abscess Fistula

Complex

High

ChronicFistula

Uncomplicated

Superficial = relevante Sphinkteranteile

betroffen

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Perianalabszess

▪ Meist ausgehend von einer infizierten

Proktodealdrüse (90%)

▪ Selten:

▪ Senkungsabszesse (z.B. Divertikulitis)

▪ M. Crohn

▪ Acne inversa

▪ Pilonidalsinus

▪ …

▪ In bis 30-40% persistiert die zu Grunde

liegende Analfistel① 40% subkutaner Abszess

② 20% intersphinktärer Abszess

③ 20% ischioanaler Abszess

④ 10% pelvirektaler (supralevatorischer)

Abszess

Abszess & Fistel

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(nach Parks)

1 intersphinktär

2 submukös3 transsphinktär4 suprasphinktär

5 extrasphinktär

Analfisteln - Einteilung

Abszess & Fistel

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Behandlungsalgorithmus KSSG

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Abszess & Fistel

Submuköse Analfistel

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Abszess & Fistel

Seton Einlage

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Abszess & Fistel

Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion

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Abszess & Fistel

Fistulektomie unter partieller Sphinkterdurchtrennung und Rekonstruktion

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Pilonidalsinus

8

4

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Therapiealgorithmus KSSG

8

5

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Pilonidalsinus

8

6

3 m

on

thp

osto

p

LimbergflapRadikale Exzision

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Pilonidalsinus

8

7

3 m

on

thp

osto

p

LimbergflapRadikale Exzision

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Pilonidalsinus

8

8

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Beckenbodeninsuffizienz

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Beckenbodeninsuffizienz

Unfähigkeit des

Beckenbodens,

dem

intraabdominellen

Druck Stand zu

halten.

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Beckenbodeninsuffizienz

«Unvollständige Entleerung»

«Erschwerte Entleerung»

«Obstructed Defecation Syndrom»

«Outlet Obstruktion»

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Beckenbodeninsuffizienz

▪ Anismus

▪ Dyskoordination

▪ Spastik▪ Nervenläsionen▪ M. Hirschsprung

▪ M. Parkinson▪ Myopathien

▪ Inertia recti

▪ …

▪ Rektocele

▪ Vollwandprolaps

▪ Intussuszeption

▪ Enterocele

▪ Sigmoidocele▪ Descensus perineum syndrome

▪ Rektumkarzinom

▪ Anastomosenstenose▪ Myopathien

▪ Internushypertrophie

▪ Sphinkterdysplasie▪ Autonome Denervation

▪ Dysganglionose

▪ …

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Beckenbodeninsuffizienz

Interdisziplinäre Therapieplanung

Urologie- Urodynamik

- Zystoskopie

- Sonographie

Proktologie- Proktoskopie

- Rektoskopie

- Endosono.

- Manometrie

Gynäkologie- Vaginale

Sono.

- Urodynamik

Gastroenterol

.- Sonographie

- Koloskopie

- Endosono.

- Manometrie

Radiologie- Defäkograph

ie

- MRT

Komplexe Beckenbodenstörung

ein Kompartiment betroffen Spezifischer Fachbereich

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Therapiealgorithmus KSSG - ODS

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Beckenbodeninsuffizienz

▪ Kontinenz = komplexes Zusammenspiel von:▪ After

▪ Schliessmuskel (IAS+EAS)

▪ Innerer Hämorrhoidalplexus

▪ Beckenboden

▪ Mastdarm

▪ Nervensystem

Inkontinenz tritt auf, wenn dieses

System in seiner Funktion gestört

ist!

Inkontinenz = Unwillkürlicher Verlust

von Wind und Stuhl zur “falschen”

Zeit am “falschem” Ort

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Therapiealgorithmus KSSG - Inkontinenz

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Cave: Analkarzinom

Bei jeder nicht heilenden Wunde

am Anus daran denken!

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Literatur Hinweis

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Take Home Message

▪ Allfällige Berührungsängste abgebaut?

▪ Proktologiesche Anamnese wichtig

▪ Basisuntersuchung oft ausreichend (Inspektion/Palpation)

▪ Kein Proktoskopie bei Schmerzen erzwingen

▪ Proktologische Beschwerden & Allgeminsymptome => Alarmzeichen!

▪ Bei persistierenden Beschwerden auch an Karzinom denken

Herzlichen Dank

für Ihre Aufmerksamkeit.

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Bild Hinweis

Einige der verwendeten Bilder wurden freundlicherweise von Dr. Christian Gingert, Dr. Daniel

Dindo, Dr. Bruno Roche & Dr. Lukas Marti zur Verfügung gestellt