snm fabri 7
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Castellano, Fabricio J.; Macrelli, Cristian S.; Lamonega Fernanda.
Servicio de toxicología de La Plata
Cuadro excitatorio
Alucinaciones visuales
Paciente femenina de 6 años de edad
- Nefroblastoma - Nefrectomía derecha (hace 3 años)
Antecedentes personales
Internación actual
- Nefrectomía izquierda
- Al 9° día de internación
Interconsulta servicio de psiquiatría
DELIRIUM Haloperidol 0,3 mg cada 8 hs vía oral
Fiebre
IC Toxicología
Taquicardia y taquipnea
Rigidez de miembros
Día 12 de Internación
Caso Clínico
Fc: 134/min Fr: 56/min Tº: 39,2 ºCSatO2: 97% con máscara de reservorio
Examen físico
Piel seca y caliente
Mucosas secas
Rigidez de cuello
Rigidez de miembros, a predominio superior
Signos vitales
Caso Clínico
Haloperidol
Piel caliente
Mucosas secas
Rigidez de cuello y
MMSS
Caso Clínico
Se solicitan laboratorios
Suspender neuroléptico
Difenhidramina 1 mg/kg cada 8 horas
Lorazepam 0,05 mg/kg/dosis cada 12 horas
Descenso de la temperatura por medios físicos
Hemograma Hepatograma
Función renal CPK
Control signos vitales, O2, disminución estímulos
Caso Clínico
Fc: 156/min Fr: 33/min T/A: 100/60 mmHgTº:40,4ºC SatO2: 97% con mascara de reservorio
Examen físico
Facies dolorosa
Sensorio alternante
Pulsos débiles simétricos
Relleno capilar mayor a 3 seg.
Rigidez de cuello y miembros
Signos vitales
Caso Clínico
Caso Clínico
Síndrome neurológicos
Trastorno motor inducido por fármacos
Síndrome neuroléptico maligno
Se solicitan laboratorios
Pase a UCIP
Hemograma Hepatograma
Función renal CPK
Se mantienen conductas
Dantrolene: 2,5 mg/kg/dosismantenimiento 1 mg/Kg cada 6 hs
SNM
Días Inter. 12° 12° 13° 15° 20° 23°
Leucocitos 15100 18100 14900 12900 12400 12000
Plaquetas 627000 635000 311000 188000 332000 481000
Eritrocitos 4,04 2,88 2,96 3,10 3,59 3,78
CPK 3462 37735 26137 8330 423 145
Urea 1,09 1,46 1,59 1,33 0,6 0,89
Creatinina 8,85 8,53 8,90 6,15 6,07 6,57
TGO 123 572 844 301 6 34
TGP 5 22 63 32 53 3
SNM
Alta ToxicológicaBuena evolución clínicaLaboratorio sin particularidades
Pase a sala de nefrología para seguimiento de su patología de base
Continúa con Dantrolene(suspendido 24 hs después)
Día 19
Día 24
SNM
Síndrome neuroléptico maligno
SNM
Definición
Diagnóstico
Fisiopatología
Reacción idiosincrática a ciertos medicamentos (Antipsicóticos típicos y atípicos, discontinuación de medicación dopaminérgica)
Rigidez muscular
Bloqueo de la neurotransmisión dopaminérgica
Hipertermia
Trastornos autonómicos
Alteración del estado mental
Alteraciones de laboratorio
Tratamientos
Utilizadas para disminuir la ansiedad, relajante muscular y sedante.
Tratamiento SNM
Autores han propuesto que las benzodiacepinas aumentan la actividad de la dopamina por acción indirecta en los ganglios basales y la sustancia nigra.
Strawn 2007:
El uso de lorazepam, comenzando con 1-2 mg vía parenteral, es una intervención de primera línea razonable dado sus leves efectos adversos.
Yacoub 2006:
Describe 3 casos de SNM que fueron tratados únicamente con lorazepam I.V a altas dosis con resultados favorables.
Tratamiento SNM
Administradas por vía oral o parenteral, puede mejorar los síntomas y acelerar la recuperación en el SNM, sobre todo en los casos leves
No se describen reportes de efectos adversos graves
Bajo costo y alta disponibilidad
Tratamiento SNM
Antagonista del calcio que actúa a nivel del retículo sarcoplasmático
Relajante muscular utilizado en casos de SNM con extrema rigidez y elevación de la temperatura
Revisiones de los casos publicados han arrojado resultados contradictorios acerca de la utilidad de este fármaco
Tratamiento SNM
Rosebush 1991: No parece tener impacto beneficioso. Surge el interrogante ¿el dantroleno podría empeorar el curso del SNM?
Tratamiento SNM
Pawar 2015:
Observó reducción sostenida en los niveles de CPK y en el grado de rigidez muscular dentro de las 24 horas de su administración.
Es beneficioso, en combinación con otros agentes en la resolución de los síntomas en SNM graves.
Reulbach 2006: La monoterapia parece estar asociada a una mayor mortalidad global. Por lo tanto, no parece ser el tratamiento de elección en los casos de SNM.
Tratamiento SNM
Los estudios no prueban eficacia o seguridad
Los resultados justifican un estudio prospectivo más amplio
La recomendación es utilizarlo asociado a otros agentes
En los datos dónde se describen alta mortalidad, debemos tener en cuenta que eran pacientes mas graves
Existe bajo reporte de efectos adversos
Tratamiento SNM
BromocriptinaAfinidad moderada por los receptores D2 y D3
AmantadinaAntagoniza los receptores NMDA Inhibe recaptación de dopamina.
Tratamiento SNM
Rosemberg 1989: La resolución completa del cuadro se logró más rápidamentecon bromocriptina (10 días) que con terapia de sostén (15,8 días)
Panagariya 2007: Reporto el uso de bromocriptina en 14 pacientes ( 5-20 mg / día ) con diagnostico de SNM leve a moderado, con resolución completa de los síntomas en el 79 % de los pacientes.
Tratamiento SNM
La bromocriptina podría revertir los síntomas del SNM reduciendo el tiempo de recuperación total.
La suspensión prematura de bromocriptina puede llevar a síntomas de rebote en algunos casos.
Alta disponibilidad y bajos costos.
Tratamiento SNM
Pileggi 2016: La TEC se recomienda en casos graves de SNM refractario al tratamiento médico.
Trollor 1999:Tratamiento de elección en las siguientes situaciones:
1-SNM severo
2-Cuando catatonia letal no puede ser descartada
3-Frente a un cuadro de psicosis.
Tratamiento SNM
Cuando existe resistencia a tratamientos convencionales, la TEC ha demostrado ser útil
Se mencionan efectos adversos cardiovasculares, hipercalcemia y posibilidad de HM (aunque no se describen casos) relacionado a la anestesia
Los datos sobre la eficacia son limitados, inconsistentes y difícil de interpretar debido a la heterogeneidad de esta patología
Tratamiento SNM
La falta de ensayos controlados aleatorios, no justifica la recomendación de una intervención sobre otra o sobre el tratamiento de sostén.
El tratamiento específico del SNM debe ser individualizado y basado en la duración y la gravedad del cuadro
Para los casos leves, cuidados de sostén y vigilancia clínica puede ser suficientes
Tratamiento SNM
Muchas gracias
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