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Guanajuato s/n, Col. Manuel Ávila Camacho,C.P. 92370, Naranjos-Amatlán, Veracruz.Tel. 01 768 855 5134www.itsna.edu.mx
Instituto Tecnológico Superior de NaranjosDepartamento de Estudios Superiores
Formato de Solicitud de Actividad Complementaria
Datos Personales
Nombre del Estudiante:No. de Control: Semestre:Carrera:Periodo Escolar:
Actividad Complementaria
Actividad Académica Actividad Extraescolar
Nombre de la Actividad Complementaria Solicitada:
Nombre del Docente Responsable de la Actividad: No. de Créditos:
Duración en Horas:
Horario en el que asistirá: Fecha de Entrega de la Solicitud:
NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA DE ACEPTACIÓN DEL COORDINADOR DE LA
ACTIVIDAD
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