status pasien stomatitis aftosa rekuren - 7
Post on 16-Feb-2016
327 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
UNIVERSITAS TRISAKTIFAKULTAS KEDOKTERAN
MODUL PENGANTAR KLINIK MEDIK ( MP 7 )BAGIAN PENYAKIT MULUT
Kerangka Pembuatan Status Pasien
N a m a : Ibu Linda atna
Jenis Kelamin : Wanita
U m u r : 30 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Kalimati rt.003 rw.006 no. 2 Jakarta Utara
Keluhan Utama : Sakit di bibir bawah kiri
Anamnesis : Rasa sakit pada bibir bawah kiri Sejak 2 hari yang lalu ( Belum pernah diobati ) karena makan gorengan panas. Saat ini pasien sedang sakit panas dalam ( bibir kering dan sakit tenggorokan ) dan banyak pikiran karena masalah keluarga. Pasien sering sariawan, tetapi sembuh dalam satu Minggu setelah memakai obat berbentuk bubuk yang dibeli di warung. Sebelum berkeluarga pasien tidak pernah mengalami sariawan yang banyak seperti sekarang
Riwayat Penyakit Umum :
- Anemia : -
- Alergi : -
- Maag : -
Pemeriksaan Umum :
- Fisik : Sehat- Kulit : Sawo matang- Sklera : Putih ( normal )- Konjungtiva : Merah muda ( normal )
Pemeriksaan Sekitar mulut ( Extra Oral )1. Bentuk muka : Simetris ovoid
2. Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan
3. Kelenjar : Tidak teraba
4. Bibir : Terdapat lesi berupa erosi berwarna merah, sakit, terjadi 1 hari yang lalu
5. Kulit sekitar mulut : Tidak ada Kelainan
6. Lain – lain : -
Pemeriksaan rongga mulut ( Intra Oral )
1. Oral Hygiene :
- Oral Delris : 11, 15, 16, 24, 26, 33, 44 - Stain : - - Karang gigi : 28, 31, 32
2. Mukosa :
STOMATITIS AFTOSA REKUREN
- Bibir : Ditemukan lesi berupa erosi berwarna putih keabuan dikelilingi kelim merah,
Terasa sakit, tepi beraturan, batas tegas, dengan diameter atas : 5 x 3 mm
Bawah : 6 x 5 mm, 6 x 4 mm, 5 x 4 mm, 4 x 3 mm, 3 x 2 mm.
- Pipi : Tidak ada Kelainan
- Dasar mulut : Tidak ada Kelainan
- Orofaring : Tidak ada Kelainan
3. Gusi
- Tepi bebas gusi : Tidak ada Kelainan
- Attached gingiva : Tidak ada Kelainan
4. Lidah :
- Punggung lidah : Tidak ada Kelainan
- Ventral Lidah : Tidak ada Kelainan
- Lateral Lidah : Tidak ada Kelainan
5. Palatum :
- Palatum molle : Tidak ada Kelainan
- Palatum durum : Tidak ada Kelainan
6. Lain – lain : -
7. Gigi geligi : pin pin pin cm cm
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
PEMERIKSAAN RONTEGEN : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM : Tidak dilakukan
Diagnosis Sementara / Diagnosis kerja
Stomatitis aftosa minor multipel rekuren
Diagnosis Banding
Ulkus traumatikus
Lesi cekung, putih keabuan dikelilingi daerah kemerahan, sakit, tepi tidak rata dan disebabkan
oleh trauma.
Rencana Perawatan
- Hilangkan faktor predisposisi mengurangi makanan yang marangsang ( gorengan ), mengurangi
stress dengan refreshing
- Beri genjigel s x sehari, Tetrasiklin kumur – kumur 3 x sehari dan Vitamin A 1 x sehari
- Perawatan suportif : memperbanyak mengkonsumsi sayur dan buah, istirahat yang cukup
- Kontrol 1 minggu kemudian
Perawatan :
- 23 Juni 2009
- Indikasi + foto profil + terapi
R / Tetrasiklin 250 mg kaps. No. IX
S. u. c. dilarutkan dalam 15 ml air, kumur selama 1 menit
------------------------#-----------------------
R / Genjigel Sach No III
S.3.dd1 obat oles mulut
------------------------#-----------------------
R / Vitamin A 20.000 IU No. X
S.1dd.1
------------------------#-----------------------
- 2 Juli 2009
- Kontrol dan foto
- Lesi sudah tidak tampak dan tidak sakit, terdapat daerah berwarna putih pada bibir bawah
dan daerah kemerahan pada bibir atas.
Foto Kasus :
Stomatitis Aphtosa Minor Multiple Rekuren pada bibir bawah
Stomatitis Aphtosa Minor Rekuren pada bibir atas
Kontrol setelah 9 hari kemudian : lesi sudah tidak tampak dan tidak sakit, terdapat daerah berwarna
putih pada bibir bawah dan daerah kemerahan pada bibir atas.
top related