sémiologie des glucocorticoïdes

Sémiologie des glucocorticoïdes

Pr PJ Guillausseau7 décembre 2011

Plan

Anatomie des surrénales Physiologie des

glucocorticoïdes Hypercortisolisme Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

Plan

Anatomie des surrénales Physiologie des

glucocorticoïdes Hypercortisolisme Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

Anatomie des surrénales

Anatomie des surrénales Glandes aplaties, en forme de

virgule, de 4,5 cm de long sur 3 cm de large et 1 cm d’épaisseur

Poids = 8 g Coiffent le pôle supérieur des

reins 2 parties:

– Cortex: corticosurrénale– Médullaire: médullosurrénale

Histologie La corticosurrénale comprend 3

zones distinctes (de l’extérieur vers l’intérieur):

– Glomérulée minéralocorticoïdes

ALDOSTERONE– FasciculéeFasciculée glucocorticoïdes glucocorticoïdes CORTISOLCORTISOL– Réticulée androgènes DHA, S-DHA

3030

Glandes surrénales : Glandes surrénales : histologie histologie

artère capsulaire

zone gloméruléeminéralocorticoïdes

zone fasciculéeglucocorticoïdes

zone réticuléeandrogènes, oestrogènesglucocort.

médullaireadrénaline

noradrénaline

Plan

Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes

– Biosynthèse– Régulation – Effets du cortisol

Hypercortisolisme Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

Rappels physiologiques

Biosynthèse des glucocorticoïdes– Cortisol : principal glucocorticoïde– Zone fasciculée du cortex surrénal– Étape limitante : conversion

mitochondriale du cholestérol en prégnénolone sous l’action du cytochrome P450scc (side-chain clivage). Le gène responsable de cette protéine (CYP11A) est exprimé dans les tissus stéroïdes (cortex surrénal, testicules, ovaires et placenta)

cholestérol

prégnénolone

CP450scc

Mitochondrie

Réticulum endoplasmique

cholestérol

ACTH

Biosynthèse du cortisol

Synthèse des hormones stéroïdiennes

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Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes

– Biosynthèse– Régulation – Effets du cortisol

Hypercortisolisme Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

Régulation de la biosynthèse du cortisol (1)

Au niveau du cortex cérébral et de l’hypothalamus :

CRH et AVP : neuropeptides qui stimulent la sécrétion d’ACTH

Au niveau hypophysaire : ACTH– transcription des gènes, captation du cholestérol – Hypertrophie /hyperplasie surrénale (en stimulation chronique)

Régulation de la biosynthèse du cortisol (2)

3 mécanismes de contrôle neuroendocrinieno Rythme circadieno Réponse au stresso Rétrocontrôle négatif du cortisol

sur ACTH

Régulation de la biosynthèse du cortisol (2)

Mécanisme du rétrocontrôle négatif

Hypophyse

SurrénaleCortisol

-ACTH

+

Rythme circadien de la sécrétion de cortisol

Plan Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes

– Biosynthèse– Régulation – Effets du cortisol

Hypercortisolisme Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

o Métabolisme du glucose: glycémie

production hépatique de glucose du transport du glucose tissulaire néoglucogénèseo Métabolisme protidique: catabolisme protidique (peau,

muscle, tissus conjonctifs…) synthèse protéique hépatiqueo Métabolisme lipidique: stimule la

lipolyse: AG et lipoprotéines Répartition corporelle des graisses

Effets du cortisol Effets métaboliques

Effets du cortisol Effets sur le système

immunitaire- Effets immunosuppresseurs: des polynucléaires neutrophiles sur le site de l’inflammationInhibition activation des lymphocytes B synthèse des cytokines médiatrices de l’inflammation

- Modifications du trafic des cellules immunocompétentes:• Lymphopénie (par redistribution dans la rate, les ganglions et la moëlle osseuse)• Granulocytose (par démargination)

Effets du cortisol Effets sur la pression artérielle et le métabolisme hydrosodé

o Effet minéralocorticoïde : - rétention Na+ et eau - perte K+

o pression artérielle : - angiotensinogène - potentialise les effets vasopresseurs de l’angiotensine II et des catécholamines

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Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes Hypercortisolisme

– Signes cliniques– Signes biologiques– Étiologies

Insuffisance cortico-surrénalienne - chronique - aiguë

Sémiologie cliniqueCaractéristiques:o Les signes résultent principalement de l’effet catabolique du cortisol sur les différents tissuso Absence de spécificité de nombreux signeso Prise pondérale o Répartition anormale des graisses +++o Anomalies morphologiqueso Amyotrophie des racines

Anomalies morphologiques Diagnostiquées à l’inspectionAspect dit « cushingoïde »répartition facio-tronculaire des

graisses, avec– visage arrondi, érythrosique– hypertrophie des boules de Bichat, – bosse de bison, – obésité androïde ( rapport

taille/hanches)– amyotrophie des racines des

membres, faiblesse à la marche

Sémiologie clinique

Répartition facio-

tronculaire des graisses

Obésité androïde ( rapport taille/hanches)Amyotrophie des racines des membres, faiblesse à la marche

Bosse de bison

visage arrondi, érythrosiquehypertrophie des boules de Bichat

Anomalies morphologiques:– Vergetures• larges, pourpres, • siégeant aux flancs et à la racine

des membres• orientées horizontalement, • plutôt radiaires dans les régions

mammaires et péri-ombilicale

Sémiologie clinique

Vergetures pourpres de l’abdomen

Vergetures Racines des membres

Vergetures abdomen

Anomalies morphologiques:– Atrophie cutanée et sous-cutanée

(dos de la main),lenteur à la cicatrisation

– Fragilité capillaire: ecchymose au moindre choc

– Peau du visage: érythrosique, congestive, varicosités et télangiectasies (liées à l’atrophie de l’épiderme)

– Signes d’hyperandrogénie: acné, hirsutisme, alopécie

– Sensibilité aux infections notamment mycosiques

Sémiologie clinique

Ecchymoses

Sémiologie clinique HTA Troubles rhumatologiques :

– Ostéopénie,ostéoporose (tassements vertébraux, fractures de fatigue)– Ostéonécrose aseptique de hanche

Troubles gonadiques :– Spanioménorrhée ou aménorhée

secondaire– Baisse de la libido et atrophie testiculaire

Troubles psychiatriques :– très variables, irritabilité, anxiété, insomnie, syndrome dépressif….

Atteintes oculaires :– Cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome

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Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes Hypercortisolisme

– Signes cliniques– Signes biologiques– Étiologies

Insuffisance cortico-surrénalienne

Sémiologie biologique

Intolérance au glucose, diabète triglycérides, baisse du HDLc NFS: hyperleucocytose à

polynucléose neutrophile et lymphopénie

Hypokaliémie, alcalose métabolique

Hypercalciurie

Sémiologie hormonale

cortisol plasmatique Perte du rythme circadien +++( cortisol plasmatique ou

salivaire à minuit) cortisol libre urinaire dans

les urines de 24 h (FLU) +++ Absence de freinage +++

Maladie de Cushing

Absence de freinage

Hypophyse

Surrénale Cortisol

ACTH

X

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Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes Hypercortisolisme

– Signes cliniques– Signes biologiques– Étiologies

Insuffisance cortico-surrénalienne

Syndrome de Cushing : causes

Iatrogène : prise de corticoïdes ++++

Adénome hypophysaire = maladie de Cushing (70%)

Tumeurs surrénales ACTH: bas– Adénome bénin (10%) – Corticosurrénalome (10%)– Hyperplasie des surrénales (rare)

Sécrétion néoplasique : Cancer sécrétant de l’ACTH (10%)

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Anatomie des surrénales Physiologie des glucocorticoïdes Hypercortisolisme Insuffisance surrénale

– signes cliniques– signes biologiques– étiologies

Insuffisance surrénale lente

Ensemble des signes et symptômes liés au déficit en hormones corticosurrénales :

- Déficit en Cortisol : asthénie, amaigrissement - Déficit en Aldostérone : hypovolémie (hypotension)

hyponatrémie, hyperkaliémie- Déficit en Androgènes : asthénie

Maladie d’AddisonForme chronique, d’installation progressive et insidieuse (ISL) Asthénie majeure, avec fatigabilité progressive dans la journée, réparée par le repos avec asthénie psychique et sexuelle

Mélanodermie, - pigmentation brun sale, donnant un aspect bronzé - prédominant aux zones découvertes, aux

zones de frottement, aux mamelons, aux plis de flexion, aux cicatrices - tâches ardoisées muqueuses (palais, face interne des joues, gencives)

Mélanodermie (Patient décrit par Addison)

Mélanodermie

Mélanodermie

Mélanodermie

Taches ardoisées muqueuses

Taches ardoisées muqueuses

Maladie d’Addison (2)

Hypotension artérielle, surtout en orthostatisme

Anorexie, responsable de l’ Amaigrissement Douleurs abdominales, nausées,

vomissements (leur aggravation fait craindre une insuffisance surrénale aiguë)

Plus rarement - impuissance, aménorrhée - arthralgies, myalgies

Maladie d’Addison (3)

Anomalies biologiques : Hyperkaliémie réserve alcaline (acidose

métabolique)

Diagnostic hormonal- cortisol bas- non stimulé par ACTH de synthèse ACTH endogène

(mélanodermie)

Maladie d’Addison Absence de rétrocontrôle

négatif

Hypophyse

Corticosurrénale

Cortisol

ACTH

Insuffisance surrénale aiguëcomplication grave menaçant le

pronostic vital Cliniquement Etat de choc, avec hypotension,

tachycardie Asthénie majeure, confinant à

l’adynamie, prostration Déshydratation extra-cellulaire

(hypotension, perte de poids, pli cutané)

Troubles digestifs pouvant faire conclure à tort à une

urgence abdominale - Anorexie- Nausées et vomissements- Douleurs abdominales

Insuffisance surrénale aiguëcomplication grave menaçant le

pronostic vital Biologiquement

Hyperkaliémie, natrémie basse avec natriurèse conservée, acidose métabolique

Hémoconcentration, insuffisance rénale fonctionnelle

Cortisol = 0