safety management im cockpit - kolloquium-flugfuehrung.de · • 1997 bis 2004 einsatz auf boeing...
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Kapitän Marc AltenscheidtFlottenchef Air Berlin
Safety Managementim Cockpit16. Februar 2010, Braunschweig
2 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Curriculum Vitae
1989 bis 1991 Fliegerischen Ausbildung• Abschluss mit dem ATPL
1991 bis 1993 First Officer - Hamburg Airlines• Dehaviland DASH-8 100/300
1994 bis 1996 First Officer - Deutsche BA• Einsatz auf Fokker 100
1196 bis 1997 Kapitän – Deutsche BA• 1996 Ausbildung zum Kommandanten• 1996 bis 1997 Einsatz auf Fokker 100• 1997 bis 2004 Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800
Seit 1998 Synthetic Flight Instructor – TFC Käufer• Boeing 737
Seit 1999 Type Rating Instructor – TFC Käufer• Boeing 737-300 bis 800
3 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Curriculum Vitae
2004 bis heute Kapitän - Air Berlin• Boeing 737-300 bis 800Line Training Kapitän und Type Rating Examiner - Air Berlin• Einsatz auf Boeing 737-300 bis 800
2005 Flottenchef Boeing - Air Berlin• 45 Boeing 737-700/800• ca. 467 Boeing Kapitäne und Copiloten• Delivery & Re-delivery von Boeing 737 NG• Projekte (GABS, Sequencing & Merging, LUFO,etc.)
4 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Safety Management im CockpitInhalte
Checklisten / Checklistenaufbau
Schnittstelle Mensch & Maschine
Crew Ressource Management
Electronic Flight Bag (Air Berlin)
Kommunikation
5 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
KommunikationNormale Situation, Kommunikation zwischen zwei Personen!
55% 38%
7%
WordsWay Words are saidBody Language
6 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
KommunikationAnwendung auf den Flugverlauf.
55% 38%
7%
WordsWay Words are saidBody Language
Pre-flight Post-flight
7 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Take off&
Climb
Approach&
Landing
WordsWay Words are saidBody Language
KommunikationAnwendung auf den Flugverlauf.
8 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Checklists generates Safety
• The Pilot Flying (PF) should not be distracted from controlling the aircraft to perform a checklist item that another crew member can or should accomplish.
• The crew-member responsible for reading the checklist should ensure that it is completed systematically and expeditiously.
• In the situation of two or more crew aircraft, checklists would normally be accomplished by one crewmember reading the checklist item and performing the action and a second crewmember monitoring and verifying that the action is correct.
• In the situation of a critical procedural step (e.g. shutting down an engine) a positive confirmation must be made by the monitoring crewmember before any action is taken.
• Following an interruption in a checklist it is recommended that the actions already completed are re-verified.
ChecklistenPrinciples of Checklists
9 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
ChecklistenPrinciples of Checklists
Checklisten Philosophie „Normal Checklist“Safety related Items.
Follow-up ChecklistenNormal Checklisten
Read and Do ChecklistenNon Normal Checklisten verankert im Quick Reference Handbook
10 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
ChecklistenFollow-up Checklisten
Before Taxi Checklist
1. Aufrufen der Checkliste
2. Abarbeiten der Handlungen in der Sequenz
3. Überprüfen durch lesen der Checkliste
ChecklistenRead and Do Checklisten
Beispiel und Aufbau von Non-Normal
Checklisten.
Non Normal Situation „Hydraulic System
Pressure“
13 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Checklist Verification SectionHelps confirm that the correct checklist has been selected.
Checklist TitleIn ALL CAPS to match an EICAS message or a light. Otherwise it’s Mixed Case.
14 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Decision Step“Choose one:” indicates the beginning of a decision. Choices are marked with diamond bullets and linked by a vertical line.
15 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Do Not AccomplishLists consequential checklists that should not be accomplished.
16 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Inoperative ItemsLists the effects of the non-normal condition on airplane systems, airplane operation, and mission planning.
The inoperative item or system is listed in bold.
17 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Checklist Complete Except Deferred ItemsReminder that deferred items still need to be completed.
Followed by a Continued GraphicIndication that the checklist continues on the next page.
18 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Checklist headers group normal checklist items.
The entire normal checklist is included.
Normal ChecklistsDeferred Items section includes all normal checklists whenever any normal checklist item is changed by the non-normal condition.
20 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Recall StepsChecklist steps that must be completed by memory.
Red pound symbol indicates recall steps.
“Confirm” is used for critical action steps.
21 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Precaution GraphicProvides crew with information to consider before taking action.
CautionSingle amber lines above and below Cautions distinguish them from other information and action steps.
23 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Schnittstelle Mensch und MaschienePrinciples of Standard Operating Procedure (SOP)
• Clear area of responsibility divided by Pilot Flying and Pilot Monitoring.
• SOPs should take account of the crew’s workload and their ability to complete Emergency and Abnormal Checklists in conjunction with other tasks (for example, if an emergency occurs during an approach SOPs should consider whether it is better to abandon the approach before dealing with the situation).
• A policy for the management of a situation where an action is deferred must be identified (Crew Resource Management):
24 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Schnittstelle Mensch und MaschinePrimary Flight Displays / Clear area of responsibility
25 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Schnittstelle Mensch und MaschineFlight Mode Annunciations FMA
Das FMA ist die primäre Schnittstelle zwischen Flugzeug und Flightcrew.
26 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Crew Ressource ManagementSubline durch Klicken bearbeiten
Definition CRM:
Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine sichere und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.
Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.
27 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Crew Ressource Management
Cooperation
Leadership and managerial skills
Situational awareness
Decision making
Crew Ressource Management
28 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
CRMCRM ist definiert als:
Die effektive Nutzung aller zur Verfügung stehender Hilfsquellen für eine sichere und erfolgreiche Durchführung eines Fluges.
„Hierbei sind nicht technische Mittel gemeint, sondern die Nutzung von Kommunikation und Zusammenarbeit der Besatzung.“
Crew Ressource ManagementWas ist CRM?
29 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
1. Menschliches Fehlverhalten verursacht zwischen 70-80 % allerFlugunfälle.
2.Menschen können ihre Fähigkeiten trainieren und so viele Unfälleverhindern.
3.CRM Training wird von JAR-OPS1,Subpart N (Cockpit) und Subpart O (Cabin) verbindlich gefordert.
Crew Ressource ManagementWarum brauchen wir CRM?
30 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Eine Crew ist die willkürliche Zusammenstellung von Spezialisten, zur Erfüllung einer komplexen Aufgabe unter zeitlichem Druck und räumlicher Enge. Besonderheit: Während der Erfüllung der Aufgabe kann kein Crewmitglied aus der Crew ausscheiden.
Problembereiche:
a) Willkürliche Zusammenstellung (z.B. Crewplanung).
b) Zeitlicher Druck ( Slot, Flugzeit, Ruhezeit).
c) Räumliche Enge (Cockpit/ Kabine).
Crew Ressource ManagementDefinition einer Crew
31 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
TypTypCharakterCharakterVerhaltenVerhalten
EinstellungEinstellung
Crew Ressource ManagementWie kann CRM das Crewmitglied unterstützen?
32 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Accident Statistics
HUMAN ERROR 75%HUMAN ERROR 75%
Maintenance 14%Structural failure, weather etc. 3% Environment 8%
Crew Ressource ManagementUnfallursachen
33 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Darstellung von möglichen Fehlern im Gesamtsystem, die ursächlich mit dem Unfall in Verbindung stehen.
Management
Training
Environment
Individual
Defences
Crew Ressource ManagementReason Modell (Modifiziert)
34 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
UnfallUnfall
Technik
Cabin Crew
AircraftEquipment
Cockpit-Crew
Crew Ressource ManagementSchutzschild / Error Chain
35 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
• Situationsbewusstsein (SB) bedeutet, sich ein aktuelles Lagebild unter Berücksichtigung aller beeinflussenden Faktoren zu verschaffen.
• Bezogen auf die Fliegerei heißt das, dass alle möglichen Faktoren und Bedingungen, die das Flugzeug und die Crew beeinflussen können, bedacht werden sollten.
Crew Ressource ManagementSituational Awareness
36 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Operationelle Faktoren
Ziele werden nicht erreicht
Abweichung v.SOP
Menschliche Faktoren
Konflikte,Unstimmig-keiten
Voreingenommenheit
Crew Ressource ManagementVerlust des Selbstbewusstseins
37 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
• Zur Entscheidungsfindung so viele Informationen sammeln wie möglich
• Keine voreiligen Schlüsse ziehen!
• Alle Möglichkeiten überdenken,auch unwahrscheinliche
• Lassen Sie sich von Fakten und nicht von Emotionen/Erfahrungen leiten!
Crew Ressource ManagementWege zum optimalen Selbstbewusstsein
38 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Die Gesamtleistung der Crew wird von folgenden Faktoren beeinflusst:
- Planung- Schwerpunktsetzung- Aufgabenverteilung- Kommunikation,Ansagen- Zeitmanagement- Rückgriff auf spezifische Fähigkeiten einzelner- praktische Durchführung- gegenseitige Unterstützung- gegenseitige Kontrolle
Crew Ressource ManagementZusammenarbeit Cockpit- / Kabinen-Crew
39 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
• Stress ist prinzipiell ein Urmechanismus
• Eine natürliche Reaktion auf Gefahrensituationen.
• Bei Bedrohung wird der Körper in Alarmbereitschaft versetzt.
Crew Ressource ManagementStress
40 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Eustress ist positiver Stress, der zur Leistungserhöhung undGesunderhaltung führt.
Distress ist schädigender Stress, der unser körperliches und seelisches Gleichgewicht auf Dauer stören und damit unseren Organismus schädigen kann.
Crew Ressource ManagementStressformen – positiv oder negativ
41 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
a) Persönlicher Stress-selbst gemacht, durch eigenen Leistungsdruck,
b) Familiärer Stress durch emotionelle Ereignisse (Familie, Partner) hervorgerufen, z.B. Streit, Krankheit, Verlust
c) Company Stress
d) Situationsstress-durch augenblickliche Situation hervorgerufen, z.B. anstrengende Aufgabe, Abweichung vom Normalfall
Crew Ressource ManagementTotal Stress
42 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
Das FOR-DEC Modell
Eine Richtschnur für strukturierte Urteils-und Entscheidungsprozesse, die unter Anspannung und hoher Workload hilfreich ist.
Bei anstehenden Entscheidungen nur bei Bedarf schnelle Entschlüsse fassen, sonst Ruhe bewahren nach der bewährten Regel:
Crew Ressource ManagementHilfe zur Entscheidungsfindung unter Stress.
43 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
F FactsAnalyse der Situation,was ist passiert?
O Options:Welche Möglichkeiten haben wir?
R Risks& BenefitsWas spricht wofür?
Decide:Was tun wir also?D
E Execution:Wer macht wann,was und wie?
C Check:Ist alles noch richtig?
Crew Ressource ManagementFORDEC
44 16. Februar 2010 Safety Management Cockpit
CabinFasten Seat
Belt: ON
Sterile Cockpit
Approach Landing
Take-Off, Climb
Crew Ressource ManagementRisikobereich
5% Flugzeit = 80% Unfälle
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