És possible la història clínica per episodis a l'hospital? … … · ·...
Post on 31-Mar-2018
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
És possible la històriaclínica per episodis a
l'hospital? Reflexionem!
Guillem PaluzieServei de Gestió de Documentació Assistencial
Corporació de Salut del Maresme i la Selva
Gener 2013
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
Cronològica
Problemes
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
«Flow sheet»
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
Dr. Lawrence Weed, quaranta anys més tard
<<The multiplicity of problems the physician must deal with every day constitutes a principal distinguishing feature between a physician's activities and those of many other scientists >>
<<These realizations led me to develop the POMR so thatmedical students and practitioners could function in astructured, rigorous way more like that of workers in thescientific community. The POMR cannot change themultiplicity of problems that physicians face. But the POMRenables a highly organized approach to that complexity>>
<<It is important to understand that the discipline imposed bythe POMR has not been fully embraced. Too often the POMRis sporadically employed as a convenience, not consistentlyenforced as a discipline >>
Episodis, motius de consulta, problemes de salut i
antecedents
De què parlem?
Història personalNaixement Mort
Hàbits: * Tabac
Antecedents: * Familiars: pare infart als 40 anys
* Socials: * Mèdics:* Al·lèrgia a pirazolones
Apendicitis
HTA
Dolor toràcic
Cardiopatia isquèmica
Història personalNaixement Mort
Hàbits: * Tabac 989.8
Antecedents: * Familiars: pare infart als 40 anys V17.3
* Socials: * Mèdics:* Al·lèrgia a pirazolones V14.6
Apendicitis 540.9
HTA 401.9
Dolor toràcic 786.50
Cardiopatia isquèmica 414.9
CIM-9 (estàndard)
Història personal. Continu assistencial
Naixament Mort
* Hospitalització: Apendicitis
*
◊ CCEE: Cardiopatia isquèmica, neoplasia
◊ ◊◊
● H de dia: Quimioteràpia
●●●
∆ Llarga estada
∆@
@ Urgències: Ferida cama, dolor toràcic
@++ + + + + ++
+ Primària: Vacunes, pat. agudes, farmàcia, baixes, consells, plans personals
++ +
ω Paliatius
ω
Tipus d’atenció:
Percepciód’unproblema de salut
‘Mal de panxa’
Percepcióde la necessitatd’atenció
Visita al metge
Motiu de consulta
Dolor abdomi-nal
Problema de salud
Apendi-citis
Interven-ció i atenció al problema
Apendi-cectomia + visita segui-ment
Episodi
‘Dolor al pit’
Visita a ccee
Dolor toràcic
AngorMalaltia isquèmica crònica
Tractam.mèdic
Dolor en repos
AngorInestable
Tractam.quirúrgic
Episodi
a)
b)Visita a urgències
<<Un instrument destinat primordialment a garantir una assistència adequada als pacients, però també és una font d’informació necessària per a finalitats epidemiològiques, de salut pública i de recerca o docència, i també per dur a terme funcions d’inspecció, avaluació, acreditació i planificació sanitàries (…) i amb finalitats judicials…>>
La història clínica és1:
1 En el preàmbul de la Llei 16/2010, del 3 de juny, de modificació de la Llei 21/2000
Atenció PrimàriaAtenció especialitzadaCCEEHospitalització convencional
Hospital de diaUCSISociosanitària
ConvalescènciaLlarga estadaPal·liatiusHospital de dia
Hospitalització a domiciliAtenció domiciliàriaDiagnòstic ràpidEducació sanitàriaMalalts expertsTelemedicina
Models d’atenció
De sempre Nous
HCCC
19
Inici
Informes
Diagnòstics
Recepta Electrònic
a
Connectat a
Vacunes Els meus
controls
Exemples
Trabajar por Problemas de Salud
Rafa Cuenca
Enero 2009
Visualizar información en ETC- Curso Clínico por Problemas
Abrir informe de alta (o el informe del 1º dia de C.Ext)Abrir curso clínicoCopiar y pegar los Antecedentes Patológicos controlables
Ventajas– Estoy seguro que la descripción original del
problema de salud y todos los cambios importantes están recogidos en este curso clínico
Problemas– Los cursos son larguísimos y en entre todos
los datos es muy dificil encontrar los últimos cambios!!!
– Es muy dificil mantenerlos actualizados y con un lengueje correcto
• Si el dia 1 CLDL sigue de 180. Cambio simvastatina por atorvasatina; el dia 2 si el CLDL es de 150 deberé borrar lo previo y cambiarlo por aumento dosis de atorvastatina a 80 mg/d
• Consume mucho tiempo el realizarlos
Pero a mi me va bien!!!!!
El paciente tiene multiples antecedentes..Tras varios cursos realmente se entera de algo?Como sabe que tratamiento toma sino lo tiene apuntado en
ningun sitio?
Text lliureassociat
Episodi (nou)
Dates d’obertura/tancament
Professional
Identificació/ordre
Descripció text
Classificació/nomenclatura
Episodi (històric)
«Too busy doctor»«Lack of time»«Where is my whole doctor?»«Lack of continuity of care»
Fa més de 40 anys ja esparlava de…
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:652-657
<<… analysis of our EMR data revealed that only 60% of patients with splenectomy on their problem list had a documented pneumococcal vaccination, a rate consistent with those in published data — but discouraging evidence that our computerized reminders weren't being followed in 40% of cases. In fact, most studies of the impact of computerized reminders have demonstrated only small-to-moderate improvement…>>
Esplenectomia i vacunacióposterior del pneumococ
Tejal K. Gandhi, Gianna Zuccotti, Thomas H. Lee. N Engl J Med 2011; 365:486-488
Weed LL. N Engl J Med 1968; 278:657
www.salutms.cat
top related