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Post on 28-Jan-2020
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Nom
Date de naissa
Groupe
Degré scolaire
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1 – Cinéma 20
2 – Domaine 15
3 – Plage 1 $ 4 – Adrénergie5 – Plage 1 $ 6 – Zoo 12 $ 7 – Plage 1 $ 8 – Valcartier 29 – Plage 1 $ 10 – Musée 10 11 –Plage 1 $ 12 – Village Antan
Toutes les sorties 102$ Groupe Mousse : materGamin : 1re annNovice : 2e annJunior : 3e annéCadet : 4e annéAdos : 5e année
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230, rue du Père‐Rhéaume Neuville (Québec) G0A 2R0 vmartel@ville.neuville.qc.ca
Veuillez indiquer à quel nom doit être émis le reçu pour frais de garde (Relevé 24) ainsi que le numéro d’assurance social de la personne.
Nom : NAS :
Personnes autorisées à venir chercher votre enfant autre que les parents
Nom Téléphone
Nom Téléphone
Nom Téléphone
INFORMATIONS MÉDICALES
Nom du médecin de famille : Téléphone :
Autorisations : Oui Non J’autorise le personnel du camp de jour et du Service des loisirs à prendre mon enfant en photo, et j’autorise la Ville de Neuville à publier les différentes photos sur le journal municipal, les différentes publications et support, le site Internet et la page Facebook de la ville
Signature :
J’autorise le personnel du camp de jour à appliquer de la protection solaire à mon enfant en cas de besoin
Signature :
Prénom 1er 2e 3e 4e
Assurance maladie
Allergies Arachides Noix Animaux Fièvre des foins Herbe à poux Alimentaire Autre
Votre enfant a-t-il un auto-injecteur en sa possession pour ses allergies (épipen) ?
Votre enfant prend-t’il des médicaments : Est-ce que votre enfant a des problèmes de comportement ?
Est-ce que votre enfant est restreint dans certains types d’activité ?
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