salon a 17 kasim 2011 13.50 14.10 levent yamanel

Akut Karaciğer Yetmezliğinin Yoğun Bakımda İzlemi

Dr Levent YAMANEL

GATA Yoğun Bakım BD

Akut Karaciğer Yetmezliği

Fulminan hepatik yetmezlik 1970

Akut karaciğer yetmezliği 1993

Hızlı başlangıçlı ciddi hepatikdisfonksiyon

Önceden karaciğer hastalığının olmaması

1-6/1.000.000/yıl

Trey C, Davidson CS. Prog Liv Dis 1970; 3:282-98 O’Grady JG, et al. Lancet 1993; 342:373-5

Kronik Karaciğer Hastalığı

Akut Karaciğer Hastalığı

~ 2000-4000 olgu/yıl

Akut Karaciğer Yetmezliği

Bernal W, et al. Lancet 2010; 376:190-201

Nedenler

Mindikoglu AL, et al. Liver Transpl 2010; 15:719-29

İlaçlar

Akut Hepatit A

Akut Hepatit B

Daniels D, et al. MMWR Surveill Summ 2009; 58:1-27.

WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

787

ABD’de Akut Karaciğer Yetmezliği Etyolojisin = 1,696Lee WM, AKY Çalışma Grubu, 1998-2011

787

202

123

37

109 88

21 16 1678

219

%46

%12 %13

Diğer nedenlerMantar zehirlenmesiMalign infiltrasyonSıcak çarpmasıHSV 1, 2VZVEBVCMVParvovirus B19Adenovirus

1,696 Hasta

Spontansağkalım

n=826 (%49)Karaciğer Txn=409 (%24)

Ölüm (Tx yapılmayan)

n=461 (%27)

Yaşayann=371 (%91)

Ölümn=38 (%9)

Tüm yaşayanlar: n=1,197 (%71)

ABD’de Akut Karaciğer Yetmezliği Seyrin = 1,696Lee WM, AKY Çalışma Grubu, 1998-2011

WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

Prognoz: Etyoloji ana belirleyici

İyi prognoz Kötü prognoz

Asetaminofen %67

İskemi %67

Gebelik %69

Hepatit A %54

İlaçlar %31

Belirsiz %27

Otoimmun %26

Hepatit B %24

Wilson Hst %5

WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

O’Grady JG, et al. Lancet 1993; 342:373-5

Hiperakut Akut Subakut

Sarılık-ensefalopatiintervali

0-1 hafta 1-4 hafta 4-12 hafta

Sarılığın şiddeti + ++ +++

İntrakranialhipertansiyon derecesi

++ ++ +/-

Spontansağkalım

%80-90 %50-60 %15-20

NedenlerParasetamol, hepatit A ve E, iskemi

Hepatit B İlaçlar

Prognoz: Etyoloji ana belirleyiciTx bağımsız yaşam şansı farklı

Hiperakut Subakut

Asetaminofen %67

Hipoksi %67

Gebelik %69

Hepatit A %54

İlaçlar %31

Belirsiz %27

Otoimmun %26

Akut Hepatit B %24

Kronik

Wilson hst. %5

Kronik Hepatit B %13

WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

Etyolojik karşılaştırmaAsetaminofen

n=787İlaç

n=202Belirsizn=219

Hep A/Hep Bn=37/123

Diğern=328

Yaş(median) 37 47 38 48/43 45

Cinsiyet(%K) 76 66 60 46/45 73

Sarılık (Gün) (Median) 0 8 8 3/5 4

Koma(%) 53 37 50 51/55 43

ALT (median) 3876 685 849 2124/1704 677

Bilirübin(median) 4.4 19.8 22.0 12.5/19.1 14.6

Tx (%) 9 40 45 32/41 30

Spontansağkalım (%) 67 31 27 54/24 38

Tüm sağkalım(%) 75 68 69 84/61 65

WM Lee and colleagues from the Acute Liver Failure Study Group, Jan 2011

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206

Koagulopati EnsefalopatiRenal

disfonksiyon

Beyin ödemi

Sistemik vazodilatasyon

Arteriyelhipotansiyon Enfeksiyonlar

SIRS/CARS

Masif hepatik nekroz

Hemorajikdiyatez

Serebralherniasyon

Böbrek yetmezliği

Hemodinamikkollaps Ağır sepsis

Protein sentezinin durması

Mannitolhipernatremiindometazin

hipotermi

Sürekli Veno-Venöz

Hemofiltrasyon

Volüm genişletmenoradrenalinterlipressin

Yüksek volümlü

plazmaferez

İmmün spesifik hemofiltrasyon?

İmmün-modülatuar

tedavi?

Yüksek volümlü

plazmaferez

Geniş sprektrumlu

antibiyotikler

İmmündisfonksiyon

Plazma ve beyin AA kompozisyonunda

değişim

Endojen toksinlerin klirensinde azalma

Stravitz RT, Kramer DJ. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2009; 127:

Kanama

Enfeksiyonİntrakraniyal

hipertansiyon

Multiorganyetmezliği

Mortalite

BAŞLANGIÇ LABORATUAR TESTLER

HEMATOLOJİ MİKROBİYOLOJİ

Tam kan sayımıPT/INR/PTTFaktör V ve VIILupus antikoagulan, faktör V LeidenKan grubu

Kan/İdrar kültürü (48-72 saat sonra tekrar)Balgam kültürü (ventilatördeyse)Nazal MRSA/rektal VRE sürüntüAnti-HIV

BİYOKİMYA/ÇEŞİTLİ

Karaciğer fonksiyon testleriİdrar analizi/idrar elektrolitleri/idrar osmolalitesiÜrik asit, serum ve idrar bakırıKan laktat/amonyak/arteriyel kan gazıKadınlarda β-HCG

Toksikolojik tarama/ilaç paneli (asetaminofen, opiyat, barbütirat, kokain, alkol)Otoimmün belirteçler (ANA, Anti-LKM, Anti-SM)Serum elektrolitleri

VİRAL BELİRTEÇLER

HAV total / IgMAnti-HBc IgMHBsAgAnti-HBc totalAnti-HCVHBV-DNAHCV-RNA /GenotipCMV PCRAnti-CMV IgG/MHSV PCRAnti-HSV IgG/MAnti-EBV IgG/MAnti-VZV IgG/MAnti-HEV ve PCR

GÖRÜNTÜLEME

Akciğer filmiAbdominal ultrasonografi, karaciğer doppler incelemeEKG/Ekokardiyografi (pulmoner basınçlar)BT

Asetaminofen

N-Asetil Sistein (alımdan 48-72 saate kadar)Oral: 140 mg/kg yükleme dozu,sonra 70 mg/kg 4 saatte bir-17 dozİV: 150 mg/kg yükleme 15 - 60 dakikada, sonra 12.5 mg/kg/ idame/4 saat, sonra 6.25 mg/kg/saat (INR <1.5 ve ensefalopati düzelinceye kadar)

HELLP sendromu Acil doğum

Gebelikte akut yağlı karaciğerAcil doğum

Plazma exchange (sınırlı veri)

Mantar zehirlenmesi(Amanita phalloides)

Penicillin G 250 -1,000 mg/kg/gün/ İV veNAC (asetaminofen toksikasyonuyla aynı doz)

Silibinin 20 - 50 mg/kg/gün

Hepatit B Lamivudine 100 - 150 mg/gün oral

Herpes simpleks virüsü Acyclovir 10 mg/kg 8 saatte bir İV

Wilson hastalığıPlazma exchange/albümin diyaliz(organ hasarını stabilize eder, ancak tx ihtiyacını değiştirmez)

Budd-Chiari sendromuTranshepatik intrahepatik portosistemik şantveya cerrahi şantlar (ileri hasarı sınırlandırabilir)

Otoimmun hepatit Metilprednizolon 1 mg/kg

Etyolojiye yönelik tedavi

Non-parasetamol AKY’de İV NAC

n = 173

İV NAC (72 saat) / plasebo

3 haftalık sağkalımdaanlamlı fark yok

Özellikle I-II HE’lihastalarda olmak üzere (p=0.01), tx-bağımsız sağkalımda (p=0.04) belirgin düzelme

İV NAC iyi tolere ediliyor

Lee WM, et al. Gastroenterology 2009; 137:856-64

Akut Yönetim

1. Genel organ desteği

2. Serebral koruma

3. Karaciğer transplantasyonundan yarar sağlayacak hastaların belirlenmesi ve spesifik karaciğer üniteleriyle bağlantı

4. Hastaneler arası güvenli transferin sağlanması

Önemli !!!

Erken yoğun bakım izlemi mortaliteyi %20 azaltır.

Evre I ve II ensefelopatilihastaların transplantmerkezine transferi planlanmalı.

Transplantasyon için değerlendirmeye erken dönemde başlanmalıdır.

Hepatolog

CerrahYoğun bakım

uzmanıkoordinatör

O’Grady J, et al. Gastroenterol 1989; 97:439-45

King’s College kriterleri

Asetaminofen

pH < 7,3 (Ensefalopatidenbağımsız)

veya üçü birden

III-IV ensefalopati

INR > 6.5

Kreatinin > 3.4 mg/dL

(veya anürik börek yetmezliği)

Asetaminofen dışı INR > 6.5 (Ensefalopatiden

bağımsız)

veya herhangi üçü Yaş < 10 veya > 40 Kötü etyoloji (ilaç/sero-negatif) Sarılık-ensefalopati intervali >7

gün INR > 3.5 Bilirubin > 17 mg/dL

Spesifite %95, Sensitivite %58

PPV: %88, NPV: %65

O’Grady J, et al. Gastroenterol 1989; 97:439-45

Spesifite %82, Sensitivite %68

PPV: %79, NPV: %50

Acil KC tx alıcısı seçiminde kullanılan kötü prognoz belirleyicieri

Beyin ödemi ve intrakranial hipertansiyon

Patofizyoloji

Akut karaciğer yetmezliği

Amonyak İnflamatuar yanıt

Glutamat ↑ , Laktat ↑

Glutamatın beyin ve beyin sıvısında artışı

Vasküler mediyatörlerde artış ve kan-beyin bariyerinde değişim

Serebral kan akımında artış

İntrakraniyal basınçta artış

Jalan R. Neurochem Int 2005; 47:78-83

İntrakranial hipertansiyon

%80-95

Sıklık: 48/165 (%29)

Mortalite 2/165

Risk faktörleri

Hiperakut-akut AKY

Genç yaş

İnotropik destek ihtiyacı

Renal disfonksiyon

Sepsis

Yüksek amonyak düzeyleri (>200 mmol/L)

Bernal W, et al. Hepatology 2007; 46:1844-57

Beyin ödemi - ensefalopati ilişkisi

Evre I - ~ %0

Evre II - ~ %0

Evre III - %25-35

Evre IV - % 65-75

Polson J, Lee WM. Hepatology 2005; 41: 1179-97

Kafa içi basınç artışı

Cushing triadı

Sistemik hipertansiyon

Bradikardi

Düzensiz solunum

Kas tonusunda artış

Hiperrefleksi

Pupil yanıtında değişme

Lee WM. N Engl J Med 1993; 329: 1862-72

Beynin monitörizasyonu

Düzenli klinik ve nörolojik muayene Delirium

Koma derecelendirilmesi

Pupil çapı

Refleksler

CT Rutin kullanılmıyor

Fokal nörolojik bulgu, pupiller anormalliklerde

MRI Beyin ödeminde CT’ye göre daha iyi

EEG Komatöz hastaların beyin aktiviteleri, subklinik nöbetin

değerlendirilmesi

İntrakranial monitörizasyon

Endikasyonlar

Grade III-IV hepatik ensefalopati +

Kötü prognozlu akut ve hiperakut karaciğer yetmezliği

(King’s kriterleri)

Pupiller anormalliği veya nöbet

Ateş ve taşikardi

Arteriyel amonyak > 150 µmol/L

Hiponatremi

Vasopressör ihtiyacı

Juguler venöz SO2 veya orta serebral arter dopplermonitörizasyonda çok düşük /çok yüksek serebral kan akımı

<40 yaş

Shawcross DL, Wendon JA. Neurocemistry Int (2011), doi: 10.1016/j.neuint.2011.10.006

İntrakranial monitörizasyon

Monitörizasyonkomplikasyonu:

Serebral hemoraji

n = 337

Sıklık: %10.3

Mortalite 2/337

Monitörizasyonun post-transplant 30 günlük sağkalımüzerine etkisi yok (%85)

Subdural (%64), parankimal(%20), epidural (%16)

Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581-9

İntrakraniyal basınç monitörizasyonu

İntrakraniyal basınç (ICP)

Serebral perfüzyon basıncı (CPP) = MAP – ICP

Serebral O2 tüketimi

Arteriyel ve juguler venöz kan arasındaki O2 gradienti

Serebral kan akımı

Transkranial doppler US

Xenon CT

Hedef : ICP <20 mmHg, CPP>50 mmHg

Vaquero J, et al. Liver Transpl 2005; 11:1581-9

Beyin ödeminden koruma

Sakin ortam

Arteriyel SO2 >%95

≥Grade III ensefalopati (GKS ≤8) : Entübasyon – mekanik ventilasyon

Sedasyon: propofol

Analjezi: fentanil

Başı 20-30° kaldırma (CPP düşürebilir)

Vasopressör (DKB, IKB’ın >40 mmHg)

Beyin ödeminden koruma

Hiperventilasyon

Etki kısa

Prekapiller hipokapnik vasokonstrüksiyon: Serebral kan akımı ve İKB azaltır

Serebral iskemi?

Yüksek İKB

Pupiller dilatasyon – ekstensör postür: Serebral herniasyon

Transplant hastalarında son şans

Laffey JG, et al. N Engl J Med 2002; 347: 43-53 Ede RJ, et al. J Hepatol 1986; 2:43-51Ellis A, et al. Semin Liver Dis 1996; 16:379-88

Beyin ödeminden koruma

Optimal sıvı resüsitasyonu - monitörizasyonu

Kristalloid – kolloid

Renal amonyak atılımı artar

Hipertonik NaCl/Mannitol

Kan-beyin bariyerinde osmotik basınç gradienti oluşturmak

Hedef 145-150 mmol/L

NaCl/Mannitol: 1/0.9

Serum osmolalitesi <320 mOsm/L

Santral pontin demiyelinolizis NaCl’de görülmez

Beyin ödeminden koruma

İndometazin (non-selektif siklo-oksijenaz inhibitörü)

Kafa içi basıncı düşürür ve serebral ödemi düzeltir

Ciddi sistemik komlikasyon (kardiyak, renal)

Barbitüratlar

Beyin metabolizmasını – serebral kan hacmini azaltır

Arteriyel hipotansiyon

Rutin kullanımı yok, son şans

Beyin ödeminden koruma

Hipotermi

32-34°C (zamanlama ve süre belirsiz)

Beyin amonyak uptake’ini azaltır

Serebral kan akımını azaltır

İnflamatuar mediatör ve oksidatif stresi azaltır

KC tx bekleyen kontrolsüz İKHT

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206

Küçük, randomize kontrollü olmayan çalışmalarYararı gözlenmişRandomize kontrollü çalışmalara gerek var

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206

İntrakraniyal Hipertansiyon Tedavisi

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:196-206

İKB > 25 mmHg, > 10 dakika

İV Mannitol 0.25-0.5 g/kg boluslar;serum osm > 320 mOsm/L veya renal yetmezlikte kes

Hipertonik NaCl 30 mL boluslar (2 saatte bir)Hedef Na : 145-155 mEq/L

Hipotermi (hedef 32-33°C)

Barbitürat : tiopental 3-5 mg/kg; EEG monitörizasyonu

İndometazin 25 mg İV

↓

↓

↓

↓

Akut böbrek yetmezliği

ABY varlığı kötü prognoz işareti

Sıklık: %40-50

Nedenler

Hepatorenal sendrom

Prerenal azotemi

Akut tübüler nekroz

Asetaminofen, amanita gibi etyolojik nefrotoksinler

Diğer nefrotoksik medikasyon

Sepsis

Akut böbrek yetmezliği

Tedavi

Nefrotoksik ajanların kesilmesi

Hipovoleminin düzeltilmesi

Renal destek tedavisi

Renal replasman tedavisi kararı

Renal disfonksiyonun derecesi

Volüm yüklenmesi

Metabolik bozukluk

İntermittan diyaliz: hemodinamik instabilite, ICP ↑

Sürekli renal replasman tedavisi (CVVHD) tercih edilir

Enfeksiyon ve Sepsis

Kompleman eksikliği

Opsonizasyonun azalması

Barsak bakteriyel translokasyonda artış

Lökosit disfonksiyonu

“Killer cell” fonksiyon değişimi

Santral kateter varlığı

Enfeksiyon

%80 bakteriyel

Gram (-) enterik basil

Gram (+) kok

Pnömoni (%50)

Üriner sistem (%22)

İV katetere bağlı bakteremi (%12)

Spontan bakteremi (%16)

%30 fungal

Kandida türleri

Enfeksiyon

Profilaktik antibiyotik

Küçük çalışmalar: sağkalım üzerine etkisi yok

Sepsis gelişimi kötü prognoz

SIRS’a progresyon ve ensefalopatide ilerlemede yararlı olabilir

Transplant adaylarında (enfeksiyon ve sepsis tx erteletebilir)

Sundaram V, Shaikh OS. Gastroenterol Clin N Am 2011; 40:523-39

Koagülopati

Trombosit disfonksiyonu (kalitatif/kantitatif)

FII, V, VII, IX, X eksikliği

Fibrinolitik proteinler ↓, PAI-1↑

Antikoagulan faktörler ↓

Trotter JF. Curr Opin Crit Care 2009; 15:163-7

Koagulopati/tromboz

Hematolojik anormallikler

Belirgin kanama: %5

Trombositopeni %50-70

Kanama yoksa <10.000/mm3 ise transfüzyon

Sepsis ve enf varsa <20.000/mm3 ise düşün

İnvaziv girişim için >50.000/mm3

INR yüksekliği

Aktif kanama yoksa TDP verme

Vitamin K 5-10 mg sc-iv/gün – 3 gün

İnvaziv girişim öncesi rFVIIa (40 µg/kg)

Trotter JF. Curr Opin Crit Care 2009; 15:163-7

Metabolik/nutrisyonel

Anyon açıklı metabolik laktik asidoz

Hipoglisemi

Devamlı glukoz infüzyonu, sıkı glisemi izlemi

Hipofosfatemi

Enerji ihtiyacı: indirekt kalorimetri

Erken enteral nutrisyon

60 g/gün protein

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206

Kardiyovasküler

Yüksek kalp debili hiperdinamik dolaşım

Düşük arter basınçları

Düşük sistemik vasküler direnç

Oksijen dağıtımı ↓

Oksijen tüketimi ↓

Doku hipoksisi

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206

Kardiyovasküler

İnvaziv monitörizasyon (volüm durumu, kardiyak fonk.)

Sıvı resüsitasyonu (sıkça kolloid)

İV noradrenalin – dopamin (dikkatli titrasyon)

Terlipressin

2 küçük çalışma

Serebral hiperemi ve ICP ↑

Shawcross DL, et al. Hepatology 2004; 39:471-5 Eefsen M, et al. J Hepatol 2007; 47:381-6

Solunum

ALI/ARDS kötü prognoz

ALI/ARDS: Dolaşım yetmezliği, serebral ödem riski

Entübasyon: Grade III-IV hepatik ensefalopati/ajitasyon

Propofol /non-depolarizan nöromüsküler ajan (cis-atracurium)

Aspirasyon: az/endotrakeal lidokain

Optimal hasta-ventilatör uyumu

Sedasyon, analjezi, nöromüsküler blokaj

Düşük Vt, yüksek solunum sayısı, düşük PEEP

Ford RM, et al. Transpl Reviews 2010; 24:190-206