sempatik sinir sistemi, stres ve hipertansiyon · 2012-01-11 · asetilkolin . postganglionik ....

Sempatik Sinir Sistemi ve Hipertansiyon

Dr. Yunus Erdem Hacettepe Tıp Fakültesi

Nefroloji Ünitesi

GRA Anjiotensin Diyabet Kallikrein Na-Li counter- transport Haptoglobin Eritrosit Na Na-K kotransport “FDH”? “FCHL”? Non-modülasyon Sempatik sistem Diğer

Hipertansiyonun Belirleyicileri

Diyet Na Pb K Yağ Cl Kalori Ca Alkol Mg Kafein

Oral kontraseptifler Fiziksel inaktivite Stres Düşük eğitim düzeyi Küçük aile

Obesite Irk Kan basıncı

Major genler Poligenler

Çevre Birey

Genetik

hipertansiyon

Çevre

• Genetik ve çevresel faktörler

• Otonom sinir sistemi • Böbrek, sodyum ve renin -anjiotensin sistemi • Vasküler mekanizmalar

Hipertansiyon Primer (esansiyel) Sekonder

J Chronic Dis 1987;40:671

Günlük Yaşam ve Kan Basıncı

Başlangıç

Oturum başkanı süre aşımı uyarısı etkisi

Konuşma

Periferden gelen afferent input

Nükleus traktus solitarius

Sempatik “outflow”

Vagal nükleus

Vagal tonüs

Sempatik ve parasempatik sistem arasındaki denge

(+) (-)

Sempatik Sinir Sistemi

Parasempatik Sinir Sistemi

Preganglionik nöron

Asetilkolin

Asetilkolin

Asetilkolin

Postganglionik nöron

Noradrenalin

Sempatik (savaş ya da kaç)

Hedef organ Parasempatik (relaksasyon yanıtı)

Dilatasyon

Hız artışı

Sindirimde azalma

Glukoz sekresyonu

Epinefrin sekresyonu

Relaksasyon

Konstriksiyon

Aktivite artışı

Ejakülasyon

Pupil, Bronşlar

Kalp

Mide barsak

Karaciğer

Adrenal

Mesane

Damarlar

Terleme

Genitaller

Konstriksiyon

Hızda azalma

Sindirimde artış

Etki yok

Etki yok

Kontraksiyon

Etki yok

Etki yok

Ereksiyon

Larkin, Kevin T.. Stress and Hypertension New Haven, CT, USA: Yale University Press, 2005. p 69.

Adrenerjik reseptörler Agonist etki

α-1 α-2 santral etki α−2 periferik etki

Vazokonstriksiyon Vazodilatasyon Venokonstriksiyon

β-1 β-2

Kardiak atım hacminde artış, renin artışı, lipoliz Vazodilatasyon, bronkodilatasyon

Parasempatik Kardiak atım hacminde ve kalp hızında azalma

Adrenal Kan Böbrek Kalp Ven Arteriyol medulla

NA A

Sempatik Sistem

"Excess Catecholamine Syndrome" Ann N Y Acad Sci. 1999; 881: 430 - 44

Duygusal (Affective) Davranışsal (Behavioral) Bilişsel (Cognitive) Fizyolojik (Physiological)

•Otonomik aktivasyon •Nöroendokrin aktivasyon •Kas gerginliği •Hiperventilasyon •İmmün fonksiyonlarda bozulma

STRES

Akut stres yanıtı Kronik stres yanıtı

N Engl J Med 1998; 338: 171

Major yaşamsal olaylar Travma Çevresel stres

(iş, ev, komşular)

Bireysel farklılık (genler, gelişim, deneyim)

Algılanan stres

Davranış yanıtı (kaç ya da savaş; Diet, sigara, egzersiz)

Fizyolojik yanıt

Allostatik yük

Allostaz Adaptasyon

STRES

N Engl J Med 1998; 338: 171

Aktivite Düzelme

Stres

Zaman

Fizy

oloj

ik y

anıt

Strese Fizyolojik Yanıt

N Engl J Med 1998; 338: 171

Stres Düzelme

Allostaz

Sonlanma

Katekolamin

Glukokortikoid

Fizyolojik ve patofizyolojik etkiler

Hücre

Stres, İnflamasyon ve Kan Basıncı

J Hypertens 2005; 23:1001–1007

3. S

ene

SKB

mm

Hg

3. S

ene

SKB

mm

Hg

Strese IL-6 yanıtına göre gruplar

Strese fibrinojen yanıtına göre gruplar

Düşük Orta Yüksek

Düşük Orta Yüksek

N Engl J Med 1998; 338: 171

Tekrarlanan normal yanıt Normal adaptasyon Fizy

oloj

ik y

anıt

Fizy

oloj

ik y

anıt

Tekrarlanan vuruşlar Adaptasyon eksikliği

Düzelme yok

Fizy

oloj

ik y

anıt

Uzamış yanıt Uygunsuz yanıt

Fizy

oloj

ik y

anıt

Strese Patolojik Yanıtlar

Tedavi

Stres yönetimi

“Multiple Risk Factor Intervention Trial” Tatile Çıkma

Psychosomatic Medicine 2000; 62:608–612

Total p:0,018

Kardiyovasküler p:0,002

Serebrovasküler p:0,699

Mortalite

Vacationing may be good for your health

Sempatik Sinir Sistemi Fonksiyonların Değerlendirilmesi

Plazma noradrenalin düzeyi Efferent postganglionik sempatik sinir trafiği İşaretli norepinefrin dökülme tekniği

Acta Physiol Scand 1984 Suppl 527, 11-16.

Akciğer sempatik sinirleri % 30

Böbrek sempatik sinirleri % 25

Çizgili kas % 20-25

Hepatomezenterik dolaşım % 5-7

Deri % 6

Beyin % 4

Kalp % 3

Adrenal bez < 2 %

Plazmadaki Noradrenalin Nereden Gelir?

Otonom Sinir Sistemi ve Kan Basıncı Kontrolü

Brit Med J 2001;322:912-916

Am J Hypertens 2010; 23: 1052

Hipertansiyon

Kan basıncının yükselmesi

Hedef organ hasarı

Kardiyovasküler olaylar

Sempatik Aktivasyon

N Engl J Med 1993; 328:303–307

Uyku ve Sempatik Aktivite

Kalp hızı (atım/dak)

Ortalama kan basıncı (mmHg)

Sempatik aktivite (burst/dak)

Uyanık

Uyanık

Uyanık

Hypertension 2002;39:168-172.

Kan Basıncı Değişkenliği ve Sempatik Aktivite

Kan

bas

ıncı

değ

işke

nliğ

i mm

Hg

MSNA grupları (kas sempatik sinir aktivitesi)

p=0.002 Gündüz

Normotansifler Hipertansifler

Normokinetik

Hiperkinetik

The Tecumseh Study-J Hypertens 1991,9:77-84

Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı

Sist

olik

kan

bas

ıncı

mm

Hg

Stres sırasında noradrenalin düzey Grupları 18 yıl önce

Stres testi Noradrenalin düzeyi

18 yıl

Hypertension. 2008;52:336-341

Hypertension 2007; 50:537–542

Primer hipertansiyon

Maskelenmiş hipertansiyon

Beyaz önlük hipertansiyonu

Normotansiyon

MSNA (kas sempatik sinir aktivitesi)

Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı Yüksekliği

Hypertension. 2009;54:690-697

Sempatik Aktivite ve Kan Basıncı Yüksekliği

Hypertension 2007; 50:537–542

Sempatik Aktivite ve Risk Faktörleri

Obesite Metabolik sendrom

Obstrüktif uyku apnesi

J Hypertens 2006;24:905–913

Plazma noradrenalin 1984

Sol v

entr

ikül

kitl

esi 2

004

Sempatik Aktivite ve Hedef Organ Hasarı

Noradrenalin düzeyi

20 yıl

Sol ventrikül kitlesi

Kronik Böbrek Hastalığı ve Sempatik Aktivite

Hypertension 2011;57:846-851

Kas Sempatik Sinir Aktivitesi

ortalama GFR ml/dk 95 68 48 31

* p<0.05

Sempatik sistem / Parasempatik sistem

Metabolik

İnsülin direnci, dislipidemi

Trofik

Katekolamin ve renin artışı, hiperinsülinemi

Hemodinamik

Kalp hızı artışı, vazokonstriksiyon

Trombotik

Düşük plazma volümü, prokoagülasyon

Diabet, ateroskleroz,

endotelyal disfonksiyon

Damar hipertrofisi, sol ventrikül hipertrofisi

Aritmi, doku iskemisi Tromboz

Ann Intern Med. 2003;139:761-776

Hypertension 2009;54:690-697

Sempatik Sistem ve Hipertansiyon

Hipertansiyon evreleri Klinik tablolar Hedef organ

hasarı Metabolik sorunlar

Sınırda Hafif Orta

Ağır hipertansiyon

Genç, yaşlı ht İsole sistolik ht

Gebelik ht Beyaz önlük Maskelenmiş Uyku apnesi

Sol VH Renal hasar

Endotel disfonksiyonu

İnsülin direnci Metabolik sendrom

Dislipidemi Obezite

Sempatik Sinir Sistemi ve Hipertansiyon

Tedavi

Renal Sempatik Denervasyon

Eur Heart J 2011;32:537-544

The Symplicity HTN-2 Renal Sempatik Denervasyon

Lancet 2010; 376: 1903–09

Hypertension 2011;57:911-917

The Symplicity HTN-2 Renal Sempatik Denervasyon 24. Ay Sonuçları

Sistolik kan basıncına göre dağılım Kan basıncında düşme

aylar

1 3 6 12 18 24

Karotid Baroreseptör Stimülasyonu

Otonom Sinir Sistemi Sempatik inhibisyon

Parasempatik uyarılma

kalp hızı

vazodilatasyon sertlik

diürez renin

Krum H et al. Eur Heart J 2011;32:537-544

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2011. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

Karotid Baroreseptör Stimülasyonu (RHEOS)

J Am Coll Cardiol 2011;58:765–73

Karotid Baroreseptör Stimülasyonu

1, 2 ve 3. yıl KanBasıncı Sonuçları

Karotid Baroreseptör Stimülasyonu

Eur Heart J 2011;32:537-544

Karotid Baroreseptör Stimülasyonu

Sonuç: 3 primer son nokta (+) uzun dönem etkinlik uzun dönem alet güvenliği kısa dönem tedavi güvenliği 2 primer son nokta (-) kısa dönem etkinlik prosedür yan etkileri

J Clin Invest 2009; 119:3597–3612

Phosducin

J Clin Invest 2009; 119:3597–3612

Phosducin “knock-out” fare modeli

Anestezi sonrası

Kafes değişimi

J Clin Invest 2009; 119:3597–3612

Phosducin

J Clin Invest 2009; 119:3597–3612

Phosducin