sal 11 haut weichteilinfektionen medart 18 · 1. ein kompliziertes erysipel 2. eine schwere...
Post on 30-Mar-2019
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StefanoBassettiKlinikfürInnereMedizin
HAUT- UNDWEICHTEILINFEKTIONEN
©ELLACROFTS
DasBildzeigt…
1. EinkompliziertesErysipel
2. EineschwereCellulitis
3. Einenekrotisierende Fasziitis
4. Etwasanderes(bittelautrufen…)
5. EsspieltkeineRolle:Erregersinddiegleichen
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StandardDasBildzeigt…
020 000
©ELLACROFTS
Programm
Erysipel
CellulitisNekrot.Fasziitis
Furunkel
Ann Intern Med. 2018;168:ITC17-ITC32.
Erysipel/Cellulitis:DefinitionErysipelAkute,oberflächlicheHautinfektion(nurEpidermis+Dermis,ohne subkutanesGewebe)mitBeteiligungderLymphgefässe
CellulitisAkute,eitrigeInfektionderEpidermis,Dermis und dessubkutanenGewebe
Synonyme…:«BegrenztePhlegmone»(PEG*)=CellulitisCellulitis=Erysipelas
*PaulEhrlichGesellschaft
Erysipel/Cellulitis:Klinik
© B. Anderson
Erysipel• Scharfbegrenzt• Flammendrot• (ErhabenerRand)• Lymphangitis/
Lymphadenitis
Cellulitis• Rötungohnescharfe
Begrenzung
Fieber/CRP,LcOedem,ev.Blasen/Nekrosen
Erreger
Erysipel• β-hämolysierendeStreptokokken Gr.A (Str.pyogenes)
(auchGr.B,C,G)• (S.aureus)
Cellulitis• Staphylococcus aureus 51%*• Streptococcus pyogenes 27%*• Andere 28%*
*Chira S.etal.Epidemiol Infect 2010;138:313-7
Expositionorhistory Potentialpathogen
Diabeticulcer/Neutropenia
Traumaticinoculationofsoil,
penetratinginjuryfromthorns
P.aeruginosa,Gram-neg.,anerobicbacteria
MOTT(e.g.M.fortuitum,M.chelonae,M.ulcerans),
Nocardiaspp.,fungi
Traveltotropicalareas Burkholderiapseudomallei(Melioidosis),
Chromoblastomycosis,Chromobacteriumviolaceum
Aquaticormarinetrauma Mycobacteriummarinum,Vibriospp.,Aeromonas
Bathinginspasortubs Pseudomonasaeruginosa
Contactwithpigs,saltwaterfish,
crabs,poultry
Erysipelothrixrhusiopathiae(Erysipeloid)
Animalbites(dogs,cats) Pasteurellamultocida,Capnocytophagacanimorsus
Humanbites Eikenellacorrodens
Immunosuppression(z.B.HIV,
transplantation)
Gram-neg.pathogens(Enterobacteriaceae,P.
aeruginosa),Nocardiaspp.,Crypt.neoformans
BesondereExposition:besondereErreger
MikrobiologischeDiagnostik
TorresJ.etal.AmJEmergMed2017;35:1159-61
246Pat.mitSSTIhospitalisiertinSanFrancisco86Pat.:Blutkulturen POS.Blutkulturen:6/86(7%)44Pat.: KultureitrigeWunde POS.Kultureitrige Wunde:13/44(30%)
Kultur Nadel-Aspirat POS. 0– 40%KulturHautbiopsie POS.18 – 26%
Review808Pat.mitCellulitis(16Studien,1966-2007):
Chira S.etal.Epidemiol Infect 2010;138:313-7
PCRHautbiopsiein49Pat.mit«Cellulitis»(Cellulitisvs.gesundeHaut):PCR BiopsieCellulitis POS. 20/49(S.aureus)41%PCRBiopsienichtinfizierteHaut POS.17/49 (S.aureus)35%
Crisp JGetal.Clin Infect Dis2015;61:1679-87
• 91 pts: 10 cellulitis81 erysipelas
• 1ml syringe26G needle
• 0.5 ml saline 0.9%
if aspirate:• From centre• Immediate
culture in the lab
14.5%
InderRegel:keine(ausserBasis-Labor)
Ø«Komplizierter»Verlauf/«Sepsis»ØImmunsuppression(auchohneFieber)ØSpez.Exposition(Bisse,Wasser)ØLymphoedem
DiagnostikbeiErysipel/Cellulitis
Blutkulturen+ev.KulturNadel-Aspirat+ev.KulturHautbiopsie(z.B.nachReise;V.a.Mykobakterienu.s.w.)
Ev.SonographieAbszess?:Punktion!
EmpirischeTherapie• Erysipel (Streptokokken):Amoxicillin,PenicillinV(4x,nüchtern…)
• Cellulitis (S.aureus andstreptococci):Amoxicillin/Clavulansäure(cefazolin,cefuroxim,clindamycin)
• SchwereInfektionbeiDiabetes;Immunosuppression:+P.aeruginosa,Enterobacteriaceae:Piperacillin/Tazobactam (Imipenem/Cilastatin,Meropenem)
• Bisswunde: +Pasteurella,Anaerobier:Amoxicillin/Clavulansäure(Clindamycin +Levofloxacin)
• Süsswasser-Exposition:+Aeromonas spp.:Amoxicillin/Clavulansäure+Ciprofloxacin
DauerderTherapie?:5– 7 – (14)Tage(1-2TageweiternachRückgangderSymptome)
• 87pts.with cellulitis
• outcome:resolutionofcellulitisat14days;absence of relapse at28days
• Success inboth groups:98%
„Inpatients with uncomplicated cellulitis,5days oftherapy with levofloxacin appears to be as effectiveas 10days of therapy.“
Erysipelas:risk factorsCase-control study:243pts.with erysipelas of the leg;467matched controls
(PAR:population-attributable risk)
Multivariaterisk factors
Roujeau JC et al.
WichtigsterRisikofaktorv.a.fürrez.Erysipel:LYMPHOEDEM
Nekrotisierende Fasziitis
RaschfortschreitendeInfektiondestiefensubkutanenGewebesmitZerstörungderFaszieunddesFettgewebes.DiedarüberliegendeHautkannausgespartbleiben.
Typisch(intraoperativ):Ø bröckeligeFaszieØ Schmutziges,übelriechendesSekret(«dishwater»)Ø BemerkenswertesFehlen(!)vonEiter
Ø TypI:polymikrobiell(Anaerobier+Aerobier,z.B.Streptokokken,Enterokokken,Enterobacteriaceae)(oftGas indenWeichteilen)
Ø TypII:monomikrobiell:StreptokokkenGr.A(seltenS.aureus,Vibrio vulnificus,A.hydrophila…)
Ø FournierGangrän:polymikrobiellenekrotisierendeFasziitis Perineum,Scrotum,Penis
Einteilung
AktuelleEpidemiologieinBaselRetrospektiveStudieUnispitalBasel(R.Kühletal.)Ø Jan.2011– Mai2017:59PatientenNekrotisierende Fasziitis Typ
Typ1(polymikrobiell) 42%
Typ2(StreptokokkenoderS.aureus) 37%
MonomikrobiellEnterobacteriaceae oder andere 18%
Mortalität
Overall 29%
MonomikrobiellEnterobacteriaceae oder andere 55%
Typ 1(polymikrobiell) 24%
Typ2(StreptokokkenoderS.aureus) 18%
Enterobacteriaceae (beiNichtFournier-Gangrän):Mortalität71% !
P2114
Ann Intern Med. 2018;168:ITC17-ITC32.StreptokokkenGr.A:ca.50%Eintrittspforte,50%«kryptogen»
CasesJournal 2008,1:125
M.latissimus dorsi©M.Stalder
Falls Bildgebung: Ø CT mit KM: schnell, hohe Sensitivität (100%) u. Spezifität
(98%)*, beste Methode für Gas-Nachweis Ø MRI: hohe Sensitivität (-100%) aber Spezifität 46-86%¶, beste
Methode für Pyomyositis, Osteomyelitis * Martinez M. World J Surg 2017. ¶Schmid MR. AJR Am J Roentgenol 1998. Arslan A. Eur J Radiol 2000
Diagnostik
MRIOberschenkel(T2):FaszieBr JRadiol 2014,87
1. Klinik!2. Notfallmässige
chirurgischeExplorationderFaszie
3. BildgebungnurinunklarenSituationenbeistabilenPatienten(Zeitverlust!)
Nekrotisierende Fasciitis:Therapie
SofortigesradikalesDébridement +Antibiotika(+Wiederholungnach24Std.)
Furunkel:CAVEMRSA
Reisen:EpidemischeAusbreitungvon«community-associatedMRSA»):z.B.USA:85-95%derFurunkel:CA-MRSA
Asylbewerberin4Zentren(Kt.SO):16%MRSA
KontaktmitTieren:340SchweizerTierärzte:3.8%MRSAnasal
(Kontakt)Sportarten…
DemosMetal.Br JDermatol 2012;167:725-32
PisoRJetal.PLoS ONE2017
WettsteinRosenkranzKetal.SchweizArch Tierheilk 2014:156:317-25
• 2003: 5 / 58 players: skin abscesses by CA-MRSA (PVL+) (from infected excoriations)
• CDC: risk factors: „lineman or linebacker“ ; high BMI - „...as many as 3 players using the same towel...“- „Players often did not shower before using whirlpools“- 2.6 antibiotic prescriptions / player / year (> 10x morethan men of the same age in the general population)
Kazakova et al. N Engl J Med 2005
Basel, Meisterfeier 2002
Australiaflesh-eatingulcer'epidemic'amystery,doctorssay BBConline16.04.18
Buruli ulcus (Mycobacterium ulcerans)
©ELLACROFTS
Literatur
ØBystritsky Retal.Cellulitisand softtissueinfections.AnnInternMed2018;ITC17-32.
ØRaffABetal.Cellulitis.Areview.JAMA.2016;316(3):325-337.
ØStevensDLetal.Necrotizing soft-tissueinfections.NEnglJMed2017;377:2253-65
Amoxicillin p.o.
Penicillin G i.v. 4x2 Mio IE
Erysipel
3 x 500 mg p.o.
• Behandlungeinertinea pedisinterdigitalis• Rückfettung derHaut(vermeidetrockene,rissigeHaut)• BehandlungeinesOedems,Lymphoedems…
EmpirischeTherapie(ohnebesondereExposition)
Cellulitis
Prophylactic antibiotics ?
• 274 pts ≥ 2 leg erysipelas• Penicillin V 250 mg* b.i.d.vs. placebo / 12 months
Thomas KS et al.
*= ca. 300‘000 IE (CH: 1/2 Tbl Penicillin V 1 Mio IE)
Results:• During prophylaxis:Recurrence 22% vs 37%HR 0.55 [0.35 – 0.86]NNT 5 [4-9]
• During follow-up:No difference !
(recurrence rate: 27%)
Nekrotisierende Fasziitis:Labor(sekundär…!)
Lc >15.4G/L+Na<135mmol/L:NPV:99% PPV:26%
LRINEC (LaboratoryRisk Indicator for Necrotizing Fasciitis:CRP,Lc,Hb,Na,Kreatinin,Glukose)Score≥5.8:PPV:57(!)– 92% NPV:86%- 96%
WallDBetal.JAmColl Surg 2000;191:227-31
StevensDLetal.NEnglJMed2017;377:2253-65
Serum-Laktat>2.0mmol/LSensitivität:100% Spezifität:76%
MurphyGetal.JPlastReconstr Aesthet Surg 2013;66:1712-6
WongCHetal.Crit CareMed2004;32:1535-41
• nach BK: Piperacillin/Tazobactam (Tazobac® 3x4.5g/d i.v.) od. Imipenem (Tienam® 4x500 mg i.v.) + Clindamycin 3 x 900 mg i.v. (Clindamycin hemmt die Toxinproduktion + wirkt besser bei Bakterien in stationärer Phase)
• Ev. i.v. Immunoglobuline (insbesondere bei V.a. toxic schock)
• weitere AB-Therapie je nach intraoperativem Direktpräparat / Kultur:• g+Kokken/Ketten: Penicillin 4x5 Mio IE i.v.• Mischinfektion ohne g-Stäbchen: Augmentin®
3x2.2 i.v. + Amikin® 1x1 g i.v.• Mischinfektion mit g-Stäbchen: weiter wie oben
Nekrotisierende Fasziitis:AB-Therapie
CID 2014:59
Furuncle: management
I & D = incision and drainageC & S = culture and sensitivitiy
CH: Co-Amoxicillin
Prevalence of CA-MRSA?Risk factors for CA-MRSA?:• travel in endemic region (e.g. USA)?• ev. contact with animals (veterinarians…)?
Antibiotics for furuncles:- Fever - Cellulitis - Danger in case of bacteremia (e.g. prosthetic valve, valve lesion) - Immunodeficiency - Multiple, large furuncles - Furuncle in the face
Antibiotics p.o.: e.g. amoxicillin/clavulanate 3x625 mg / day or clindamycin 3x600 mg / day for 7-10 days
- Possible sepsis (fever + chills) - Furuncle perioral or on the nose (Danger of sinus cavernosus thrombosis)
Antibiotics i.v.: e.g. flucloxacillin 4 x 2 g / day
CAVE: travel? ConsiderCA-MRSA!
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