sergio aguilar huergo r4 medicina interna 2/abril/2012 · |diseñado y conducido por nett...

Sergio Aguilar HuergoR4 Medicina Interna

2/ABRIL/2012

Servicio Medicina Interna

REVIEW OF THE FOLLOWING ARTICLES

Low-Molecular-Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients.Numbness Tongue, Clinic Case.Intramuscular versus Intravenous Therapy for Prehospital Status Epilepticus.Finger Nodule, Clinic Case.Donepezil & Nemantine for Moderate-to-Severe Alzheimer’s Disease.

INTRODUCCIÓN

No reducción demostrada de tromboprofilaxis en la tasa de muerte por cualquier causa en pacientes con enfermedad aguda, pese a la reducción TVP.TVP es una importante complicación en pacientes hospitalizados.Riesgo estimado de TVP 10-20% pacientes médicos y 40-60% pacientes quirúrgicos (cirugía mayor ortopédica) sin tromboprofilaxis (y riesgo consecuente TEP).Revisión retrospectiva 6.833 autopsias => 81% TEP eran pacientes no quirúrgicos.Uso HBPM ↓ incidencia TEP y muerte por cualquier causa en pacientes quirúrgicos y↓ tasa TVP (incluyendo asintomáticos).

MÉTODOMÉTODO

Ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo, randomizado en 193 sitios de China, Korea, Malaysia, Mexico, Filipinas y Túnez.Período reclutamiento: Enero 2008-Septiembre 2010.

CRITERIOS DE INCLUSIÓNVarones y mujeres ≥ 40a ingresados 48hs antes de la randomización con las siguientes condiciones:

- ICC, cáncer activo (Dxo histológico en últimos 6ms o recidiva mtx últimos 6ms, excluidos tto programado Qtx);

- Infección sistémica severa con al menos 1 de estas condiciones (EPOC, EPID, síndrome restrictivo, obesidad (IMC>30), historia previa TVP o >60a).

- ≥ 6 días de hospitalización;- Score ASA (American Society of

Anesthesiologists) ≤ 3; Score ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) ≤ 2.

MÉTODOS

Comparación enoxaparina 40mg/día comparada con placebo administradas conjuntamente con medias elásticas de compresión graduada durante 10 ± 4 días en pacientes ingresados por enfermedad aguda.Endpoint primario: Tasa de mortalidad por cualquier causa a 30 días tras randomización.Variable principal de seguridad: Tasa de sangrado mayor tras 48 hs de inicio HBPM.

SCREENING, RANDOMIZATION & FOLLOW-UPServicio Medicina Interna

BASELINE CHARACTERISTICS & PRIMARY REASON OF HOSPITALIZATION IN ITT

POPULATIONServicio Medicina Interna

RESULTADOS

Tasa de mortalidad por cualquier causa a 30 días fue del 4.9% (enoxaperin group) frente al 4.8% (placebo group) [RR 1.0; IC 95%, 0.8-1.2, p=0.83].Tasa de sangrado mayor fue del 0.4% (enoxaperin group) frente al 0.3% (placebo group) [RR 1.4; IC 95%, 0.7-3.1, p=0.35].

EFFICACY OUTCOMES & CHARACTERISTICS & PRIMARY CAUSES OF DEATHServicio Medicina Interna

DEATH FROM ANY CAUSEServicio Medicina Interna

BLEEDING OUTCOMES DURING THE TREATMENT PERIODServicio Medicina Interna

CONCLUSIONES

El uso de enoxaparina con medias elásticas de compresión gradual, comparado con el uso de medias solas, no se asocia con una reducción en la tasa de mortalidad por cualquier causa en pacientes hospitalizados con enfermedad aguda no quirúrgica (LIFENOX Trial).La tromboprofilaxis farmacológica presenta beneficios comprobados en prevención TVP, además de evitar la necesidad de tto anticoagulante a altas dosis.

NUMBNESS TONGUE,CLINIC CASE

♀ 20 años Parestesias linguales.Hª previa de fenómeno de Raynaud y reciente diagnóstico de enfermedad mixta tej conectivo.2 años antes, episodios intermitentes de ataques de parestesias linguales y disartria, no coincidentes con vasoespasmos digitales y resolución espontánea en 15’.Lengua blanquecina episodio y cambio de color posterior.Tto: 2.5 mg Prednisolona, prostaciclina e IBP.

FENÓMENODE

RAYNAUDLINGUAL

INTRODUCCIÓN

Status epiléptico: Emergencia médica que consiste en una actividad convulsiva continua que se prolonga durante ≥ 5mins o la existencia de ≥ 2 crisis sin recuperación de la consciencia entre ambas.

Cese temprano con administración IV BZD mejora los resultados. Para uso más rápido y fiable, los paramédicos (USA) en asistencia prehospitalaria aumentan uso de vía IM.

PHTSEPHTSE

PHTSE (PreHospital Treatment of Status Epilepticus Trial), ensayo clínico randomizado, controlado que compara el uso de diazepam, lorapezam y placevo IV para crisis convulsivas prolongadas como tratamiento hospitalario.Porcentajes de sujetos con cese crisis convulsiva a su llegada a Urgencias:

- 59.1% Lorazepam IV;- 42.6% Diazepam IV;- 21.1% Placebo IV.

MIDAZOLAM IM

Algunos EMS (EmergMedServices) comenzaron a utilizar midazolam IM por su eficacia y rapidez.Lorazepam IV: 1ª opción terapéutica EMU (PHTSE trial) y en menor uso en fase prehospitalaria por mayor dificultad de administración y vía media corta si no refrigera.Por tanto, la finalidad de este estudio sería un estudio de no inferioridad para determinar si midazolam IM vs lorazepam

MÉTODOS

RAMPART (Rapid Anticonvulsant Medication Prior to Arrival Trial) es un ensayo clínico randomizado, doble ciego, fase 3, de no inferioridad.Diseñado y conducido por NETT (Neurological Emergencies Treatment Trials) y NINDS (National Institute of Neurogical Disorders and Stroke).Involucra 4.314 paramédicos, 33 EMS, 79 hospitales USA.Compara midazolam IM vs lorazepam IV en niños y adultos en status tratado por paramédicos con convulsiones durante >5mins.

OUTCOMES

Primario: Ausencia de convulsiones a su llegada a Urgencias sin necesidad de rescate terapéutico.

Secundarios: IOT, recurrencia convulsiva y tiempo relativo de tratamiento hasta su cese.

SCREENING, ENROLLMENT, RANDOMIZATION& ITT & PER-PROTOCOL ANALYSESServicio Medicina Interna

CHARACTERISTICS OF THE SUBJECTS

AT BASELINEServicio Medicina Interna

RESULTADOS

A su llegada a Urgencias:- Cese de status en 329/448 sujetos (73.4%) (midazolam group) frente a 282/445 (63.4%) (lorazepam group) [diferencia absoluta 10 puntos, IC 95%, 4.0-16.1, p<0.001 para ambos, no inferioridad y superioridad).Necesidad IOT: 14.1% (midazolam)-14.4% (lorazepam).Recidiva convulsiones: 11.4% vs 10.6%.Tiempo cese de las mismas: 1.2 mins midazolam vs 4.8 lorazepam, siendo el tiempo medio 3.3´ y 2.6´.Efectos adversos: similares.

PRIMARY OUTCOME ACCORDING TO TREATMENT GROUP

Pim-Piv : Represents the absolute difference in Primary Outcome between the proportion of subjects treated with IM midazolam and IV lorazepam [No need of treatment on arrival EMU and no need of rescue medication].

PRIMARY AND SECONDARY OUTCOMESServicio Medicina Interna

INTERVALS AND TIMING

Intervals between Active Treatment & Cessation of Convulsions, Box Opening & Cessation of Convulsions

& Box Opening & Active Treatment

Intervals between Active Treatment & Cessation of Convulsions, Box Opening & Cessation of Convulsions

& Box Opening & Active Treatment

CONCLUSIONES

Midazolam en administración IM es al menos tan seguro y efectivo que la administración IV de lorazepam como tratamiento prehospitalario para convulsiones, con una tasa similar o menor de IOT y recurrencia convulsiva.

FINGER NODULE,CLINIC CASE

♂14 años NÓDULO EN DEDO de 1 semana de evolución, bien circunscrito, carnoso, no pulsátil, en parte proximal borde ungueal 3er dedo de la mano.1 mes antes, fractura codo y brazo I, con inmovilización con yeso.El crecimiento se desarrolló a la semana de retirarlo.No dolor ni parestesias. Asintomático.EF sistémica anodina.Biopsia considerada, pero padres prefirieron retrasarla.No precisó tratamiento y al seguimiento al mes, nació otra uña sana.¿Onicomadesis vs granuloma piógeno?

GRANULOMAPIÓGENO

INTRODUCCIÓN

Atrofia difusa de corteza cerebral con agrandamiento secundario del sistema ventricular encefálico con depósito de placas neuríticas con amiloide Aβ y consecuentemente demencia progresiva secundaria, normalmente de evolución lenta.Tratamiento difícil y gratificante. Atenuar problemas conductuales y neurológicos.Ensayos clínicos han demostrado los beneficios de inhibidores de colinesterasas para la enfermedad de Alzheimer media-moderada.Desconocemos los beneficios de continuar el tto en fases moderadas y severas de la enfermedad.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER. DOPENEZILO Y MEMANTINA

Cierta controversia en las guías respecto al uso de inhibidores colinesterasa en fases avanzadas.Inhibidores de colinesterasa => Mejoras cognitivas y funcionales.Continuar tto en fases avanzadas sin clara evidencia supone aumento de efectos adversos (sincope, necesidad de colocación MCP y fracturas de cadera).¿Inicio dopenezilo y memantine en fases avanzadas?

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Comprobar beneficio clínico (cognitivo y funcional) tras un período de 52 semanas de continuación o retirada de donepezil (Aricept®)Determinar el beneficio del tratamiento con nemantina (Ebixa®), comparado con placebo;Aclarar si el uso conjunto de ambas proporciona beneficio sinérgico o no.

MÉTODOS

Muestra: 295 pacientes ambulatorios tratados con dopenezilo (> 3ms) con Alzheimer moderado-severo (SMMSE, Stardardized Mini-Mental State Examination, 0-30; Score 5-13), con tratamiento con Donepezil continuo/discontinuo y comienzan Memantina.Duración tratamiento: 52 semanas.Outcomes primarios fueron evaluados mediante SMMSE y BADLS (Bristol Activities of Daily Living Scale (0-60)).

ENROLLMENT, RANDOMIZATION & FOLLOW-UPServicio Medicina Interna

BASELINE CHARACTERISTICS OF PARTICIPANTS, ACCORDING TO TRATMENT GROUPServicio Medicina Interna

KAPLAN-MEIER ACTUARIAL PLOT OF THE CUMULATIVE PROBABILITY OF WITHDRAWAL

FROM THE ASIGNED STUDY DRUG

MEAN SCORES ON THE STANDARDIZED SMMSE & BADLS, ACORDING TO VISIT WEEK & TREATMENT

RESULTADOS

Pacientes asignados a Donepezil, comparados con tto discontinuo de Donepezil tienen un score SMMNE mayor con media 1.9 ptos (IC 95%, 1.3-2.5) y score BADLS inferior (< deterioro) 3 ptos (IC 95%, 1.8-2.4, p<0.001).Pacientes que reciben Memantina, comparado con placebo, tienen un score SMMSE con 1.2 ptos de media > (IC 95%, 0.6-1.8, p<0.001) y score BADLS 1.5 ptos inferior (IC 95%, 0.3-2.8, p=0.02).La eficacia de cada uno de ellos por si sóla no difiere significativamente de ausencia o presencia del otro ni beneficio de su combinación.

ESTIMATE OF TREATMENT DIFFERENCESIN PRIMARY & SECONDARY OUTCOME

MEASURES

CONCLUSIONES

Tratamiento continuado de donepezil en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a severa se asocia con beneficios cognitivos y funcionales significativos en el curso de 12 meses.

!!! MUCHAS GRACIASPOR LA ATENCIÓN¡¡¡

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