sepsis en hemodynamiek koos van de wetering intensivist lesdagen maart/april 2007 verpleging ic...
Post on 20-Jun-2015
218 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Sepsis en Sepsis en hemodynamiekhemodynamiek
Koos van de WeteringKoos van de Wetering
intensivistintensivist
Lesdagen maart/april 2007Lesdagen maart/april 2007
Verpleging ICVerpleging IC
Isala kliniekenIsala klinieken
Cardiogene Cardiogene septische septische shockshock
OorzaakOorzaak COCO
SvO2SvO2 …………..
DefinitiesDefinities
SIRSSIRS SepsisSepsis Severe sepsisSevere sepsis Septic shockSeptic shock
DefinitiesDefinities
SIRSSIRS SepsisSepsis Severe sepsisSevere sepsis Septic shockSeptic shock
…….. 10-20 % van de IC populatie.. 10-20 % van de IC populatie…… …… mortaliteit oplopend van 20-60%mortaliteit oplopend van 20-60%…… …… kosten – 40% van IC budgetkosten – 40% van IC budget
DefinitiesDefinities
SIRSSIRS Voorwaarde voor sepsisVoorwaarde voor sepsis 2 of meer van de volgende items:2 of meer van de volgende items:
T>38 T>38 ooC of < 36 C of < 36 ooCC HF > 90/minHF > 90/min AH > 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa); AH > 20/min; hypocapnie (< 4.3 kPa);
noodzaak tot mechanische beademingnoodzaak tot mechanische beademing Leuco’s > 12.10 Leuco’s > 12.10 99 of < 4.10 of < 4.10 99 of > 10% of > 10%
staafkernige granulocytenstaafkernige granulocyten
DefinitiesDefinities
SepsisSepsis SystemischeSystemische reactie op het reactie op het
binnendringen van (delen of producten binnendringen van (delen of producten van) micro-organismen door de van) micro-organismen door de natuurlijke barrières van het lichaam / natuurlijke barrières van het lichaam / infectieinfectie
Reactie is pro- èn anti-inflammatoirReactie is pro- èn anti-inflammatoir
DefinitiesDefinities
SepsisSepsis InfectieInfectie 2 of meer SIRS-criteria2 of meer SIRS-criteria
Severe sepsisSevere sepsis Sepsis met acute stoornis van 1 of meer Sepsis met acute stoornis van 1 of meer
orgaansystemenorgaansystemen Septic shockSeptic shock
Geen hertstel van hypotensie, Geen hertstel van hypotensie, orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’orgaanfalen tgv hypoperfusie na ‘vullen’
EtiologieEtiologie
Pathofysiologie Pathofysiologie
Pathofysiologie Pathofysiologie
Stikstofmoxide (NO)Stikstofmoxide (NO) In endotheel gemaaktIn endotheel gemaakt VasodilatatieVasodilatatie Permeabiliteit Permeabiliteit MyocarddysfunctieMyocarddysfunctie
Pathofysiologie Pathofysiologie
Bij een SIRS:Bij een SIRS: Vaatverwijding / - lekkage (NO)Vaatverwijding / - lekkage (NO) Activatie van de stolling (DIS)Activatie van de stolling (DIS)
flow-probleem in de micro-circulatieflow-probleem in de micro-circulatie
Pathofysiologie Pathofysiologie
Dit alles leidt tot veranderingen in:Dit alles leidt tot veranderingen in: CirculatieCirculatie RespiratieRespiratie MetabolismeMetabolisme Zuurstof verbruikZuurstof verbruik StollingStolling
MM(ulti)(ulti)OO(rgan)(rgan)DD(ysfunction)(ysfunction)SS(yndrome)(yndrome)
Pathofysiologie Pathofysiologie
Hemodynamiek Hemodynamiek
VeranderingenVeranderingen KliniekKliniek
MetingenMetingen
Hemodynamiek Hemodynamiek
Septic shock Septic shock
isis
GÉÉN druk-probleem, GÉÉN druk-probleem,
maar een maar een
PERFUSIE / FLOW probleemPERFUSIE / FLOW probleem
Hemodynamiek Hemodynamiek
VeranderingenVeranderingen MicrocirculatieMicrocirculatie
NO NO , serotonine , serotonine , ET, vasopressine , ET, vasopressine , AT-II-r, AT-II-r Rheologie / Cel-vervormbaarheidRheologie / Cel-vervormbaarheid Endotheeldysfunctie / stollingsactivatieEndotheeldysfunctie / stollingsactivatie AV-shuntingAV-shunting (mitochondriale dysfunctie)(mitochondriale dysfunctie)
Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)
Hemodynamiek Hemodynamiek
VeranderingenVeranderingen MicrocirculatieMicrocirculatie
Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)Verlaagd zuurstof aanbod (en consumptie)
DO2 en VO2 dus verlaagdDO2 en VO2 dus verlaagd DO2 = DO2 = CO x (Hb x SatO2 x 1,34) + CO x (Hb x SatO2 x 1,34) +
0.0031xPaO20.0031xPaO2
Hemodynamiek Hemodynamiek
VeranderingenVeranderingen Linker en rechter kamer functieLinker en rechter kamer functie
Verminderde myocardfunctieVerminderde myocardfunctie Directe myocardschade (Trop I verhoogd)Directe myocardschade (Trop I verhoogd) Systolisch àls diastolischSystolisch àls diastolisch Kamer dilatatieKamer dilatatie WandbewegingsstoornissenWandbewegingsstoornissen Coronaire perfusie stoornissenCoronaire perfusie stoornissen Verhoogde after-load RVVerhoogde after-load RV
Hemodynamiek Hemodynamiek
KliniekKliniek HF HF , RR , RR (of (of ), CVD ), CVD of of Perifere circulatie warm of koudPerifere circulatie warm of koud TachypneuTachypneu Lage SpO2Lage SpO2 Urineproductie Urineproductie en –concentratie en –concentratie Veranderd bewustzijnVeranderd bewustzijn
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen
““Meten is weten” !!!!??????Meten is weten” !!!!??????
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen LabLab
Hb, Leuco’s, thrombo’sHb, Leuco’s, thrombo’s APTT / PTAPTT / PT Ur, creat, lactaatUr, creat, lactaat Art gasArt gas Centraal / gemengd veneuze gasCentraal / gemengd veneuze gas Microbiologie (alles kweken)Microbiologie (alles kweken)
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen Centraal / gemengd veneuze gasCentraal / gemengd veneuze gas
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen CO / CICO / CI SG, TTE, SG, TTE,
oesophagusoesophagusdoppler, PiCCOdoppler, PiCCO
CVDCVD CVC, SGCVC, SG PAP ?PAP ? SGSG PAWPPAWP ?? SGSG ITBV, EVLW, GEDVITBV, EVLW, GEDV PiCCOPiCCO
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen SG-catheterSG-catheter PiCCOPiCCO Oes. DopplerOes. Doppler
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen SG-catheterSG-catheter
- ALLEEN CO / CI en PAP- ALLEEN CO / CI en PAP
- SVR zegt niets- SVR zegt niets
- S- SvvOO22
Hemodynamiek Hemodynamiek
MAP-CVD = CO x SVRMAP-CVD = CO x SVR
…………dus niet macro-, maar micro-dus niet macro-, maar micro-circulatoir denkencirculatoir denken
Q = Q = ΔΔP.P.ππrr44 / 8 / 8ηηLL Flow afhankelijk van:Flow afhankelijk van:
M.n. de diameterM.n. de diameter
Hemodymaniek Hemodymaniek
MetingenMetingen PiCCOPiCCO
Arteriële lieslijn en CVCArteriële lieslijn en CVC Pulse contour cardiac outputPulse contour cardiac output ITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPIITBV, EVLW, GEDV, GEF, PVPI
Hemodynamiek Hemodynamiek
MetingenMetingen Oesophagus Oesophagus
dopplerdoppler
Probe plaatsing Tot de markering op
35 - 40 cm.
Oesophagusdoppler (het gebruik)
TherapieTherapie
Golden hourGolden hour Vulling tot ….. / met ……Vulling tot ….. / met …… Oorzaak bestrijdenOorzaak bestrijden Medicatie Medicatie Oude / nieuwe ontwikkelingenOude / nieuwe ontwikkelingen
TherapieTherapie
Golden ‘hour’Golden ‘hour’ Aanvang ziekte?Aanvang ziekte? Standaard SStandaard ScvcvO2 ?O2 ? Wie vangt de patiënt op?Wie vangt de patiënt op?
TherapieTherapie
Vulling tot …..Vulling tot ….. Urine output stijgtUrine output stijgt Lactaat daaltLactaat daalt ScvO2 stijgt ?ScvO2 stijgt ? CO niet meer stijgt / hoog genoeg isCO niet meer stijgt / hoog genoeg is CVD stijgt en RR = / CVD stijgt en RR = / ……………………....
TherapieTherapie
Vulling met …..Vulling met ….. Colloïdale oplossingenColloïdale oplossingen Kristalloïde oplossingenKristalloïde oplossingen Albumine ?Albumine ? Bloedproducten ?Bloedproducten ?
TherapieTherapie
Oorzaak sepsis bestrijdenOorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacuaUbi pus, ibi evacua
TherapieTherapie
Oorzaak sepsis bestrijdenOorzaak sepsis bestrijden Ubi pus, ibi evacuaUbi pus, ibi evacua Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo Vreemd lichaamsmateriaal uit (zo
mogelijk)mogelijk) OpererenOpereren AntibioticaAntibiotica
EmpirischEmpirisch (Cefotaxim / Gentamycine)(Cefotaxim / Gentamycine) Gericht Gericht (o.g.v. kweken)(o.g.v. kweken)
TherapieTherapie
MedicatieMedicatieVasoactiva:Vasoactiva: receptorreceptor CICI RRRR HRHR
DopamineDopamine DA1, DA1, ββ1, 1, αα11 ==DobutamineDobutamine ββ11 (())MilrinoneMilrinone PDE remmerPDE remmer ==
==NoradrenalineNoradrenaline αα1, 1, ββ11 == AdrenalineAdrenaline ββ1,2 1,2 αα1,21,2 NTGNTG NO-donorNO-donor -- --
NitroprussideNitroprusside NO-donorNO-donor -- --
KetanserinKetanserin 5-HT-2 antagonist5-HT-2 antagonist -- -- -- --
TherapieTherapie
MedicatieMedicatie Corticosteroïden Corticosteroïden
80-100% partieel bijnierinsufficiënt80-100% partieel bijnierinsufficiënt Synacthen-test dubieusSynacthen-test dubieus herstel herstel ββ1-receptoren1-receptoren High-dose (immuunsuppr.)High-dose (immuunsuppr.) Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)Hydrocortison 3 dd 100 mg iv (5 dagen)
TherapieTherapie
MedicatieMedicatie MethyleenblauwMethyleenblauw
Remming NO-effect in de gladde spiercel Remming NO-effect in de gladde spiercel vaatwandvaatwand
VasopressineVasopressine Downregulatie VP-receptorenDownregulatie VP-receptoren VP-deficiëntieVP-deficiëntie Low-dose geven ?????Low-dose geven ?????
TherapieTherapie
MedicatieMedicatie Geactiveerd Proteïne C (XigrisGeactiveerd Proteïne C (Xigris®®))
TherapieTherapie
MedicatieMedicatie Geactiveerd Proteïne C (XigrisGeactiveerd Proteïne C (Xigris®®))
DuurDuur Evidence omstredenEvidence omstreden Conflict of interestConflict of interest Kans op bloedingenKans op bloedingen Wél richtlijn NVIC ………., dus….?Wél richtlijn NVIC ………., dus….?
TherapieTherapie
Oude / nieuwe ontwikkelingenOude / nieuwe ontwikkelingen (Pulse-) HV-CVVH(Pulse-) HV-CVVH
Wegvangen cytokinesWegvangen cytokines Verbetering hemodynamiekVerbetering hemodynamiek Minder inotropieMinder inotropie Minder nierfalen op termijnMinder nierfalen op termijn 4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg4-6 uur 85ml/kg, dan 18 uur 35 ml/kg ‘‘oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’oriënterende’ studies, (nog) geen ‘evidence’
………….. ..
PrognosePrognose
Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-Mortaliteit 20-50% (sepsis) en 46-82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets 82% (septic shock) sinds 30 jaar (iets ))
Ieder orgaansysteem dat faalt Ieder orgaansysteem dat faalt verhoogt de kans op † met 15-20%verhoogt de kans op † met 15-20%
Vroeg-diagnostiek èn -therapie van Vroeg-diagnostiek èn -therapie van levensbelanglevensbelang
…………de toekomst…..???de toekomst…..???
top related