seminário: circulação / choque (14.05.15)
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS
Liga Acadêmica Tocantinense
de Trauma e Emergência
- LUTTE -
Circulação / Choque
Guilherme P. Mendonça & Flávio M. de Freitas
14/05/2015
IntroduçãoCIRCULAÇÃO
Circulação e Sangramento
• Nessa etapa avalia-se o comprometimento ou a
falência do sistema circulatório
• A oxigenação dos glóbulos vermelhos sem que sejam
encaminhadas às células dos tecidos não traz
nenhum benefício ao doente
• Na avaliação inicial o socorrista deve identificar e
controlar a hemorragia externa, em seguida obter um
estimativa global do débito cardíaco e do estado de
perfusão
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
• O socorrista deve identificar e tratar a
hemorragia externa no exame primário
• Há três tipos de hemorragia externa:
Sangramento capilar, sangramento venoso e
sangramento arterial
• Sangramento capilar: escoriações que lesam
minúsculos capilares imediatamente abaixo da
pele e em geral ele terá diminuído ou cessado
antes da chegada da equipe pré-hospitalar
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
• Sangramento venoso: acomete camadas mais
profundas do tecido; é controlado mediante uma
pressão direta moderada no local
• Sangramento arterial: causado por lesão a uma
artéria; é o sagramento mais importante e mais
difícil de ser controlado, caracterizado por um
sangue vermelho vivo que jorra na ferida
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
• Como o socorrista deve controlar essa hemorragia???
1. Pressão direta: realiza-se no local do sangramento utilizando
uma gaze ou uma compressa, aplicando-se uma pressão
manual.
2. Elevação: Se não conseguir estancar com pressão direta,
deve-se elevar a extremidade; a gravidade retardará a
chegada de sangue no local do sangramento; atenção para
fratura ou luxação
3. Pontos de pressão: realizar pressão profundo sobre uma
artéria proximal à lesão. Os principais pontos de pressão são
artéria braquial; art. Axilar; art. Plopítea e art. Femoral
4. Torniquetes: é o ultimo recurso e só deve ser usado quando
nenhuma das outras altenativas der certo.
*** o controle da hemorragia é uma prioridade
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
• O exame primário não pode seguir a diante se o
sangramento não estiver controlado
• O socorrista deve iniciar o controle da hemorragia e
mantê-lo durante todo o transporte
• Se suspeitar hemorragia interna deve rapidamente
expor o abdômen do paciente para inspecionar e palpar
procurando sinais de lesão
• Importa palpar a pelve pois fraturas pélvicas são grande
fontes de sangramentos intra-abdominais
• No caso de fraturas pélvicas é importante o transporte
rápido, uso de calça pneumática antichoque(PASG) e
reposição rápida de fluido endovenoso aquecido
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
PERFUSÃO:
• O socorrista pode obter uma avaliação geral do estado circulatório do paciente avaliando: pulso, cor, temperatura, umidade da pele e tempo de enchimento capilar
• Pulso: avaliar presença, qualidade e regularidade. Se um pulso radial não for palpável em uma extremidade não lesada o doente provavelmente entrou na fase descompensada de um choque. Se o paciente não possui um pulso carotídeo ou femoral parada cardiorespiratória
CIRCULAÇÃO
Circulação e sangramento
• COR: pele pálida ocorre qndo o sangue é desviado de
alguma área, perfusão deficiente. Cor azulada indica
falta de sangue ou oxigênio naquela região
• TEMPERATURA: pele fria indica perfusão diminuida.
Socorrista deve tocar o paciente com o dorso da mão
• UMIDADE: pelo seca indica boa perfusão. Pele úmida
está associada ao choque e perfusão diminuída
• TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR: tempo de
enchimento capilar no leito ungueal maior que 2
segundos perfusão inadequada
CIRCULAÇÃO
Um automóvel pequeno foi atingido lateralmente por uma
picape. A frente da picape ficou bastante danificada e o
automóvel apresenta uma intrusão de cerca de 30 cm no
lado do motorista. Quando vocês chegaram, todos os
envolvidos já tinham saído sozinhos do carro, exceto o
motorista do automóvel. A motorista é uma senhora
hispânica de vinte e poucos anos, que não fala português.
Você nota que a paciente ainda está com o cinto de
segurança. Ela está alerta, trêmula, pálida e com sudorese.
Sua frequência ventilatória é 24 por minuto. A respiração é
superficial, mas sem esforço. O pulso radial é palpável, mas
fraco filiforme e rápido. O braço esquerdo apresenta edema
e deformidade. A paciente tem dor à palpação no quadrante
superior esquerdo do abdômen e no flanco esquerdo, que
apresenta uma contusão extensa.
CENARIO
CHOQUE
• DEFINIÇÃO: É uma síndrome caracterizada por
insuficiência circulatória aguda com má distribuição
generalizada do fluxo sanguíneo, que implica falência
de oferta e/ou utilização do oxigênio nos tecidos
• Nem todos os danos teciduais resultam da hipóxia
• Situação em que há perfusão orgânica e a
oxigenação tecidual inadequadas
IntroduçãoCHOQUE
• Hipovolêmico
• Obstrutivo
• Cardiogênico
• Distributivo
ClassificaçãoCHOQUE
• Hollenberg SM et al: taxa de mortalidade de 50 a 80%
nos pacientes com choque cardiogênico com infarto
agudo do miocárdio;
• Friedman G et al: taxa de mortalidade no choque séptico
de 39 a 60%, que não tem diminuído significativamente
nas ultimas décadas;
• Choque hipovolêmico é a principal causa de óbito
evitável no paciente politraumatizado
EpidemiologiaCHOQUE
• Desbalanço entre a demanda de oxigênio e o consumo;
• Os efeitos da privação de oxigênio são inicialmente
reversíveis, mas, rapidamente, tornam-se irreversíveis.
O resultado é morte celular sequencial, dano em órgãos-
alvo, falência múltipla de órgãos e morte;
• A perfusão tissular sistêmica é determinada pelo DC e
RVS, portanto uma diminuição da perfusão tissular
sistêmica pode ser consequência da diminuição do DC
ou RVS
FisiopatologiaCHOQUE
Exame Primário e secundário no PHTLS:
• Sinais suspeitar lesão risco de vida:
– Ansiedade leve , que progride para confusão ou alteração de nível
de consciência
– Taquipneia leve, que evolui par ventilação rápida e dificultosa
– Taquicardia leve , que evolui para taquicardia acentuada
– pulso radial fraco que desaparece
– pele pálida ou cianótica
– Enchimento capilar mair que 2 segundos
VIAS AEREAS: (Avaliar)
VENTILAÇÃO: 20-30irpm (O2), >30 – Avançado /
Fome de Ar (isquemia cerebral)
Avaliação (PHTLS)CHOQUE
CIRCULAÇÃO : HEMORRAGIA E PEFUSAO
– Procurar sangramento externo (ex. couro cabeludo)
– Avaliação pulso (desaparece = hipovolemia grave ou lesão
vascular ) (filiforme e acelerados)
– Examinar (pulso forte ou fraco ou filiforme? Normal , muito rápido
ou muito lento? Regular ou irregular?
– No EF2º mais preciso: (60-100) (100-120 inicial) (120-140
síndrome choque ) 140 (>critico)
– Coloração pele (desvio) = fria (baixa perfusão)
– T. enchimento: avalia leito capilar daquele lugar .
– Ajudar na Reanimação e halux quente , seco e rosado.
– PA: Menos sensíveis no choque , outros são mais sensíveis , e
quando está alterado pd ser sinal já de perda significante
(classe III = >30%)
Avaliação (PHTLS)CHOQUE
ESTADO NEUROLOGICO:
o No paciente traumatizado Alteração consciência ou comportamento:
– 1)hipóxia 2)Choque com alteração da perfusão cerebral 3) lesão
cerebral traumática 4)intoxicação por alcool e outras drogas
5) alteração metabólica como DM, convulsão ou eclampsia.
• Única tratada no hora e hipóxia (fatal – causar lesão cerebral)
• Um dos primeiros sinais do choque.
• Evolui: Ansiedade e agitação -> lentificação do pensamento >
diminuição da função motora e sensitiva.
• Lesão musculoesquelética = Fraturas (fêmur 1-2l), pode
ser causa fatal por choque.
Avaliação (PHTLS)CHOQUE
Avaliação (PHTLS)CHOQUE
• OBJETIVO: Evitar Hipoperfusao
(VA,O2,Controlar,Volume,Repor hemácias perdidas)
• Pré-hospilar: Causa? Qual tratamento? Localização
hemorragia? O q se pode ser feito no transporte?
• 1) VIAS AEREAS: Avaliar Perviedade / Pacientes de riscos.
• 2) VENTILAÇAO: O2 ,100% , Sat: >95%
• 3) CIRCULAÇAO: 1º Controlar Hemorragia externa
– Impossibilidade no local = transporte
– Acesso venoso não deve retarda
– Cuidados Manipulação
– Evitar posição tendeleburg
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
• 3) EXPOSICÃO = CONTROLE DO AMBIENTE
– Evitar Hipotermia (coagulopatia/hipercalemia/vasocostricao..)
– Retirar roupas molhadas(tmb sangue), O2 umidificado aquecido ,
ambiente (29º) e Líquidos (39º)..
• 4) TRANSPORTE = Transfusão de sangue e Cirurgião
– Local com recurso para lesão
– Não carregar e correr e não perder tempo com inapropriado
– Na ambulância ( Avalição 2º e Reposição Volêmica)
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
Calça pneumática Anti-Choque:
– Controle hemorragia (RV e PA)
– 4 situações:
• Hipotensão profunda (50-60)
• Fratura bacia c/ hipotensão (<90)
• Hemorragia intraperitoneal c/ hipotensão
• Hemorragia retroperitoneal c/ hipotensão
– C. Indicações: ferimento penetrante tórax,
imobilização de fratura mi, evisceração abd,
objetos encravados, gravidez , PCR ...
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
REPOSICAO VOLEMICA
– Acesso venoso não deve retarda transporte (PH)
– 2 acessos curtos e grosso (maior fluxo) / 2 insucesso = IO
Sol. Isotônica (expansores - ↑ Pré-Carga)
– RL = Plasma = OK / alternativa = SF (↑qtd = Hipercloremia)
– SG não é bom expansor , não devem ser usados no trauma
– Quantidade para repor perda : 1:3 (Aquecido)
– Choque Classe II e III -> receber bolus de 1-2l de RL
(crianças 20ml/kg)
– Monitorar sinais vitais (Pulso, Fcar, F.resp, PA) = Resposta
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV
PERDA
SANGUE (ml)
ATÉ 750 ml 750-1500 ml 1500-2000
ml
>2000 ml
PERDA
SANGUE (%)
ATÉ 15% 15-30% 30-40% >40%
PULSO <100 >100 >120 >140
P.A. normal Normal diminuída diminuída
PRESSÃO DE
PULSO
Normal ou
aumentada
diminuida diminuida diminuida
F.R. 14-20 20-30 30-40 >40
DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Oligo/anuria
ESTADO
MENTAL
Normal ou
levemente
ansioso
Moderadamente
ansioso
confuso letárgico
REPOSIÇÃO
VOLÊMICA
Cristalóide Cristalóide Cristalóide e
sangue
Cristalóide e
sangue
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
• REPOSICAO VOLEMICA (RESPOSTA:)
1. RAPIDA: Sinais voltam ao normal e permanecem / Perda de <20%
de vol. Sanguíneo e cessação de hemorragia.
2. TRANSITORIA: Melhora inicial (PA e Fcar) mas pioram na
evolução / Perda de 20-40% do vol. Sang. e persistência de
hemorragia / Intervenção Cirúrgica de emergência (controle hem.)
3. MINIMA ou AUSENTE: nenhuma melhora dos sinais de gravidade
após 1-2l de volume / Hemorragia exsanguinante / Cirurgia
imediata para salvar vida.
• TRANSPORTE:
– Manter perfusão: PAS (80-90) e PAM (60-65)
– Reavaliar ABCDE e SV .
– Debito Urinario : 0,5ml/kg/h (1-Criancas 2 –Lactentes)
– SNG = Paciente IOT, Risco de Hipotensão e Arritmias e Aspiração.
Abordagem (PHTLS)CHOQUE
• Hemorrágico e não-hemorrágico / Esta em Choque?
• Precocemente: Frequência Cardíaca (taquicardíaco) e
Respiratória , perfusão cutânea (frio) e pressão de pulso.
• Queda Pressão Arterial pd só após perda de 30%
• F. Cardíaca – Variação faixa etária (160/140/120/100/Idosos)
Laboratório:
• Ht e Hb não são confiáveis para estimar perda sanguínea (nl)
• Gasometria / Déficit Base / Lactato ( Gravidade e Resposta)
– Monitorização
Avalição (ATLS)CHOQUE
• DIFENCIACAO (ÑH e H) – Historia , EF e Exames Compl.
1. Hemorrágico:
– Mais comum após trauma (hipovolemia)
– Tratamento inicial empírico do choque
– TTO objetivo é interromper rapidamente a hemorragia do Pct Tr.
2. Cardiogênico:
– Disfunção miocárdica / Trauma fechado (desaceleração T. Tórax)
– Tamponamento, embolia gasosa ou IAM+trauma.
– Monitorização Cardíaca (t.de tórax)- Arritmias ou Corrente de
lesão.
– ECO: dx de TC ou rupt. Vascular
– FAST: Liq pericárdico (TC)
Avalição (ATLS)CHOQUE
3. Cardiogênico:
– TC: + Ferimento Penetrantes ou contussao / Tqcadia , bulhas
abafadas, veias dilatada, hipotensão sem resposta a volume /
pericadiocentese - Toracotomia
– PTH: Desvio mestiastino, diminuição retorno venoso , Ausência de
MV e Timpanismo na percussão HTX. = Urgência TTO imediato
4. Neurogênico:
– Incomum Lesão intracraniana = Choque / + TRM (mdular)
– Perda Tônus simpático
– QC: Hipotensão sem vasoconstrição cutânea. Não há pulso finos.
Historia de trauma tronco
– Tto inicial como Hipovolêmico (insucesso = Hemorragia continua ou
C. Neurogenico) = TTO = TRM
Avalição (ATLS)CHOQUE
5. Choque séptico:
– Incomum após trauma (só longo tempo) (+ T.
penetrantes de abd com contaminado peritoneal).
– Fase inicial pode esta discreta taqui, pele rósea , PAS
nl, alargamento pulso.
– Dx difícil na ausência de febre...
Avalição (ATLS)CHOQUE
HEMORRAGIA no CHOQUE DO TRAUMATIZADO
– Causa mais comum de choque
– Volume sanguíneo = 7% do peso.
(Obesos = P.ideal) (criança = 8-9%)
– Classificação = Estima % de perda volume
! REPOSICAO VOLÊMICA DEVE SER ORIENTADA PELA
RESPOSTA INDIVIDUAL !
– I (Doador de 1 unidade de sangue) II (Hemorragia não
complicada) III (estado de hemorragia mais complicada) IV
(Pré-Terminal)
– Fatores modificam a resposta : Idade , gravidade do trauma
(localização) , intervalo inicio e tto , RV pré-hospitalar,
medicamentos para doenças crônicas
Avalição (ATLS)CHOQUE
• Tratamento e Diagnostico simultâneo / interromper o
sangramento e repor perdas sanguíneas.
• Registra condições iniciais (SV,DU,Consciencia)
• ABCDE
– A/B) VIAS AREAS e VENTILAÇÃO = Phtls
– C)CIRCULACO = Controle hemorragia + Acesso Venoso +
Avaliação perfusão tecidual (Define o volume de liq. A ser infundido
– D)NEUROLOGICO (EN) = Nivel consciência + M.Ocular+ Pupila
Função motora/sensivtiva / = Nivel Perfusao Cerebral
– E) EXAME COMPLETO = Despido, Cabeca-Pe (lesões
associadas) , Cuidados ativos e passivos para prevenção de
hipotermia
• Dilatação Gástrica(SNG) e Sonda vesical (DU)
Abordagem (ATLS)CHOQUE
Acesso Vascular (rápido):
– 2 curto e grosso (16) (lei de Poisuiller)
– Central (risco pnt – subclv - rx) / Criancas (<6 anos) pd IO
– Colher amostra sangue: tipagem, prova cruzada , exame lab.,
estudo toxiclogicos , gravidez (IF) , Gasometria
RESPOSICAO VOLEMICA INICIAL:
– RL ou SF , 2L (adulto) , 20ml/kg/h (criança )
– 3:1 (mas importante e clinica)
– Clinica: DU (0,5ml/kg/ml), N. Concic.m, perfusão periférica)
– Ausência de resposta ao estimado = Outros causas?
– HIPOTENSAO PERMISSIVA=REANIMACAO CONTROLADA (ponte)
– 1º (em penetrantes e fechados) = Controlar hemorragia
– Armadilha: Causa Ocultas: Pesquisar: TORAX,PELVE,ABD, COXA
Abordagem (ATLS)CHOQUE
• DECISOES TERAPEUTICAS BASEADA NA RV incial.
– Resposta = terapêutica subsequente
EQUILÍBRIO ACIDOBÁSICO
– chq hipovolêmico – alcalose respiratória (taquipneia)→
Acidose metabólica leve (se precoce) e grave (tardio)→
Produção acido lático e persistência = reanimação
inadequada ou perda sangue continua. Em
Normotermicos = TTO com infusão de líquidos ( ou
intervenção cirúrgica)
– Déficit de base ou lactato - Útil para avaliar presença
de choque e avaliar gravidade e resposta
– Bicarbonato não deve ser usado rotineiramente para
acidose em choque hipovolêmico.
Abordagem (ATLS)CHOQUE
DECISOES TERAPEUTICAS BASEADA NA RV inicial.
– Resposta = terapêutica subsequente
– Pacientes perdas Subestimados x persistente (Controle
Cirúrgico – c. hemorragia e restauração volume)
1. RAPIDA
2. TRANSITORIA
3. MINIMA ou AUSENTE
– Armadilha: Retardar o tratamento definitivo pode ser fatal / Não
reconhecer fonte de hemorragia.
Abordagem (ATLS)CHOQUE
REPOSICAO DE SANGUE (resposta do pct)
– SANGUE com prova cruzada , Tripagem especifica e Tipo O
1. Pct com Transporte de O2 presencada → Sangue com
prova cruzada quadno há indicação
2. Pct em Resposta transitória (10 min) → Tipo especifico
3. Hemorragia exsanguinantes ou não disponível
especifico → Tipo O (mulheres Rh - )
– Cuidado Hipotermia
– Autotransfusão ( hemotórax)
Abordagem (ATLS)CHOQUE
COAGULOPATIA:
– Graves traumas e hemorragias = consumo de Fat.
Coagulações -> pd leva a coagulopatias (piora tm com
hipotermia, diluição plaquetas...)
– Medidas: TAP, TPPA, plaquetas na 1º hora. = Indicações
para transfusão de plaquetas , crioprecipitado e plasma
congelado.
– Não comum como rotina / mais em pct uso de
medicamentos ou alteração de coagulaco e em classe IV.
– Monitorizar em TCE (maior prob. de anormalidade)
Reposição Cálcio:
– não necessita , excessiva pode ser nociva
Abordagem (ATLS)CHOQUE
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS NO TTO DO CHOQUE:
• IDOSO: Abordagem especial (↓Simpática , ↓Taquicardia,
Aterosclerose(↑sensibilidade a hipoperf.), deplesao previa
(desnt./diuréticos) / Não toleram muito hipovolemia .
Monitorização Invasiva.
• ATLETAS: Alteração dinâmica coração (↑DC e Volume
(sistólico ate 50%) = Grande capacidade de compensar
(resposta atípica , mesmo com grande perda)
• GRAVIDEZ: Hipervolemia fisiologia , perda maior
• MEDICAMETOS: B.bloq e B. C. Calcio , altera resposta
hemodinamcia , Diuretico (hipocalcemia) e AINS (Plaquetas)
• HIPOTERMIA: não responde bem a reanimação volêmica e
associado a coagulopatia .PREVENIR.
Abordagem (ATLS)CHOQUE
REAVALIACAO DA RESPOSTA DO DOENTE
E PREVENCAO DE COMPLICACOES
• Principal complicação é a reanimação inadequada no choque
hemorrágico onde Hemorragia continua (principal causa )
oculta ou não diagnosticada (Pacientes que respondem
transitoriamente e precisam de de cirurgia)
• Hiper-hidratação e Monitorização da PVC.
O risco é diminuído se monitorização correta , objetivando a
restabelecer perfusão e oxigenação tecidual.
(DU, SNC, Cor pele , retorno pulso).
• Monitorização da pressão venosa central ( avalia capacidade
câmera direita aceitar liquido e auxilia a reposição volemica
Abordagem (ATLS)CHOQUE
• FUNÇÃO CÁRDICA = volume ventricular diastólico final
(PVC) e volume sistólico (DC) são estimativa indiretas.
1. PVC = baixa com elevação mínima = Necessidade continuar a
expansão volêmica
2. diluição PVC = Sugere perda volêmica continua e necessidade de
continuar reposição hidroeletrolítica ou sanguínea
3. Elevação abrupta PVC ou persistente da PVC = Sugere reposição
foi completada , muito rápida ou que função cárdica esta
comprometida
Hipovolemia por disfunção cárdica , TC, , PTH ou erro de
posicionamento. (Elevações importantes)
Abordagem (ATLS)CHOQUE
Reconhecimento de Outros Problemas“Quando não responde ao tratamento”, considerar :
– TC
– PTH
– Problemas Ventilatórios
– Perda volêmica não reconhecida
– Acidose Diabética
– Distensão gástrica aguda
– IAM
– Hipoadrenalismo
– Choque Neurogênico
REAVALIAÇÃO CONSTANTE = Reconhecimento Precoce
Abordagem (ATLS)CHOQUE
OBRIGADO
www.LUTTEUFT.com
lutte@uft.edu.br
Referências
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