status ujian neurologi
Post on 16-Dec-2015
38 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
CEREBRAL INFARK
KUMALA SARI030 10 155Pembimbing: dr. Ananda Setiabudi, SpSKEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAFPERODE 25 MEI 27 JUNI 2015FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIHSTATUS PASIEN NEUROLOGI I. Identitas Pasien
Nama
: Ny. H
Umur
: 66 th
Jenis Kelamin: perempuan
Pekerjaan
: ibu rumah tanggaAgama
: IslamPendidikan
: SMAStatus Perkawinan: menikahSuku Bangsa: Indonesia
Alamat
: Jl. Bunga Rampai II/7 no.130 Jak-TimAsuransi
: BPJS
II. AnamnesisDilakukan autoanamnesis kepada pasien di bangsal lt.7 barat pada tanggal 1 Juni 2015 pukul 12.10Keluhan utama: lemah sisi tubuh sebelah kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien wanita usia 66 tahun dibawa keluarga ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan lemah sisi tubuh bagian kanan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemah dirasakan tiba-tiba setelah bangun tidur, bicara pelo juga muncul berbarengan dengan lemah sisi tubuh bagian kanan ini. Mual (+), muntah (+), tidak ada kejang, sakit kepala (-), pusing berputar (-), pandangan ganda (-), kebas di area sekitar mulut (-)Riwayat Penyakit Dahulu:Hipertensi (+) berobat rutin di medistra, riwayat Diabetes (-), riwayat stroke sebelumnya (-)Riwayat Kebiasaan:
Pasien sering makan makanan bersantan dan jarang olahraga.Riwayat Alergi:Riwayat alergi disangkal oleh pasien. III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: tampak sakit beratKesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 180/100
Nadi
: 56x/menitSuhu
: 37,1oCPernapasan: 18x/menitStatus GeneralisKepala
: wajah asimetris
rambut putih dan hitam tersebar merata
bentuk normocephal
Mata
: konjuctiva anemis -/-
sklera ikterik -/-
kedudukan bola mata: orthoforia ODS
pupil bulat isokor OD 3mm OS 3mm
Telinga
: membran timpani sulit dinilai
Otorhea -/-
Hidung
: bentuk normal, tidak ada deviasi septum
Rhinorea -/-
Leher
: trakea di tengah, cedera di leher (-), KGB tidak teraba
membesar, thyroid tidak teraba membesar
Thorax
:
a. Paru: kedua paru tampak simetris inspeksi
Perkusi sonor di kedua lapang paru
Palpasi vocal fremitus simeteris di kedua lapang paru
Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, krepitasi -/-
b. Jantung: tidak tampak pulsasi pada inspeksi
Ictus cordis sulit ditentukan pada palpasi Auskultasi bunyi jantung reguler, Gallop (-), Murmur (-)Abdomen
: Inspeksi; bentuk datar, smiling umbilikus (-), dilatasi vena (-)
Auskultasi; BU (+) normal
Palpasi; supel, nyeri tekan (-), benjolan (-), hepar tidak teraba
membesar, lien tidak teraba, ballottement (-)
Perkusi; timpani di seluruh kuadranEkstremitas : akral hangat di keempat ekstremitas, CRT
top related