spécificité de la prise en charge gériatrique · 5- syndrome de glissement. les décès...
Post on 10-Sep-2018
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DU de Soins Palliatifs
Spécificité de la prise en charge
gériatrique
Philippe Taurand
Hôpital Simone Veil
Eaubonne
Cergy-Pontoise, le 16 novembre 2017
PLAN
1- Données générales concernant les décès
2- Démarche palliative / démarche gériatrique
3- Dénutrition et SP
4- Démence et SP
5- Syndrome de glissement
De l’espace privé à l’espace public…
Lieux du décès après 80 ans:
. Hôpital: 53%
. EHPAD: 18%
. Domicile: 25%
La fréquence de l’hospitalisation
traduit:
- Les difficultés des aidants familiaux
- Les difficultés des professionnels (domicile ou
EHPAD)
Les trajectoires avant le décès
% de maintien dans le lieu de vie (de J-28
jusqu’au décès)
. Hôpital: 84%
. EHPAD: 70%
. Domicile: 37%
Les symptômes 24h avant le décès
. Angoisse/dépression: 21%
. Douleur: 12% ?
. Confusion: 49% en EHPAD
PLAN
1- Données générales concernant les décès
2- Démarche palliative / démarche gériatrique
3- Dénutrition et SP
4- Démence et SP
5- Syndrome de glissement
Quelques références bibliographiques
- Les soins palliatifs en gériatrie: de quoi parlons ?
MP Hervy et al, Rev Geriatr, 2009; 34: 3-4
- Quelles spécificités pour les soins palliatifs en gériatrie ?
S Chapiro, Médecine Palliative, 2011; 209-214
- Analyse du contexte décisionnel d’arrêt des traitements curatifs
en milieu gériatrique: place de la loi relative aux droits des
malades en fin de vie
M Bonin et al, Médecine palliative, 2015; 14: 40-48
- L’euthanasie et la mort désirée
Groupe de réflexion SFGG SFAP, Rev Geriatr, 2003; 10: 783-5
- La fin de vie des personnes âgées: à propos de la révision de la
loi Leonetti
F Blanchard et al, Rev Geriatr, 2013; 38: 81-92
La population âgéeUn groupe hétérogène…
Vieillissement réussi (ADL normal et activités
sociales maintenues)
Vieillissement usuel (états intermédiaires)
Fragilité (existence d’un ou plusieurs facteurs de
fragilité)
Vieillissement pathologique (atteinte irréversible des
ADL)
La fragilité : origine du concept
Mise au point:
Gleize et al. Evaluation de la fragilité en soins primaires:
Rev Geriatr, 2014 ; 39 (3) :159-66.
Articles de reference:
- Fried LP. Frailty. In Hazzard WR eds. Principles of
geriatric medicine and gerontology, 3ème ed, New-
York, McGraw-Hill; 1994: 1149-56.
- Fried et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A biol Sci Med Sci, 2001; 56:
146-56.
La fragilité : le phénotype
Critères de Fried (2001):
Définissant un état intermédiaire, initialement réversible,
entre la bonne santé et la maladie
- Perte de poids
- Fatigue ressentie
- Faiblesse musculaire
- Ralentissement vitesse de marche
- Baisse activité physique
La fragilité: conséquences ?Exemple de l’évolution d’une pneumopathie…
Personne âgée en bonne santé
- traitement
- guérison
- récupération fonctionnelle
- maintien dans le lieu de vie habituel
Personne âgée fragile (dénutrition…)
- traitement
- complications en cascade
- récupération fonctionnelle incomplète
- institutionnalisation, décès
Fragilité: quelle attitude préventive ?
- Evaluer systématiquement tous les
facteurs à l’origine de la fragilité
- Les corriger si possible
Des syndromes gériatriques à la Fragilité
Syndromes
GériatriquesFragilité
vieillissement
Maladies
chroniques
Affections
aiguës
Qu’est-ce qu’un syndrome gériatrique ?
Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA
Geriatric Syndromes: Clinical, research, and Policy Implications of
a core Geriatric Concept
J Am Geriatr Soc, 2007; 55: 780-91
4 critères:
- 1/ Fréquence accrue avec l’âge (ou survenue exclusive chez le SA)
- 2/ Résulte de facteurs multiples chroniques et/ou aigus
- 3/ Entraine un risque de perte d’indépendance fonctionnelle
- 4/ Nécessite une prise en charge multifactorielle (approche
interdisciplinaire, globale, holistique).
Exemple de syndrome gériatrique:
les chutes à répétition
- Fréquence accrue avec l’âge (instabilité posturale…)
- Etiologies multiples: hypotension orthostatique, trouble
neurologique, medicaments, environnement inadapté…
- Conséquences: orthophobie, repli, dépendance
- Prise en charge interdisciplinaire (médecins, kiné,
ergotherapeute, assistante sociale), globale (somatique,
psychologique et sociale), holistique (on privilégie la totalité)
Des syndromes gériatriques à la Fragilité
Syndromes
GériatriquesFragilité
vieillissement
Maladies
chroniques
Affections
aiguës
Liste des syndromes gériatriques (SG)
Fragilité
-Troubles cognitifs
-Dénutrition
-Chutes répétitives
-Escarres
-Isolement social
-Incontinence
-Dépression
-Déficit sensoriel…
La fragilité elle-même est parfois considérée comme un SG
Proposition d’une liste de SG
1- troubles cognitifs (quelle que soit l’étiologie)
2- dénutrition protéino-énergétique
3- chutes et instabilité posturale
4- altération fonction rénale
5- incontinence sphinctérienne
6- altération sensorielle (auditive et visuelle)
7- altération thymique
8- escarres et autres plaies
9- isolement social
L’Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS):
recherche d’une fragilité (HDJ+++)
Sujet âgé
Altération
cognitive ?
Déficit sensoriel ?
Dénutrition ?
Incontinence sphinctérienne ?Instabilité
posturale ?
Escarres ?Défaillance sociale
(ADL, IADL) ?
Dépression ?
Risque médicamenteux ?
Une application préventive de l’EGS:la prédiction des risques post-opératoires
Dasgupta et al, Frailty is associated with postoperative
complication in older adults with medical problems, Arch
Geront Geriatr, 2009; 48(1):78-83
Makary et al , Frailty as predictor of surgical outcomes in
older patients, Am Coll Surg, 2010; 210:901-908
Sundermann and al, Comprehensive assessment of frailty
for elderly high-risk patients undergoing cardiac surgery,
Eur J Cardiothorac Surg, 2010, in press
Exemple de l’évolution d’une pose de PTH…
Personne âgée non fragile
- acte chirurgical
- récupération fonctionnelle
- maintien dans le lieu de vie habituel
Personne âgée fragile
- acte chirurgical
- complications en cascade
- récupération fonctionnelle incomplète
- institutionnalisation, décès
Diversité et risques des cascades
Isolement Décès x 2 ?
Dépression x 6 ?
Dénutrition x 10 ?
Chute x 15 ?
Fracture x 20 ?
Mieux cerner le contexte de la personne âgée
Evaluation de la fragilité
Sujet fragile Sujet non fragile
Fréquence accrue des complications Prise en charge identique
au sujet jeune
Chemin clinique spécifique
Naissance de l’EGS
Effectiveness of a Geriatric Evaluation
Unit A Randomized Clinical TrialLaurence Z. Rubenstein, M.D., M.P.H., Karen R. Josephson, M.P.H., G.
Darryl Wieland, Ph.D., M.P.H., Patricia A. English, M.S., James A. Sayre,
DR.P.H., and Robert L. Kane, M.D.
N Engl J Med 1984; 311:1664-1670
December 27, 1984
Amélioration de la survie et de l’état fonctionnel
L’EGSen Unité de Médecine Gériatrique
Baztan, BMJ, 2009: UGA vs Unité conventionnelle
conditions: unité de lieu, réunion pluridisciplinaire, plan de soin,
admission directe
(11 études/ 120)
Résultats:
- déclin fonctionnel moindre à la sortie +++
- déclin fonctionnel identique à trois mois
- absence de différence sur la mortalité
- différence de DMS ns
- Pas d’effet sur les réadmissions à trois mois
En pratique :
l’évaluation peut débuter par l’autonomie
habituelle
et un questionnaire de fragilité simplifié
réalisable par tout soignant
Evaluation fragilité (d’après grille de Toulouse)
ADL< 6 = 6
Suspicion de
fragilité
Absence
de fragilité
6 questions:vit seul ?
Perte de poids au cours des 3 derniers mois ?
Fatigue depuis ces 3 derniers mois ?
Davantage de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?
Plainte mnésique ?
Vitesse de marche < 4 m/4sec ?
Appel du gériatre
ou cs
1 réponse OUI et
impression de
fragilité
6 réponses NON
Préconisations ± HDJ
Autonomie: ADL
Toilette
Habillage
Alimentation
Déplacements
Continence
Accès WC
Note: 0 ou 0,5 ou 1
Max d’autonomie: 6/6
Evaluation fragilité (d’après grille de Toulouse)
ADL< 6 = 6
Suspicion de
fragilité
Absence
de fragilité
6 questions:vit seul ?
Perte de poids au cours des 3 derniers mois ?
Fatigue depuis ces 3 derniers mois ?
Davantage de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?
Plainte mnésique ?
Vitesse de marche < 4 m/4sec ?
Appel du gériatre
ou cs
1 réponse OUI et
impression de
fragilité
6 réponses NON
Préconisations ± HDJ
Les facteurs de fragilité sont-ils les seuls
éléments de l’évaluation ?
Non, l’évaluation requiert la confrontation entre:
les pathologies (et leurs traitements…) contribuant à
la perte d’autonomie (Réversibles ? Evolutives ou
stables ?)
ET un « profil » comportant 4 dimensions:
la fragilité (SG)
le désir de vie / renoncement
l’autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)
la gravité évolutive au cours des derniers mois
Un avis gériatrique doit donc renseigner sur:
les pathologies (et leurs traitements…) contribuant à
la perte d’autonomie (Réversibles ? Evolutives ou
stables ?)
+ le « profil » à 4 dimensions:
la fragilité (réversibilité des SG ?)
le désir de vie / renoncement
l’autonomie (Antérieure ? Actuelle ?)
la gravité évolutive au cours des derniers mois
… et conclure sur la prédominance curative ou
palliative des objectifs, sur la rentabilité pour le malade
d’un examen, d’un soin, d’un traitement…
Dimension curative / palliative
Soins palliatifs
Soins curatifs
temps
soins
Espace
d’incertitude
Transition
Objectifs d’accompagnement
Soins curatifs
majoritaires
Transition Soins palliatifs
majoritaires
Prévention de la
fragilité
+++ ++ 0
Traitement
étiologique des
comorbidités
+++ + 0
Traitement
symptomatique
des comorbidités
+++ +++ Si inconfort
Pertinence de
l’hospitalisation
+++ ++ Cas par cas
Alimentation Prévention
dénutrition
Cas par cas Plaisir
Hydratation +++ +++ Cas par cas
Directives
anticipées
+++ +++ ++
Et l’on envisage autrement l’âge chronologique…
Homme Femme
60 ans 22,4 27,1
65 ans 18,6 22,7
70 ans 14,9 18,5
75 ans 11,5 14,4
80 ans 8,5 10,6
85 ans 5,9 7,5
90 ans 4,1 5,0
95 ans 2,8 3,3
99 ans 2,2 2,5
Un avis palliatif concernant une personne
âgée, suit une démarche proche:
les pathologies
+ le « profil » à 4 dimensions:
la fragilité
le désir de vie / renoncement
l’autonomie
la gravité évolutive
… prédominance curative ou palliative des objectifs ?
+
Analyse des symptômes signant l’inconfort + corrections
Vérification des critères de PALLIA10
Positionnement d’un éventuel problème éthique
Détermination de la phase palliative
Les symptômes d’inconfort
Dyspnée, anxiété, douleur, hémorragie, fièvre,
constipation, occlusion, rétention urinaire,
escarres…
Ne seront pas abordés dans le cadre de ce module
Pallia Géronto
Conseil Scientifique de la Sfap
Avis n°31
http://www.sfap.org/system/files/avis031.pdf
Adaptation de l’échelle Pallia 10 à la
pratique gériatrique
Pallia Géronto: les 10 points
1- La personne âgée de plus de 75 ans est atteinte d'une
maladie grave évolutive ou de polypathologies qui ne
guériront pas, en l'état actuel des connaissances
2- Il existe un ou plusieurs facteurs de vulnérabilité somatique
péjoratifs
3- La maladie prédominante et/ou l’ensemble des pathologies
sont rapidement évolutifs
4- La personne âgée ou son entourage sont demandeurs d'une
prise en charge palliative et d'un accompagnement
5- Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en
place des traitements de première intention
Pallia Géronto: item 2
« Il existe un ou plusieurs facteurs de
vulnérabilité somatique péjoratifs »
GIR 1 et 2
MMS inférieur 10
Albuminémie inférieure à 25g/l
Difficulté persistante d'hydratation/alimentation par voie
orale
Escarre stade supérieur ou égal à 3
Chutes à répétition
Pallia Géronto: les 10 points (suite)
6- Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre
psychique pour la personne âgée et/ou son entourage
7- Vous identifiez des facteurs de vulnérabilité d'ordre social
chez la personne âgée et/ou son entourage
8- La personne âgée ou son entourage ont des difficultés
d'intégration de l'information sur la maladie et/ou sur le
pronostic
9- Vous constatez des questionnements et/ou des divergences
parmi les professionnels concernant la cohérence du projet de
soins
10- Vous vous posez des questions sur l'attitude adaptée
concernant par exemple: refus de soin et/ou de traitement,
limitation ou arrêt de traitement, demande d’euthanasie, conflit
de valeurs
Pallia Géronto: Cotation
- La présence de l’item 1 est obligatoire
- Une seule réponse positive aux autres
items peut suffire à envisager le recours
à une équipe spécialisée en soins
palliatifs
Les autres outils d’aide à la démarche
palliative en gériatrie
- 10 question de R Sebag-Lanoë
- Fiches Pallia des SAMU
- Outil région PACA
- DDE de JM Gomas
Les autres outils d’aide à la démarche
palliative en gériatrie
Objectifs
Outils
Evaluation
pronostique
orientant vers
des objectifs
palliatifs
Repérage des
souhaits du
patient
Repérage des
problèmes
éthiques
Repérage des
symptômes
d’inconfort
Nécessité du
recours à une
EMSP
Aide à la
formalisation d’un
projet de soins
adapté à un patient
en EHPAD
Formalisation des
consignes
anticipées
10 questions de
Sebag-Lanoë +++ +++ + ++ - + -
Pallia 10 géronto +++ - ++ ++ +++ + -
Fiche pallia
SAMU - +++ - - - + +++
Outil d’aide à la
décision de PEC
palliative des PA
++ +++ + ++ - - -
DDE
Gomas+ +++ +++ ++ - ++ -
Outil spécifique
EHPAD+++ +++ ++ +++ ++ +++ +++
Un avis palliatif concernant une personne
âgée, suit une démarche proche:
les pathologies
+ le « profil » à 4 dimensions:
la fragilité
le désir de vie / renoncement
l’autonomie
la gravité évolutive
… prédominance curative ou palliative des objectifs ?
+
Analyse des symptômes signant l’inconfort + corrections
Vérification des critères de PALLIA10
Positionnement d’un éventuel problème éthique
Détermination de la phase palliative
Positionnement d’un problème éthique
Situation fréquente en milieu gériatrique:
Jusqu’où poursuivre l’hydratation et l’alimentation?
Quels traitements arrêter ?
Faut-il l’hospitaliser ?
Faut-il l’opérer en cas de fracture ?...
Nécessite un prérequis minimal en éthique
La morale
. Définit le bien et le mal
. Désigne l’ensemble des règles qui
caractérisent une société, la définition que
donne cette société du bien et du mal.
L’éthique
Interroge la valeur de ces règles, à la lumière
de la question fondamentale du bien (ce qui est
bon pour chacun et pour l’ensemble de
l’humanité).
L’éthique est antérieure à la morale qu’elle
fonde, mais elle n’est pas seulement théorique
car elle s’articule directement avec l’actualité
(politique, sociale, scientifique) en évaluant
l’application des règles morales au concret de
la vie sociale.
L’éthique
L’éthique déborde la morale en amont et en
aval.
Elle est à la fois de l’ordre du principe et du
recours, lorsque la morale existante se trouve
confrontée à des situations inédites qui
excèdent les normes établies.
« L’éthique enveloppe la morale » (P. Ricoeur)
Petit rappel …
Que contient la conscience ?
Sensations
Emotions
Désirs
Pulsions
Intuitions
Pensée rationnelle
…….. entremêlées qui déterminent nos jugements !
Penser = Produire un jugementC’est établir une relation entre 2 concepts
2 types de jugements:
Descriptifs
Moraux
Jugements descriptifsSont indicatifs sur l’état du monde
Etablissent le vrai par sa conformité à la réalité
3 niveaux de recours:
les 5 sens
la raison classifiante
la raison hypothético-déductive
Exemple de jugement descriptif
Ce malade fait des fausses routes
Il s’agit d’un malade à risque de fausses routes
La rétropulsion de la tête favorise l’inhalation
Jugements moraux
Renseignent sur ce qui est bien et mal
Ne sont descriptifs qu’en apparence
Ils sont prescriptifs et généralisants
Exemple de jugement moral
Le placement en EHPAD requiert le
consentement du sujet âgé
Il est mal de placer un sujet âgé en EHPAD
contre sa volonté
=
Aucun placement en EHPAD ne devrait être
réalisé sans le consentement du sujet
Autre exemple de jugement moral
La contention des malades est nocive
Il est mal d’attacher un malade
=
Aucun malade ne devrait être attaché
2 types de repères
Un objectif jugé « bon » pour le malade
ou
Le respect d’un principe dont
on reconnait la valeur
La contention
Pour:
Eviter les chutes, éviter la fugue, protéger les
autres, administrer un traitement…
Contre:
Inconfort, douleur, agitation…
ET
Le non-respect du consentement
…la fin ne justifiant pas toujours les moyens
Problématique éthique
- éviter le terme de « principe éthique »
- mettre en évidence la tension
. Entre plusieurs biens contradictoires
. Entre un objectif supposé bon et une règle
La tension est d’autant forte
- que la solution est irréversible
- que le pronostic vital est engagé
2 chemins vers un acte moral…
principes acte conséquences
Acte « bon »
?
Position déontologique Position téléologique≠
Le choix est considéré
comme valide si :
- l’approche est individuelle
- la discussion est collégiale
- l’évaluation est régulière
Le rapport Belmont (1978)
encadre la recherche et la médecine
Respect de 4 grands principes:
- Non-malfaisance (téléologique)
- Bienfaisance (téléologique)
- Autonomie (déontologique)
- Justice (déontologique)
Libre-arbitre
Contrainte
Ignorance
Décision Responsabilité
« Ce à quoi je consens après
délibération »
Un avis palliatif concernant une personne
âgée, suit une démarche proche:
les pathologies
+ le « profil » à 4 dimensions:
la fragilité
le désir de vie / renoncement
l’autonomie
la gravité évolutive
… prédominance curative ou palliative des objectifs ?
+
Analyse des symptômes signant l’inconfort + corrections
Vérification des critères de PALLIA10
Positionnement d’un éventuel problème éthique
Détermination de la phase palliative
Phase curativeQqs mois à qqs années
Espace d’incertitude
Phase palliativeQqs semaines à qqs mois
Phase terminaleQqs heures à qqs jours,Parfois qqs semaines…
Deuil
?
Pronostic
Objectifs
Soins palliatifs prédominants
Soins curatifs prédominants
Apport de la loi du 2 février 2016
. Maintien de l’autonomie et prolongation de la vie. Directives anticipées et personne de confiance: information et incitation +++
Evaluer :. fragilités. renoncement. dépendance. évolutivitéRéversibilité ?
. Soulager l’inconfort (même si double effet). Maintien en EHPAD (HAD…)
Accompagnement de la famille, des proches et de l’équipe soignante
. Traitement des symptômes altérantla qualité de vie (antalgie, transfusion…). Anticiper CAT en cas d’évènement aigü
Le malade fixe lui-même les limites de l’acharnement.Les directives anticipées sont contraignantes.En cas de troubles cognitifs: mettre en œuvre une procédure collégiale +++
Arrêt hydratation et nutrition artificielles.Sédation palliative si symptôme réfractaire
Soins curatifs et/oupalliatifsen gériatrie
Décès
Espace d’incertitude
Soins palliatifs exclusifs
?
Evaluer:. apportsalimentaires et hydrique. Inconfort. Refus de soins
Recours éventuel à l’équipe de soins palliatifs
1 2 3 4 5 6
Dr Sophie Taurand, EMSP territoriale (Val d’Oise), 15/9/16.
« Appréhender l’incertitude en gériatrie et en médecine palliative du sujet
âgé » Médecine Palliative, juin 2017
PLAN
1- Données générales concernant les décès
2- Démarche palliative / démarche gériatrique
3- Dénutrition et SP
4- Démence et SP / Anticipation
5- Syndrome de glissement
La dénutrition va-t-elle provoquer la mort?
Souvent, mais pas toujours…
La qualité de vie est variable et pas
seulement liée à la dénutrition
Les arguments contre la poursuite d’une
hydratation en soins palliatifs
1: Diminution de la perception de la soif avec l’âge (Phillips,
1984)
2: La soif peut être soulagée par de petites quantités de
boisson ou des soins de bouche (Mc Cann, 1994)
3: La déshydratation entraîne la sécrétion d’opioïdes
cérébraux (Majeed, 1986)
4: L’hydratation IV ou SC en fin de vie n’améliore pas la soif
(Musgrave, 1995)
Dénutrition et maladie d’Alzheimer
Perte de poids possible à tous les stades de la maladie, concerne
30 à 50 % des malades.
Causes multiples:
difficulté d’approvisionnement, difficulté de préparation des
repas, diminution de l’appétit liée à une atteinte mésio-temporale,
atteinte endocrine hypothalamique, rôle de la CCK, augmentation
de l’activité physique.
La dénutrition aggrave les troubles cognitifs et augmente le
risque de décès.
La PNO améliore le statut nutritionnel, mais moins évident
sur le statut fonctionnel, les complications, la mortalité.
La NE n’est officiellement pas indiquée en cas de démence
sévère.
Dénutrition et fracture de l’extrémité supérieur
du fémur (FESF)
Mortalité après FESF: 11% à 3 mois et 37% à 12 mois.
Dénutrition = facteur de risque de FESF: un patient sur 2 présentant
une FESF ne mangeait pas 50% des ANC.
Rôle de l’hypovitaminose D, de l’hyperparathyroïdie secondaire, mais
aussi de l’amyotrophie, de la perte osseuse et de la diminution du
panicule adipeux.
En post-op, la CRP augmente (corrélée à l’IL6 et au TNFα), peut
rester élevée jusqu’à 4 semaines. Le risque de dénutrition est d’autant
plus important que la rééducation augmente les besoins énergétiques.
Les études interventionnelles semblent montrer un effet bénéfique
d’un apport protéinocalorique (254 Kcal et 20 g prot) sur la survie, la
récupération fonctionnelle et le coût.
Dénutrition et infections pulmonaires
La dénutrition participe à l’altération du système immunitaire
(réponse immune adaptative surtout).
FDR des pneumopathies communautaires: perte d’autonomie,
dénutrition, absence de vaccination antigrippale, sonde nasogastrique,
éthylisme, neuroleptiques, trouble de déglutition, BPCO.
Malgré de nombreuses études, l’efficacité des interventions
nutritionnelles pour prévenir les infections n’est pas prouvée.
Neuroleptiques et risque de
pneumonie
Trifiro, Ann Intern Med, 2010
2650 sujets âgés ayant reçu une première prescription de neuroleptique (89 % classiques et 11% atypiques) entre 1996 et 2006.
Résultats:
- 264 pneumonies (10%) dont 21% hospitalisés et 25% sont décédés.
- risque doublé sous NL +++
- risque dose dépendant
- risque dès la première semaine de traitement
Cas de monsieur H:
évolution
Mise en place de CNO et d’une alimentation parentérale sur veine périphérique.
Transfusion de 2 culots globulaires.
Réalisation (sous intubation sélective) d’une colectomie droite après confirmation de
l’anapath, rétablissement immédiat de la continuité.
Suites opératoires marquées par une surinfection broncho-pulmonaire. Découverte
d’une probable tumeur carcinoïde bronchique gauche à la fibroscopie
Pose d’une sonde gastrique Ø 8 et début d’une nutrition (500 ml en isocal). Pas de
possibilité d’augmenter le volume.
Retour en EHPAD le 21/12/10. Arrachage de la sonde et refus de la reposer.
Reprise de l’alimentation orale + CNO
Albuminémie à 30,8 g/l le 4/1/11. Remange ¾ des repas et prend 2 CNO. Transit
normal. Est heureux d’avoir retrouvé sa chambre et la vie de l’établissement.
Cas de monsieur H:
discussion éthique
Perspective téléologique:
- Finalité des explorations ?
- Finalité de l’intervention chirurgicale ?
- Finalité du support nutritionnel ?
Perspective déontologique:
- Jusqu’où respecter la volonté du patient ?
Stratégie « alimentaire »
face à une dénutrition
Absence de
dénutrition
Dénutrition modérée Dénutrition sévère
Apports
alimentaires
normaux
Surveillance:
annuelle à domicile
mensuelle en EHPAD
CN + AE
Evaluation à 1 mois
CN + AE + CNO
Evaluation à 15 jours
Si échec: NE
Apports
alimentaires
diminués de moins
de 50%
CN + AE
Evaluation à 1 mois
CN + AE
Evaluation à 15 jours
Si échec: CNO
CN + AE + CNO
Evaluation à 7 jours
Si échec: NE
Apports
alimentaires
diminués de plus de
50%
CN + AE
Evaluation à 7 jours
Si échec: CNO
CN + AE + CNO
Evaluation à 7 jours
Si échec: NE
CN + AE + NE
Evaluation à 7 jours
Conseils nutritionnels: CN Nutrition entérale: NE
Alimentation enrichie: AE
Compléments nutritionnels: CNO
Dénutrition et soins palliatifs
Renoncer à une prise en charge
nutritionnelle en cas de dénutrition
sévère doit faire envisager des soins
palliatifs
Mais rien n’est jamais figé…
PLAN
1- Données générales concernant les décès
2- Démarche palliative / démarche gériatrique
3- Dénutrition et SP
4- Démence et SP / Anticipation
5- Syndrome de glissement
Fin de vie des malades AlzheimerDonnées générales
Nombre de décès de patients déments: 100 000 / an (France)
Discrimination ?
- manque de formation des soignants
- accès difficile aux unités de SP
- insuffisance de soutien des aidants
Un travail européen:
Gove et al., Recommendations on end-of-life care for people with dementia.
JNHA, 2010, 14:136-139
Ignorance fréquente des besoins spirituels
Une avancée: circulaire du 11 juin 2010
Fin de vie des malades AlzheimerDifficultés
Quand la démence devient-elle une maladie terminale pour le malade, la
famille, les soignants ?
L’espérance de vie est impossible à déterminer (médiane de survie à partir
du diagnostic: 4,2 ans pour les hommes et 5,7 ans pour les femmes).
La perte de la marche (stade 7c de la FAST) est-elle le tournant, en cas de
complication associée (pneumopathie d’inhalation, escarre, dénutrition) ?
Score > 11 au Mortalité Risk Index : 70 % décès à 6 mois.
Comment distinguer la phase palliative chronique et la phase terminale ?
Fin de vie des malades AlzheimerLes dimensions de la réflexion
1: Directives anticipées
2: Personne de confiance
3: Le représentant légal
4: La famille
5: L’évaluation du malade (interdisciplinarité) +++
PLAN
1- Données générales concernant les décès
2- Démarche palliative / démarche gériatrique
3- Dénutrition et SP
4- Démence et SP / Anticipation
5- Syndrome de glissement
Etiologies d’un renoncement à la vie
renoncement
Position
philosophique
DépressionSyndrome de
glissement
Trouble
caractériel lié
à l’âge
Asthénie d’origine
somatique Autre trouble
psychiatrique
Démence
Régression
post-chute
Le syndrome de glissementL’invention du concept
C’est CARRIE qui a inventé le mot en 1956, à l’occasion de sa
thèse, étudiant des vieillards en hospice.
Il désignait ainsi une façon de mourir assez inexplicable des
vieux « par un processus d’involution et de sénescence » distinct
de celui qui frappe un patient atteint d’une défaillance d’un organe
déterminé dans le cadre d’une affection précise.
Le syndrome de glissementPremière délimitation sémiologique
Reprise du terme par les gérontologues jusqu’à la définition
classique d’Yves DELOMIER en 1978 et 1985.
Le syndrome de glissement est :
« une affection spécifique du grand âge », comportant
une décompensation rapide de l’état général faisant suite
à une affection aiguë
* Infectieuse * Traumatique
* Vasculaire * Chirurgicale
* Choc psychique…
Le syndrome de glissementEvolution
C’est une maladie qui suit la maladie initiale quand
celle-ci paraît guérie ou en voie de guérison.
Elle évolue pour son propre compte en quelques
semaines (repli majeur, infections, escarres…)
conduisant au décès.
Le syndrome de glissement
lien avec la maladie d’Alzheimer
Les affections somatiques lourdes et les atteintes
neurodégénératives favorisent le syndrome.
Suite à la guérison d’une affection intercurrente, tout
devrait « aller bien »… mais une aggravation
inexorable survient sans qu’on puisse agir sur
l’étiologie d’un processus mal élucidé…
Le syndrome de glissement
le tableau somatique
Comporte des éléments disparates non constants chez tous les
patients :
* Asthénie * Adynamie
* Anorexie * Adipsie
Météorisme abdominal sur constipation chronique puis
incontinence sphinctérienne
Déshydratation extracellulaire
Hypotension artérielle
Le syndrome de glissement
le tableau psychique
Tableau imprécis, mélangé parfois aux données étiologiques
supposées :
Choc psychique
Confuso-dépression
Agitation et troubles caractériels
Ce tableau n’a jamais été vraiment décrit par les psychiatres, il ne
fait pas partie de la nosologie psychiatrique officielle.
Le syndrome de glissement
les traits psychiques plus spécifiques
Les attitudes négativistes, de renoncement ne sont pas
habituellement constantes envers tous les interlocuteurs, ni
permanentes dans la journée.
Le refus alimentaire est majeur devant l’entourage et les
soignants.
Le refus de répondre aux questions, de participer ou de se laver
est variable.
Certains traitements, de façon paradoxale sont acceptés.
Le syndrome de glissementles soignants sont souvent les premiers à noter
La capitulation devant la souffrance et/ou la maladie.
Le renoncement plus ou moins explicite à lutter pour la vie et
parfois le désir affirmé d’une intention de mourir.
L’inefficacité d’un traitement antidépresseur déjà prescrit.
Le syndrome de glissementdiagnostic différentiel
La dépression hostile: les autres éléments du noyau dépressif
peuvent se retrouver.
La mélancolie avec retentissement somatique: catatonie, rupture du
contact avec l’entourage, idées délirantes de déchéance
La confusion mentale
Le syndrome de régression psychomotrice post-chute
(potentiellement régressif)
La démence d’évolution rapide
L’évolution aiguë d’une maladie somatique méconnue (cancer…)
top related