skar gebelikleri ve İstmosel
Post on 02-Jan-2016
356 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Skar Gebelikleri ve İstmosel
Dr. H. Fehmi YazıcıoğluPerinatoloji Uzmanı
17.11.2013 2hfy@turk.net
17.11.2013 hfy@turk.net 3
Yazicioglu HF. Assessment of Cesarean section scars with transvaginal sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 250–252
17.11.2013 4hfy@turk.net
İsimlendirme
• Anormal sezaryen skarı• Defektif sezaryen skarı• Niş• Poş• Uterin rezervuar• İstmosel
17.11.2013 hfy@turk.net 5
Tanım İstmosel eski sezaryen
nedbesinde uterin istmusun rezervuar benzeri torba defektidir
17.11.2013 hfy@turk.net 6
Sınıflama
17.11.2013 hfy@turk.net 7
Healing Ratio:A/A+B
Risk faktörleri
17.11.2013 hfy@turk.net 8
Tower A et al. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic ComplicationsJournal of Minimally Invasive Gynecology (2013) 20, 562–572
Sıklık
17.11.2013 hfy@turk.net 9
Tower A et al. Cesarean Scar Defects: An Underrecognized Cause of Abnormal Uterine Bleeding and Other Gynecologic ComplicationsJournal of Minimally Invasive Gynecology (2013) 20, 562–572
Anormal sezaryen skarı ile ilişkili klinik sorunlar
• Obstetrik– Skar gebeliği, anormal plazentasyon– Uterin rüptür– Postabortal kanama
• Jinekolojik: – Postmenstruel kanama– Suprapubik ağrı– İnfertilite– İntrauterin girişimlerde perforasyon riski– Adenomyozis– Abse/Fistül
17.11.2013 hfy@turk.net 10
Comrock CH et al. J Ultrasound Med 2003; 22: 19–2317.11.2013 11hfy@turk.net
Skar gebeliği tanı kriterleri
• Eski SCA nedbesine implante GS• Endometrial kavite ve servikste fetal kısımlar
yok• Doppler ile mesane komşuluğunda artmış
vaskülarite• Çevreleyen myometrium asimetrik• Kayma bulgusu(Sliding sign) negatif
17.11.2013 12hfy@turk.net
17.11.2013 13hfy@turk.net
17.11.2013 14hfy@turk.net
Öneriler• Eski SCA lı hastanıza ilk USG
muayenesini 4-6. haftalarda tercihan vaginal USG ile yapınız *
17.11.2013 15hfy@turk.net
Öneriler• 4-6. haftalar arasında skar gebeliği
tanısı konulduğunda: –hastayı tersiyer merkeze sevk ediniz
veya ,–gebeliği ameliyathane şartlarında,
tercihan USG kontrolu altında Karmann aspirasyonu + Loja Bebek Foley sondası tatbiki ile sonlandırınız*
17.11.2013 16hfy@turk.net
17.11.2013 17hfy@turk.net
LS skar gebeliği
17.11.2013 hfy@turk.net 18
LS skar gebeliği >12 hafta
17.11.2013 hfy@turk.net 19
https://www.youtube.com/watch?v=l98aTLRkrNg
Öneriler• 7-12 hafta FKA pozitif olgularda
lokal KCl ve lokal MTX bazen de cerrahi ve/veya radyolojik müdahale gereklidir. Tersiyer merkeze sevk ediniz.
17.11.2013 20hfy@turk.net
17.11.2013 21hfy@turk.net
TANI• Ultrasonografi
– Plasenta previa– Myometrium plasenta sınırındaki sonolusent
alanın kaybı– Intraplasentar lakünler
• Düzensiz, asimetrik• Hiperekojenik çeper yok• Turbulan Doppler akımı
– Perpendiküler vasküler yapılar– Retroplasentar myometrial kalınlık <1mm– 3D Doppler de anormal vaskularizasyon
17.11.2013 22hfy@turk.net
17.11.2013 23hfy@turk.net
3D Power Doppler*
Shih JC et al. Role of three-dimensionalpower Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scaleand color Doppler techniques . Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193-200
17.11.2013 24hfy@turk.net
Antenatal dönemde alınacak önlemler
• Hct, Kan grubu• Demir (oral/IV) desteği• Eritropoietin ?• Betamethason• Tersiyer merkezle irtibat• Detaylı bilgilendirilmiş onam• Doğum zamanı planlaması (34-36. hafta)17.11.2013 25hfy@turk.net
Öneriler • Plasenta previa’lı eski SCA lı
olgularda perinatoloji konsultasyonu isteyiniz
• Eski sectio’lu hastanızın ultrason ile plasenta lokalizasyonunu bizzat belirlemeden operasyona girmeyiniz*
17.11.2013 26hfy@turk.net
17.11.2013 27hfy@turk.net
17.11.2013 28hfy@turk.net
ÖnerilerUSG veya klinik olarak Akreta düşünülen olgularda uterusa plasentadan uzak fundal insizyon ile giriniz. Plasentaya dokunmayınız
17.11.2013 29hfy@turk.net
Öneriler• Mesaneyi lateralden ve en mobil
yerinden serbestleştirmeye çalışınız
• Mesane flepi kolayca oluşturulabiliyorsa TAH yapınız
17.11.2013 30hfy@turk.net
17.11.2013 31hfy@turk.net
Anormal sezaryen skarı ile ilişkili klinik sorunlar
• Obstetrik– Skar gebeliği, anormal plazentasyon– Uterin rüptür– Postabortal kanama
• Jinekolojik: – Postmenstruel kanama– Suprapubik ağrı– İnfertilite– İntrauterin girişimlerde perforasyon riski– Adenomyozis– Abse/Fistül
17.11.2013 hfy@turk.net 32
İstmoseldeki patolojik değişiklikler• Alt uterin segmentte distorsiyon ve genişleme(75%), • Skar kesesi çeperinde konjesyonlu endometriumun oluşturduğu kabarıklık (61%),• Polip formasyonu (16%), • Orta ila şiddetli lenfositik infiltrasyon (65%),• Rezidüal sütür materyali ile birlikte dev hücreli yabancı cisim reaksiyonu (92%) • Kapillar dilatasyon (65%)• Skar endometrial stromasında taze kanamayı düşündüren serbest eritrositler(59%) • Skar endometriyumunda fragmentasyon ve otoliz (37%), • Skar ile sınırlı iyatrojenik adenomyozis (28%).
17.11.2013 hfy@turk.net 33
Morris H. Surgical pathology of the lower uterine segment caesareansection scar: is the scar a source of clinical symptoms? Int J GynecolPathol. 1995;14:16–20.
Semptomatoloji: Anormal skar vs normal skar
17.11.2013 hfy@turk.net 34
Bij de Vaate AJM et al Ultrasound evaluation of the Cesarean scar: relation betweena niche and postmenstrual spottingUltrasound Obstet Gynecol 2011; 37: 93–99.
Defekt büyüklüğü ile semptomların ilişkisi
17.11.2013 hfy@turk.net 35
Wang CB et al. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean sectionnumber, defect size, clinical symptoms and uterine positionUltrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.
Defekt büyüklüğü, SCA sayısı ve uterus pozisyonu ile semptomların ilişkisi
17.11.2013 hfy@turk.net 36
Wang CB et al. Cesarean scar defect: correlation between Cesarean sectionnumber, defect size, clinical symptoms and uterine positionUltrasound Obstet Gynecol 2009; 34: 85–89.
İstmosele bağlı infertilite
• Sperm transportu• Sperm kalitesi• İmplantasyon
17.11.2013 hfy@turk.net 37
HS Rezeksiyon
17.11.2013 hfy@turk.net 38
Gubbini G et al Resectoscopic Correction of the “Isthmocele” in Women withPostmenstrual Abnormal Uterine Bleeding and Secondary InfertilityJournal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 172–175
HS rezeksiyon
17.11.2013 hfy@turk.net 39
Kontrendikasyon: Myometrium <2mm
LS istmosel tamiri
17.11.2013 hfy@turk.net 40
http://www.websurg.com/MEDIA/?noheader=1&doi=vd01en2894
17.11.2013 hfy@turk.net 41
Florio P et al A retrospective case–control study comparing hysteroscopic resection versushormonal modulation in treating menstrual disorders due to isthmoceleGynecological Endocrinology, June 2011; 27(6): 434–438
İstmosel tedavisi
Gubbini G et al Resectoscopic Correction of the “Isthmocele” in Women withPostmenstrual Abnormal Uterine Bleeding and Secondary InfertilityJournal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 172–175
hfy@turk.net 42
İstmosel tedavisi sonuç• Ofis histeroskopik kontrolde olguların tümünde
servikal kanal rekonstrüksiyonu sağlanmış alanın endoservikal mukoza ile kaplandığı izlenmiş
• Anormal uterin kanama olguların tümünde kaybolmuş
• 12-24 aylık izlem döneminde gebe kalmak isteyen 9 hastadan 7 si spontan olarak gebe kalmış ve tümü komplikasyonsuz bir sezaryen operasyonu ile doğurtulmuş
17.11.2013 hfy@turk.net 43
Gubbini G et al Resectoscopic Correction of the “Isthmocele” in Women withPostmenstrual Abnormal Uterine Bleeding and Secondary InfertilityJournal of Minimally Invasive Gynecology (2008) 15, 172–175
İnfertilite tedavisi için istmosel rezeksiyonu:Populasyon karakteristikleri
17.11.2013 hfy@turk.net 44
Gubbini G et al JSurgical Hysteroscopic Treatment of Cesarean-Induced Isthmocelein Restoring Fertility: Prospective Studyournal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 234–237
17.11.2013 hfy@turk.net 45
İnfertilite tedavisi için istmosel rezeksiyonu:Sonuçlar
• Tüm olgularda postmenstruel kanama ve suprapubik ağrı kaybolmuş• 41 infertil hastanın tümü 12-24 aylık takip döneminde spontan olarak gebe
kalmış. • 37 hasta sezaryen ile doğum yapmış (90.2%) • 4 (9.8%) hastada 10-13. haftalar arasında spontan düşük olmuş• Ashermann sendromu, ektopik gebelik veya vesikouterin fistul gibi
komplikasyonlar hiçbir hastada görülmemiş• Histolojik analizde
– 32 hastada endoserviksin kronik inflamatuar infiltrasyonu (78.0%), – 7 hastada fibroz ve nekrotik dokular (17.1%), – 3 hastada adenomiyozis in (4.9%) izlenmiş
Gubbini G et al JSurgical Hysteroscopic Treatment of Cesarean-Induced Isthmocelein Restoring Fertility: Prospective Studyournal of Minimally Invasive Gynecology (2011) 18, 234–237
Tedavi metodları
17.11.2013 hfy@turk.net 46
Profilaksi
• Komplet desidua readaptasyonu myometrial trofoblast invazyonunu inhibe eder.
• Uterin insizyonun komplet readaptasyonu anormal uterin skar insidansını azaltır
• Primigravid elektif SCA olgularında kapalı os internin dijital dilatasyonu anormal skar insidansını azaltır
Garmi G et al The effects of decidual injury on the invasion potential of trophoblastic cells. Obstet Gynecol 2011; 117(1) 55-59
Yazicioglu F, Gokdogan A, Kelekci S, Aygun M, Savan K. Incomplete healing of the uterine incision after caesarean section: Is it preventable? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124: 32–36.
HF Yazıcıoğlu, O Şevket, M Ekin, O. Özyurt, M. Aygün. İncomplete healing of the cesarean scar: is ist preventable by intraoperative digital dilatation of the internal cervical ostium? Gynecol Obstet Invest 2012; 74:131-5
17.11.2013 47hfy@turk.net
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
17.11.2013 48hfy@turk.net
top related