solicitaÇÃo de cÓpia da ficha de atendimento ao … · prefeitura municipal de campinas...
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PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEPARTAMENTO DE SAÚDEUNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO
FO1205/OUT/15/SMS - 2 VIAS - 1ª VIA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - 2ª VIA - PACIENTE - FORMATO A4 (210 X 297mm) IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446 / 0845
PRONTO ATENDIMENTO:
ENDEREÇO:
TELEFONE:1ª VIA UNIDADE PRONTO ATENDIMENTO
2ª VIA PACIENTE
SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DA FICHA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE
1ª VIA
ASSINATURA DO REQUERENTE
DATA DA RETIRADA
ASSINATURA DO PROFISSIONAL QUE RECEBEU A SOLICITAÇÃO
ASSINATURA DE QUEM RETIROU A SOLICITAÇÃO
MASCULINO FEMININO
NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO:
DATA DA SOLICITAÇÃO:
SEXO: IDADE:
TELEFONES:
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO:
NOME DA MÃE:
DATA DA CONSULTA:
OBS: APENAS O PRÓPRIO PACIENTE PODE REQUERER A CÓPIA DA FICHA, OU O RESPONSÁVEL NO CASO DE MENORES DE IDADE
NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO:
OBS.: O NÃO PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DATA DO ATENDIMENTO E NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL PODERÁ IMPLICAR NA NÃO LOCALIZAÇÃO DA FICHA
ASSINATURA PROFISSIONAL QUE ENTREGOU A SOLICITAÇAO
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDEDEPARTAMENTO DE SAÚDEUNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO
PRONTO ATENDIMENTO:
ENDEREÇO:
TELEFONE:1ª VIA UNIDADE PRONTO ATENDIMENTO
2ª VIA PACIENTE
SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DA FICHA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE
2ª VIA
FO1205/OUT/15/SMS - 2 VIAS - 1ª VIA - UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO - 2ª VIA - PACIENTE - FORMATO A4 (210 X 297mm) IMPRESSO ELABORADO PELA SECRETARIA MUNICIPAL DE GESTÃO E CONTROLE - RAMAL 0446 / 0845
APENAS CARÁTER INFORMATIVO E DESCRITIVO
MASCULINO FEMININO
NOME DO PACIENTE:
DATA DE NASCIMENTO:
DATA DA SOLICITAÇÃO:
SEXO: IDADE:
TELEFONES:
MOTIVO DA SOLICITAÇÃO:
NOME DA MÃE:
DATA DA CONSULTA:
OBS: APENAS O PRÓPRIO PACIENTE PODE REQUERER A CÓPIA DA FICHA, OU O RESPONSÁVEL NO CASO DE MENORES DE IDADE
NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO:
OBS.: O NÃO PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DATA DO ATENDIMENTO E NOME DO MÉDICO RESPONSÁVEL PODERÁ IMPLICAR NA NÃO LOCALIZAÇÃO DA FICHA
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