sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique david adams
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Sémiologie des atteintes du système nerveux périphérique
David ADAMS
Neuropathies périphériques I
Maladies développées aux dépends du système nerveux périphérique Racines Plexus Tronc(s) Nerveux
Fréquentes 8% des sujets âgés de plus de 65 ans 1ère cause dans pays industrialisés : DIABETE
La grande majorité est purement sensitive
Neuropathies périphériques I
Diagnostic : Clinique (+++)
Explorations électrophysiologiques EMG
Parfois biopsie neuromusculaire nécessaire
Imagerie le plus souvent non contributive Sauf pour le diagnostic différentiel
Neuropathies périphériquesNeuropathies périphériquesClassificationClassification
Polynévrite Atteinte longueur-dépendante distale symétrique Axonale ascendante progressive (+++)
Mono- ou multinévrite Atteinte asymétrique Topographie tronculaire, multitronculaire
Atteinte radiculaire, polyradiculaire, polyradiculonévritique
Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Circonstances de découverteCirconstances de découverte
Troubles sensitifs subjectifs des membres Douleurs Conséquences des tr. sensitifs négatifs :
Troubles trophiques Gênes fonctionnelles :
Mains Troubles de la marche
Neuropathies périphériques I Neuropathies périphériques I Polynévrite
Atteinte « longueur dépendante » ascendante progressive (Distale symétrique) Manifestations : Début aux pieds Examen :
Troubles sensitifs en Chaussettes Puis chaussettes et en gants
Areflexie achilléenne initiale Atteinte motrice inconstante témoin de sévérité
Déficit de l’extenseur du gros orteil Puis jambiers antérieurs et péroniers latéraux Puis déficit aux mains
Neuropathies périphériques Neuropathies périphériques Polynévrite
Troubles sensitifs superficiels : modalités Prédominance atteinte thermoalgique
« Atteinte des petites fibres » Exemples : Polynévrite du diabète, amylose
Non dissociés Polynévrite alcoolique, …
Polynévrite : Polynévrite : Topographie des troubles sensitifs superficielsTopographie des troubles sensitifs superficiels
Troubles végétatifs (1)
Au cours des polyneuropathies avec atteinte des petites fibres 1) le diabète 2) l’amylose
Troubles digestifs cardiovasculaires génitosphinctériens sudoraux modifications pupillaires
Troubles végétatifs (2) L’importance de l’interrogatoire (+++)
Troubles digestifs Gastroparésie : lenteur de digestion, vomissements post-
prandiaux tardifs. Troubles du transit
Constipation, alternance diarrhée-constipation, diarrhée motrice Troubles cardiovasculaires
Hypotension orthostatique Lipothymies, syncopes au lever
Tr. génitosphinctériens Impuissance Dysurie, incontinence urinaire
Tr. sudoraux : crises sudorales
Troubles végétatifs :Les données de l’examen clinique
2 Manifestations cliniques objectives Hypotension orthostatique
Prise de tension artérielle couché Puis debout : lever immédiat puis pendant 3 minutes Différence TAS > 20 mm Hg à pouls fixe
Signe d’Argyll-Robertson Anisocorie Perte du réflexe photomoteur Conservation du réflexe de convergence
Causes principales de neuropathies végétatives
Neuropathies diabétiques graves
Neuropathies amyloïdes
Polynévrites : étiologies
Acquises Métaboliques
Diabète (+++) Insuffisance rénale chronique, hypothyroidie
Médicamenteuses Chimiothérapie Anti-rétroviraux
Toxiques Éthylocarentielle
Héréditaires
Mono- MultinévriteMono- Multinévrite
Mononévrite IMononévrite I
Atteinte témoignant d’une souffrance d’un tronc nerveux Sciatique poplité externe Cubital, radial, médian, … Etc …
Asymétrique Monomélique (1 membre concerné)
Mononévrite IIMononévrite II
Causes Médicale
vascularite, lèpre, amylose diabète, HNPP, …
Traumatique Intérêt diagnostique
EMG Biopsie neuromusculaire
Multinévrite
Multinévrite
Atteinte témoignant d’une souffrance de plusieurs tronc nerveux ( 2) Sciatique poplité externe Cubital Médian
Asymétrique, +/- asynchrone Atteinte de plusieurs membres le plus souvent Début à une main ou à un pied Causes :
Médicale (vascularite, lèpre, diabète, HNPP, …)
Syndrome de souffrance monotronculaire
ATTEINTE RADIALEATTEINTE RADIALE
Atteinte motrice
Attitude : main en col de cygneParalysie : des extenseurs mains et doigts
triceps brachial, long supinateur * radiaux, extenseurs première phalange des doigtsextension et abduction du pouceInterosseux, fléchisseurs : RAS
Troubles sensitifsMoitié externe du dos de la main
Atteinte reflexe : tricipital, styloradial *
* sauf si au niveau du col du radius
Atteinte du médianAtteinte du médian
Nerf de la préhension Amyotrophie éminence thénar Atteinte motrice
Atteinte palmaire, pronateur de la mainFlechisseurs de doigtsPerte pince pouce-index
Troubles sensitifsPartie externe de la main : 3 doigts et demi (paume)
Syndrome du canal carpien
Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathie
du médian
PARALYSIE CUBITALEPARALYSIE CUBITALE
Atteinte motrice Griffe cubitale
Amyotrophie éminence hypothénar et interosseux
Paralysie des interosseux
Perte de l’opposition du pouce - V è doigt
Troubles sensitifsBord interne de la main + 2 derniers doigts
Problèmes diagnostics différentiels atteinte C8-D1
Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathie
du cubital gauche
Sciatique Poplité ExterneSciatique Poplité Externe
L’atteinte au col du péroné donne- Pied tombant, marche impossible sur talon
- Déficit moteur loge Antéro-externe
Jambier antérieur
Péroniers latéraux
Extenseurs des orteils
Distinction atteinte racine L5 : moyen fessier RAS
-Anesthésie dos du pied
-Réflexes tendineux non modifiés
Territoire de l’atteinte sensitive au cours d’une mononeuropathiedu sciatique poplité externe
Sciatique Poplité InterneSciatique Poplité Interne
Marche sur la pointe du pied impossible Déficit moteur :
Triceps sural Anesthésie de plante du pied et bord externe
Reflexe achilléen aboli.
NERF CRURAL
Déficit moteur : extension jambe sur cuisse flexion cuisse sur bassin
Hypoesthésie face antérieure de cuisse, antérointerne de jambe
Atteinte radiculaire L3-L4?
NERF FEMOROCUTANENERF FEMOROCUTANE
Meralgie paresthésique
Douleurs face latérale de cuisse
Hypoesthésie en raquette
Médian Dt Cubital G
SPE Dt
MULMULTITINENEVRITEVRITE
Distribution des troubles sensitifsDistribution des troubles sensitifsAu cours d’une multinévriteAu cours d’une multinévrite
ATTEINTE RADICULAIREATTEINTE RADICULAIRE
S1 droiteS1 droite
Souffrance radiculaire
Douleurs de trajet radiculaire
Déficit de topographie « radiculaire » Sensitive Motrice
POLYRADICULONEVRITES
Polyradiculonévrite Aigue Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur 1 mois, en
rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs
Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen :
Déficit à prédominance motrice, périphérique Atteinte de nerfs craniens possible
Tr respiratoires, Tr déglutition Abolition diffuse des reflexes
Diagnostic = clinique + EMG : signes démyélinisants
vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albuminocytologique
Polyradiculonévrite chronique Atteinte sensitivomotrice déficitaire progressive sur + de
6 mois, en rapport avec une atteinte démyélinisante inflammatoire et diffuse des racines et des nerfs
Manifestations : Déficit moteurs, paresthésies des extrémités Examen :
Déficit à prédominance motrice, périphérique Abolition diffuse des reflexes Atteinte de nerfs craniens possible
Tr respiratoires, Troubles de déglutition Troubles sensitifs :
proprioceptifs Superficiels : tact fin > thermo-algique
Polyradiculonévrite chronique Diagnostic
clinique + EMG : signes démyélinisants
vitesses conduction nerveuses + PL : dissociation albumino-cytologique Biopsie nerveuse
Déficit moteur par atteinte du système nerveux périphérique
Déficit moteur par atteinte système nerveux périphérique
Distribution Non « centrale »
Tr. sensitifs subjectifs Et/ou objectifs
Réflexes diminués ou abolis
Déficit moteur : neuropathies périphériques
Polynévrite Inconstant Tr sensitifs (+++) Distal symétrique Membres Inf > Mb Sup
Mononévrite Déficit moteur et sensitif dans territoire tronculaire
Multinévrite Déficits sensitivomoteurs asymétriques territoires tronculaires
Polyradiculonévrite Prédominance motrice Atteinte proximale et distale Areflexie diffuse
Déficit moteur : neuropathies périphériques
Tr sensitifs Tr moteurs Réflexes
abolis
POLYNEVRITE +++
Chaussettes
et Gants
Rares
Distaux
symétriques
Achilléens
(++)
MONONEVRITE Territoire
tronculaire
Territoire
tronculaire
0, 1 ou 2
MULTINEVRITE Territoires
Tronculaires
Territoires
Tronculaires
0, 1 ou 2
POLYRADICULO
NEVRITEProprioceptifs
++
Tact fin
+++
Proximal
Et Distal
++
Tous ?
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