rsi (rapid sequence induction and intubation)

RAPID SEQUENCE INDUCTION/INTUBATION

Alias “INTUBAZIONE A STOMACO PIENO, SEQUENZA RAPIDA DI INDUZIONE/INTUBAZIONE”

RSI

DEFINIZIONE

La RSI consiste nella somministrazione, praticamente contemporanea, di un potente agente ipnoinducente e di un bloccante neuromuscolare, che, provocando la perdita della coscienza e la paralisi, consentono di eseguire l’intubazione tracheale nelle più favorevoli condizioni possibili.

PERCHE’ ESEGUIRE LA RSI?

• Rapido controllo delle vie aeree• Diminuzione del rischio di aspirazione• Aumento della percentuale di successi• Diminuzione della percentuale di complicanze• CONDIZIONI DI INTUBAZIONE OTTIMALI

QUANDO ESEGUIRE LA RSI?

– apnea– impossibilità a tenere le vie aeree pervie con altri mezzi;– protezione dalla inalazione di vomito e/o sangue;– compromissione imminente o potenziale delle vie aeree:

• ustioni del volto + prime vie aeree• traumi + fratture facciali• ematoma retrofaringeo• attività convulsiva prolungata

– trauma cranico, GCS < 8;– impossibilità di mantenere una sufficiente ossigenazione ematica

con l’O2 in maschera (insufficienza respiratoria acuta grave).

• IL PAZIENTE HA SEMPRE LO STOMACO PIENO!• IL PAZIENTE VA PREOSSIGENATO!• NON VENTILARE A PRESSIONE POSITIVA IL PZ.

SE LA SUA SPO2 > 90%!• ESEGUIRE SEMPRE LA MANOVRA DI SELLICK!

LE REGOLE D’ORO DELLA RSI

RSI: le 7 “P”

1. P = Preparazione2. P = Preossigenazione3. P = Pre-trattamento4. P = Paralisi + induzione5. P = Protezione6. P = Posizionamento del tubo tracheale7. P = Post-Intubazione (management)

RSI: Tabella di marcia

T – 10’ PreparareT – 5’ Pre-ossigenareT – 3’ Pre-trattareT = 0 Paralisi + induzioneT + 30’’ Protezione + intubazioneT + 45’’ Posizionare/fissare Tubo T + 90’’ Post-Intubazione

(management)

Preparazione: T – 10 minuti

• Prepara te stesso!• Prepara il paziente:

– Rapida valutazione neurologica– Monitor/accesso venoso– Positionamento– Valuta i “marker” di intubazione difficile

• “4 D”,“LEMON”, “BONES”, “SHORT”• Mallampati

• Prepara il “TEAM”• Prepara l’attrezzatura

Prevedere l’intubazione difficile• 4 D’s

– Distortion, Disproportion, Dysmobility, Dentition

• BONES– Beard, Obese, No teeth, Elderly, Snores (sleep apnea)

• SHORT– Surgery (head/neck/jaw), Hematoma, Obese, Radiation, Tumor

• LEMON• MALLAMPATI

COMUNQUE:• Tenere SEMPRE pronto il carrello con il materiale di emergenza in caso di

“fallita intubazione”• Pre-avvertire i “colleghi” per ottenere eventuale assistenza

NON FARE IL “SOLISTA”! :

• Look for external difficulty• Evaluate using 3=3=2 rule:

– 3 dita entrano in bocca– 3 dita entrano tra il mento e l’osso ioide– 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea

• Mallampati (Class I & II)• Obstruction• Neck Mobility

LEMON:

3 dita entrano tra il mento e l’osso ioide

2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea

MALLAMPATI SCORE

Classe I Classe II Classe III Classe IV

ALTERNATIVE AL TUBO TRACHEALE

SIAMO PRONTI A TUTTO?

Preossigenare: T – 5 minutiSi fornisce una riserva di ossigeno al pz., da utilizzare durante la fase di apnea che intercorre tra la paralisi farmacologica e l’inizio della ventilazione artificiale

• Se il pz. è in respiro spontaneo: NRBM (nonrebreathing mask) per 3’ - 5’– FiO2 circa 70%– 8 respiri “profondi” forniscono una ottima preossigenazione

• Evitare, se, possibile la ventilazione forzata (AMBU, etc.)– Se necessario usare M. di Sellick e protesi per pervietà vie

aeree (c. naso-faringea, c. oro-faringea)

Pretrattamento: T – 3 minuti

RIDUCE LA RISPOSTA SIMPATICA RIFLESSA ALLA

LARINGOSCOPIA/INTUBAZIONE(RSRL)

Pretrattamento: T – 3 minuti

RSRL: • deriva dalla manipolazione delle strutture faringee e

laringee (dolore)• Non viene eliminata dalla curarizzazione• Ipertensione e tachicardia• Aumento della pressione intracranica nei pz. con

difetto della autoregolazione cerebrale del flusso ematico

• Liberazione di catecolamine

Pretrattamento: T – 3 minuti

Pazienti a rischio:• Ipertensione endocranica• Traumi cranici• Emergenze vascolari• Sindromi coronariche

Pretrattamento: T – 3 minuti

LOAD:

• LIDOCAINA• OPPIOIDI• ATROPINA• DEFASCICOLANTI

Pretrattamento: T – 3 minuti

LIDOCAINA = 1 – 1,5 mg/kg e.v.

• Attenua le reazioni emodinamiche all’intubazione

• Attenua la reattività delle vie aeree (laringospasmo, tosse, etc.)

• Non c’è prova che migliori “outcome” dei pazienti (manca sufficiente letteratura)

Pretrattamento: T – 3 minuti

OPPIOIDI (FENTANIL) = 1 - 3 mcg/kg e.v.

• Iniettare lentamente (1-2 minuti)• Attenzione alla ipotensione• Non c’è prova che migliori “outcome” dei

pazienti (manca sufficiente letteratura)

Pretrattamento: T – 3 minuti

ATROPINA = 0,01 – 0,02 mg/kg e.v. (dose minima 0,1 mg)

• Necessaria nei bambini sotto i 10 anni quando si usa la succinilcolina

• Necessaria negli adulti, prima della seconda dose di succinilcolina

Pretrattamento: T – 3 minuti

DEFASCICOLANTI:

• Sono i curari non depolarizzanti utilizzati a dosaggi 10 volte inferiori alle dosi “terapeutiche”

• Di dubbia utilità, raramente usati

Paralisi + induzione: T = 0

FARMACI DELL’INDUZIONE:

• Midazolam• Tiopental sodico• Propofol• Ketamina• Etomidato

Paralisi + induzione: T = 0

MIDAZOLAM = 0,1 – 0,3 mg/kg e.v.

• Provoca ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti (lievi)

• Inizio di azione: 3’-5’ (lento)• Durata d’azione: 30’ – 40’ (circa)

Paralisi + induzione: T = 0

TIOPENTAL SODICO = 3-5 mg/kg e.v.

• Provoca ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti (modeste)

• Inizio di azione: 10’’– 30’’ (rapido)• Durata d’azione: 5’ – 15’

Paralisi + induzione: T = 0

PROPOFOL = 1,5 – 2 mg/kg e.v.

• Provoca notevole ipotensione e depressione respiratoria dose-dipendenti

• Inizio azione: 40’’ – 60’’• Durata azione: 5’ – 10’

Paralisi + induzione: T = 0

KETAMINA (Ketanest®)= 0.5 – 1 mg/kg e.v., 2-5 mg/kg i.m. o rect.

• Aumenta frequenza cardiaca e resistenze vascolari (ottima nei pz. emodinamicamente compromessi)

• Broncodilatazione efficace (ottima nell’attacco d’asma)• Amnesia• Potente analgesia• Inizio azione: 30’’ – 60’’• Durata azione: 15’ – 20’

Paralisi + induzione: T = 0

ETOMIDATE = 0.3 mg/kg e.v.

• Nessun effetto collaterale cardiovascolare• Abbassa la PIC• Inizio azione: 30’’- 60’’• Durata azione: 3’ - 10’• Perfetto per pz. emodinamicamente instabili

nei traumi cranici

Paralisi + induzione: T = 0

BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI (paralisi):

1) DEPOLARIZZANTI (succinilcolina)2) NON DEPOLARIZZANTI (cis-atracurium,

vecuronio)

Paralisi + induzione: T = 0

SUCCINILCOLINA (Midarine®) = 1 – 1,5 mg/kg e.v.

• Inizio azione: 30’’ – 60’’• Durata azione: 5’ – 10’• Condizioni di intubazione ideali• Bradicardia spiccata nei bambini e seconda dose adulti• Arresto cardiaco in esiti traumi, ustioni e malattie

neuromuscolari (iperpotassemia)• Iperpotassemia : raggiunge il picco in 5’ e si esaurisce in 15’,

trattare come qualsiasi altra iperpotassemia (CaCl e.v.)• Ipertermia maligna (rara)

Paralisi + induzione: T = 0

Cis-atracurium (NIMBEX 2 ®): 0,15 – 0,20 mg/kg e.v.

• Inizio azione: 2’ – 4’ (lento)• Durata azione: 30’ – 40’ (lungo)• Farmaco “tranquillo”

Protezione

MANOVRA DI SELLICK :consiste nella applicazione di una forza ben calibrata a livello della cartilagine cricoidea con conseguente compressione dell' esofago contro il corpo della vertebra C5 o C6. La forza viene esercitata applicando il primo e secondo dito sulla cricoide pinzandola e spingendo.

Protezione

MANOVRA DI SELLICK (pressione sulla cartilagine CRICOIDEA):

• Va iniziata da un assistente subito dopo l’iniezione dei farmaci e proseguita sino alla conferma di posizionamento del tubo tracheale

• Previene il rigurgito e l’aspirazione nelle vie aeree del contenuto gastrico durante la laringoscopia

Posizionamento tubo trachealeANATOMIA VIE AEREE SUPERIORI

Posizionamento tubo tracheale

RIEPILOGHIAMO

Rifiniture…

Post-Intubazione (management)

Collegare il paziente al ventilatore meccanico:Regola dei 10 =- FR = 10 atti respiratori al minuto- Vt = 10 ml/kg per atto

- Pressione max. = 40 cm/H2O

Post-Intubazione (management)

Curarizzare:

- Cis-atracurium (Nimbex 2®): 0,15-0,20 mg/kg e.v. (dura 30’-40’)

- Vecuronio (Norcuron®) : 0,1 mg/kg e.v. (dura 30’ – 40’)

Post-Intubazione (management)

Mantenere la sedazione:

• Propofol (Diprivan®): 4-8 mg/kg/h (30-50 ml/h della soluzione 1%) OCCHIO ALLA P.A.

• Midazolam (Ipnovel®): 0,25-1 mcg/kg/min (x 70 kg.= 1,0 - 4,2 ml/h di una soluzione 1 mg./ml.)

?DOMANDE

GRAZIE!