ročník 22 | číslo 4 | rok 2018€¦ · poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení...
Post on 24-May-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Časopis pro klienty Roche Diagnostics v České a Slovenské republice
ročník 22 | číslo 4 | rok 2018
2 4 | 2018
EDITORIAL
Vážení a milí čtenáři,
s radostí Vám představuji poslední číslo Labor Aktuell tohoto roku, nabité zajímavostmi z různých sfér klinické diagnostiky – od pro-
blematiky reprodukčního zdraví ženy a klinických aspektů plánovaného početí až k „srdečnímu“ troponinu; od inovativního stanovení
tuberkulózy v roce 1999 přes diagnosticky řízenou léčbu hepatitidy B až po nejnovější poznatky z konference IRIDS. Texty jsou přívětivé
a srozumitelné, ačkoliv autoři jsou ve svých oborech hluboce fundovaní. Čeho si ale opravdu u všech publikovaných článků velice cením,
je ochota sdílet na těchto stránkách svůj osobní názor!
Firemní časopisy bývají – spíše více než méně – ovlivněny kulturou a požadavky svého vydavatele. Často mají tendenci předkládat krásné
fotografi e a úderné superlativy. Skutečný přínos a výhody produktu ale zákazník zjistí až v reálné praxi. Díky sdílení autentických ná-
zorů a zkušeností autorů si čtenáři časopisu Labor Aktuell mohou utřídit své myšlenky i očekávání a najít pro sebe užitek pomocí někdy
nečekaných paralel, které nelze vyčíst v sebelepší marketingové tiskovině.
Dovolte mi analogii z vlastního života. Mám psa – nádherné zvíře plné radosti ze života, temperamentu a síly. Je to velká osobnost
a úžasný parťák pro cokoliv, ať už na náročné výstupy do hor, nebo k lenošení na gauči. Je výstavním exemplářem s mnoha oceněními
a obrovským šarmem. Na první pohled Eda vypadá jako luxusní módní doplněk. Znalec si možná povšimne jeho mimořádně svalnatého
těla a odvodí z toho dobrý vliv na kardiovaskulární systém majitele. Málokoho by ale napadlo, jakým způsobem je tento vznešený elegán
nejvíce užitečný pro mou rodinu. Umí totiž vycítit napětí, a přestože riskuje mé nevrlé odmítnutí, neváhá mne ve vypjatých chvílích
tzv. zalehnout. Svými 25 kilogramy dokáže být velice přesvědčivý a ještě přesvědčivější je jeho moudře vyčítavý pohled. A v tom se skrývá
to pravé jádro (= užitek) mého pudla!
Přeji nám všem, abychom se nebáli hledat ve věcech kolem nás vlastní prospěch a dokázali ho sdílet s ostatními stejně jako i případná
rozčarování, kterých se jiní mohou vyvarovat. A také, abychom během času adventního, plného shonu a nervozity, měli vedle sebe mou-
drého a statečného parťáka, který nás provede hektickým koncem roku a pomůže nastolit radostnou sváteční atmosféru!
Krásný advent a úspěšný vstup do nového roku přeje
Ing. Kateřina Málková
šéfredaktorka časopisu
Vážení přátelé,
dovolte mi jménem fi rmy Roche Vám poděkovat za projevenou důvěru v uplynulém roce a do nového roku
2019 popřát hodně zdraví, štěstí, osobních i pracovních úspěchů.
Krásné, šťastné a spokojené Vánoce!
RNDr. Tomáš Petr
ředitel Diagnostické divize Roche s.r.o.
POUR FÉLICITER 2019
3
OBSAH
INOVACE KOLEM NÁSNová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas® pro 43Ing. Igor Klimíček, MBA, Ing. Pavel Prouza
Polymerázová řetězová reakce v průběhu třiceti let od první publikace – 6. část 46MUDr. Emil Pavlík, CSc.
PREVENCE DIAGNOSTIKOUNejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla) 35Petr Koukal
NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZNa mojemedicina.cz je to o prsa 56Mgr. Veronika Bačová
UDÁLOSTI VE ZKRATCEOhlédnutí za některými z akcí 52Kateřina Tepavčevic
IRIDS 54Mgr. Nikola Hudečková
Z KUCHYNĚ ROCHEJedlé dárky 58Mgr. Lenka Sládková
PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČENa kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranic 39doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018 4MUDr. Jaroslava Ambrožová, MUDr. Pavel Malina, Ph.D.
Implementace automatického měření preanalitické interference na koagulometrech Roche cobas t 511 a ACL Top 750 10doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D. a kol.
Preanalytický systém cobas® 8100 Roche na OKB FN Brno 16Mgr. Jana Tomanová, RNDr. Miroslava Beňovská, Ph.D.
PŘÍLOHAPředstavujeme DiaLog: eLabDoc
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY „Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy“ 21Ing. Jana Macasová
Klinické souvislosti testování hladiny AMH 23MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.
Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou B 27MUDr. Lenka Helmová
Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařů 33MUDr. Petr Šonka
4 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Poznámky ke klinické využitelnosti metody stanovení troponinu T v porovnání s metodami na stanovení troponinů I, stav v r. 2018 aneb Úvaha nad současnou nabídkou metod na stanovení hs troponinů
MUDr. JAROSLAVA AMBROŽOVÁ1, MUDr. PAVEL MALINA, Ph.D.2
1 OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s., 2 OKB Nemocnice Písek, a.s.
Srdeční troponiny I a T jsou specifi cké a citlivé biomarkery srdečního poškození,
představující preferované sérologické testy určené k hodnocení pacientů s podezřením
na akutní infarkt myokardu. Pro klinické použití jsou v současné době aktuálně
po celém světě k dispozici troponinové testy různé úrovně citlivosti. Řadu let se také
používají tzv. „vysoce citlivé“ testy. Harmonizace těchto testů je žádoucím cílem, zůstá-
vá však úkolem k řešení v nejbližší (?) budoucnosti.
Něco málo z fyziologie troponinů
Troponin, který je nedílnou součástí kon-
traktilního aparátu, se nachází v drážce
mezi aktinovými fi lamenty v každé sva-
lové tkáni (kosterní svaly, srdeční sval)
a představuje komplex tří regulačních
proteinů připojených k jinému proteinu
zvanému tropomyosin.
Existují tři formy troponinu (C, I, T),
z nichž jako markery srdečního poško-
zení (kardiomarkery) slouží pouze tropo-
nin I (cTnI) a T (cTnT), neboť oba mají
jedinečné, pro myokard specifi cké ami-
nokyselinové složení. Normálně se v krvi
cTnI ani cTnT nevyskytují. Jsou pevně
vázány v kardiomyocytech (buňkách
srdeční svaloviny) a malá část tvoří jejich
cytosolovou frakci (v obou případech
tento podíl činí cca ≤ 8 %). Při poškoze-
ní kardiomyocytů dochází vlivem změny
permeability jejich buněčné membrány
k vyplavování cTnI a cTnT do krevního
řečiště. Vzestup jejich hladin v krvi je
vyvolán především rychlým uvolněním
právě cytoplazmatické frakce. A tento
fakt je základem využití cTnI a cTnT jako
kardiomarkerů.
Není troponin jako troponinKaždý z troponinů (TnT, TnI, TnC) má odlišnou fyziologickou roli ve struktuře a činnosti kardiomyocytu.21,22
TnT a TnI jsou dva zcela odlišné proteiny – nejedná se o biologicky ekvivalentní molekuly.
Proto se senzitivita a specifi cita hs TnT a hs TnI u akutního koronárního syndromu liší.23,24
TnT
TnI TnC
Myozinové vlákno
Troponinový komplex = TnT + TnI + TnC
Aktinová a myozinová vlákna uvnitř kardiomyocytu
Schematická struktura a poměrná velikost tří molekul srdečních troponinů (TnT, TnI, TnC). Adaptováno podle Sheng et al. 2014.21,22
Aktinové vlákno
cTnl
cTnT
cTnc
N
N
C
C
Převzato z brožury Roche Elecsys® Troponin T hs (2018-CD-53).
5
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Harmonizací vyšetření se v jistém smy-
slu rozumí nižší úroveň standardizace
a ilustruje stav, kdy v době neexistence
mezinárodního standardu, na nějž by se
mohly metody všech výrobců navázat,
se blíže neurčeným technicky vhodným
Metody měření cTnI a cTnT s přívlastkem
vysoce citlivé, tzv. hs (high sensitivity),
musí v současnosti splňovat mnohá analy-
tická kritéria uvedená v aktuálním doporu-
čení expertů IFCC.1 Za základní požadavek
na celkovou preciznost měření se považuje
hodnota vyjádřená jako CV† ≤ 10 % pro
koncentrace o hodnotě 99. percentilu¥
fyziologických hodnot a vyšší. Současně
metoda „hs“ musí být schopna stanovit
číselně vyjádřené koncentrace u nejméně
50 % dospělých mužů a žen z referenční-
ho souboru zdravých osob nad hodnotou
LoD (Limit of Detection).
Z klinického hlediska musí „hs“ metody
na stanovení troponinů mít minimálně:
1. zvýšenou citlivost pro časnější detek-
ci (zkrácení diagnostického intervalu)
zvýšených hodnot nad 99. percenti-
lem fyziologických hodnot;
2. sníženou specifi čnost k vyloučení
ostatních příčin možného vzestupu
troponinů a umožnění stratifi kace
rizika pacientů s akutním koronár-
ním syndromem v diferenciální dia-
gnostice ischemických/neischemic-
kých příhod.
Metrologické aspekty stanovení troponinů
Metrologick᧠návaznost kalibrátorů la-
boratorních metod na referenční metody
a/nebo dostupný certifi kovaný referenční
materiál (CRM) je univerzálním nástro-
jem standardizace zacílené na globální
srovnatelnost laboratorních výsledků, což
platí nejen pro odbornost klinické bio-
chemie (801). Pouze standardizace metod
může zajistit klinikům faktickou srovna-
telnost výsledků laboratorních metod
napříč různými analytickými systémy.
které však nelze na SI jednotky přímo
navázat). Zatímco analytický typ A re-
prezentuje malý počet (cca 65) dobře de-
fi novaných sloučenin náležejících do kla-
sické chemie (např. elektrolyty, minerály,
cholesterol, kreatinin, steroidní hormony
Vysvětlivky: † CV – variační koeficient. ¥ Percentil – statistický parametr vyjadřující, kde
se nalézá měřená hodnota v rámci celé populace stejného věku a pohlaví. Každý jeden
percentil vyjadřuje jednu setinu frekvence výskytu v rámci celé populace. § Metrologie –
vědní disciplína, která se zabývá jednotností a správností měření. ₡ Epitop – konkrétní
oblast antigenu, na kterou se vážou protilátky. Každá proteinová molekula obsahuje několik
epitopů.
postupem (modelováním, resp. počíta-
čovou simulací nastavení hodnot kalib-
rátoru) zajistí potřebná úroveň klinické
srovnatelnosti výsledků měřených veli-
čin.
Aby byly metody standardizované či
alespoň harmonizované, musí právě vý-
robci zajistit, že jejich analytické systé-
my/metody mají návaznost na vhodné
certifi kované referenční materiály nebo
postupy měření a že nejistota kalibrá-
torů je dokumentována. Analyty se pak
t. č. podle možnosti své standardizace/
harmonizace dělí na: typ A (dobře defi -
nované chemické entity, tzv. navázatelné
na SI jednotky) nebo typ B (heterogenní
analyty přítomné v humánních vzorcích,
a vitaminy), typ B představují všechny
ostatní analyty obvykle měřené imu-
nochemickými metodami, včetně pro-
teinů, troponiny nevyjímaje. Často jde
o limitně „esoterické“ sloučeniny, které
lze snadno odhalit podle toho, že jejich
výsledky se vyjadřují například pomo-
cí arbitrárních jednotek (př. WHO IU)
nebo také hmotnostních jednotek (viz
troponiny). „Esoterické“, B typy analy-
tů, měřené imunochemickými metoda-
mi jsou tedy největší současnou výzvou
ke standardizaci/harmonizaci, neboť
výrobci těchto metod mají různé vlast-
ní „pultovní“ kalibrátory a mezinárodně
uznávané referenční materiály/postupy
měření často nejsou k dispozici.
V tomto ohledu je namístě poznámka, že
právě každý jednotlivý výrobce metody
na stanovení cTnI má svůj vlastní kalib-
rátor (patentované protilátky proti kon-
krétnímu epitopu₡ na molekule měřené
veličiny – TnI), přičemž žádný z těchto
„pultovních“ kalibrátorů není dosud
6 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
navázán na mezinárodní standard cTnI,
a to navzdory faktu, že tento standard
fakticky existuje (NIST SRM 2921),
což se dá přirovnat ke stavu, jako kdyby
každý výrobce cTnI – z těžko klinikovi
pochopitelných důvodů – měřil jiným
metrem. Faktickým důsledkem takového
počínání je, že i v renomovaných klinic-
kých studiích zacílených na vzájemné
porovnání hs metod cTnI se často uvádě-
jí výsledky naměřené v různých specifi c-
kých zařízeních, založené na analýzách,
v nichž se používají různé protilátky roz-
lišující různé antigeny/epitopy, byť stej-
ného analytu, nebo se v dvoukrokových
imunoanalýzách volí různé záchytné/de-
tekční protilátky. Takové analytické srov-
návání se pak nejen z metrologického
úhlu pohledu nutně musí zcela míjet se
zamýšleným účelem klinického použití,
ale především s fi nálním cílem globální
srovnatelnosti.
V současnosti i zpětně historicky se
za nejhůře metodicky srovnatelný analyt
považuje právě cTnI. Je totiž po dlouhá
léta známo, že se výsledky TnI napříč jed-
notlivými analytickými systémy mohou
významně lišit. Ještě donedávna se uvá-
dělo, že mnohdy až 300x. Proto i výrobci
v příbalových letácích v lepším případě
důrazně odkazují na vlastní klinické
rozhodovací meze cTnI. Ty se však také
výrobce od výrobce navzájem významně
liší! Výrobci to následně řeší tím, že uži-
vatele v příbalových letácích opět důraz-
ně vybízejí k ověřování těchto mezí, aniž
by je to zbavovalo implicitní povinnosti
provádět jejich řádnou klinickou validaci
před vlastním uvedením metody na trh.
Řádně otestované a výrobci klinicky
validované jsou dle autorů B. Friedec-
kého a J. Kratochvíly2 dosud pouze dvě
soupravy na stanovení hs troponinů, a to
hs cTnI výrobce Abbott a hs cTnT vý-
robce Roche, přičemž hs cTnT jako me-
toda monopolního výrobce má i řádně
klinicky validovanou hodnotu cut-off ,
tedy i výhodu faktické globální klinické
srovnatelnosti výsledků v rámci praco-
višť, která tuto metodu používají.
Klinické poznámky k použití metody hs cTnT v porovnání s metodami hs cTnI
Výhodou laboratorní metody stanovení
hs cTnT oproti metodám hs cTnI je v prv-
ní řadě její delší čas vývoje a srovnatelně
delší doba klinického ověření, na němž se
podílela celá řada významných osobností
z oboru klinické biochemie i v ČR. Byl to
především prof. MUDr. M. Engliš, DrSc.,
jenž po dlouhá léta vedl diskusi na toto
téma, která na konci více než desetileté-
ho vývoje vyústila mj. právě ve vysokou
citlivost metody a potvrzení její nezpo-
chybnitelné negativní prediktivní hod-
noty (tj. že hodnoty nacházející se pod
hodnotou cut-off , tedy negativní, potvr-
zují neexistenci myokardiální ischemie),
což bohužel dosud nelze tvrdit na 100 %
o některých metodách na stanovení cTnI.
Metoda hs cTnT je totiž v současné době
jedinou metodou se standardizovanými
rozhodovacími hodnotami, což má ne-
sporný klinický a praktický význam, za-
tímco vysoce různé „hs“ citlivosti metod
na stanovení cTnI za jistých klinických
okolností mohou velmi limitovat jejich
praktickou využitelnost v diferenciální
diagnostice akutních srdečních příhod.
právě hs cTnT jako nezávislého predik-
toru horší transplantační prognózy
u těchto pacientů, vypovídajícího navíc
o multifaktoriálním či blíže nespecifi -
kovaném poškození myokardu, resp.
o poškození srdeční svaloviny ische-
mií související s hyperkatabolickým
stavem při ledvinovém selhávání. Četné
studie3-17 tím vyvrátily původní diskusní
otázku údajné falešné pozitivity hs cTnT
u těchto pacientů.
Dlouhodobý vývoj metody stanovení
hs cTnT v podstatě zajistil rychlý nástup
využití tzv. delta hodnot (Δ), což jsou
minimální změny (tedy nárůsty nebo
poklesy) měřené veličiny zjištěné při
opakovaných měřeních v doporučených
intervalech (tj. obvykle za 1–3 hodiny,
u hs cTnT už za 1 hodinu). Ty význam-
ně zpřesňují využití získaných hodnot
následných měření hs cTnT jako cílené-
ho ukazatele stratifi kace rizika pacien-
tů s akutním koronárním syndromem
v diferenciální diagnostice ischemic-
kých/neischemických příhod. Váhající
klinik může s jejich pomocí docílit té-
měř 100% jistoty, s níž lze akutní infarkt
myokardu (AIM) buď potvrdit, nebo vy-
loučit, viz obrázek č. 1.
Obr. č. 1: Výchozí rozhodovací algoritmus 0/1 h pro hs TnT (Doporučení ESC 2015).
Suspektní infarktNSTEMI
Jiné
Observačnízóna
0 h < 12 ng/l0 h < 5 ngl nebo a Δ 0–1 h < 3 ng/l
Rule out(vyloučení NSTEMI)
0 h ≥ 52 ng/lnebo
Δ 0–1 h ≥ 5 ng/l
Rule in(potvrzení NSTEMI)
Téma mírně zvýšených hodnot hs cTnT
u hemodialyzovaných pacientů bylo
v minulosti velmi zevrubně diskuto-
váno a na světlo světa se dostaly závě-
ry řady studií, které potvrdily využití
Delta hodnoty pro metody hs cTnI jsou
již také k dispozici. Nicméně na rozdíl
od hs cTnT mají jednotlivé metody ur-
čené ke stanovení hs cTnI samozřejmě
různé rozlišovací delta hodnoty, jakož
7
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
i doporučené intervaly měření podle
jednotlivých klinických studií, což může
klinikům činit nemalé diagnostické pro-
blémy. Úkolem laboratoří, které prová-
dějí „hs“ měření troponinů, však není
respektovat časté přání kliniků na „jed-
notné referenční meze, resp. hodnoty
cut-off “. V případě troponinů to za stá-
vajícího stavu techniky a neexistence
harmonizace hs cTnI metod ani není
možné. Za všech technických a perso-
nálních podmínek by cílem snažení la-
boratorních týmů mělo být: poskytovat
exaktní výsledky všemi dostupnými
metodami, nejen těmi určenými ke sta-
novení troponinů! Moudří klinikové po-
suzují výsledky metod vždy minimálně
srovnáním s konkrétními rozhodovací-
mi mezemi poskytovanými a ověřenými
danou laboratoří a v případě jakýchkoliv
dilemat či pochybností v diferenciál-
ně diagnostickém procesu by na úrovni
laboratoře měly být k dispozici adekvátní
konzultační služby.
Kardiologové často argumentují, že řada
pacientů s chronickými formami ICHS
má „svou“ konkrétní chronickou hodno-
tu troponinu hs cTnT. I takové hodnoty
se však v rámci studií18,19 osvědčily jako
další, v praxi dobře použitelný nezávislý
ukazatel horší prognózy ICHS onemoc-
nění, a tak se s pomocí výše uvedených
delta hodnot klinikové mohou rozhod-
nout, zda i v těchto případech výsledek
měření hs cTnT diagnózu AIM potvrzuje,
či nikoliv.
Nespornou výhodu stanovení hs cTnT
oproti cTnI představuje pro ambulantní
Vysvětlivky: ‡ Další onemocnění, která mohou být spojena se zvýšenými hodnotami hs TnT:
Tachyarytmie. Srdeční selhání. Akutní hypertenzní stavy. Kritické stavy (např. šok/sepse/
popáleniny). Myokarditida. Tako-tsubo kardiomyopatie. Strukturální onemocnění srdce
(např. aortální stenóza). Disekce aorty. Plicní embolie, plicní hypertenze. Renální dysfunkce
a s ní spojené postižení srdce. Koronární spasmus. Akutní neurologická příhoda (CMP,
subarachnoidální krvácení). Srdeční kontuze nebo výkony na srdci. Hypo- a hyperthyreóza.
Infiltrativní onemocnění (např. amyloidóza, hemochromatóza, sarkoidóza, sklerodermie).
Myokardiální léková toxicita nebo otravy (např. doxorubicin, 5-fluorouracil, herceptin,
hadí jedy). Extrémní vytrvalostní zátěž. Rabdomyolýza. Δ = hodnota „delta“ neboli změna
hodnot hs TnT mezi dvěma měřeními. Příklad: hodnota při prvním měření [14 ng/l] –
hodnota při druhém měření [21 ng/l] = hodnota delta [7 ng/l]. = bolest na hrudi.
* = 50 % horní referenční meze hs TnT. Schéma adaptováno podle 2015 ESC Guidelines25,
Twerenbold, et al. 201827, Vigen, et al. 2018.28
0 hod (první kontakt s pacientem)4 možné výsledky
za 1 hod algoritmus 0/1 hod
3 možné výsledky
za 2 hod 2 možné výsledky
za 3 hod algoritmus 0/3 hod
2 možné výsledky
<5a současně
bolest > 3 hod
Vyloučení(Rule out)
<12a současně
bolest < 3 hod
Vyloučení(Rule out)
12–51,9Důležité: Tyto hodnoty mohou mít příčinu také v jiném onemocnění
a být projevem sekundárního poškození kardiomyocytů‡
Δ 3–4,99
Δ>7*
Sledování(Observace)
Sledování(Observace)
Potvrzení(Rule in)
≥52
Δ≥5
Potvrzení(Rule in)
Potvrzení(Rule in)
1. měření hs TnT (ng/l)
2. měření hs TnT (ng/l)
3. měření hs TnT (ng/l)
+ 1 hod
+ 3 hod
1. K
LÍČ
OV
Ý K
RO
KP
RO
RY
CH
LÉ V
YLO
UČ
ENÍ
NEB
O P
OTV
RZ
ENÍ
DIA
GN
ÓZ
Y N
ON
-STE
MI
Tato hodnota je vždy abnormální v kterémkoliv časea potvrzuje při odpovídajícímklinickém obrazu přítomnostnon-STEMI.
0 hod(1. měření)
Δ<3
Vyloučení(Rule out)
Δ≤7*
Vyloučení(Rule out)
≥52
Jak pracovat s hodnotami hs TnT?Algoritmus 0/1 hod nebo 0/3 hod v diagnostice suspektního non-STEMI25-28
Převzato z brožury Roche Elecsys® Troponin T hs (2018-CD-53).
8 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
specialisty v terénu jeho jednoznačně
vysoká stabilita v biologickém ma-
teriálu, tj. neexistence významné zá-
vislosti kvality vyšetření na přesném
dodržení preanalytických podmínek
odběru a na rychlém transportu, na roz-
díl od troponinů I. Dominantní formu
cTnT v krvi totiž představuje jeho volná
forma, pouze v malé míře je cTnT vázán
v terciálním komplexu cTnC-cTnI-cTnT.
Uvolněný cTnT je v krvi přítomen v uni-
formní a stabilní formě a vysvětlení vý-
borné stability cTnT v krvi je proto snad-
né: volný cTnT je hydrofi lní a relativně
rezistentní protein. Molekula cTnT tím,
že neobsahuje cysteinová rezidua, ne-
podléhá oxidoredukčním vlivům. Epito-
py, vůči kterým jsou zaměřeny protilátky
v analytické soupravě ke stanovení hsTnT
Roche Diagnostics, proto nemohou být
fosforylovány.
Naproti tomu je volný cTnI čistě hyd-
rofobní, a tím i méně stabilní protein
s tendencí vázat se na jiné proteiny (pře-
devším na cTnC a cTnT). Koncentrace
volného cTnI je v krvi velmi nízká nebo
neprokazatelná. Hlavní formy cTnI před-
stavují binární (cTnI-cTnC) a terciál-
ní (cTnC-cTnI-cTnT) komplexy. Volný
i v komplexech vázaný cTnI může být až
z 50 % na několika místech fosforylován
a na dvou cysteinových reziduích oxido-
ván nebo redukován.
Jako důkaz klinické spolehlivosti me-
tody hs TnT může být uveden fakt, že
v historii laboratoře OKB-H Nemocnice
Prachatice, a.s., nebyl zaznamenán žádný
případ, kdy by nebyl laboratorně zjištěn
čerstvý záchyt AIM potvrzený následně
dalšími vyšetřovacími metodami. Na roz-
díl od metody na stanovení hs TnI, kterou
používají smluvní laboratoře ve stejném
kraji. Je proto důležité si uvědomit, že
se vyplácí mít vlastní letitou klinickou
zkušenost s konkrétní metodou stanove-
ní troponinu – a naše laboratoř úspěšně
poskytuje svým zákazníkům stanovení
hs cTnT již 10 let jako řádně akreditova-
nou metodu.
Závěr
Držme se staré dobré kvality! Toť motto
závěrečného autorského slova s tím, že
pro laboratorní provozy tzv. okresní-
ho dosahu s poměrně velkým zázemím
ambulantních lékařů, kteří posílají své
požadavky na stanovení troponinu z vět-
ší či menší vzdálenosti od dané zdravot-
nické laboratoře, je důležité, aby analyt
nebyl transportem ovlivněn. Čili pro
podobná laboratorní pracoviště a jejich
zákazníky je klíčová především stabilita
měřeného analytu a řádně klinicky ově-
řená spolehlivost metody. Proto za mno-
hem výhodnější považují autoři tohoto
sdělení měření hladin hs cTnT oproti
hs cTnI. Někteří kardiologové z kardio-
center požadují stanovení hs cTnI. Čas-
to s nepsaným komentářem, že hs cTnI
preferují jako formu troponinu s větší
diagnostickou výpovědní hodnotou,
ovšem bez řádného uvedení pádných
argumentů a náležitých faktických dů-
kazů. Domnívají se, že výhodou méně
senzitivního stanovení hs cTnI je to, že
se nezvyšuje u tolika pacientů s nekoro-
nárním postižením myokardu.29 Je to,
jako by chtěli jezdit v trabantu, když mají
v garáži mercedes či BMW. Tito kliničtí
spe cialisté se patrně v laboratorní me-
trologii vůbec neorientují, požadavky
současné laboratorní kvalimetrie na jed-
notlivé imunochemické metody nechá-
pou (a to nejen pro stanovení troponinů)
a z důvodu neznalosti je nepovažují za
hodné respektu.
Prim. MUDr. Jaroslava Ambrožová
OKB-H Nemocnice Prachatice, a.s.
Kontakt: ambrozova@nempt.cz
Od roku 1983 pracuje jako lékařka v laboratořích specializovaných na klinickou biochemii a hematologii, od roku 1989
na pozici lékařky vedoucí laboratoře různých úrovní. V době postgraduálního vzdělávání absolvovala tři zahraniční pobyty
v mezinárodních lékařských vzdělávacích centrech (Drážďany, Adelaide, Chicago). Původní specializaci v klinické biochemii
II. stupně si velmi záhy rozšířila o interní lékařství s nástavbovou specializací v hematologii a transfuzní službě, a proto také
dlouhou řadu let lékařsky zajišťuje i dvě specializované ambulance: metabolickou a hematologickou. V letech 1985–1988
absolvovala postgraduální kurz FF UK a ČSAV „Základy matematických metod pro využití v experimentálním výzkumu“,
z něhož mj. vychází její celoživotní zájem o aplikovanou matematiku a zejména pak o korektní statistické zpracování dat,
produkovaných v hojné míře právě ve zdravotnických laboratořích. Inspiraci ke své práci v posledních letech nejčastěji hledá
a spolehlivě nachází v nejrůznějších doporučeních CLSI.
Ve volném čase relaxuje zahradničením, příležitostným cestováním a sportem (plavání a pilates), návštěvou kulturních akcí,
četbou všeho možného a hrou na klavír.
9
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
1. Apple FS, et al.: On behalf of the Internatio-
nal Federation of Clinical Chemistry (IFCC)
Task Force on Clinical Applications of Cardiac
Bio-Markers. IFCC educational materials on
selected analytical and clinical applications of
high sensitivity cardiac troponin assays. Clin
Biochem 2015; 48: 201-3.
2. Friedecký B, Kratochvíla J: Vysoce citlivé
(hs) metody stanovení kardiálních troponinů
v roce 2017. Soubor informací o analytice
a diagnostice akutních koronárních syndro-
mů, FONS Informační Bulletin 1/2018.
3. Friedecký B, Jabor A, Kratochvila J, Rajdl
D, Kettner J, Franeková J, Janota T, Pudil R,
Hnátek T, Rokyta R. Doporučení ČSKB: Po-
užívání kardiálních troponinů při podezření
na akutní koronární syndrom. ČSKB, Akutní
kardiologie, ČKS. Klin Biochem Metab, 23
(44), 2015, No. 2, p. 71-77.
4. McGill D, et al: Over time, TnT-hs replaces
NT-proBNP as the most powerful predictor
of death in patients with dialysis-dependent
chronic renal failure; Clin Chim Acta. 2010;
411(13-14): 936-9.
5. Scheven L, et al: PREVEND study group:
TnT-hs and NT-proBNP are associated with
cardiovascular events despite the cross-sectio-
nal association with albuminuria and glome-
rular fi ltration rate; Eur Heart J. 2012; 33(18):
2272-81.
6. Artunc F, et al: Sensitive Tns – which suits
better for hemodialysis patients? Associated
factors and prediction of mortality; PLoS One.
2012; 7(10): e47610.
7. Hasegawa M, et al: Prognostic value of highly
sensitive troponin T on cardiac events in pati-
ents with chronic kidney disease not on dialy-
sis; Heart Vessels. 2013; 28(4): 473-9.
8. Wolley M, et al: Variation in and prognostic
importance of troponin T measured using
a high-sensitivity assay in clinically stable
haemodialysis patients; Clin Kid J 2013; 6(4):
402-9.
9. Dubin RF, et al and the CRIC Study Investiga-
tors: Predictors of cTnT-hs in chronic kidney
disease patients: a cross-sectional study in the
chronic renal insuffi ciency cohort (CRIC);
BMC Nephrol. 2013; 14(1): 229.
10. Bosselmann H, et al: Prognostic signifi cance of
cardiovascular biomarkers and renal dysfunc-
tion in outpatients with systolic heart failure:
a long term follow-up study; BInt J Cardiol
2013; 170(2): 202-7.
11. Hassan HC, et al: TnT-hs as a predictor of
cardiac events and mortality in the stable
dialysis population; Clin Chem. 2014; 60(2):
389-98.
12. Honneger S, et al: Prognostic value and lon-
g-term variation of high sensitivity troponin
T in clinically stable haemodialysis patients;
N Z Med J 2014; 127(1402): 97-109.
13. Bansal N, et al. TnT-hs & NT-proBNP and
risk of incident heart failure in patients with
CKD: Th e Chronic Renal Insuffi cient Cohort
(CRIC) Study; J Am Soc Nephrol, 2014, Oct 2.
[Epub ahead of print]
14. Kim Y, et al: Association of high-sensitivity
cardiac troponin T and natriuretic peptide
with incident ESRD: the Atherosclerosis Risk
in Communities (ARIC) study; Am J Kidney
Dis 2015; 65(4): 550-8.
15. Hickman PE, et al: Multiple biomarkers in-
cluding cardiac troponinsT and I measured by
high-sensitivity assays, as predictors of long-
term mortality in patients with chronic renal
failure who underwent dialysis; Am J Cardiol
2015; 115(11): 1601-6.
16. Twerenbold R, et al: Optimal cut-off levels of
more sensitive cardiac troponin assays for the
early diagnosis of myocardial infarction in
patients with renal dysfunction; Circulation
2015; 131(23): 2041-50.
17. Cardinaels EPM, et al: High-sensitivity car-
diac troponin concentrations in patients with
chest discomfort: is it the heart or the kidneys
as well?; PLoS One, 2016; 11(4): e0153300.
18. Daněk J, et al: Koncentrace troponinů u pa-
cientů se stabilní ICHS; Cor et Vasa 2016.
19. Apple FS, et al. Cardiac Troponin Assays: Gui-
de to Understanding Analytical Characteris-
tics and Th eir Impact on Clinical Care. Clini-
cal Chemistry Jan 2017, 63 (1) 73-81; DOI:
10.1373/clinchem.2016.255109.
20. Wu AH, et al: Clinical Laboratory Practice
Recommendations for the Use of Cardiac Tro-
ponin in Acute Coronary Syndrome: Expert
Opinion from the Academy of the American
Association for Clinical Chemistry and the
Task Force on Clinical Applications of Cardiac
Bio-Markers of the International Federation
of Clinical Chemistry and Laboratory Me-
dicine. Clin Chem 2018, DOI: 10.1373/clin-
chem.2017.277186.
21. Sheng, JJ et al. Frontiers in Physiology (2014):
Volume 5. Article165: 2.
22. Takeda, S et al. Nature 424 (2003): 35–41.
DOI:10.1038/nature01780.
23. Wildi, K et al. Circulation 2015; 131:
2032–2040.
24. Badertscher, P et al. Clinical Chemistry 64:3
(2018): 525.
25. 2015 ESC Guidelines for the management of
acute coronary syndromes in patients presen-
ting without persistent ST-segment elevation.
Eur Heart J. 2016 Jan 14; 37(3): 267–315.
26. Widimský, P et al. Summary of the 2015
ESC Guidelines for the management of acu-
te coronary syndromes in patients presenting
without persistent ST-segment elevation. Pre-
pared by the Czech Society of Cardiology. Cor
et Vasa 58 (2016) e4–e28, jak vyšel v online
verzi Cor et Vasa na http://www.sciencedirect.
com/science/article/pii/S0010865016000059
27. Twerenbold, R et al. J Am Coll Cardiol 2018;
72(6): 620–32.
28. Vigen, R et al. Circulation 2018.
29. Th ygesen, K et al: Fourth Universal Defi ni tion
of Myocardial Infarction (2018) J Am Coll
Cardiol 2018 72(18): 2231–64.
LITERATURA
10 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Implementace automatického měření preanalytické interference na koagulometrech cobas t 511 a ACL TOP 750doc. Mgr. LUDĚK SLAVÍK, Ph.D., ANETA PAVLÍKOVÁ DiS,
PETRA CHALUPNÍKOVÁ, DANIELA NEPLECHOVÁ, PETRA KUPKOVÁ,
Mgr. JANA ÚLEHLOVÁ, Ph.D.Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc
Preanalytické otázky jsou hlavním zdrojem chyb při vyšetření základních koagulač-
ních testů. Automatizace detekce preanalytických problémů včetně hemolýzy, ikteru
a lipemie (HIL), nesprávného objemu plnění odběrových zkumavek a výskytu sraže-
nin je implementována u poslední generace analyzátorů a pomáhá tento problém řešit.
Cílem této studie bylo zhodnotit přidanou hodnotu nového preanalytického modulu
integrovaného do automatických koagulometrů v porovnání s dosud používanou vi-
zuální kontrolou vzorků.
Úvod
Preanalytické chyby jsou důležitou sou-
částí rutinních laboratorních chyb v koa-
gulaci s mnohdy fatálními důsledky pro
správné výsledky laboratorních vyšetření
a bezpečnost pacientů.1 Základní preana-
lytické problémy v hemostáze zahrnují
nedostatečně naplněné zkumavky, sraže-
né vzorky, hemolyzované, lipemické nebo
ikterické vzorky (interference HIL), vzor-
ky odebrané v nevhodných zkumavkách
a problémy s identifi kací pacientů. He-
molýza je nejčastější příčinou preanaly-
tické neshody.2,3 In vitro hemolýza může
nastat v důsledku nesprávného odběru
vzorků (špatný žilní přístup), nadměrné-
ho protřepání vzorku, nevhodné přepra-
vy nebo skladování vzorků. Interference
v důsledku hemolýzy vzorku je důsled-
kem jak analytických, tak biologických
variabilit u vzorku.4 Příčin vzniku he-
molýzy může být několik, pokud pomi-
neme patofyziologický stav u pacienta,
pak in vitro hemolýzu může nejčastěji
vyvolat pomalý nebo obtížný odběr vzor-
ků, prodloužené zaškrcení paže, použití
nesprávných adaptérů při odběru (např.
motýlové jehly nebo i. v. katetry) nebo
nevhodné jehly (např. jehly s malým prů-
svitem), dále neúspěšné pokusy najít žílu,
nepřiměřené míchání vzorku nebo ná-
sledně v laboratoři nevhodná manipulace
při odstředění vzorku, či nevhodná do-
prava vzorku (zastaralé systémy potrubní
pošty bez kontroly akcelerace rychlosti).
Optická interference je způsobena zejmé-
na změněnou absorbancí Hb při vlno-
vých délkách běžně používaných optic-
kými analyzátory. Bylo zdokumentováno,
že měření pomocí mechanických koagu-
lometrů může být také ovlivněno hemo-
lyzovanými vzorky, protože lýza červe-
ných krvinek uvolňuje cytoplazmatické
a plazmatické membránové molekuly,
které interferují s hemostázou. Viditelná
hemolýza po centrifugaci je defi nována
jako přítomnost volného Hb v plazmě
v koncentraci > 300 mg/dl.5
Lipemie, defi novaná jako zákal v důsled-
ku zvýšené koncentrace lipidů, je druhou
nejčastější endogenní interferující lát-
kou. Často je způsobena parciálním po-
dáváním syntetických lipidových emulzí
nebo nedostatečným časem odběru krve
po jídle. Zvýšená lipemie ovlivňuje vý-
sledky základních koagulačních testů,
zejména D-dimerů, kdy může zásadně
ovlivnit optimální klinickou léčbu pa-
cientů.9
Vizuální kontrola jednotlivých vzorků
pracovníky laboratoře byla běžnou me-
todou používanou v minulém desetiletí
k detekci preanalytických problémů.10
Zvyšující se pracovní zátěž a potřeba
standardizace technologických postupů
vedou laboratoře k zavedení plně auto-
matizovaných analytických systémů.11
Ačkoli automatizace je už delší dobu
11
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
běžná v klinické chemii, pro koagulační
přístroje byla automatizace preanalytické
detekce interference a problémů navrže-
na až u poslední generace přístrojů.12-20
Koagulometry cobas t 511 (Roche) a ACL
TOP 750 (Werfen) jsou plně automatizo-
vané systémy pro testování hemostázy,
které nabízejí preanalytickou kontrolu
integrity vzorků pro detekci plazmatic-
kých indexů (HIL), nesprávného objemu
vzorku a výskytu sraženin.
Cílem této studie bylo srovnání optic-
kého koagulačního analyzátoru ACL
TOP 750 CTS, každodenně používaného
v naší laboratoři, s novým koagulačním
analyzátorem cobas t 511, který jako prv-
ní na trhu využívá reagenční kazety, jež
jsou velmi oblíbené v klinické chemii.
Materiál a metody
Detekce preanalytických parametrů pro-
vedená vizuální nebo manuální kont-
rolou vzorků byla srovnávána s novým
preanalytickým modulem integrovaným
do automatických koagulometrů cobas t
511 a ACL TOP 750. V rámci posuzování
preanalytické fáze byly vyhodnocovány
interference hemoglobinu (Hb), bilirubi-
nu a triglyceridů (TG) na vzorcích plaz-
my obsahující interferující látku ve vyso-
kých koncentracích a byl hodnocen vliv
HIL na výsledky základních koagulač-
ních testů PT, aPTT a DDIM.
Přístroj ACL TOP 750 CTS
Plně automatický optický koagulometr
s true-walk systémem a plně automatizo-
vanou a uživatelsky defi novatelnou pre-
analytickou kontrolou vzorků. Díky nej-
vyšší úrovni výkonu je systém ACL TOP
750 CTS ideální pro jakékoli laboratorní
prostředí s velkým objemem zpracová-
vaných vzorků. Systém ACL TOP 750
maximalizuje jednoduchost, rychlost
a produktivitu, zvyšuje automatizaci tes-
tování a kvalitu na nejvyšší úroveň. Nyní
s automatizovanými preanalytickými
kontrolami vzorků a pokročilým auto-
matizovaným řízením kvality systém
ACL TOP 750 CTS minimalizuje riziko
chyb a zvyšuje efektivitu zlepšené péče
o pacienty.
Přístroj cobas t 511
Přístroj cobas t 511 je společně s vět-
ším analyzátorem cobas t 711 prvním
koagulometrem na trhu, který využívá
reagenční kazety. Koncept reagenčních
kazet usnadňuje obsluhu analyzátoru
a soft ware kontrolní jednotky umožňuje
naprogramovat automatickou přípravu
reagencií podle potřeby laboratoře, tzv.
Walk Away Reagent Management. Veš-
keré pozice pro uchovávání reagencií
v přístroji jsou chlazené, čímž je zaručena
jak velká stabilita reagencií na palubě, tak
snížení fi nančních nákladů. Systémy jsou
otevřené a umožňují rovněž použití dia-
gnostik jiných výrobců.
Velmi komfortní funkcí koagulometru
cobas t 511 je možnost doplňování vzor-
ků, reagencií a spotřebního materiálu
bez nutnosti přerušit nebo zastavit chod
přístroje. Automatické testování integrity
vzorků (HIL) zvyšuje kvalitu výsledků.
Možnost vkládat uzavřené primární zku-
mavky od různých výrobců minimalizuje
riziko kontaminace nebo potenciálního
kontaktu s infekčním materiálem ze stra-
ny obsluhujícího personálu. Další funk-
cí, kterou přístroj nabízí, je automatická
rotace primárních zkumavek ve stojánku
pro načtení čárového kódu.
Vizuální preanalytická kontrola
Doposud byla preanalytická kontrola
koagulačních vzorků prováděna vizuál-
ně se subjektivním hodnocením. Snaha
o standardizaci postupně vedla k defi nici
škál, a to zejména u hemolýzy. Jak je patr-
né na obr. č. 3, jednalo se pouze o hrubé
zhodnocení možné interference. Nic-
méně výhodou zavedení škál hodnocení
byla standardizace, alespoň v rámci jedné
laboratoře.
Automatická preanalytická kontrola
HIL test se provádí kvůli získání přibliž-
né kvantifi kace endogenních interferencí.
Analyzátor je schopen semikvantitativ-
ního měření a hlášení hemolýzy, ikteru
a indexu lipemie. Index hemolýzy (H),
index ikteru (I) a index lipemie (L) jsou
Obr. č. 1: cobas t 511 s precizní obsluhou
Obr. č. 2: Schematické znázornění
možných příčin interference pro manuální
hodnocení
Normální Hemolyzovaný Lipemický Ikterický
12 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
založeny na výpočtech měření absorban-
cí zředěných vzorků při různých vlno-
vých délkách. Analyzátor používá k urče-
ní indexů HIL samostatnou vyhrazenou
testovací aplikaci a kazetu HIL. Analyzá-
tor cobas t 511 používá k detekci hemo-
lyzátu 588 nm.
Rozsah měření testu HIL je 5–100. Hod-
noty indexu HIL 100 naznačují následují-
cí přibližné koncentrace interferencí:
• H-index 100 ≈ 1 300 mg/dl hemoglo-
binu
• I-index 100 ≈ 66 mg/dl bilirubinu
• L-index 100 ≈ cca 2 000 mg/dl intrali-
pidu
Testovací specifi cké interferenční limity
pro indexy HIL jsou defi novány v e-čá-
rovém kódu každého příslušného testu.
Pokud naměřená hodnota indexu HIL
překročí horní limit, zobrazí se u daného
testu chybové hlášení.
Měření HIL testu může být použito pro
jednotlivý vzorek pomocí manuálního
zadání, nebo automaticky pro každý vzo-
rek, nebo pouze pro konkrétní test.
Srovnání vizuální kontroly a automatické
kontroly vzorků pro jednotlivé
preanalytické interferující látky
Vzorky pacientů v naší laboratoři byly cí-
leně shromažďovány po vizuálním zhod-
nocení charakteru plazmy. Pro studii byla
použita plazma od hospitalizovaných
a ambulantních pacientů jak z dospělé,
tak dětské populace, odebraná do plas-
tových zkumavek Vacuette obsahujících
3,2% citrát sodný.
Základní koagulační testy zahrnují-
cí protrombinový čas (PT), aktivovaný
parciální tromboplastinový čas (aPTT)
a D-dimer byly prováděny postup-
ně na dvou analyzátorech (cobas t 511
a ACL TOP 750). Soubor vzorků o 84 pa-
cientech byl analyzován po zamražení ali-
kvotů při –24 °C. Tyto vzorky jsme před
měřením vytemperovali na laboratorní
teplotu, promíchali a následně měřili.
Další soubor vzorků jsme shromažďovali
8 dnů po sobě, kdy jsme si v rozmezí do-
polední pracovní doby (7:00–12:00) vší-
mali vizuálně zajímavých vzorků a ihned
měřili jejich preanalytiku jak na ACL
TOP 750, tak na cobas t 511 a zjišťovali,
kolik námi vizuálně pozitivních vzorků
(hemolýza, ikterus, lipemie) je součas-
ně pozitivních i na přístrojích. Všech-
ny vzorky byly analyzovány do 4 hodin
po odběru a po centrifugaci (10 minut,
1 800 g, 20 °C na Jouan C4i).
Interferenční studie na základních
koagulačních testech
Pro každou interferující látku (volný he-
moglobin, bilirubin nebo triglyceridy)
bylo nashromážděno dostatečné množ-
ství alikvotů, které jsme po rozmražení
paralelně testovali na PT, aPTT, lupus
antikoagulans a D-Dimer na každém
z analyzátorů cobas t 511 a ACL TOP 750
CTS.
Pro stanovení byla použita srovnatelná
diagnostika obou výrobců. V případě
testu PT reagencie s rekombinantními
Obr. č. 3: Schéma škály pro hodnocení hemolýzy vzorku (mg/dl).
20Hgb minimální 50 100 250 500 1000
Graf č. 1: Srovnání vizuální a automatické kontroly pro jednotlivé interferující látky
HIL ACL TOP 750 CTS
HIL Roche cobas t 511
Manuální hodnocení preanaly�ky
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
13
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
lidskými tromboplastiny, u testu aPTT
reagencie s oxidem křemičitým a se syn-
tetickými fosfolipidy ( aPTT SP, Werfen)
a se směsí sójových fosfolipidů (aPTT
screen, Roche), u testu citlivého na lupus
antikoagulans reagencie dRVVT (dilute
Russel viper venom time, Werfen) a re-
agencie aPTT lupus obsahující kyselinu
ellagovou a směs mozkových králičích
a sójových fosfolipidů (Roche) a pro test
D-dimer diagnostika druhé generace
s kombinací dvou monoklonálních pro-
tilátek.
Výsledky
Srovnání vizuální kontroly a kontroly
vzorků pomocí automatického hodno-
cení preanalytiky bylo provedeno na
1 435 vzorcích z běžného provozu labo-
ratoře. Vizuální nebo manuální kontrola
zjistila statisticky více vzorků s preanaly-
tickými problémy než preanalytický mo-
dul integrovaný v automatických koagu-
lometrech Roche cobas t 511 a ACL TOP
750 CTS (2,65 % vs. 0,84 %, p > 0,001).
Většina vzorků s preanalytickou inter-
ferencí byla odmítnuta kvůli hemolýze
vzorku (2,37 % po vizuální kontrole,
resp. 0,56 % u automatického hodnoce-
ní preanalytických pravidel, p < 0,001).
Oba typy hodnocených automatických
analyzátorů s integrovanými preanaly-
tickými moduly, tedy jak cobas t 511,
tak ACL TOP 750 CTS, shodně označily
12 vzorků (0,84 %) překračujících limi-
ty preanalytických interferujících látek,
oproti tomu vizuální kontrola detekovala
38 pozitivních vzorků (2,65 %). Ikteric-
ké vzorky byly detekovány ve shodném
počtu preanalytickými moduly analy-
zátorů jako při manuálním stanovení
(0,07–0,14 % vs. 0,14 %, p NS), stejně
tak lipemické vzorky (0,14 % vs. 0,14 %,
p NS). Zásadní rozdíl byl v hodnocení
hemolýzy, kde bylo při manuálním hod-
nocení nalezeno 34 pozitivních vzorků
oproti 8, resp. 9 vzorkům z automatic-
kých preanalytických systémů (2,37 % vs.
0,56–0,63 %, p < 0,001).
Interferenční studie základních
koagulačních testů
Stanovení základních koagulačních testů
bylo porovnáváno na skupině 67 pacientů
s manuálně vyhodnocenou interferencí
v preanalytické fázi vyšetření, kdy po-
mocí využití automatického hodnocení
preanalytické fáze bylo dosaženo redukce
odmítnutí vzorků v rozsahu 57–85 % dle
typu stanovení.
Při hodnocení jednotlivých testů byla
vždy hodnocena korelace hodnot pomocí
směrnice a odchylky.
Souhrn
Vizuální nebo manuální kontrola zjistila
statisticky více vzorků s preanalytickými
problémy než nové preanalytické mo-
duly integrované na cobas t 511, resp.
ACL TOP 750 (3,5 % vs. 6,6 %, p <0,001).
Graf č. 2: Hodnocení redukce počtu odmítnutých vzorků z důvodu překročení preanalytických
pravidel
cobas t 511
ACL TOP 750 CTS
Manuální hodnocení
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
PTaPTT
Lupus
cobas t 511ACL TOP 750 CTSManuální hodnocení
y = 0,8368x + 0,2095R² = 0,5926
1,00
1,50
2,00
2,50
3,00
3,50
4,00
4,50
5,00
5,50
1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50
Roch
e co
bas
t 511
ACL TOP 750 CTS
INR
1 500
1,00111 00000000000
Graf č. 3: Korelace hodnot INR mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS
14 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Většina preanalytických chyb vznikla
v důsledku špatného plnění odběrového
systému. Interference ve formě hemolý-
zy, ikteru a lipemie (HIL) se projevily při
jednotlivých testech, když koncentrace
volného hemoglobinu, bilirubinu nebo
triglyceridů překročily prahovou hod-
notu, která byla specifi cká pro analyzátor
a použitou diagnostickou soupravu.
Závěr
Automatická a standardizovaná kontrola
rutinních koagulačních vzorků pomocí
cobas t 511, resp. ACL TOP 750, zvýšila
přesnost a konzistenci při detekci preana-
lytických otázek ve srovnání s vizuální
kontrolou. Hlavní výhodou je automa-
tická detekce preanalytických chyb a od-
stranění subjektivního hodnocení těchto
parametrů, což vedlo ke značné redukci
preanalytických chyb.
Diskuse
Preanalytické moduly s automatizova-
nou spektrofotometrickou detekcí pro
interferenci HIL a s nástroji kontrolují-
cími objem naplnění primární náběrové
zkumavky včetně výskytu mikrosraženin
jsou nově vyvinuté technologické ino-
vace pro zlepšení kvality vyšetřovaného
materiálu v procesu testování hemostázy.
Naším cílem bylo zhodnotit vliv zavedení
automatického hodnocení preanalytické
fáze oproti doposud užívanému subjek-
tivnímu hodnocení možného preanaly-
tického ovlivnění výsledku.
Při posuzování jsme se zaměřili pouze
na hodnocení hemolýzy, ikteru a lipemie
(HIL). Nehodnotili jsme výskyt špatně
naplněných zkumavek a výskyt mikrosra-
ženin, jelikož na našem pracovišti se tyto
problémy vyskytují v minimální míře.
U hodnocení HIL jsme byli příjemně
překvapeni. Na rozdíl od implementa-
ce v klinické chemii, kde preanalytické
y = 0,9979x - 0,0884R² = 0,7492
0,80
1,30
1,80
2,30
2,80
3,30
3,80
4,30
4,80
5,30
0,80 1,30 1,80 2,30 2,80 3,30 3,80 4,30 4,80
Roch
e co
bas t
511
ACL TOP 750 CTS
aPTT R
1 30301 380
y = 1,0697x - 418,39R² = 0,9772
5000
10000
15000
20000
25000
2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000 18000 20000
Roch
e co
bas
t511
ACL TOP 750 CTS
D-DIM
200022002 0200200202202222222
y = 0,9402x - 0,0123R² = 0,9343
0,80
1,00
1,20
1,40
1,60
1,80
2,00
2,20
0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 2,00 2,20 2,40
Roch
e co
bas
t511
ACL TOP 750 CTS
Lupus an�koagulans
80
Graf č. 5: Korelace hodnot D-dimeru mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS
Graf č. 6: Korelace hodnot poměru dRVVT času mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP
750 CTS
Graf č. 4: Korelace hodnot poměrů aPTT mezi stanoveními na cobas t 511 a ACL TOP 750 CTS
15
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
doc. Mgr. Luděk Slavík, Ph.D.
Hemato-onkologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařské fakulty Univerzity Palackého Olomouc,
I.P. Pavlova 185/6, 779 00 Olomouc
Kontakt: ludek.slavik@fnol.cz
Pracuje v hematologické laboratoři již od roku 1994. Hlavní odborná orientace zahrnuje problematiku poruch hemostázy.
V současné době pracuje jako zástupce přednosty pro laboratorní diagnostiku na Hemato-onkologické klinice FN Olomouc.
I když své práci věnuje hodně času, rád si najde chvilky na rybaření, cestování a sport. V oblibě má zejména vytrvalostní
běhání s oblíbeným krédem Steva Prefontaina: „Úspěch není, jak daleko jste se dostali, ale vzdálenost, kterou jste pro něj
urazili.“
1. Bonar R, Favaloro EJ, Adcock DM. Quality
in coagulation and hemostasis testing. Bio-
chemia Medica 2010; 20(2): 184-99. http://
dx.doi.org/10.11613/BM.2010.023
2. Chawla R, Goswami B, Singh B, Chawla A,
Gupta VK, Mallika V. Evaluating laboratory
performance with quality indicators. Lab Med
2010; 41: 297-300. http://dx.doi.org/10.1309/
LMS2CBX BA6Y0OWMG
3. Lippi G, Guidi GC, Mattiuzzi C, Plebani M.
Preanalytical Variability: Th e dark side of the
moon in laboratory testing. Clin Chem Lab
Med 2006; 44: 358-365 (PMID: 16599826).
4. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Interference
in coagulation testing: focus on spurious he-
molysis, icterus and lipemia. Semin Th romb
Hemost 2013; 39: 258-66 (PMID: 23229354).
5. Lippi G, Banfi G, Buttarello M, et al. Re-
commendations for detection and manage-
ment of unsuitable samples in clinical labo-
ratories. Clin Chem Lab Med 2007; 45(6):
728-36 (PMID: 175795 24).
6. Nikolac, N. Lipemia: causes, interference
mechanisms, detection and management.
Biochem Med (Zagreb) 2014; 24(1): 57-67
(PMID: 24627715).
7. Kazmierczak SC. Hemolysis, lipemia, and
high bilirubin. Eff ect on laboratory tests. In:
Accurate Results in the Clinical Laboratory:
A Guide to Error Detection and Correcti-
on. Elsevier Inc 2013; 53-62. http://dx.doi.
org/10.1016/B978-0-12-415783-5.00005-0
8. Castellone DD. Interference of hemolysis, ic-
teric & lipemia coagulation testing. Advance
healthcare network for laboratory 2011;
20(10): A30.
9. http://laboratory-manager.advanceweb.com/
Archives/Article-Archives/Interference-of-He-
molysis-Icteric-Lipemia-Coagulation-Testing.
aspx
10. Favaloro EJ, Funk DM, Lippi G. Pre-analy-
tical variables in coagulation testing associa-
ted with diagnostic errors in hemostasis. Lab
Med 2012; 43(2): 1-10. DOI: 10.1309/LM-
749BQETKYPY PVM.
11. Vermeer HJ, Th omassen E, de Jonge N. Au-
tomated processing of serum indices used for
interference detection by the laboratory infor-
mation system. Clin Chem 2005; 51: 244-7
(PMID: 15613722).
12. Sédille-Mostafaie N, Engler H, Lutz S, Korte
W. Advancing hemostasis automation-su-
ccessful implementation of robotic centrifuga-
tion and sample processing in a tertiary servi-
ce hospital. Clin Chem Lab Med 2013; 51(6):
1273-8 (PMID: 23241682).
13. Lippi G, Plebani M, Favaloro EJ. Technolo-
gical advances in the hemostasis laboratory.
Semin Th romb Hemost 2014; 40(2): 178-85
(PMID: 24443219).
14. Ricos C, Alvarez V, Cava F, et al. Current da-
tabases on biologic variation: pros, cons and
progress. Scand J Clin Lab Invest 1999, update
2014; 59: 491-500 (PMID: 667686).
15. Lippi G, Salvagno GL, Montagnana M, Lima
-Oliveira G, Guidi GC, Favaloro EJ. Quality
standards for sample collection in coagulation
testing. Semin Th romb Hemost 2012; 38(6):
565-75 (PMID: 22669757).
16. Ver Elst K, Vermeiren S, Schouwers S, Calle-
baut V, Th omson W, Weekx S. Validation of
the minimal citrate tube fi ll volume for routi-
ne coagulation tests on ACL TOP 500 CTS®.
Int J Lab Hematol 2013; 35(6): 614-9 (PMID:
23663653).
17. Adcock Funk DM, Lippi G, Favaloro EJ. Qua-
lity standards for sample processing, trans-
portation, and storage in hemostasis testing.
Semin Th romb Hemost 2012; 38: 576-85
(PMID: 22706973).
18. Lippi G, Ippolito L, Favaloro EJ. Technical eva-
luation of the novel preanalytical module on in-
strumentation laboratory ACL TOP: advancing
automation in hemostasis testing. J Lab Autom
2013; 18(5): 382-90 (PMID: 23736064).
19. Park SJ, Chi HS, Chun SH, Jang S, Park CJ.
Evaluation of performance including infl uen-
ce by interfering substances of the Innovance
D-dimer assay on the Sysmex coagulation
analyzer. Ann Clin Lab Sci 2011; 41(1): 20-4
(PMID: 21325250).
20. Simundic AM, Nikolac N, Ivankovic V, et al.
Comparison of visual vs. automated detection
of lipemic, icteric and hemolyzed specimens:
can we rely on a human eye? Clin Chem Lab
Med 2009; 47(11): 1361-5 (PMID: 19778291).
LITERATURA
systémy vedou ke zvýšenému odmítá-
ní vzorků, v koagulaci se naopak počet
vzorků s interferencemi snížil. To je asi
zásadní věc pro implementaci automa-
tického hodnocení preanalytické fáze
do koagulace, jelikož každý vzorek, který
je nutné opakovat, nám opožďuje mož-
nost reagovat na potenciálně krvácivý
stav u pacienta.
16 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Preanalytický systém cobas® 8100 Roche na OKB FN BrnoMgr. JANA TOMANOVÁ, RNDr. MIROSLAVA BEŇOVSKÁ, Ph.D.Oddělení klinické biochemie, Fakultní nemocnice Brno a Katedra laboratorních metod,
Masarykova univerzita Brno
a teprve poté polepeny štítky. V případě
nedostatku materiálu pak byly na vý-
stupní zásobník vyslány alikvotační zku-
mavky a primární zkumavka v pětipozič-
ních stojáncích i s ostatními vzorky, které
se ve stojáncích nacházely. U cobas® 8100
je alikvotační modul řazen až za mo-
dulem, který generuje, lepí a kontroluje
čárové kódy. Ze zásobníku tohoto modu-
lu zkumavky vstupují do alikvotačního
modulu již označené. V případě nedo-
statku materiálu jsou pak řazeny v třídi-
cím modulu – společně s primární zku-
mavkou – do jedné řady ve vyhrazeném
50místném stojanu.
Kromě klasických alikvotačních zkuma-
vek systém umožňuje využívat i alikvo-
tační zkumavky se zvýšeným dnem pro
nízké objemy vzorků. Funkce je ale vyvá-
žena nutností modifi kace podavače zku-
mavek. Jeden modul pracuje vždy pouze
s jedním typem alikvotačních zkumavek.
Charakteristika cobas® 8100
Preanalytický systém cobas® 8100, stejně
jako jeho předchůdce MPA, zajišťuje stan-
dardní preanalytické úkony jako centrifu-
gaci, odzátkovávání, alikvotaci, označová-
ní alikvotačních zkumavek čárovými kódy,
zátkování a třídění vzorků i alikvotů.4
Oproti MPA však navíc disponuje kont-
rolním modulem (sample check modul –
SCM), zjišťujícím objem a kvalitu vzorku,
a meziskladem (add-on buff er – AOB),
který krátkodobě uskladňuje až 1 000 za-
zátkovaných vzorků.
Změnil se také transport vzorků. Na roz-
díl od pětipozičních stojánků pro MPA
probíhá nově v jednopozičních nosičích
s radiofrekvenční identifi kací (obr. 1). Po-
hyb vzorků je třídimenzionální a umož-
ňuje transport nosičů v drahách nad
sebou či vedle sebe. Transport v jednopo-
zičních stojáncích je spojen s nezbytnou
přítomností reformátoru – modulu, který
umožňuje přemístění zkumavek do pěti-
pozičních stojánků pro vstup do on-line
připojených analytických systémů.
I při tvorbě alikvotů jsou patrné změny.
V MPA byly alikvoty nejprve vytvořeny
Automatizace preanalytických procesů v posledních letech vedla ke snížení počtu chyb,
vyšší bezpečnosti v laboratoři, zjednodušení práce a ke značným úsporám času i biolo-
gického materiálu.1-3
V rámci obnovy preanalytického systému, ke které na OKB FN Brno došlo koncem mi-
nulého roku, byl nahrazen systém MODULAR PRE-ANALYTICS (MPA) novou linkou
cobas® 8100. Cílem bylo zmodernizovat vybavení laboratoře, zkrátit časovou odezvu
vydávaných výsledků a využít nejnovější technické možnosti. Preanalytický systém co-
bas® 8100 je v naší laboratoři spojen on-line s analyzátorem cobas® 8000.
Z provozních důvodů by bylo vhodnější připojit k preanalytické lince dva analyzátory
cobas® 8000, ale z prostorových důvodů to nebylo možné.
Obr. 1: Jednopoziční nosič s RFID
17
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Sestava se dvěma moduly není v naší la-
boratoři vhodná ani z ekonomického, ani
z prostorového hlediska, takže tuto mož-
nost nevyužíváme.
Funkce upřednostňování statimových
vzorků rovněž prošla změnami. Ve vý-
sledku se ale jedná o podobný sled pra-
videl, mající za výsledek zrychlený pohyb
statimových vzorků. Největší výhodou
cobas® 8100 je vyšší výkon jednotlivých
modulů, zajišťující celkové zrychlení la-
boratorního provozu.5-7
Instalace cobas® 8100 probíhala na OKB
FN Brno těsně před Vánocemi 2017
v přítomnosti mezinárodního týmu Ro-
che (obr. 2). Při programování systému
jsme využili rozdělení jednotlivých me-
tod na externí (off -line) cíle používané
v MPA, což práci značně ulehčilo.
Přesto bylo nutné připravit několik týd-
nů předem podrobné konfi gurační sou-
bory.
Do plného provozu byl systém uveden
počátkem ledna 2018.
Prvky cobas® 8100 použité k optimalizaci nastavení
S instalací nového systému se vždy pojí
nutnost specifi ckého nastavení dle po-
třeb laboratoře.8 Optimalizace zahrnova-
la zapojení SCM kamery do hodnocení
přítomnosti hemolýzy, lipémie a ikteru;
nastavení time out pro centrifugu, re-
formátor a pro blokování nehotových
testů. Tento time out je nutný pro to, aby
v systému nedocházelo k cirkulaci nebo
opakovanému pipetování vzorků s poža-
davky na testy, které z nějakého důvodu
nejsou funkční.
Modul SCM
Nastavování modulu SCM probíhalo
v tzv. výukovém (teaching) módu (obr. 3)
a po primárním nastavení servisním
týmem bylo provedeno zařazováním
vzorků se změřenými sérovými indexy
do kategorií (normální, slabě hemolytic-
ká, vysoce hemolytická, ikterická a lipe-
mická).
Obr. 2: Instalace cobas® 8100 na OKB FN Brno
Obr. 3: Náhled rozdělení kvality vzorků ve výukovém módu modulu SCM
18 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
Jako hraniční byly určeny hodnoty sé-
rových indexů SIH = 20 μmol/l, SIH =
100 μmol/l, SII = 60 μmol/l a SIL =
35 μmol/l. Minimální počet vzorků
na kategorii byl 50.
Dříve zavedená komplexní pravidla upra-
vující měření a vydávání výsledků jed-
notlivých testů v závislosti na změřených
hodnotách sérových indexů byla zacho-
vána.
Jim byla předřazena pravidla založená
na základě výsledků z modulu SCM:
1. u vzorků, které kamera vyhodnotí
jako normální, nejsou měřeny kvanti-
tativně sérové indexy;
2. vzorky vyhodnocené kamerou jako
slabě hemolytické, ikterické nebo lipe-
mické mají vždy kvantitativně změře-
né sérové indexy;
3. u rutinních vzorků, které jsou označe-
ny jako vysoce hemolytické, jsou vždy
změřeny kvantitativně sérové indexy,
ale testy LD a BilD se neprovádějí
a místo výsledku je uveden komentář
„hemolýza“;
4. u vybraných vzorků se kvantitativně
sérové indexy měří vždy (např. NSE).
Pokud jsou měřeny sérové indexy, váže
se na jejich výsledek původní série pra-
videl.
Třetí pravidlo je nastaveno pouze pro ru-
tinní vzorky, jelikož pro statimové vzorky
na rozdíl od rutinních používáme nižší,
75 mm vysoké zkumavky. U těchto zku-
mavek mívá kamera problém rozpoznat
hranice mezi hematokritem, sérem a ge-
lem, takže mohou být nesprávně vyhod-
nocovány, nejčastěji jako vysoce hemo-
lytické. Odstranění tohoto problému
momentálně řešíme se servisní podporou
fi rmy Roche. Řešení bude k dispozici
v nové verzi soft waru pro cobas® 8100.
Předpokladem pro používání těchto pra-
videl je vysoká úspěšnost určování kvali-
ty vzorků. Bylo proto provedeno zpětné
vyhodnocení správnosti zařazení vzorků
kamerou, při kterém byl určen podíl fa-
lešně normálních vzorků jako 0,4% (3 ze
768, vždy s hodnotami sérových indexů
blízkých rozhodovací hranici). Falešně
pozitivní vzorky pak představují 14,9 %
rutinních vzorků (102 z 683 vzorků),
z toho 91 vzorků bylo falešně lipemic-
kých. Předpokládáme, že poměrně čas-
tá falešná lipémie je způsobena špatně
odečteným pozadím za vzorkem (nale-
pený štítek). Falešně vysoce hemolytické
vzorky pak představují 0,7 % rutinních
vzorků.
Velmi nízké procento falešně negativních
vzorků je vyhovující.
Počet falešně pozitivních rutinních vzor-
ků je sice vyšší, ale vzhledem k nastave-
ným pravidlům vede pouze k potenciálně
nadbytečnému měření sérových indexů.
Modul SCM současně pořizuje fotografi e
vzorků, které jím prochází, a ukládá je
do náhledů v cobas IT middleware, který
je přístupný z kteréhokoli počítače na od-
dělení (obr. 4). V případě nesrovnalostí
tak lze velmi rychle ověřit vzhled vzorku
bez nutnosti vzorek fyzicky vyhledat, če-
hož je využíváno i při lékařské kontrole.
Poslední funkcí SCM modulu je měření
objemu vzorku. Abychom tuto funkci
mohli využívat, bylo nutné změnit priori-
ty cílů. Původně vzorky s nedostatečným
objemem nejprve putovaly do cobas®
8000 a obsluha musela čekat na primární
zkumavku pro manuální rozdělení vzor-
ku. Nyní je primární zkumavka řazena
ihned s alikvoty do chybového stojánku
v třídicím modulu. Uspořádání vzorku
a jeho alikvotačních zkumavek do jed-
né řady vedle sebe pak usnadňuje práci
a snižuje riziko chyby při alikvotaci.
Časová prodleva
Doba, kdy vzorky čekají na určitý úkon
(time out), byla nastavena empiricky, ade-
kvátně laboratornímu provozu. Time out
pro centrifugu byl nastaven na 240 s pro
rutinní a 60 s pro statimové vzorky. Time
out v reformátoru byl seřízen na 80 s pro
rutinní a 40 s pro statimové vzorky. Na-
stavení zajišťuje, že vzorky nečekají příliš
dlouho, ale centrifuga se zbytečně neroz-
táčí nezaplněná, a obdobně v reformá-
toru – jde o kompromis mezi vstupem
nezaplněných stojánků do cobas® 8000
a dlouhým čekáním vzorku.
Doordinovaná vyšetření
Díky zařazení add-on buff eru je nyní
možné provádět doordinované testy pou-
ze pomocí soft warového příkazu, kdy se
v systému cobas IT middleware vytvoří
nový požadavek. Po uplynutí nastave-
ných time out (čas 5 min od odeslání
výsledků do LIS a 45 min od prvního vlo-
žení vzorku do cobas® 8100 v případě, že
Obr. 4: Fotografie zkumavky se sérem
automaticky přenesená do cobas IT
middleware s liniemi hranice séra
a gelu a vyhodnocením kvality séra jako
ikterického (změřený ikterický index pro
tento materiál byl SIL = 84 μmol/l)
19
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
výsledek nebyl stanoven) cobas IT mid-
dleware neprodleně zajistí automatické
vyjmutí vzorku s požadavkem na doordi-
nované vyšetření z add-on buff eru a po-
šle jej na dodatečnou analýzu do on-line
spojeného analyzátoru, případně vytvoří
alikvot pro off -line cíle. Systém poté změ-
ří všechny testy v daném vzorku.
Time out bylo nutné nastavit proto, aby
se nestávalo, že je znovu pipetován i test,
který je již rozpracován, ale ještě není do-
končen, a aby nedocházelo v lince ke zby-
tečné cirkulaci vzorků s nehotovými testy,
které nejsou na analyzátoru z nějakého
důvodu funkční a nejsou zamaskované.
Obdobným způsobem funguje i sys-
tém dokončování neprovedených testů
v případě chyby či poruchy analyzátoru.
Po odstranění původního problému jsou
všechny nedokončené vzorky automatic-
ky poslány k dokončení analýzy.
Vliv na TAT
Výměna laboratorní instrumentace se
projevila na čase odezvy (TAT). Byla to
tedy příležitost jak pro hodnocení celko-
vého instrumentálního TAT, tak jeho jed-
notlivých částí – TAT preanalytické linky
a TAT analyzátoru cobas® 8000 (2x ISE,
2x c702 a e801 modul). Data k vyhodno-
cení jsme získali ze tří soft warových systé-
mů fi rmy Roche (čas vstupu do preanaly-
tiky ze soft waru cobas® 8100, čas vstupu
do cobas® 8000 z programu Data Manager
a čas odeslání výsledků do LIS z cobas IT
middleware). Data byla převedena do ta-
bulek programu MS Excel a poté byl sjed-
nocen jejich formát. Údaje byly následně
sloučeny dohromady dle ID vzorku. Ten-
to postup se nám zdá komplikovaný a je
škoda, že v současnosti neexistuje mož-
nost vygenerovat data v jednotném for-
mátu a jediném souboru. TAT uvádíme
jako medián. Preanalytický TAT v analy-
zovaných dnech byl 17 min pro rutinní
a 14 min pro statimové vzorky. Analytic-
ký TAT pro cobas® 8000 byl 14 min pro
rutinní a 12 min pro statimové vzorky.
Rozložení preanalytického a analytického
TAT je vidět na obrázku 5. Celkový in-
strumentální TAT byl 31 min pro rutinní
a 27 min pro statimové vzorky. Dále byl
porovnán celkový laboratorní TAT v ob-
dobí posledního půlroku staré a prvního
půlroku nové instrumentace. Během této
doby došlo ke snížení mediánu laborator-
ního TAT z 95 na 77 minut pro rutinní
a z 39 na 35 pro statimové vzorky (tab. 1).
Výsledky přinesly několik překva-
pení. Prvním z nich je malý rozdíl
preanalytického TAT pro rutinní a sta-
timové vzorky, přestože systém cobas®
8100 disponuje hned dvěma místy upřed-
nostňujícími statim. Preanalytický čas je
navíc delší než analytický, což lze vysvět-
lit hned několika důvody. Preanalytický
TAT je negativně ovlivněn doordinova-
nými testy, jelikož byl vypočítán ze zazna-
menaného času prvního vložení vzorku
do systému. Na výsledcích se mírně může
podílet i zdržení způsobené čekáním chy-
bových vzorků na ruční ošetření. Hlavní
vliv ale vidíme v tom, že přestože se doba
stanovení imunochemických vyšetření
Obr. 5: Histogramy rozdělení preanalytického a analytického TAT
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%0
100
200
300
400
500
600
TAT preanalytický
Četnost
Kumul. %
0:02
:00
0:04
:00
0:06
:00
0:08
:00
0:10
:00
0:12
:00
0:14
:00
0:16
:00
0:18
:00
0:20
:00
0:22
:00
0:24
:00
0:26
:00
0:28
:00
0:30
:00
0:32
:00
0:34
:00
0:36
:00
0:38
:00
0:40
:00
0:42
:00
Dal
ší
Če
tno
st
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
Če
tno
st
TAT analytický
Četnost
Kumul. %
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
0:10
:00
0:12
:00
0:14
:00
0:16
:00
0:18
:00
0:20
:00
0:22
:00
0:24
:00
0:26
:00
0:28
:00
0:30
:00
0:32
:00
0:34
:00
0:36
:00
0:38
:00
0:40
:00
0:42
:00
0:44
:00
Dal
ší
20 4 | 2018
ZKUŠENOSTI Z LABORATOŘÍ
LITERATURA
time in a large core laboratory. Clin Biochem.
2017; 50: 864-869.
4. Laboratory automation systems and workce-
lls. [online]. CAP TODAY. 2017. Dostupné z:
http://www.captodayonline.com/2017/Produ-
ctGuides/0917_CAPTODAY_LabAutomati-
on.pdf [citováno 26. 7. 2018].
5. cobas® 8100 automated workfl ow series: Ope-
rator’s Manual, version 2.7. Rotkreuz: Roche
Diagnostics GmbH; 2017.
6. cobas® 8100 automated workfl ow series: 3-D
1. Hawker CD. Nonanalytic Laboratory Auto-
mation: A Quarter Century of Progress. Clin
Chem. 2017; 63: 1074-1082.
2. Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Eva-
luation of the impact of a total automation
system in a large core laboratory on turna-
round time. Clin Biochem. 2016; 49: 1254-
1258.
3. Lou AH, Elnenaei MO, Sadek I, et al. Multiple
pre-and post-analytical lean approaches to the
improvement of the laboratory turnaround
intelligence in lab automation. Rotkreuz: Ro-
che Diagnostic; 2017.
7. Kopecký, P. Perianalytické systémy roche.
[online]. 2016. Dostupné z: http://www.ro-
che-diagnostics.cz/content/dam/diagnostics_
czechrepublic/cs_CZ/documents/konference/
SWA_2016/Kopecky_preanal.pdf [citováno
16. 6. 2018].
8. Yang T, Wang TK, Li VC, et al. Th e Optimizati-
on of Total Laboratory Automation by Simulati-
on of a Pull-Strategy. J Med Syst. 2015; 39: 1-12.
Mgr. Jana Tomanová
OKB FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno
Kontakt: tomanova.jana@fnbrno.cz
Na oddělení klinické biochemie FN Brno pracuje od r. 2016. Optimalizaci preanalytického systému cobas® 8100 na úseku
rutinních analytických metod se věnuje od počátku instalace v prosinci 2017.
na e801 pohybuje v závislosti na testu
od 9 do 27 min, u většiny vzorků jsou
požadovány pouze testy na modulech ISE
a c702, které jsou provedeny do 10 min.
Závěr
Přesto, že se instalace a větší část optima-
lizace preanalytického systému cobas®
8100 obešla bez problémů, vhodné nasta-
vení modulu SCM se ukázalo jako nároč-
né a bude ještě v budoucnu pokračovat
s cílem dosažení jeho plné funkčnosti.
Změna instrumentace přinesla OKB FN
Brno určité výhody a byla impulzem
k novému stanovení jednotlivých druhů
TAT. Charakteristiky cobas® 8100 ved-
ly ke změně algoritmu doordinovaných
a na pokyn laborantek opakovaných vy-
šetření. Díky uchovávání vzorků v me-
ziskladu jsou tyto operace prováděny
pouze soft warově. Nedokončené testy
jsou po odstranění původního problé-
mu zpracovány bez zásahu obsluhy.
Zátkování primárních zkumavek zajišťu-
je stabilitu analytů pro dodatečné analýzy.
Určení interference umožňuje u vybra-
ných vzorků neprovádět silně ovlivněné
testy či sérové indexy. Za nejvýznamnější
výhodu považujeme, že vyšší výkon mo-
dulů zajistil zlepšení průchodnosti vzor-
ků a zkrácení TAT.
TAT [min]
před změnou
TAT [min]
po změně
laboratorní laboratorní instrumentální
(c8100+c8000)
preanalytický
(c8100)
analytický
(c8000)
STATIM 39 35 27 14 12
RUTINA 95 77 31 17 14
VŠE nehodnoceno nehodnoceno 30 16 13
Tab. 1: Přehled TAT na OKB FN Brno
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
21
„Pojďme hovořit o budoucnosti, pojďme hovořit o reprodukčním zdraví ženy“Ing. JANA MACASOVÁRoche s.r.o., Diagnostics Division
Reprodukční zdraví je pojem, který je diskutován v posledních desetiletích čím dál
častěji. Jeho obsah se týká lidské reprodukce, do níž můžeme zařadit nejen fyzické
zdraví, ale také přípravu k odpovědnému rodičovství, sexuální výchovu či plánová-
ní rodičovství. Reprodukční medicína je jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů
lékařství z důvodu stále se navyšujícího počtu párů, které musí řešit problém s plod-
ností.
Neplodnost má trvale rostoucí tenden-
ci s důsledky emocionálními, spole-
čenskými a psychologickými pro ženy,
resp. páry. Celosvětově neplodnost po-
stihuje přibližně 48,5 milionu párů.1
Poruchami plodnosti trpí každý šestý
pár a Česká republika není výjimkou.6
Počet párů, které u nás vyhledají pomoc
v jednom ze čtyřiceti center asistované
reprodukce, je rok od roku vyšší. Odrá-
ží se zde ale také skutečnost, že vzrůstá
počet párů přijíždějících ze zahraničí.
Podle posledních statistik bylo v r. 2015
evidováno 38 081 všech cyklů asistova-
né reprodukce.16 Neplodnost je složitým
a komplexním problémem, který se
mnohdy rozpozná až v momentě, kdy
už je příliš pozdě. V mnoha zemích svě-
ta1 včetně České republiky se průměrný
věk matky v době narození prvního dí-
těte pohybuje na hranici 30 let. Důvody
odkladu narození prvního potomka od-
rážejí měnící se moderní životní normy
společnosti.1,2
Moderní žena má sice plně možnost
ovlivnit své rozhodnutí o době založení
rodiny a více důvodů pro odložení ma-
teřství, ale biologicky stále existuje pouze
omezený časový rámec k přirozenému
otěhotnění.5
Tak jak žena přirozeně stárne, stár-
ne i biologické zdraví jejích vaječníků
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
22 4 | 2018
11. Hammarberg et al. (2013). Fertil Steril, 99(2):
502-7.
12. Daniluk et al. (2012). Fertil Steril, 97(2): 420-6.
13. Seifer et al. (2011). Fertil Steril, 95(2): 747-50.
14. Seifer et al. (2014). Human Reprod, 30(1):
16-19.
15. Stoop et al. (2011). Human Reprod, 26(3):
655-61.
16. ÚZIS ČR ve spolupráci s Národním registrem
asistované reprodukce.
sociologické faktory, jako je budování
kariéry, cestování nebo zajištění plno-
hodnotného bydlení, kvůli nimž se ma-
teřství často odkládá.
6. Řežábek K. (2018). Asistovaná reprodukce.
Maxdorf 2018.
7. Bretherick et al. (2010). Fertil Steril, 93(7):
2162-8.
8. Bavan et al. (2011). Fertil Steril, 96(5):
1195-9.
9. Wyndham et al. (2012). Fertil Steril, 97(5):
1044-7.
10. Bunting et al. (2012). Fertil Steril, 28(2):
385-97.
• vzdělávání a poradenství v oblasti
reprodukčního stárnutí a plodnosti
(např. u žen, u nichž se zdá, že nevě-
dí nebo nemají jasno v otázce, jak věk
ženy souvisí s její plodností).
Sami odborníci z oblasti asistované
reprodukce se shodují, že věk ženy je
ve valné většině tou hlavní příčinou,
která způsobuje problémy s plodnos-
tí. Otázkou k zamyšlení je, zda oprav-
du nenastává doba na změnu přístupu
k plánování rodičovství i přes veškeré
LITERATURA
1. Mascarenhas et al. (2012). PLoS Medicine,
9(12): e1001356.
2. ESHRE (2017). https://www.eshre.eu/Press
-Room/Resources.aspx
3. Schmidt et al. (2011). Hum Reprod Update,
18(1): 29-43.
4. Balasch et al. (2011). Fetal Diagn Th er, 29:
263-273.
5. Wallace WH & Kelsey TW. (2010). PloS One.
5(1): e8772.
a dochází k poklesu počtu folikulů
v ovariích.1,3,4
Průzkumy u žen v reprodukčním věku
naznačují jejich nedostatečnou infor-
movanost o reprodukčním zdraví, tudíž
je edukace v této oblasti velmi vítána.
Nesprávné odhadnutí reprodukčního
stárnutí může mít za následek problémy
s otěhotněním. Podnikání potřebných
kroků až v době, kdy je ovariální rezerva
snížená, má za následek významný po-
kles plodnosti.7-15
Jednou z nejdůležitějších osob, která
může hrát klíčovou roli v edukaci ženy
o reprodukčním zdraví a plánování
rodiny, je ošetřující gynekolog. Právě
ošetřující gynekolog by měl se ženou za-
hájit diskusi na téma plánování rodiny.
Cílená edukace by měla být zahájena již
ve věku, kdy by se mohlo zdát, že je to
předčasné.
Obsahově by měla zahrnovat:
• posouzení současné ovariální rezervy
(např. u žen, které se zajímají, ale ještě
nejsou připraveny na mateřství);
• proaktivní zahájení konverzace
o plodnosti tam, kde je to vhodné
(např. u žen, které mají zájem o mateř-
ství, ale stále jej odkládají);
Ing. Jana Macasová
Roche s.r.o. Diagnostics Division
Kontakt: jana.macasova@roche.com
Působí v Roche Diagnostics necelý rok v roli Market Access Managera. Naplňuje ji poznávat široké spektrum a možnosti
diagnostických testů a snažit se o mapování a vyhodnocování českého prostředí pro jejich úspěšné ukotvení v laboratorní
a lékařské praxi. Ve volném čase se ráda věnuje kromě rodiny a přátel také sportu, kultuře a zahradničení.
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
23
Klinické souvislosti testování hladiny AMHMUDr. MARCEL ŠTELCL, Ph.D.Klinika Reprogenesis, Brno
Výskyt AMH u ženského pohlaví byl po-
psán až v 90. letech 20. století, kdy roz-
voj senzitivních laboratorních technik
umožnil detekci AMH ve velmi nízkých
hladinách.10 Produkce AMH byla proká-
zána zejména v granulózových buňkách
preantrálních a časných antrálních fo-
likulů, zatímco pozdní antrální folikuly
a dominantní folikuly produkují AMH
v mnohem menší míře.6 Předpokládá se,
že fyziologická funkce AMH u ženy spo-
čívá v regulaci zásoby preantrálních foli-
kulů ve vaječníku. AMH inhibuje vývoj
ze stadia primordiálního folikulu do sta-
dia primárního folikulu, naopak u prean-
trálních folikulů AMH snižuje senzitivitu
na FSH a blokuje jejich přeměnu do FSH
senzitivních folikulů antrálních.5 Umož-
ňuje tak plynulý přísun folikulů do FSH
senzitivních stadií, aniž by došlo k rych-
lému vyčerpání časnějších stadií folikulů
ve vaječníku.
Fyziologie AMH
AMH byl poprvé popsán v roce 1947
u samců králíka,12 nedlouho poté byl jeho
výskyt popsán i u člověka. Syntéza v Ser-
toliho buňkách hraje hlavní úlohu ve fe-
tálním období při diferenciaci mužského
pohlaví – brání rozvoji tzv. Müllerových
vývodů, ze kterých se vyvíjejí vnitřní žen-
ské pohlavní orgány. Naopak přítomnost
testosteronu z Leydigových buněk je sig-
nálem k rozvoji tzv. Wolfových vývodů,
které dávají vzniknout vývodným cestám
mužských pohlavních orgánů.9
Antimülleriánský hormon (AMH) je v současné době nejperspektivnějším parame-
trem pro předpověď ovariální reaktivity při stimulaci vaječníků v rámci IVF léčby
a také velmi dobrým ukazatelem při hodnocení kondice vaječníků, tzv. ovariální rezer-
vy. Z původně experimentálního parametru se stal běžně vyšetřovaným parametrem
v ambulancích pro léčbu neplodnosti.
Primární folikul Sekundární
folikul
Vesikulárnífolikul
Ovulace
Corpushaemorrhagicum
Corpus luteum
Corpus albicans
Autolýza
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
24 4 | 2018
Z výše popsaného vyplývá, že hladina
AMH v krvi bude přímo úměrná počtu
malých antrálních folikulů a bude tedy
možné z této hladiny odhadnout jejich
počet. Samozřejmě se nejedná o počet
absolutní, ale na základě výsledku lze říci,
jestli je počet folikulů ve vaječníku ještě
dostatečný nebo snížený.
Faktory ovlivňující hladinu AMH
V novorozeneckém věku je AMH produ-
kován ve zvýšené míře, pak jeho hladina
velmi umírněně roste až do 9. roku života,
následuje plateau křivky až do 13–14 let,
kdy s probouzející se ovariální aktivitou
hladiny výrazně rostou a kulminují kolem
22.–25. roku života ženy.14 Hladina AMH
pak začne velmi strmě klesat mezi 35.–40.
rokem a zcela vymizí s koncem ovariální
činnosti. Pro klinickou praxi má význam
zejména pozvolný pokles AMH u dva-
cátnic, následovaný výrazně strmějším
poklesem po 30. roce života.19 Tento po-
kles souvisí s urychlením atrézie folikulů
po 30. roce života. Žena při každém ovu-
lačním cyklu ztrácí cca 1 000 folikulů tím,
že tyto zaniknou, aniž by se vyvíjely do vyš-
ších stadií (atrézie folikulů). Se zvyšujícím
se věkem roste i počet folikulů, které pod-
lehnou během jednoho cyklu atrézii.
Klinický význam může mít také kolísání
AMH v průběhu menstruačního cyklu.
Hladina AMH je v průběhu menstruač-
ního cyklu velmi stabilní. Na rozdíl
od FSH není nutné odběr AMH směřovat
na 3. den cyklu, dobrou výpovědní hod-
notu má v průběhu celého cyklu.15 V ně-
kterých studiích mají hladiny AMH velmi
stabilní hodnoty,21 kde variabilita hladin
AMH dosahovala maximálně 13 %, jiné
naopak stabilitu AMH v cyklu zpochyb-
ňují.8 La Marca nicméně ve své recenzi16
prezentuje fl uktuace AMH v cyklu jako
nahodilé a malé a považuje je za nevý-
znamné pro klinickou praxi.
Z dalších faktorů, které mohou negativně
ovlivnit hladinu AMH a vést ke špatné in-
terpretaci jeho hodnot, lze jmenovat re-
verzibilní snížení hladin AMH cca o 1/3
u uživatelek kombinované hormonální
antikoncepce v jakékoliv formě2, 13 a také
až 40% snížení hladin AMH u kuřaček.18
Laboratorní stanovení koncentrace AMH
Od ručně prováděných imunoanalýz
se přešlo k plně automatizovaným me-
todám. Pravděpodobně nejpřesněj-
ší metoda na trhu Elecsys® AMH Plus
pracuje na principu heterogenní imu-
noanalýzy a využívá detekční technolo-
gii elektrochemiluminiscence. Protilátky
proti molekule AMH jsou dvojího typu
(část protilátek má navázaný biotin a část
rutheniový chelát), interagují s AMH
a vytvářejí sendvičový komplex.4 Elektro-
chemiluminiscence poskytuje vysokou
úroveň reprodukovatelnosti a naměřené
koncentrace AMH vykazují cca o 10 %
vyšší hodnoty ve srovnání s metodou
Beckman Coulter Access® AMH.11
Za obvyklé rozmezí u žen jsou všeobec-
ně považovány hodnoty od 1,1 ng/ml
do 3,9 ng/ml.7,20 Pod touto hranicí lze
očekávat tzv. poor ovarian response, tedy
slabou reakci ovarií pří podávání stimu-
lačních léků (méně než 4 získané oocyty).
Naopak nad tímto rozmezím lze očekávat
přehnanou reakci vaječníků, jejímž dů-
sledkem může být tzv. ovariální hyper-
stimulační syndrom (OHSS).
Hladina AMH se u dospělých mužů pohy-
buje kolem hodnoty 8–10 ng/ml, u novo-
rozenců mužského pohlaví jsou hodnoty
AMH cca 100násobně vyšší než u novoro-
zenců ženského pohlaví. Současný výzkum Obr. 1: Pokles AMH v závislosti na věku, pozorovaný na vzorku 1 958 žen19
20 25 30 35
Věk (roky)
AM
H (
ng/m
l)
05
10
15
20
40 45 50
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
25
AMH je používána výhradně metoda Ro-
che Elecsys® AMH Plus. Příklad navrže-
ného dávkování je patrný z tabulky. Širší
použití v klinické praxi ukáže, jestli po-
mocí tohoto algoritmu dokážeme přesně-
ji dávkovat stimulační léky a dosáhnout
tak u co nejvyššího počtu pacientek op-
timální stimulace.
Hladinu AMH však nelze použít k před-
povědi úspěšnosti IVF cyklu. Jedná se
o parametr, který může předpovědět
počet získaných vajíček, nelze ho však
použít ke stanovení jejich kvality. V pa-
rametru kvality vajíček je jediným sou-
časným předpovědním faktorem věk.
Indivi duální odchylky v kvalitě oocytů
ve stejné věkové kategorii zatím není
možné testovat. Stejně tak při IVF cyk-
lu do úspěšnosti zasahují i další faktory,
např. kvalita spermií použitých pro oplo-
zení vajíček, připravenost děložní slizni-
ce a jiné parametry.
Poradenství
V souvislosti s odkládáním mateřství
do vyššího věku vyhledávají ženy stále
častěji poradenství v oblasti plodnosti.
Jejich základní otázkou je, zda je možné
mateřství ještě odložit, jaká je jejich sou-
časná situace a reálná šance na otěhot-
nění. Vznikají poradenská centra, která
na základě dotazníku (věk, přítomnost
gynekologických chorob, rodinná anam-
néza, délka a pravidelnost cyklu, abusus
kouření a další parametry) a hodnocení
Trendem je proto zavádění algoritmů,
které mají eliminovat nepřesnost subjek-
tivního dávkování léků. Nový preparát,
který je v současné době uváděn na trh
– folitropin delta (Rekovelle®, Ferring
Pharmaceuticals A/S), je dávkován na zá-
kladě koncentrace AMH a hmotnosti
pacientky, přičemž k měření koncentrace
se zaměřuje také na význam AMH v ob-
lasti mužské neplodnosti.
Klinické souvislosti testování hladin AMH
Dávkování stimulačních léků při ova-
riální stimulaci
Jak již bylo zmíněno, je stanovení hla-
diny AMH ve venózní krvi používáno
k odhadu dávky stimulačních léků při
ovariální stimulaci v rámci IVF léčby.
V klinické praxi se využívá ještě hodno-
cení AFC (antral follicle count) – počet
malých folikulů do velikosti 8 mm, vi-
ditelných při ultrazvukovém vyšetření
vaječníků. Tyto dva parametry se jako
jediné ukázaly být užitečné k předpo-
vědi reakce ovarií na stimulaci.3 Bohu-
žel AMH ani AFC nejsou dostatečným
prediktorem ovariální reakce. Dávku
léku nelze tedy jednoznačně defi novat
jen na základě těchto vyšetření a odhad
dávky je subjektivním odhadem lékaře,
který zároveň bere v úvahu také jiné
faktory, např. věk pacientky, její BMI,
případně reakci vaječníků při předchozí
stimulaci. Je potřeba přiznat, že takové
dávkování je zatíženo značnou nepřes-
ností a počet získaných vajíček se často
odchyluje od optimální stimulace 8–14
oocytů.7,16 Tab. 1: Dávkování folitropinu delta podle hodnot AMH a hmotnosti pacientky1
Sérová koncentrace AMH
[pmol/l]
Denní dávka*
(neměnná v průběhu stimulace)
< 15 12 μg
15–16 0,19 μg/kg
17 0,18 μg/kg
18 0,17 μg/kg
19–20 0,16 μg/kg
21–22 0,15 μg/kg
23–24 0,14 μg/kg
25–27 0,13 μg/kg
28–32 0,12 μg/kg
33–39 0,11 μg/kg
40 0,10 μg/kg
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
26 4 | 2018
Anti-Müllerian Hormone from Conception to
Menopause. PLoS ONE [online]. 2011, 6(7).
15. LA MARCA, A., STABILE, G., ARTENISIO,
A.C., et al. Serum anti-Mullerian hormone
throughout the human menstrual cycle. Hu-
man Reproduction [online]. 2006, 21(12),
3103-3107.
16. LA MARCA, A., GRISENDI, V., GRIESIN-
GER, G. How Much Does AMH Really Vary
in Normal Women?. International Journal of
Endocrinology [online]. 2013, 1-8.
17. LA MARCA, A., SUNKARA, S.K. Indivi-
dualization of controlled ovarian stimulation
in IVF using ovarian reserve markers: from
theory to practice. Human Reproduction Up-
date [online]. 2013, 20(1), 124-140.
18. PLANTE, B.J., COOPER, G.S., BAIRD, D.D.,
et al. Th e impact of smoking on antimüllerian
hormone levels in women aged 38 to 50 years.
Menopause [online]. 2010, 1.
19. RUMPÍKOVÁ, T., ŠTELCL, M., VENCÁLEK,
O., et al., Faktory ovlivňující sérovou hladinu
anti-Müllerian hormonu, Česká gynekologie
2018, 83(5), 324-328.
20. SALMASSI, A., METTLER, L., HEDDE-
RICH, J., et al. Cut-Off Levels of Anti-Mulle-
rian Hormone for Th e Prediction of Ovarian
Response, In Vitro Fertilization Outcome and
Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Inter-
national Journal of Fertility and Sterility [on-
line]. 2015, 9(2), 157-167.
21. VAN DISSELDORP, J., LAMBALK C. B., J.
KWEE, J., et al. Comparison of inter- and
intra-cycle variability of anti-Mullerian hor-
mone and antral follicle counts. Human Re-
production [online]. 2009, 25(1), 221-227.
prognózu otěhotnění, pouze bude mít
nižší zisk vajíček při stimulaci. Stanovení
AMH při určování dávky stimulačních
léků hraje důležitou roli a je součástí
nově vyvíjených algoritmů, jejichž úko-
lem je eliminace subjektivního faktoru
při dávkování gonadotropinů. V pora-
denství má AMH jasné místo a může vést
k doporučení, aby žena graviditu již dále
neodkládala. O zavedení testování AMH
do celoplošného populačního screeningu
se nyní vedou vášnivé diskuse.
8. HADLOW, N., LONGHURST, K., MCC-
LEMENTS, A., et al. Variation in antimülle-
rian hormone concentration during the
menstrual cycle may change the clinical classi-
fi cation of the ovarian response. Fertility and
Sterility [online]. 2013, 99(6), 1791-1797.
9. HAMPL, R., ŠNAJDEROVÁ, M., MAR-
DEŠIĆ, T. Antimüllerian hormone (AMH)
not only a marker for prediction of ovarian
reserve. Physiological research / Academia
Scientiarum Bohemoslovaca. 2011, 60(2),
217-223.
10. HUDSON, P.L., DOUGAS I., DONAHOE
P.K., et al. An Immunoassay to Detect Human
Mullerian Inhibiting Substance in Males and
Females during Normal Development*. Th e
Journal of Clinical Endocrinology & Metabo-
lism[online]. 1990, 70(1), 16-22.
11. JANATOVÁ, J., LOUCKÝ, J. Není AMH jako
AMH, zejména v řízené ovariální stimulaci:
Porovnání metod Elecsys plus a Access AMH
v rámci spolupráce s několika IVF centry
v České republice. Labor Aktuell [online]. Ro-
che Diagnostics, 2017, 2017(3), 16-20.
12. JOST, A. Recherches sur la diff erenciation se-
xuelle de l‘embryon de lapin. Archives D‘Ana-
tomie Microscopique Et De Morphologie Ex-
perimentale. 1947, 36, 271-315.
13. KALLIO, S., PUURUNEN, J., RUOKONEN,
A., et al. Antimüllerian hormone levels de-
crease in women using combined contracep-
tion independently of administration route.
Fertility and Sterility [online]. 2013, 99(5),
1305-1310.
14. KELSEY, T. W., WRIGHT, P., NELSON,
S. M., et al. A Validated Model of Serum
o aktuálním stavu vaječníků a o prognó-
ze léčby. Jeho interpretace však musí být
opatrná. Jako příklad lze použít mladou
ženu s nižším AMH, která má dobrou
LITERATURA
1. ANDERSEN NYBOE, A., NELSON, S.M.,
FAUSER, B.C.J.M., et al. Individualized ver-
sus conventional ovarian stimulation for in
vitro fertilization: a multicenter, randomized,
controlled, assessor-blinded, phase 3 nonin-
feriority trial. Fertility and Sterility [online].
2017, 107(2), 387-396.
2. BENTZEN, J.G., FORMAN, J.L., PINBORG,
A., et al. Ovarian reserve parameters: a com-
parison between users and non-users of hor-
monal contraception. Reproductive BioMedi-
cine Online [online]. 2012, 25(6), 612-619.
3. BROEKMANS, F.J., KWEE, J., HENDRIKS,
D.J., et al. A systematic review of tests predicti-
ng ovarian reserve and IVF outcome. Human
Reproduction Update [online]. 2006, 12(6),
685-718.
4. DEEKS, E.D., Elecsys® AMH Assay: A Review
in Anti-Müllerian Hormone Quantifi cation and
Assessment of Ovarian Reserve. Molecular Dia-
gnosis & Th erapy [online]. 2015, 19(4), 245-249.
5. DURLINGER, A., KRAMER, P., KARELS,
B., et al. Control of Primordial Follicle
Recruitment by Anti-Müllerian Hormone in
the Mouse Ovary 1. Endocrinology [online].
1999, 140(12), 5789-5796.
6. DURLINGER, A., VISSER, J., THEMMEN,
A. Regulation of ovarian function: the role of
anti-Mullerian hormone. Reproduction [onli-
ne]. 2002, 124(5), 601-609.
7. FERRARETTI, A.P., LA MARCA, A., FAU-
SE, B.C.J.M, et al. ESHRE consensus on the
defi nition of ‚poor response‘ to ovarian stimu-
lation for in vitro fertilization: the Bologna
criteria. Human Reproduction [online]. 2011,
26(7), 1616-1624.
hladiny AMH podávají ženě informaci
o její aktuální úrovni plodnosti. Poraden-
ství je možné absolvovat i přes internet,
např. rakouský soft warový algoritmus
IVARY.
Závěr
Stanovení AMH se stalo součástí rutin-
ní praxe při vyšetřování poruch plod-
nosti u žen. Poskytuje nám informaci
MUDr. Marcel Štelcl, Ph.D.
Klinika Reprogenesis, Hlinky 144, 603 00 Brno
Kontakt: marcel.stelcl@reprogenesis.cz
Zabývá se asistovanou reprodukcí od roku 2004, kdy začal spolupracovat s Centrem reprodukční medicíny Zlín, v letech
2008 až 2015 pracoval jako lékař na klinice Reprofi t v Brně a od roku 2015 je vedoucím lékařem kliniky Reprogenesis v Brně.
Nástavbovou atestaci z oboru asistovaná reprodukce složil v roce 2014.
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
27
Kvantitatívne stanovenie HBsAg v sledovaní pacienta s chronickou hepatitídou BMUDr. LENKA HELMOVÁFakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Banská Bystrica
Vírus hepatitídy B
VHB spôsobuje vírus hepatitídy B patria-
ci do čeľade Hepadnaviridae, rodu Ort-
hohepadnavirus. Ide o obalený, parciálne
dvojvláknový DNA vírus, ktorý na re-
plikáciu využíva reverznú transkriptá-
zu. Rozlišujeme 3 typy vírusových častíc
a to Daneovu časticu, ktorá je infekčná,
a neinfekčné cirkulárne a fi lamentózne
častice. Genóm vírusu je tvorený 3 200
pármi báz a je najmenší z ľudských DNA
vírusov. Mínus vlákno tvorí takmer úpl-
ný kruh, na 5´ konci s pripojenou re-
verznou transkriptázou. Plus vlákno je
neúplné a je zakončené krátkym úsekom
RNA. Genóm hepadnavírusov je uspo-
riadaný veľmi úsporne, jeho jednotlivé
ORFs (Open Reading Frames) pre P, S,
C a X gén sa prekrývajú, resp. sa prepi-
sujú z oboch vlákien DNA. Rozlišujeme
10 genotypov hepatitídy B (A-J), u nás sa
vyskytuje najčastejšie genotyp A(2,3).
Vírus hepatitídy B má výraznú afi nitu
k hepatocytom. Viaže sa prostredníc-
tvom L glykoproteínu HBsAg na receptor
NTCP (Na+ taurocholate cotransporting
polypeptid). V cytoplasme stráca oba-
ly a preniká do jadra. Tu je dokončená
syntéza plus vlákna a vzniká kovalentne
uzavretá cirkulárna DNA (ccc DNA).
Prostredníctvom nej perzistuje vírus tr-
valo v bunke a v podstate bráni úplnej
eradikácii. V jadre sa cccDNA prepisuje
na subgenómové mRNA (sgRNA) pre
transláciu proteínov S, M a L tvoriace
HBsAg a pregenómovú mRNA (pgRNA).
Pregenómová mRNA je templátom pre
syntézu novej vírusovej DNA. Zostrihom
pgRNA vznikajú molekuly mRNA pre
proteíny P a C, ktoré sa stávajú súčasťou
jadra nového viriónu. Obaľovanie nových
častíc sa uskutočňuje na membránach
vezikúl endoplazmatického retikula. Sú-
časťou obalu sa stávajú glykoproteíny S,
M aj L syntetizované prepisom sg RNA.
L glykoproteín je súčasťou len Daneovej
častice. S a M glykoproteíny, ktoré sú
produkované v nadbytku, sa uvoľňujú
z hepatocytu do krvného obehu aj samos-
tatne ako solubilný HBsAg a tvoria cirku-
lárne a fi lamentózne častice. Transkripcia
sgRNA a pgRNA sú procesy riadené od-
lišnými, od seba nezávislými promotormi
a sú na sebe nezávislé(2,3).
Diagnostika VHB
Diagnóza vírusovej hepatitídy B sa sta-
novuje na základe vyšetrenia markerov
VHB. Patrí sem stanovenie povrchového
HBsAg a anti HBc. Negativita oboch pa-
rametrov vylučuje prebiehajúcu infekciu
s výnimkou inkubačnej doby. V prípade
pozitivity HBsAg je možné kvantitatív-
ne stanovenie HBsAg. Kvantita HBsAg
Vírusová hepatitída B (VHB) je infekčné ochorenie pečene. Prenáša sa krvou a teles-
nými tekutinami. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) eviduje celosvetovo viac
ako 250 miliónov pacientov s vírusovou hepatitídou B. Na komplikácie ročne umiera
viac ako 800 000 pacientov napriek tomu, že hepatitída B je ochorenie preventabilné
očkovaním(1).
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
28 4 | 2018
Prvá fáza, nazývaná imunotolerantná,
je charakterizovaná vysokou vírusovou
náložou v krvi, pozitivitou HBs antigénu
a HBe antigénu. Keďže imunitný systém
nereaguje na prítomnosť vírusu, nedo-
chádza k poškodzovaniu hepatocytov,
nezvyšuje sa ALT a na histologickej úrov-
ni nie sú na pečeni prítomné známky in-
fl amácie ani fi brotických zmien. V tejto
fáze je pacient vysoko kontagiózny.
Po niekoľkých rokoch dochádza k pre-
chodu do druhej fázy a to imunoreak-
tívnej. Postupne sa znižuje hladina HBV
DNA aj hladina HBsAg, pretrváva pozi-
tivita HBeAg. Nakoľko imunitný systém
atakuje hepatocyty, dochádza ku zvý-
šeniu hladiny ALT. Histologicky pozo-
rujeme infl amáciu heparu a pri hojení
dochádza k vzniku fi brotických zmien.
V dôsledku mutácie génu v pre-core ob-
lasti vymizne HBe antigén a infekcia pre-
chádza na HBeAg negatívnu CHB.
Po sérokonverzii na anti HBe, alebo
po vymiznutí HBeAg nastáva fáza no-
sičstva HBsAg. Sérologickým vyšetrením
základných markerov nie je vždy roz-
diel medzi fázou inaktívneho nosičstva
HBsAg a HBeAg negatívnej CHB. V prí-
pade HBeAg negatívnej CHB sa jedná
sa udáva v IU/ml. Bežne sa stanovujú aj
ďalšie markery a to HBeAg, anti HBe,
anti HBs a anti HBc IgM. Podľa výsled-
kov všetkých markerov vieme s veľkou
pravdepodobnosťou stanoviť fázu VHB.
V prípade pozitivity HBsAg alebo anti
HBc máme k dispozícii stanovenie víru-
sovej nálože metódou HBV DNA Real-
Time PCR(4).
Klinický priebeh
Hepatitída B prebieha ako akútna alebo
chronická infekcia. O jej priebehu roz-
hoduje imunitný systém hostiteľského
organizmu.
O akútnej infekcii hovoríme, ak prítom-
nosť HBsAg v sére netrvá viac ako 6 me-
siacov a končí totálnou sérokonverziou,
t.j. prítomnosťou protilátok proti antigé-
nom HBs, HBe a HBc. Priebeh varíruje
od asymptomatického po fulminantný.
Chronická vírusová hepatitída B je cha-
rakterizovaná prítomnosťou HBsAg
v sére dlhšie ako 6 mesiacov. Môže prog-
redovať do fi brózy, cirhózy až hepatoce-
lulárneho karcinómu. Prebieha v niekoľ-
kých fázach.
o aktívne ochorenie s postupnou progre-
siou do fi brózy, cirhózy, príp. hepatocelu-
lárneho karcinómu.
Aj v prípade chronickej hepatitídy môže
dôjsť k sérokonverzii na anti HBs, hladi-
na protilátok býva v mnohých prípadoch
nízka, pod detekčným limitom.
Terapia VHB
V terapii hepatitídy B sa používajú dva
rôzne typy liekov. Prvým je pegylovaný
interferón α (PEG-IFN α), druhým sú
analógy nukleotidových/nukleozidových
báz (NAs).
Výhodou liečby PEG-IFN α je skutoč-
nosť, že nevzniká rezistencia a je možné
dosiahnuť úplnú virologickú odpoveď.
Nevýhodou je nutnosť parenterálneho
podania a častý výskyt závažných nežia-
ducich účinkov, pre ktoré pacienti nie sú
schopní pokračovať v terapii.
NAs blokujú syntézu HBV DNA v he-
patocyte. V prípade terapie NAs sa ne-
žiaduce účinky vyskytujú zriedka, ale
môže sa objaviť rezistencia. Terapia NAs
je dlhodobá, obvykle doživotná. O jej
prípadnom prerušení rozhoduje viacero
faktorov, napríklad viremická a bioche-
mická aktivita ochorenia, štádium, ako aj
pridružené ochorenia. Kontraindikáciou
prerušenia terapie sú najmä ochorenia,
ktoré vo svojom priebehu alebo počas te-
rapie navodzujú stav imunodefi citu.
Rozhodnutie o začatí terapie vychádza
z troch základných kritérií, a to: hladina
HBV DNA v sére, hladina ALT a závaž-
nosť poškodenia heparu. Cieľom terapie
je virologická supresia, ktorá vedie k bio-
chemickej remisii a histologickému zlep-
šeniu. Ako u HBeAg pozitívnych, tak aj
u HBeAg negatívnych pacientov s chro-
nickou hepatitídou B je ideálnym cieľom
terapie vymiznutie HBsAg a to s násled-
nou sérokonverziou na anti HBs, prípad-
ne aj bez nej. Obr. 1 Replikácia vírusu hepatitídy B(10)
attachment secretion
DNAsynthesis
entry
nuclearimport
cccDNAformation
translation capsidformation
reversetranscription
envelopmentHBx
translation
transcription
LHBs
MHBs
SHBs
pgRNA
Pol
HBc
rcDNA
pgRNAcccDNA
0.7 kb
2.1 kb
2.4 kb
3.5 kb
nucleus
cytoplasmNTCP
Myrcludex-BCyclosporin ANTCP inhibitors
nucleos(t)ideanalogs
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
29
po začatí terapie je silným prediktorom
trvalej vírusovej odpovede. K poklesu
hladiny HBV DNA došlo po začatí tera-
pie u respondérov, non respondérov aj re-
lapsérov. Na druhej stane k signifi kantné-
mu poklesu hladiny HBsAg v 12. týždni
po začatí terapie došlo len u pacientov,
ktorí dosiahli trvalú vírusovú odpoveď
(Obr. 2).
U pacientov s terapiou NAs sa počas
liečby sleduje vírusová nálož. V prípade
HBeAg negatívnych aj reaktívnych pa-
cientov platí, že nedetegovateľná hladina
HBV DNA v 12. resp. 24. týždni terapie
znižuje pravdepodobnosť vzniku rezis-
tencie a predikuje trvalú vírusovú odpo-
veď(6).
Monitoring priebehu terapie
U pacientov HBeAg pozitívnych na tera-
pii PEG IFN α sa v 12., resp. 24. týždni
terapie sleduje vírusová nálož. Pokles hla-
diny HBV DNA pod 20 000 IU/ml zvyšu-
je predpoklad sérokonverzie na anti HBe.
Rovnako pokles HBsAg pod 1 500 IU/ml
je silným prediktorom sérokonverzie
HBeAg/anti HBe. Na druhej strane,
pravdepodobnosť dosiahnutia sérokon-
verzie sa znižuje v prípade, ak nedôjde
k poklesu hladiny HBsAg pod 20 000
IU/ml(5).
U pacientov HBeAg negatívnych na te-
rapii PEG IFN α bolo pozorované, že
rýchly pokles hladiny HBsAg v 12. týždni
Výsledky
Naším cieľom bolo porovnanie výsled-
kov HBV DNA a kvantitatívneho HBsAg
v sledovaní natívneho priebehu chronic-
kej hepatitídy B a v sledovaní pacientov
s terapiou v našom súbore pacientov.
Kvantitatívny HBsAg sme stanovovali
na analyzátore cobas e 411 testom HBsAg
II quant Roche. Vyšetrili sme vzorky pa-
cientov, ktorí sú dispenzarizovaní u he-
patológa/infektológa pre chronickú
hepatitídu B a u ktorých sme zazname-
nali požiadavku na stanovenie kvanti-
ty HBsAg. Do súboru bolo zaradených
95 pacientov, u ktorých sme zároveň sta-
novili aj vírusovú nálož HBV DNA v sére.
Obr. 2 HBsAg a HBV DNA po začatí terapie PEG IFN α u HBeAg negatívnych pacientov(5)
BL W12
Treatment
Non Responders
Seru
m H
BV
DN
A (
Log
cop
ies/
mL)
Sustained Responders
Follow-up
W24 W48 W72 W96
8
7
6
5
4
3
2
1
0
A
BL W12
Treatment
Non Responders
Seru
m H
BsA
g (
Log
IU
/mL)
Sustained Responders
Follow-up
W24 W48 W72 W96
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
A
BL W12
Treatment
Seru
m H
BV
DN
A (
Log
cop
ies/
mL)
Sustained Responders
Follow-up
W24 W48 W72 W96
8
7
6
5
4
3
2
1
0
BRelapsersRelapsers
BL W12
Treatment
Seru
m H
BsA
g (
Log
IU
/mL)
Sustained Responders
Follow-up
W24 W48 W72 W96
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
B
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
30 4 | 2018
liečený pegylovaným interferónom α,
všetci mali v terapii analógy báz, a to te-
nofovir (41 pac.), entecavir (4 pac.) a la-
mivudin (4 pac.). Jeden pacient bol lieče-
ný krátkodobo entecavirom a v priebehu
roku u neho došlo k sérokonverzii na anti
HBs. Tohto pacienta sme vyradili z ďal-
šieho sledovania.
Na dlhodobej terapii NAs bolo 48 pacien-
tov. U pacientov na terapii NAs sa pra-
videlne vyšetruje viremická nálož a bio-
chemické a histomorfologické hepatálne
parametre. Porovnali sme výsledky HBV
DNA PCR a kvantity HBsAg v tejto sku-
pine pacientov.
Zaujímali nás najmä pacienti s dob-
rou viremickou odpoveďou na terapiu,
t.j. pacienti s HBV DNA PCR s nega-
tívnym nálezom alebo s nálezom HBV
DNA PCR < 13 IU/ml, čo bolo spolu
41 pacientov. Vzorky sme rozdelili pod-
ľa hladiny HBsAg na skupinu s HBsAg
Súbor sme rozdelili na pacientov s tera-
piou a bez terapie a podľa prítomnosti
HBeAg.
Do skupiny bez terapie bolo zaradených
46 pacientov. Z nich 4 boli v čase vy-
šetrovania indikovaní na terapiu, jeden
pacient pre reaktiváciu VHB po chemo-
terapii a traja HBeAg reaktívni pacienti.
Týchto pacientov sme dodatočne vyradili
zo súboru a ďalej sme pracovali so súbo-
rom 42 pacientov bez terapie. Všetci pa-
cienti boli zároveň HBeAg negatívni.
Vzorky sme rozdelili podľa viremickej
nálože na skupinu s HBV DNA < 2 000
IU/ml, skupinu s HBV DNA 2 000 –
20 000 IU/ml a skupinu s HBV DNA
> 20 000 IU/ml. U jednotlivých skupín
sme sledovali hladinu HBsAg (Tab.1).
Hladinu HBsAg menej ako 1000 IU/ml
malo v súbore celkom 20 pacientov, všetci
patrili do skupiny s hladinou HBV DNA
menej ako 20 000 IU/ml, resp. menej ako
2 000 IU/ml.
U 22 pacientov sme zaznamenali hladinu
HBsAg > 1000 IU/ml. Jeden z nich mal
zároveň vírusovú nálož > 20 000 IU/ml
HBV DNA. Ostatní mali vírusovú nálož
menej ako 20 000 IU/ml.
Zo 17 pacientov s HBV DNA PCR < 2 000
IU/ml a HBsAg kvant. viac ako 1000 IU/ml
nás najviac zaujímali pacienti, ktorí mali
pri nízkej vírusovej náloži veľmi vysokú
hladinu HBsAg. Identifi kovali sme 5 pa-
cientov s nálezom nízkej vírusovej nálo-
že a zároveň hladinou HBsAg viac ako
13 000 IU/ml.
Zhodu výsledkov HBV DNA a HBsAg
v skupine pacientov bez terapie sme za-
znamenali u 21 pacientov zo súboru, čo
je 50 %.
V čase vyšetrovania vzoriek bolo 49 pa-
cientov zo súboru liečených, z nich 8 bo-
lo HBeAg pozitívnych, ostatní HBeAg
negatívni. Ani jeden z pacientov nebol
kvantitou < 1000 IU/ml a skupinu s kvan-
titou HBsAg viac ako 1000 IU/ml (graf 1).
Hladinu nad 1000 IU/ml HBsAg sme za-
znamenali u 25 pacientov, 16 pacientov
malo hladinu HBsAg menej ako 1000
IU/ml.
Z každej skupiny nás zaujímali najmä pa-
cienti s veľmi vysokou hladinou HBsAg
(podskupina 1) a veľmi nízkou hladinou
HBsAg (podskupina 2).
Do podskupiny 1 patrilo 5 pacien-
tov s nálezom hladiny HBsAg viac ako
13 000 IU/ml. Z nich jeden bol HBeAg
reaktívny, u jedného pacienta bola rozvi-
nutá cirhóza heparu a dvaja mali zvýšenú
hladinu ALT. Jeden pacient mal hladinu
ALT v norme, bol HBeAg negatívny a bez
známok fi brózy.
Do podskupiny 2 sa zaradilo 7 pacien-
tov s nálezom hladiny HBsAg menej ako
Tab. 1 Počet pacientov rozdelených podľa výsledku HBV DNA PCR a kvantity HBsAg
Graf 1 Počet pacientov podľa kvantity HBsAg v súbore s dobrou viremickou odpoveďou
HBsAg
< 1000 IU/ml
HBsAg
> 1000 IU/ml
spolu
HBV DNA PCR < 2 000 IU/ml 17 17 34
HBV DNA PCR 2000 – 20 000 IU/ml 3 4 7
HBV DNA PCR > 20 000 IU/ml 0 1 1
spolu 20 22 42
25
20
15
10
5
0<150 IU/ml
HBsAg150–1000 IU/ml
HBsAg1000–13 000 IU/ml
HBsAg>13 000 IU/ml
HBsAg
Počet pacientov podľa kvantity HBsAg s HBV DNA PCRkvantitatívne < 13 IU/ml alebo bez vírusovej nálože
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
31
negatívnej CHB sa hodnoty kvantitatív-
neho HBsAg udržiavali bez významnej-
šej fl uktuácie nad 1000 IU/ml. Hladina
vírusovej nálože HBV DNA fl uktuova-
la(7). V našom súbore sme u pacientov bez
terapie identifi kovali 34 pacientov s níz-
kou vírusovou náložou pod 2 000 IU/ml.
Z nich u 17-tich boli súčasne namerané
hodnoty HBsAg menej ako 1000 IU/ml.
To by týchto pacientov radilo do skupiny
inaktívnych nosičov.
U druhých 17-tich sme namerali hodnoty
HBsAg viac ako 1000 IU/ml, u piatich do-
konca hladinu HBsAg vyššiu ako 13 000
IU/ml. U 5 pacientov (12 %) sme zazna-
menali pri nízkej miere replikácie vírusu
vysokú mieru infi kovanosti buniek, t.j.
HBV DNA menej ako 2 000 IU/ml a zá-
roveň HBsAg viac ako 13 000 IU/ml. Je
pravdepodobnejšie, že sa u nich jedná
o aktívne prebiehajúce ochorenie.
Aplikácia záverov vyššie uvedenej pub-
likovanej práce na náš súbor pacientov
môže pomôcť klinickým kolegom oddi-
ferencovať neaktívnych nosičov HBsAg
od pacientov s aktívnou HBeAg negatív-
nou CHB v kratšom čase a ekonomicky
atraktívnejšou vyšetrovacou metódou.
Je samozrejme potrebné potvrdiť plat-
nosť uvedených záverov v našich zeme-
pisných šírkach na širšom súbore pa-
cientov.
150 IU/ml. Šesť pacientov z tejto skupiny
malo histomorfologický nález na hepa-
re v štádiu fi brózy F4 až cirhózy pečene.
Jeden pacient mal fyziologické hladiny
ALT, bol HBeAg negatívny a histomor-
fologicky mal hepar bez patologického
nálezu (tab. 2).
V skupine pacientov na dlhodobej tera-
pii NAs sme identifi kovali dvoch pacien-
tov s rovnako negatívnym nálezom ALT
a HBeAg, bez fi brotického poškodenia
heparu a s negatívnou virémiou. Rozdiel-
nym nálezom bola hladina HBsAg, u pr-
vého bola viac ako 13 000 IU/ml, u dru-
hého menej ako 150 IU/ml.
Diskusia
Hepatitída B je ochorenie prebiehajúce
akútne alebo chronicky. Chronická hepa-
titída B prebieha v niekoľkých štádiách.
Problematickým sa javí odlíšenie fázy
HBeAg negatívnej chronickej hepatití-
dy B, ktorá je aktívnym a progredujúcim
ochorením od fázy inaktívneho nosičstva
HBsAg. Brunetto a kol. v roku 2010 pub-
likovali závery práce, v ktorej potvrdili
súvislosť hladiny HBsAg a aktivity CHB
u HBeAg negatívnych pacientov s hepati-
tídou B genotypu D. U nosičov HBs anti-
génu boli namerané hodnoty HBsAg me-
nej ako 1000 IU/ml. U aktívnej HBeAg
Liečba chronickej hepatitídy B je zvyčajne
indikovaná v imunoreaktívnom štádiu.
Hladina HBV DNA v sére, hladina ALT
a závažnosť poškodenia heparu sú rozho-
dujúce pri začatí terapie. Cieľom terapie je
virologická supresia s biochemickou re-
misiou a histologickým zlepšením. Za cieľ
sa považuje vymiznutie HBsAg, ideálne
s prechodom do sérokonverzie na anti
HBs. Jeden z indikátorov efektu terapie je
vírusová nálož a v prípade terapie PEG-
IFN α aj sledovanie hladiny HBsAg. Počas
terapie NAs, ktorá je v mnohých prípa-
doch dlhoročná a nezriedka doživotná, sa
sleduje vírusová nálož. Boli prezentované
publikácie, poväčšine ázijských autorov,
v ktorých sa sledovala aj hladina HBsAg.
Chan a kol. v roku 2011 publikovali prá-
cu, v ktorej poukazujú na fakt, že rýchly
pokles hladiny HBsAg po začatí terapie
NAs identifi kuje pacientov, u ktorých
v dlhodobom horizonte dôjde k vymiznu-
tiu HBsAg. Zároveň zistili, že u pacientov
s dobrou vírusovou odpoveďou a hladi-
nou HBsAg nižšou ako 100 IU/ml pred
ukončením terapie bolo signifi kantne
nižšie riziko relapsu po ukončení terapie
NAs(8). Chen a kol. v roku 2015 publiko-
vali prácu, v ktorej sledovali vzťah medzi
kvantitou HBsAg a relapsom po entecaví-
rusovej terapii. Záverom práce bolo zis-
tenie, že u pacientov s hladinou HBsAg
menej ako 150 IU/ml pred ukončením
NAs terapie sa virologický relaps vyskytol
v nižšej miere. Tento fakt platil pre pa-
cientov vo veku menej ako 55 rokov(9).
V našom súbore pacientov na NAs terapii
sme zo súboru 48 pacientov identifi ko-
vali dvoch, u ktorých by parametre vi-
rologickej a biochemickej aktivity ocho-
renia a histologického nálezu teoreticky
umožnili prerušenie NAs terapie. U jed-
ného sme zaznamenali kvantitu HBsAg
>13 000 IU/ml, teda predpokladáme
vysokú mieru infi kovanosti buniek a vy-
soký predpoklad virologického relapsu.
Na druhej strane je pacient, u ktorého
hladina HBsAg <150 IU/ml prediku-
je nízku mieru relapsu po prípadnom
ukončení terapie.
Tab. 2 Nálezy v skupine pacientov podskupiny 1 a podskupiny 2 (C-cirhóza, F- fibróza)
pac č. kvantitat.
HBsAg
HBeAg HBV DNA ALT histomorf.
nález
Terapia
43 >13 000 negat negat v norme C Tenoforvir
45 >13 000 negat <13 F1 Tenoforvir
60 >13 000 negat <13 negat Tenoforvir
71 >13 000 negat negat v norme negat Tenoforvir
79 >13 000 pozit negat v norme F0 Tenoforvir
7 <5 negat negat F4 Tenoforvir
19 <150 negat negat v norme negat Tenoforvir
61 <5 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir
66 <150 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir
83 <150 negat <13 v norme F4-C Tenoforvir
84 <5 negat negat v norme F4-C Entecavir
92 <5 negat negat v norme C Lamivudin
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
32 4 | 2018
CHB sa jedná o progredujúci proces
s následnými zmenami na morfologic-
kej úrovni. Tento proces trvá viac rokov
a teda aj sledovanie pacienta a vyhodno-
tenie záverov, resp. potvrdenie progresie
je dlhodobý proces.
Druhou, podstatne zložitejšou oblasťou
je sledovanie pacienta s terapiou. V na-
šom súbore sme zatiaľ mali možnosť vy-
šetriť vzorky len od pacientov s terapiou
analógmi báz. Mechanizmus účinku NAs
je známy (obr. 1). Dochádza k blokovaniu
dokončenia syntézy kompletného viriónu
a jeho uvoľneniu z bunky. Pri dobrom
terapeutickom účinku preto nedetegu-
jeme HBV DNA v sére. V jadre hepato-
cytu perzistuje cccDNA a je prepisovaná
do sgRNA aj pgRNA a je dôležité získať
prehľad o jej kvantite a aktivite. Tvorba
viriónu je kódovaná pgRNA. Jej zostri-
hom vzniká RNA kódujúca C proteín
s core a pre-core oblasťou. Core oblasť
kóduje syntézu HBcAg a pre-core ob-
lasť HBeAg. HBcAg nie je uvoľňovaný
do séra. HBeAg je v sére možné detego-
vať aj kvantifi kovať. Vzhľadom k častej
MH, Marcellin P. Early serum HBsAg drop:
A strong predictor of sustained virological
response to PEG-IFNα in HBeAg‐negative
patients. Hepatology Volume 49, Issue 4, pa-
ges 1151-1157, 19 NOV 2008 DOI: 10.1002/
hep.22744.
7. Brunetto MR, Oliveri F, Colombatto P, Mo-
riconi F, Ciccorossi P, Coco B, et al. Hepa-
titis B surface antigen serum levels help to
distinguish active from inactive hepatitis B
virus genotype D carriers. Gastroenterology
2010;139:483-490.
8. Chan HL, Th ompson A, Martinot-Peignoux
M, Piratvisuth T, Cornberg M, Brunetto
MR, Tillmann HL, Kao JH, Jia JD, Wede-
meyer H, Locarnini S, Janssen HL, Marcellin
LITERATÚRA
Relatívne nízky výskyt hepatitídy B v na-
šich zemepisných šírkach nám bráni vy-
tvoriť dostatočne veľký súbor, na ktorom
by sme mali možnosť overenia záverov
pozorovania ázijských autorov. Je potvr-
dený vplyv genotypu na priebeh hepatití-
dy B ako aj na odpoveď na terapiu. Roz-
dielnosť výskytu genotypov nám preto
znemožňuje prebrať závery sledovania
a aplikovať ich v našich podmienkach bez
následných štúdií, v ktorých by sme tieto
fakty potvrdili resp. vyvrátili.
Záver
Možnosti využitia kvantitatívneho HBsAg
sa ukazujú v dvoch oblastiach, aj keď táto
práca nemá ambíciu ich defi nitívneho vy-
medzenia.
Prvou je sledovanie natívneho priebe-
hu CHB a najmä odlíšenie chronickej
HBeAg negatívnej CHB od fázy inaktív-
neho nosičstva v čo najkratšom čase, ide-
álne jedným odberom a vyšetrením vzor-
ky séra pacienta. U HBeAg negatívnej
1. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/
detail/hepatitis-b.
2. M. Votava a kol., Lékařská mikrobiologie
obecná, Brno, Neptun,2003, s. 352-356.
3. J. Rajčáni a F. Čiampor, Lekárska virológia,
Bratislava, VEDA,2006, s. 348-356.
4. Metodický list racionálnej farmakoterapie 35.
Liečba chronickej vírusovej hepatitídy B, ročník
8, December 2004, č. 6-7, www.health.gov.sk.
5. https://www.easl.eu/research/our-contributi-
ons/clinical-practice guidelines/detail/manage-
ment-of-chronic-hepatitis-b-virus-infection.
6. Moucari R, Mackiewicz V, Lada O, Ripault
MP, Castelnau C, Martinot-Peignoux M,
Dauvergne A, Asselah T, Boyer N, Bedos-
sa P, Valla D, Vidaud M, Nicolas-Chanoine
mutácii v pre-core oblasti, následkom
ktorej dochádza k vzniku HBeAg negatív-
nej CHB, ani táto možnosť nie je vyhovu-
júca. Obraz o kvantite cccDNA dávajú aj
produkty translácie sgRNA, teda HBsAg.
Nakoľko transkripcia sgRNA a pgRNA sú
procesy riadené odlišnými, od seba nezá-
vislými promotormi, sú na sebe nezávis-
lé. Sledovaním kvantity HBsAg získame
predstavu o kvantite a aktivite transkrip-
cie cccDNA neinvazívnym a ekonomicky
prijateľným testom.
Zavedenie stanovovania kvantity HBsAg
je prínosom v sledovaní natívneho prie-
behu chronickej hepatitídy B ako aj v mo-
nitoringu liečeného pacienta.
P. Hepatitis B surface antigen quantifi cation:
why and how to use it in 2011 - a core group
report. J Hepatol. 2011 Nov;55(5):1121-31.
doi: 10.1016/j.jhep.2011.06.006. Epub 2011
Jun 28.
9. Chen CH, Hung CH, Hu TH, Wang JH, Lu
SN, Su PF, Lee CM. Association Between Le-
vel of Hepatitis B Surface Antigen and Relapse
Aft er Entecavir Th erapy for Chronic Hepatitis
B Virus Infection. Clin Gastroenterol Hepatol.
2015 Nov;13(11):1984-92.e1. doi: 10.1016/j.
cgh.2015.06.002. Epub 2015 Jun 12.
10. https://www.researchgate.net/figure/Sche-
matic-representation-of-the-hepatitis-B-
virus-HBV-lifecycle-Nucleostide-analogs_
fi g1_260371552.
MUDr. Lenka Helmová
Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta, Nám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská Bystrica
Centrálny laboratórny komplex – Pracovisko klinickej mikrobiológie
Kontakt: lhelmova@nspbb.sk
Na oddelení klinickej mikrobiológie pracuje od mája 2002. V roku 2009 získala špecializáciu v odbore klinická mikrobiológia.
Okrem bakteriologickej diagnostiky sa venuje aj sérologickej a molekulárnej diagnostike.
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
33
Zkušenosti s vyšetřováním D-dimerů na přístroji cobas h 232 v ordinaci praktických lékařůMUDr. PETR ŠONKApředseda SPL ČR
Praktický lékař, zejména ten na venkově,
se často ocitá v situaci, kdy mu vzhle-
dem k aktuální nedostupnosti vyšetření
v biochemické laboratoři chybí možnost
učinit kvalifi kované rozhodnutí v dife-
renciálně diagnostickém procesu u paci-
entů s bolestí na hrudi, či s podezřením
na hlubokou žilní trombózu nebo plicní
embolii. Zpravidla mu tak nezbývá nic
jiného než pacienta odeslat k dalšímu
vyšetření do příjmové ambulance in-
terního oddělení nejbližší nemocnice.
Kdyby měl k dispozici možnost provést
rychlé a spolehlivé stanovení kardio-
logických markerů a D-dimerů přímo
ve své ordinaci, mohl by se v řadě pří-
padů odeslání pacienta do nemocnice
vyhnout.
Díky vstřícnému přístupu fi rmy Roche
s.r.o., která přístroj zapůjčila do pěti vy-
braných ordinací praktických lékařů,
jsme mohli cobas h 232 vyzkoušet v ka-
ždodenní praxi. Zbývalo jen zvolit mar-
ker, který budeme testovat. Vzhledem
k tomu, že v nedávné minulosti proběhlo
podobné testování přístroje, jež prokáza-
lo praktický přínos stanovování tropo-
ninu a NT-pro BNP v kardiologických
ordinacích, rozhodli jsme se v ordinacích
praktických lékařů vyzkoušet stanovo-
vání D-dimerů. Každá z ordinací dosta-
la jedno balení diagnostických proužků
po deseti kusech.
Testování probíhalo necelé tři měsí-
ce ve čtyřech venkovských ordinacích
Na loňském Kongresu primární péče jsem měl možnost seznámit se s přístrojem
cobas h 232, který umožňuje testování kardiálních markerů a D-dimerů v režimu
POCT. Přístroj se jevil jako velmi vhodný pro použití v ordinaci praktického lékaře,
proto se mi zdálo zajímavé otestovat jej v několika vybraných ordinacích.
3333
KLINICKÁ HODNOTA DIAGNOSTIKY
34 4 | 2018
i při aktuální nedostupnosti USG a dal-
ších komplementárních vyšetření. To, že
se jedná o významného pomocníka v or-
dinaci PL, nejlépe dokládá skutečnost, že
tři z pěti testujících praxí PL po skončení
testování přístroj zakoupily a používají jej
nadále i přesto, že jde o výkon, který není
pojišťovnou hrazen.
pracujících samostatně a v jedné ordinaci
pracující na poliklinice v okresním měs-
tě, která má v budově laboratoř a mož-
nost sonografi ckého vyšetření. Celkem
bylo provedeno 41 vyšetření, ve 34 pří-
padech byla na základě vyšetření vylou-
čena hluboká žilní trombóza, zbývajících
7 pacientů bylo odesláno k dalšímu vy-
šetření. Jedna z ordinací všechna vyšet-
ření provedená na přístroji kontrolovala
tím, že souběžně posílala odebranou krev
k vyšetření D-dimeru do biochemické
laboratoře. Výsledky z laboratoře se ne-
lišily od výsledků získaných na přístroji
v ordinaci.
Tříměsíční zkušenost s testováním
D-dimeru na přístroji cobas h 232 v pěti
ordinacích praktických lékařů ukázala
užitečnost POCT stanovení D-dimeru
v ordinaci praktického lékaře (dále PL).
Lékaři, kteří ocenili přesnost, rychlost
a uživatelskou jednoduchost přístroje,
dostali do rukou nástroj umožňující vy-
loučení diagnózy hluboké žilní trombózy
či plicní embolie přímo v terénní praxi
Využití POCT stanovení D-dimeru v or-
dinaci praktického lékaře zlepší komfort
pacienta a omezí počet vyšetření v přetí-
žených příjmových ambulancích nemoc-
nic. Vzhledem k úspoře nákladů, které by
toto opatření přineslo, by se mělo jednat
o vyšetření hrazené z veřejného zdravot-
ního pojištění.
MUDr. Petr Šonka
Praktický lékař v Přešticích, předseda Sdružení praktických lékařů České republiky
SPL ČR, U Hranic 3221/16, 100 00 Praha 10
Kontakt: dr.sonka@post.cz, spl@zdravotnictvi.cz
cobas h 232 je přístroj pro kvantitativní
stanovení NT-pro BNP, troponinu T, CK-MB
a myoglobinu nebo – v případě trombózy –
D-Dimeru na testovacích proužcích. Vyhodnocení
těchto testů pomocí přístroje cobas h 232 kombinuje
výhody rychlé diagnózy s lepší klinickou interpretací
kvantitativních hodnot (v porovnání s kvalitativními
testy). Navíc automatické vyhodnocení zajišťuje
spolehlivější výsledky díky eliminaci potenciálních
zdrojů chyb spojených s vizuálním čtením.
Přístroj cobas h 232 umožňuje účinnou diagnózu
a vyhodnocení kardiovaskulárních nemocí, je proto
ideální pro použití na urgentních příjmech,
jednotkách intenzivní péče, odborných ambulancích
či v sanitách, kardiology ale i praktickými lékaři.
Přístroj cobas h 232 má snadné a rychlé ovládání:
vložíte do něj nepoužitý proužek a nanesete vzorek.
35
PREVENCE DIAGNOSTIKOU
Nejdůležitější večírek v mém životě (pokračování z minulého čísla)PETR KOUKAL
„Čau, chlape. Jak jde trénink?“
„Netrénuju. Mám nějaké zdravotní pro-
blémy.“
„Jaké?“
„No… rakovinu.“
V tu chvíli bylo všechno pryč. Jakákoliv
konverzace, jakékoliv srandičky. Já byl
připravený se o všem bavit, ale ti druzí
ne. Místo toho mě začali litovat. A i když
jsme pak mluvili o něčem jiném, viděl
jsem na nich, jak nad tím pořád přemýš-
lejí. Nechtěli mi ublížit, ale mně vlastně
ubližovalo už to, že se mnou mluví jinak
než dřív. Sám jsem si párkrát v životě po-
vídal s někým hodně nemocným a hor-
ko těžko jsem lovil slova. Takže jsem je
chápal. Ale měl jsem pocit, že by se mnou
mluvili jinak, kdybych měl třeba rakovi-
nu plic. Zeptali by se, jestli to bolí nebo
jestli kašlu, ale tady se najednou neptali.
Dělali, že se nic nestalo, a jen to viselo
ve vzduchu. Pět dní po operaci za mnou
přijel kamarád. Seděli jsme hodinu a půl
a neřekli o nemoci ani slovo. Na jednu
stranu to pro mě bylo osvobození, pro-
tože jsem už týden o ničem jiném nepře-
mýšlel. Na druhou stranu jsme oba vědě-
li, že je průšvih, ale mně bylo blbé o tom
začít a jemu bylo blbé se zeptat. Možná
měl i strach.
Těch, co na mě spustili rovnou, moc ne-
bylo. „Tak mi ukaž tu jizvu od žraloka.“
Takové reakce jsem měl nejradši. Často
jsem to ostatním ulehčil tím, že jsem to
byl opravdu já, kdo začal. Nebyla to fra-
jeřina ani póza. Když přijdete o varle, už
se nestydíte před nikým a před ničím.
Několik týdnů na urologii a onkologii
z člověka vysaje zbytky studu, ješitnosti
i ega. Ale byl jsem překvapený, jak moc
se styděli ostatní, hlavně kluci. Bylo jim
nepříjemné mluvit se mnou, kterému se
to stalo, natož aby šli sami k doktorovi
a nahlas mu řekli: „Víte, já mám něco
na varleti, podívejte se mi na to prosím.“
Urolog měl pravdu, skutečně jsem musel okamžitě na operaci. Najednou se mi zbořil
celý svět. Najednou nemělo nic žádnou váhu ani cenu. Jediné, na co jsem v několika
dalších dnech myslel, bylo přežití. Cítil jsem obrovskou touhu po životě. Snažil jsem se
zůstat pozitivní a nikdy nepřestal věřit, že to dopadne dobře.
Dva dny po operaci za mnou byl v nemocnici můj manažer. Radili jsme se, jestli bude-
me nějakou chvíli předstírat, že mám chřipku, nebo rovnou vybalíme pravdu. Neshodli
jsme se hned, já byl od začátku pro druhou variantu. Jednak se už něco rozkřiklo, jed-
nak mi občas někdo zavolal nebo napsal, že mě neviděl na tréninku. Vlastně stačilo,
když se mě kdokoliv zeptal, jak se mám. Bylo mi blbé odpovídat, že dobře, když jsem se
dobře neměl. A tak se stávalo, že některé ty hovory byly dost trapné. Když jsem odpově-
děl, že jsem nemocný, logicky přišla otázka na to, co mi je.
36 4 | 2018
PREVENCE DIAGNOSTIKOU
Zjistil jsem rychle, že nejenže s tím ne-
chodí k lékaři, ale většina chlapů se to
stydí říct i partnerce, kamarádovi, rodi-
čům… prostě to většinou raději neřek-
nou nikomu.
Tehdy mě poprvé napadlo, že bych měl
nahlas říkat, že rakovina není jen věc sta-
rých lidí. Že ji může dostat i člověk, který
je mladý, pravidelně sportuje a dobře jí.
Trvalo to jen pár dní a přišel první skvělý
důkaz, že to má smysl. Nějaký pán mi na-
psal e-mail, že mi mockrát děkuje, že jsem
se o svém onemocnění zmínil v jednom
z rozhovorů, které si přečetl. Díky němu
totiž zjistil, že má velmi podobné přízna-
ky, a donutilo ho to k tomu, že se konečně
po několika měsících odhodlal k návště-
vě urologa. Následující průběh jeho pří-
běhu vám nemusím dlouze popisovat –
nelišil se prakticky vůbec od toho mého.
Hned druhý den musel také na operaci,
ale měl štěstí, že přišel včas a nemusel už
podstoupit žádnou další léčbu.
Já takové štěstí neměl, po operaci mě če-
kaly ještě tři zajišťovací cykly chemotera-
pie. Ale víc než chemoterapie mi změnil
život právě onen e-mail od člověka, který
mi napsal, že jsem mu možná zachránil
život.
Uvědomil jsem si najednou několik věcí.
Jednak jak je mužské zdraví opravdu těž-
ké téma a jak obrovské je to tabu ve spo-
lečnosti. A současně jak moc můžu této
situaci sdílením svého příběhu pomoci.
Nazývám to „efekt pozitivního vydě-
šení“ – když se průměrný člověk dočte
nebo jinak dozví, že zdravě žijící mladý
sportovec, nekuřák bez jakékoliv rodinné
negativní genetické zátěže skončí ze dne
na den na operačním sále, má to většinou
velmi silný efekt. Samozřejmě že to může
mít za následek i příliš velké vyděšení
a strach, ale věřím, že zpravidla to vede
k nějaké míře seberefl exe a uvědomění
si případných následků pokračujícího
ignorování důležitosti pravidelných pre-
ventivních prohlídek.
Zjištění, že můžu svým příběhem alespoň
pomoci jiným lidem, mě ohromně mo-
tivovalo a drželo nad vodou v nejtěžších
chvílích po operaci a hlavně při následné
chemoterapii. Nemohl jsem poprvé v ži-
votě trénovat a hrát turnaje, přišel jsem si
k ničemu, měl jsem strach o budoucnost
a cítil se hrozně. Ale vědomí, že pouhé
zveřejnění mého příběhu v médiích za-
chránilo lidský život mi strašně pomoh-
lo. A uvědomil jsem si, že ten příběh má
nejspíš ambici měnit více životů. Otázkou
bylo jak.
Nejdřív jsem přemýšlel, že bych se k ně-
komu přidal. Sem tam jsem dal nějaký
rozhovor, prakticky žádný jsem neod-
mítal, i když to bylo pořád dokola. Úzce
jsem spolupracoval s mnoha subjekty,
které o rakovině mluvily nahlas. Přede-
vším to byl projekt Rakovina věc veřejná.
Jednou za čas jsem udělal ve škole nebo
v nějaké fi rmě přednášku, ale bylo to celé
takové roztroušené, všechno a nic. Kdosi
se mě zeptal, jestli to všechno dělám pro
svou nadaci, a já si v tu chvíli uvědomil, že
bych mu rád odpověděl ANO. Velkou roli
v tom sehrál Martin Dvořák, který praco-
val jako manažer v IBM a se kterým mě
seznámila kamarádka Šárka. Seděli jsme
na obědě a on poprvé nahlas vyslovil, že
se mi peníze na osvětovou činnost budou
shánět mnohem líp, když budu mít něco
vlastního. Ale co? Nadaci? Spolek? A jen
s tématem rakovina varlat? Nebo rakovi-
na všeho? Původně jsem měl myšlenku
velmi šokující kampaně – na webu fot-
ku z márnice, na které by byla vidět jen
cedulka visící na palci mrtvoly, na které
bylo napsáno: „Přišel pozdě na preven-
tivní prohlídku. Chceš dopadnout jako
on?“… Brzy jsem pochopil, že už takhle
je to téma velmi těžké a že příliš negativní
PR tomu moc nepomůže a možná chlapy
ještě víc vyleká.
Svolal jsem proto pár známých na pivo,
dohadovali jsme se, přehazovali nápady,
kreslili jsme na pivní tácky, až někdo řekl:
„Když se nám chlapům porouchá auto,
můžeme se z toho zbláznit a hned běží-
me do servisu. Když se něco porouchá
v nás, jsme doma, otravujeme manželky
a nejdeme nikam. Tak co to nějak spojit?
Aby chlapi ke svému tělu přistupovali
jako ke svému autu.“ Chtěli jsme spojit
preventivní prohlídky pro chlapy a státní
technické kontroly pro auta. A najednou
jsme to měli.
STK pro chlapy.
Připili jsme si a věděli jsme, že název
máme.
S dalšími známými a přáteli jsem potom
řešil formu, ve které budeme fungovat.
Oslovil jsem Petra Sýkoru, zakladatele
Dobrého anděla, kterého jsem byl také
součástí a veřejně jej dlouhodobě podpo-
roval. Petr mi na začátku také velmi po-
mohl a dodnes jeho práci velmi obdivuji.
Posledním dílem do skládačky byl Petr
Soukup, zakladatel PR agentury Stance,
kterého jsem znal už z OH v Pekingu. Do-
mluvil jsem si s ním schůzku a zeptal se ho
narovinu, zda by mi s celým tím projek-
tem nepomohl. Potřeboval jsem mít něja-
ké ofi ciální sídlo, ale především zkušenou
pomoc s administrativními kroky, které
k založení takové organizace jsou potře-
ba. K mému překvapení jsme se prak-
ticky hned domluvili na spolupráci, což
bylo skvělé. Domluvili jsme se, že založí-
me Nadační fond Petra Koukala. Jedním
z kroků, které bylo potřeba udělat, bylo
ustanovení správní rady. Nejdřív jsem
přemýšlel, že bych po vzoru jiných nadací
a fondů oslovil nějaké známé lidi. Oslo-
vil jsem tehdy textaře Michala Horáčka,
jehož písničky jsem měl rád a četl jsem
všechny jeho knihy. Ale z důvodu velkého
vytížení odmítl. A zjistil jsem, že vlastně
nikdo další úplně vhodný mě nenapadá.
Tak jsem to nakonec vymyslel úplně ji-
nak. Rozhodl jsem se, že do správní rady
obsadím ty lidi, kteří mi zachránili život.
Doktory. Profesory. Kapacity. Od praktic-
ké lékařky Zuzky Švadlenkové, která mě
dokopala na prohlídku, přes profesora
Hanuše, který mě operoval na Urologické
klinice Ke Karlovu, profesora Petruželku,
který mi ordinoval onkologickou léčbu,
až po rodinného známého Jožku Hozu,
který mi v dětství pomohl od velkého
zánětu kyčle a shodou okolností všechny
ty tři výše jmenované učil a zkoušel při
37
PREVENCE DIAGNOSTIKOU
studiích. K mému úžasu všichni souhlasi-
li a už na konci roku 2013 vznikl Nadační
fond Petra Koukala s ústředním projek-
tem STK pro chlapy.
Začátky nebyly vůbec jednoduché. Dost
dlouho jsme vše provozovali tak trochu
na koleni, nejvíc mi pomáhal Jindra Knö-
dl, který se staral o fond i o veškerou moji
sportovní a osobní agendu. V tu dobu
jsme neměli prakticky žádné peníze, Jin-
dru jsem platil z větší části ze svého. Ale
věřil jsem, že se díky tomu podaří získat
nějaké partnery a rozjet se. Spousta lidí
mi pomohla jen ze známosti. Někdo
udělal web, jiný napsal tiskovou zprávu,
další mi domluvil besedu ve škole či ně-
kde ve fi rmě. Měl jsem spoustu nápadů
a plánů, chtěl jsem, aby o nás věděla celá
republika, ale místo toho jsem musel zase
jezdit po turnajích. Rychle jsem se vyléčil
a chtěl jsem znovu na olympiádu.
Vysnil jsem si, že STK PRO CHLAPY
bude na podtáccích v hospodách, vymy-
slel jsem vtipné nápisy na záchody, chtěl
jsem oslovit pivovary nebo třeba fotbalo-
vé kluby, které by dávaly slevu na vstupné
všem, co mají za sebou preventivní pro-
hlídku. Pozitivní bylo, že jsem se prakticky
všude setkal s velkým zájmem a snahou
pomoci, nikdo před námi nezavřel dveře.
To bylo velmi dobré znamení. Zároveň
nás to ale trochu zahltilo, protože najed-
nou chtěl spolupracovat skoro každý a mě
štvalo, že nemůžu rozjet všechno najed-
nou, protože jsme prostě neměli kapacitu
ani prostředky. Ale aspoň jsem se utěšoval,
že jsme nějak začali a že po konci kariéry
nebudu muset nic stavět od nuly.
Všechno jsem se učil za pochodu a měl
jsem pár chvil, kdy jsem s tím vším chtěl
praštit. Odrazovalo mě papírování, obí-
hání úřadů a shánění razítek skoro i na to,
jestli ve vlastní kanceláři nebudu muset
klepat na dveře. Na začátku jsem chtěl
nadaci, ne nějaký fond. Protože nada-
ce přece zní vznešeněji. Ale pak jsem si
pořádně přečetl, co znamená nadace, co
fond, a rychle jsem otočil. Nadace v mno-
ha případech nemůže žádat o příspěvky
a nemůže dělat spoustu věcí, které jsem já
dělat chtěl. Taky musí mít základní jmění
milion korun, zatímco fond jen patnáct ti-
síc. To bylo docela podstatné, protože jsem
všechno platil sám. Jako Nadační fond
Petra Koukala jsme si chtěli zaregistrovat
web www.nfpk.cz, jenže ten byl obsaze-
ný – má ho Karel Janeček a jeho Nadační
fond proti korupci. Takže jsme si zjistili, že
není nijak chráněná zkratka STK, a založi-
li jsme stránky www.stkprochlapy.cz.
Ještě jeden kamarád mi na začátku hod-
ně pomohl – Libor Bouček. Pozval mě
na velkou konferenci, kterou moderoval,
kde sedělo asi 1 100 lidí a já před nimi
mohl mluvit o svém příběhu. Do té doby
jsem o nemoci vyprávěl jen před pár lidmi
nebo ještě častěji jen před novináři. Teď se
mi klepala kolena a byl jsem nervóznější,
než když jsem hrál o olympiádu v Londý-
ně. Ale i díky této akci jsem zjistil, že můj
příběh lidi nejen edukuje, ale snad i baví.
I když… zase jsem měl pocit jako na za-
čátku s těmi novináři. Styděli se. Když
jsem řekl slovo varle, podívali se do země
nebo do mobilu a dělali, že mě neslyší.
VARLE!
Čím dál víc jsem si uvědomoval, že už ne-
mám žádné zábrany. Byl jsem vycepova-
ný jako sportovec, kterého kdykoliv něco
bolelo, tak musel spolknout ego, protože
svůj problém potřeboval rychle vyřešit.
A jestli mi nějaký stud zbyl, ztratil jsem
ho v nemocnici, kde se ve mně hrabali
jako v autě. Až teď jsem si ale uvědomil,
jak velký rozdíl je v přístupu ke zdraví
mezi muži a ženami. Oči mi v tom ote-
vřela Gábina. Pochopil jsem, že holkám
vůbec nevadí o nemocech mluvit. Klid-
ně si řeknou u večeře, že jdou druhý den
na gynekologii. Chlap by jen stěží řekl,
že je objednaný k urologovi, protože by
to hned věděla celá hospoda a má pocit,
že by se mu všichni smáli. Dost možná
je to i tím, že si z nás ženské pořád dě-
lají legraci kvůli rýmičce a kašlíčku. Je to
sice vtipné, ale když nám něco je, radši to
spolkneme a přechodíme, než aby se nám
zase neposmívaly, že jsme hypochondři.
Myslím si, že u holek hraje důležitou
roli vztah matka–dcera, v němž máma
tu svoji dospívající dívku poprvé zavede
na gynekologii. Pamatuju si, jak se o tom
bavily holky ve škole a vlastně se tím tak
trochu mezi sebou i vytahovaly, že už to
mají za sebou a kdy půjdou znovu. Ří-
kám tomu paměťová stopa. Nás kluky
táta nikdy na urologii nevezme, protože
tam sám většinou nikdy nebyl a ani by
tam nejspíš netrefi l. Nikdy ho nevidíme,
že by se o sebe staral. Nedávno jsem sly-
šel nějaké holky v metru, jak si povídají
o tom, kdy která půjde na očkování proti
rakovině děložního čípku a jakou budou
mít vakcínu. O pár let později si stejně
povídají o rakovině prsu. My, kdybychom
si u piva řekli, že si někdo něco nahmatal
na varleti, ostatní mu odpoví, že to je ne-
chutný, nebo: „No jasně, vole, to máš, vole,
z toho, že moc…, vole.“ Není náhoda, že
jsem hodně dopisů o své nemoci dostával
od žen. Nemohli bychom bez nich být.
I kluk si většinou chodí stěžovat za má-
mou, když ho něco bolí. To taky o něčem
vypovídá. Kdybych řekl tátovi, že je mi
špatně, ani by nevěděl, kam mě má poslat.
Ženy se starají, protože když chlap nefun-
guje, stejně to jako první odskáčou ony.
Musí doma trpět jeho nálady a odnese to
vztah i sex. Jsou to většinou ženy, které
nás k tomu doktorovi dokopou. Urologo-
vé mi často říkají příběhy, které jsou velmi
podobné jeden druhému. Chlap má varle
jako pomeranč a radši kvůli tomu přesta-
ne sportovat, aby nemusel do sprchy mezi
ostatní, rozejde se, protože se stydí svlék-
nout před partnerkou, a k doktorovi zajde,
až když nemůže dopnout kalhoty nebo se-
dět v autě. A to bývá často pozdě.
Stud se podle mě dá odbourat jediným
způsobem – výchovou. Jako dnes si
38 4 | 2018
PREVENCE DIAGNOSTIKOU
Petr Koukal
Petr Koukal je bývalý český reprezentant v badmintonu, trojnásobný olympijský reprezentant a desetinásobný mistr ČR.
Uprostřed skvěle rozjeté kariéry mu byla v roce 2010 diagnostikována rakovina varlat, hned druhý den musel podstoupit
operaci a následně ještě 3 cykly chemoterapie. Dokázal se uzdravit a vrátit zpět do vrcholového sportu. Při zahajovacím
ceremoniálu XXX. letních olympijských her roku 2012 v Londýně byl vlajkonošem české výpravy. Od skončení kariéry v roce
2016 se věnuje realizaci badmintonových eventů, motivačních přednášek, dnů zdraví a dalších aktivit pro velké nadnárodní
společnosti, střední či malé fi rmy, vysoké, střední i základní školy i pro širokou veřejnost. V roce 2014 založil Nadační fond
Petra Koukala a v rámci projektu „STK pro chlapy“ se snaží změnit myšlení a chování mužů. Mottem projektu je „Až se chlapi
začnou starat o své zdraví jako o auta, budeme mít vyhráno!“. Současně také pomáhá svému badmintonovému nástupci
Adamu Mendrekovi v cestě za jeho olympijským snem. Petrovou manželkou je biatlonistka Gabriela Koukalová.
pamatuju, jak si mě mamka vzala stra-
nou, když mi bylo asi dvanáct. Ukázala mi
knížku, kde byl vyfocený nahý chlap, ve-
dle stála nahá žena, a všechno mi na těch
obrázcích vysvětlila. Já to pak spiklenecky
předával mladší sestře a spolužákům, kte-
ří takové štěstí třeba neměli. Čím víc jsem
měl přednášek o mužském zdraví, tím
častěji jsem zjišťoval, že to takhle ve vět-
šině rodin nefunguje. Ale taky jsem byl
několikrát mile překvapený.
Měl jsem třeba besedu v jednom malém
městě. Bylo to až večer, tak jsem logicky
počítal s tím, že přijdou jen dospělí. Ale
jedni manželé si tam přivedli asi jedenác-
tiletého syna. Bylo mi to až hloupé, proto-
že jsem na něj nebral ohled a mluvil jako
pro dospělé. Jeho maminka mi pak napsa-
la: „Mockrát děkujeme. On je teď ve věku,
kdy se hrozně stydí, a i doma z koupelny
chodí s ručníkem kolem pasu. Ale když
jsme ho po přednášce vezli domů, říkal
ještě v autě: Mami, já si dneska před spa-
ním musím prohlédnout pindíka.“
Když přijdu na besedu do školy, začíná
to pokaždé stejně – všichni jsou rádi, že
se ulejou z vyučování. Míval jsem to stej-
ně. Poslechnou si dvacet minut, co říkám
o sportu, občas zívnou, hrají si s mobi-
lem, ale v momentě, kdy poprvé řeknu
slovo rakovina a ukážu nějaké fotky nebo
videa z té doby, vidím, že i ti největší fra-
jeři v posledních řadách ztuhnou. Věřím
tomu, že někteří z těch kluků si pak doma
opravdu do kalhot sáhnou. Téměř z kaž-
dé přednášky si odnáším příběh, který
si budu pamatovat. Byl jsem ve fi rmě,
domluvil jsem, všichni tleskali, vzali si
dévédéčko s mým dokumentem, odešli
a zůstal tam jeden. Přišel ke mně, brečel
a říkal: „Já si to samé co vy prodělal před
půl rokem. Nikdo to tady neví.“
Postupem času se nám začalo dařit zís-
kávat i partnery a sponzory fondu, což
bylo a dál je naprosto zásadní pro po-
kračování v práci. Výrazněji se nadační
fond rozjel v roce 2016, kdy uskutečnil
56 edukativních přednášek. Od ledna
2017 má fond první placenou zaměst-
nankyni a rovnou paní ředitelku Ka-
milu Lukáškovou, která má na svědomí
ne uvěřitelných 120 akcí za rok. A letos
útočíme na další rekord.
Nejčastější aktivitou fondu je edukativní
přednáška spojená s praktickou ukázkou
a možností procvičení samovyšetření
na medicínských fantomech, které fond
nakoupil. Nejčastěji jezdíme do všech
škol – od základních přes střední a uči-
liště až po ty vysoké i speciální. Velmi
často jsme také ve fi remním světě, vět-
šinou při příležitosti různých dnů zdra-
ví, teambuildingů apod. Za zmínku ale
určitě stojí i naše aktivity na velkých
hudebních, sportovních či volnočaso-
vých festivalech a velkých eventech, jako
např. Rock for People, Colours of Ostra-
va, Lipno Olympijský park apod. Na ta-
kových akcích se o nás dozví desetitisíce
lidí, kteří následně pomáhají šířit naše
poselství dál.
K tomu velmi pomáhá chytlavý design
našeho STK stánku, krásné a vzděla-
né medičky, které lidem nadační fond
představují a lákají je, aby si také něco
vyzkoušeli. Co nám funguje úplně nejvíc,
jsou především naše originální „Manuály
pro údržbu chlapa“, ve kterých se snažíme
zábavnou formou informovat o možných
zdravotních poruchách chlapa, kterého
přirovnáváme k autu.
Důležitou roli v našem snažení o in-
formovanosti mužů hraje v posledních
měsících také fi rma Roche, Diagnostics
Division. Díky ní můžeme seznámit
s našimi aktivitami pracovníky laborato-
ří i odbornou lékařskou veřejnost v rám-
ci sympozií a přednášek, které Roche
pořádá. Ale především si ceníme toho,
že nám zapůjčuje úžasné přenosné dia-
gnostické přístroje, se kterými můžeme
návštěvníkům na akcích nabízet nejrůz-
nější měření a okamžité vyhodnocování
výsledků. To je něco, po čem lidé oprav-
du prahnou, a pokaždé, když takové pří-
stroje máme na stánku, tak se tvoří ob-
rovské fronty.
Naposledy jsme to zažili na Dnech NATO
v Ostravě, kde jsme ve spojení STK PRO
CHLAPY – ROCHE – SPADIA labo-
ratoře změřili více než 350 lidem jejich
hodnoty cholesterolu a krevního cukru,
podali vysvětlení i případná doporuče-
ní, a především je tím donutili zamyslet
se nad prevencí jako takovou a nad její
důležitostí.
Ze všech těchto projektů mám jako za-
kladatel fondu samozřejmě obrovskou ra-
dost a jsem také velmi rád, že Vás, čtená-
ře, můžeme na těchto stránkách s naším
snažením seznámit. Více informací o naší
činnosti najdete na webu www.stkpro-
chlapy.cz a snad i v příštím vydání…
Díky za Váš čas a srdečně zdravím.
39
PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE
Na kole přes Východní Timor pro Lékaře bez hranicdoc. MUDr. ONDŘEJ ŠIMETKA, Ph.D., MBA
Celé se to stalo vlastně tak trochu náhodou. Dlouho jsem toužil vrátit se na místa, kde
jsem byl téměř před 20 lety na své první misi s Lékaři bez hranic. Ale pořád nebyla žád-
ná příležitost. Pak mi jednoho dne kamarád z Timoru poslal odkaz na webové stránky
podivuhodného závodu s názvem Tour de Timor. Já sám jsem si Východní Timor pa-
matoval z let 1999–2005, kdy jsem tam s přestávkami pracoval, jako nádhernou, ale
velmi zdevastovanou zemi, která se dost obtížně vzpamatovávala z mnohaleté brutální
okupace, jako zemi s obrovskými problémy v dostupnosti zdravotní péče, potýkající
se s chudobou a nemocemi. Spojení „Timor a cyklistický závod“ mi prostě nešlo nějak
k sobě, vrtalo mi to hlavou, a tak jsem se na akci přihlásil. To jsem ještě netušil, že těsně
poté dostanu nabídku na Timoru zase chvilku pracovat, ale to je jiný příběh.
Většina mých známých si klepala na hla-
vu. Letět s kolem 3 dny někam na dru-
hý konec zeměkoule, plahočit se 5 dnů
v horku z kopce a do kopce a pak zase
letět 3 dny zpátky a hned do práce, to
neznělo moc smysluplně. Tour de Timor
(TdT) je 5denní etapový závod, při kte-
rém se ujede cca 400 km s převýšením
téměř 10 000 metrů, to vše v tropických
podmínkách při teplotách 35–40 st. Zalo-
žil jej před 10 lety José Ramos-Horta, no-
sitel Nobelovy ceny a postupně někdejší
prezident, premiér i ministr Východního
Timoru a obrovská místní autorita, jako
akci, jejímž cílem není nic menšího a zá-
roveň kýčovitějšího než propagace míru
a budování identity nového státu. S Ra-
mosem-Hortou jsem měl možnost se
setkat v roce 1999 a nutno říci, že na mě
velmi zapůsobil.
A abych celému tomu výletu dal nějaký
větší smysl, rozhodl jsem se, že jej spojím
s kampaní pro Lékaře bez hranic, pro or-
ganizaci, se kterou jsem v terénu strávil
krásných 3,5 let.
40 4 | 2018
PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE
Mezinárodní organizace Lékaři bez hra-
nic (Médecins Sans Frontières; MSF)
vznikla v roce 1971 a v současnosti po-
skytuje humanitární pomoc již v 70 ze-
mích světa. V podstatě všechny příjmy
organizace pocházejí z darů soukromých
osob. Pro Lékaře bez hranic znamená hu-
manitární činnost toto: snažit se zmírnit
utrpení a obnovit samostatnost, prav-
divě svědčit o nespravedlnostech a trvat
na politické odpovědnosti.
Pracoval jsem pro MSF téměř 3,5 roku
ve velmi zapadlých koutech světa, v pri-
mitivních podmínkách, ve válečných
zónách nebo oblastech těsně po válce
(Východní Timor, Srí Lanka, Libérie).
Byla to pro mě úžasná škola medicíny
i života. To, co jsem tam viděl, je pro Stře-
doevropany jen těžko pochopitelné, a to,
co jsem se tam naučil, jsem bezpochyby
využil i v našich podmínkách a troufám
si říct, že z toho mnoho pacientek mělo
užitek. Jsem stále přesvědčen, že dobře
dělaná humanitární pomoc, jejímž sy-
nonymem jsou pro mě Lékaři bez hra-
nic, má smysl.
Ale zpět k závodu. Nechci popisovat or-
ganizační detaily, a tak raději cituji ze
svých krátkých každodenních zápisků:
Den 1.
První etapa. Na startu je nás cca 140 z 8 ze -
mí světa a všichni se stejným odhodlá-
ním: dojet! Někteří chtějí možná i vyhrát,
protože se cyklistikou živí. Ale těch pár
profíků na startu nechává nás, hobíky,
celkem v klidu, jen se denně ujišťujeme,
že propast mezi amatéry a profesionály
je neskutečně hluboká. První den je tak
nějak „furt do kopce“, a to dost. A pěkně
v teplíčku! Celkem 5 hodin a 20 minut,
85 km, 2 100 výškových metrů. Tři úseky
vyjet nešly, takže se tlačilo pěšky, a i to šlo
blbě. Slunko pralo přímo do zad a spous-
ta borců nestihla projet kontrolami v ča-
sovém limitu, takže skončili na korbě
doprovodných vozidel. Kdesi uprostřed
etapy jsem deset minut ovíval jednoho
závodníka padlého vyčerpáním a čekal
na sanitku. Vážením a zdravotní prohlíd-
kou po etapě jsem prošel, shodil jsem jen
1,5 kila, ne všichni ale měli takové štěstí
a byli až do večera pod přísnější kontro-
lou. Odpoledne čistím kolo, odpočívám,
máme brífi nk k zítřejší etapě, vyhlašování
vítězů, večeře apod. V noci spím asi 3 ho-
diny – kombinace únavy, nadšení, hluku,
zimy (10 st.), nerovného povrchu ve sta-
nu a časového posunu.
Den 2.
Ráno vstáváme v 5:20 hod. a po snídani
jdeme na start. Jede se zostra od samého
začátku. Dnes je jen krátká etapa – nejpr-
ve 14 km korytem řeky, pak 7 km hodně
prudce do kopce, pak z kopce, zase ko-
rytem řeky a závěrečný okruh městečkem
Aileu. Něco málo přes 45 km, 1 100 výš-
kových metrů, ale hlavně více než 40 bro-
dů (!), přičemž nejhlubší byl do půlky
stehen. Do něj jsem vletěl přímo po hlavě
a byl rád, že jsem vylovil kolo. Boží! Od-
poledne zase to samé – čištění kola, jídlo,
sprcha, masáž, brífi nk, večeře. Spím cca
4 hodiny, víc to nejde.
Den 3.
Po blíže nespecifi kovaných zdravotních
problémech spojených se změnou kon-
tinentů jsem nastupoval do etapy s vel-
kým respektem, neřkuli obavami. Přede
mnou 71 km, 2 100 metrů převýšení,
hned na úvod 20kilometrové stoupání
na horskou prémii ve výšce 2 300 m n. m.
a pak několik ďábelských sjezdů po ka-
menitých cestách fantastickou timor-
skou přírodou. První kopec byl brutální
(z 850 do 2 300 m), některé úseky byly
tak prudké, že největším problémem bylo
ubalancovat to, nepřepadnout dozadu
a udržet se v sedle. Začal jsem tak nějak
spíš pomalu, ale postupně se rozjíždím
a na konci etapy už to zase pěkně jede.
Na závěr je krásný 15km sjezd na nové
asfaltce a pro závod uzavřené silnici.
Pár dalších důležitých informací: v noci
strašná zima (nemám spacák), přes den
horko, jídlo vynikající, nálada výborná,
organizace na jedničku.
Den 4.
Dnešní den se jede pod heslem „prach
& šutry“. Jako každý den budíček
v 5:20 hod., pak snídaně, nástup, jízda,
67 km, 1 700 metrů převýšení a doce-
la drsné závodění od začátku do konce.
Cesta je v některých úsecích překryta
10 centimetry jemného bělavého prachu
s nepravidelně rozloženými šutry udr-
žujícími jezdce v permanentním střehu.
Nahoru, dolů, rovně, nahoru, dolů, prud-
ce dolů, kolmo nahoru atd. Na poslední
výškové prémii mě nečekaně a zákeřně
41
PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE
o půl metru přespurtoval s ďábelským
úsměvem na tváři můj arcirival Colin,
čímž si zadělal na problém, neboť toužím
po sladké odplatě. Svůj útok si nechávám
na poslední sjezd, kde jej odtrhávám
a s pulzem na maximu držím posled-
ní 4 km na rovině a na cílové pásce jej
po 3:32 hod. zcela deklasuji. O 23 sekund!
Ó, chutná to sladce. Ve věkové kategorii
jsem dnes pátý a celkově 25.
Den 5.
Nenávidím svou soutěživou povahu! Mís-
to abych si dnešní poslední etapu v klidu
užil, ženu se přenádhernou timorskou
přírodou jako urvaný z řetězu, jen výji-
mečně za jízdy udělám pár fotek, a větši-
nu z 95 km a 2 000 metrů převýšení na-
víc jedu v sólo jízdě. Stejně jako jiné dny
i dnes nás čekají kameny, prach, písek,
voda, kopce, horko. A posledních 15 km
prudký a horký protivítr. Třikrát musím
čistit rukavicí řetěz od prachu a mazat ho,
kolo dostává dneska pořádně zabrat.
Nicméně za 4:40 hod. je hotovo a v celko-
vé klasifi kaci potvrzuju 25. místo (skáču
o 40 sekund před Colina – to se vyplatilo)
a ve své věkové kategorii páté. Jsem rád,
že je to za mnou, padá na nás na všechny
strašidelná únava. Večerní závěrečná pár-
ty za přítomnosti velvyslanců, ministrů
a dalších pohlavárů završuje letošní Tour
de Timor. Zároveň je představen ročník
2019 – osmidenní (!) akce s tratí od se-
verního k jižnímu pobřeží podél horské
hranice mezi východním a západním Ti-
morem. No, upsat se na něco takového by
dnes bylo poněkud předčasné. Ale ročník
2018? – Skvělý!
A navíc se mi jízdou na kole přes Vý-
chodní Timor podařilo vybrat cca
130 000 Kč, které obdrželi přímo Lékaři
bez hranic.
O Východním Timoru a mé práci
Východní Timor, jedna z nejmladších
zemí na světě, se za dramatických okol-
ností osamostatnil v roce 1999 a samo-
správu získal v roce 2003. Mnoho turistů
tam nejezdí a přitom je to téměř přírodní
ráj s úžasnými lidmi.
Byl jsem tam už celkem 4x – s Lékaři bez
hranic, jako dobrovolník OSN a s RACS
(Royal Australian College of Surgeon) –
a měl jsem tak možnost sledovat postup-
ný rozvoj této krásné země. V roce 1999
jsem jako všeobecný lékař viděl a léčil
desítky umírajících dětí na podvýživu,
malárii, tuberkulózu, spalničky a situace
byla opravdu dost zoufalá – 80 % popula-
ce bylo vysídleno do hor nebo na okolní
ostrovy, panoval zákaz vycházení, strach
z útoků proindonéských milicí – prostě
velké drama.
připravují na specializační zkoušku z po-
rodnictví a gynekologie. Ale na pracovi-
šti, kde se měsíčně odehraje 600 porodů,
jde zvyšování erudice celkem rychle. Ma-
teřská úmrtnost mezitím klesla na 200
a Východní Timor je tak jednou z mála
zemí na světě, které se podařilo takto
dramaticky zlepšit péči o těhotné ženy
a splnit jeden z „millenium goals“ stano-
vených OSN.
Je zjevné, že bez obrovské humanitár-
ní pomoci v roce 1999 a 2000 by dnes
Při dalších pobytech už byla situace klid-
nější a já jsem pracoval jako porodník,
protože Východní Timor v té době žádné
specialisty neměl. Kromě „běžné“ práce
na porodním sále jsme udělali i rozsáhlý
školicí program pro porodní asistentky,
tak aby mohly zvládat nejčastější porod-
nické komplikace (krvácení, infekce, ne-
postupující porody) samy, bez lékaře. V té
době byla mateřská úmrtnost na Timoru
jednou z nejvyšších na světě – umíralo
přibližně 800 rodiček na 100 000 porodů
(pro bližší představu, v ČR je to přibližně
5–7/100 000 porodů, tzn. více než 100x
méně!). Při posledním pobytu, ze které-
ho jsem se nedávno vrátil, už byla situa-
ce zase o hodně lepší. Měl jsem na sta-
rost skupinu 8 místních lékařů, kteří se
42 4 | 2018
PROJEKTY ZLEPŠENÍ LÉKAŘSKÉ PÉČE
Zdroj: http://www.mapnall.com/cs/map/Mapa-V%C3%BDchodn%C3%AD%20Timor_150714.html
doc. MUDr. Ondřej Šimetka, Ph.D., MBA
Gynekologicko-porodnická klinika FNO a LF OU, Fakultní nemocnice Ostrava, 17. listopadu 1790/5, 708 52 Ostrava-Poruba
Kontakt: ondrej.simetka@fno.cz
Vystudoval 1. LF UK v Praze a po promoci absolvoval několikaměsíční stáže v oboru tropická medicína a HIV/AIDS v Brazílii
a Egyptě. V letech 1999–2005, 2015 a 2018 působil v projektech organizací Médecins Sans Frontières (Lékaři bez hranic), OSN
a Královské australské chirurgické společnosti na Východním Timoru, Srí Lance, v Libérii a Kambodži. Jeho hlavním odborným
zájmem je perinatologie a miniinvazivní chirurgie. Absolvoval studijní pobyty v USA, Německu, Itálii, Indii a Španělsku.
Habilitoval se v roce 2014 s tématem „HELLP syndrom“. Pracuje ve FN Ostrava, kde od roku 2007 zastává funkci přednosty
kliniky. V letech 2006–2009 byl členem představenstva rakouské pobočky Lékařů bez hranic a v roce 2007 stál u otevření
pobočky v České republice, kde dodnes působí jako člen dozorčí rady.
Lékaři bez hranic
Lékaři bez hranic / Médecins Sans Fron-
tières jsou mezinárodní humanitární
organizace, která poskytuje odbornou
zdravotnickou pomoc lidem v ohrožení
a v případě krizí. Organizace byla založe-
na v roce 1971 skupinou francouzských
lékařů a novinářů, kteří měli přímou
zkušenost s hladomorem v Biafře, dnešní
Nigérii. Zdravotní péči ve více než 70 ze-
mích světa poskytuje s pomocí 38 000 míst-
ních a více než 3 500 mezinárodních pra-
covníků.
V roce 1999 obdrželi Lékaři bez hranic
Nobelovu cenu za mír. Za rozhodnutím
poroty stálo „ocenění průkopnické hu-
manitární práce organizace na několika
kontinentech“. Porota tak zároveň vzdala
čest zdravotnickým pracovníkům, kte-
ří působili ve více než 80 zemích celého
světa a ošetřili desítky milionů lidí.
Východní Timor nebyl tam, kde je,
a možná by upadl do naprostého chao-
su se všemi důsledky, jaké dnes vidíme
v jiných částech světa. Humanitární
práce prostě má smysl a Lékaři bez hra-
nic (a mnozí další samozřejmě) tenkrát
na Timoru udělali neskutečný kus práce
a já jsem rád, že jsem u toho mohl být.
Východní Timor
Východní Timor (v jazyce tetum Ti-
mór Lorosa'e, portugalsky Timor-Leste)
je malý stát na východě ostrova Timor
v souostroví Malé Sundy v Jihovýchodní
Asii, v sousedství Indonésie a Austrálie.
Má přibližně 1,2 milionu obyvatel. Jedná
se o jeden z nejmladších států světa – sa-
mostatnost sice vyhlásil v roce 1975, ale
naprostou většinou zemí byl uznán až
v roce 2002 poté, kdy samostatnost po-
tvrdilo referendum z roku 1999.
Z hospodářského hlediska jde o rozvo-
jovou zemědělskou zemi s pěstováním
rýže, kokosových ořechů a dalších tropic-
kých plodin. Má však i významná ložis-
ka nerostných surovin – především ropy
a zemního plynu. Tyto produkty tvoří
podstatnou část exportu.
Hlavním městem Východního Timoru je
Dili. Úředními jazyky jsou tetum (malaj-
sko-polynéský jazyk s prvky indonéštiny
a portugalštiny) a portugalština. Napros-
tá většina věřících se hlásí ke katolické
církvi.
43
INOVACE KOLEM NÁS
Nová éra konsolidovaných modulárních SWA systémů začíná: cobas® pro Ing. IGOR KLIMÍČEK, MBA, Ing. PAVEL PROUZARoche s.r.o., Diagnostics Division
Nový reagenční koncept
Aktuálně uváděný systém cobas® pro
zahajuje novou etapu reagenčního kon-
ceptu. Reagenční kazety v modulu pro
klinickou chemii cobas c 503 nesou ozna-
čení cobas c pack green a liší se od před-
chozích kazet systémů c501/c502/Integra
400+ a c701/c702 svou velikostí a kon-
strukcí. Díky technologickým opatřením
došlo ke snížení objemů vzorků nutných
pro analýzu, což znamenalo i odpovídají-
cí redukci potřebných množství reagencií.
Celá koncepce probíhá v souladu s inova-
cemi na imunochemickém modulu cobas
e 801, a tak je možné umístit mnohem
vyšší počet testů do kazet při minimálním
nárůstu jejich velikosti. Kazety cobas c
pack green jsou navíc opatřeny průcho-
zími zátkami (septy), které brání odpa-
řování na palubě, čímž navyšují stabilitu
kazety na palubě až na 6 měsíců. Z toho-
to důvodu je možné pracovat efektivně
i s metodami s nižší četností požadavků.
Všechny další v budoucnu uváděné mo-
duly pro klinickou chemii a homogenní
imunoanalýzu budou používat stejné ka-
zety cobas c pack green, stejně tak nové
moduly pro heterogenní imunoanalýzu
budou založeny výhradně na soupravách
cobas e pack green. Přídomek „green“
v názvu souprav demonstruje snahu fi r-
my Roche o kontinuální udržitelnost pro-
dukovaných systémů vzhledem k zátěži
pro životní prostředí.
Bezpečnost
Koncepce konsolidovaného SWA řeše-
ní klade zvýšené nároky na bezpečnost
„Serum Work Area“ čtvrté generace
Toto fl exibilní modulární řešení je zalo-
ženo na vzájemné kombinaci známého
modulu pro heterogenní imunoanalýzu
(HetIA) cobas e 801 a nového modulu
pro klinickou chemii a homogenní imu-
noanalýzu (CC/HIA) s názvem cobas c
503. Tyto dva základní stavební prvky
doplňuje samostatný ISE modul a inovo-
vaná transportní „core“ jednotka, která
vychází z populární modulární série co-
bas® 8000. Při uvedení budou k dispozici
tři konfi gurace, a to SWA sestava cobas®
pro ce, samostatné řešení pro klinickou
chemii cobas® pro c a samostatný systém
pro imunochemii cobas® pro e s tím, že
během následujícího období se budou
doplňovat další třímodulové a čtyřmo-
dulové konfi gurace. Systém cobas® pro
tak bude schopen obsluhovat laboratoře
od středního až do středně velkého vý-
konnostního segmentu. Při maximálních
čtyřmodulových SWA konfi guracích
bude tedy možné stanovovat následují-
cí teoretické počty testů/hodinu: ISE –
900, klinická chemie – 2 000 nebo 3 000
a imunochemie – 600 nebo 300. Tabulka
č. 1 níže nabízí srovnání teoretických vý-
konů a počtu reagenčních kanálů s ana-
lytickými moduly systému pro střední
laboratoře – cobas® 6000.
Den 12. 12. 2018 se stal významným milníkem – fi rma Roche uvedla již 4. generaci
konsolidovaných modulárních systémů pro SWA (Serum Work Area) s plným názvem
cobas® pro integrovaná řešení. Píšeme již 19letou historii modulárních systémů, která
byla v roce 1999 započata uvedením platformy MODULAR ANALYTICS. Přídomek
„integrovaná řešení“ je v názvu 4. generace záměrně, protože tento systém je možné díky
konstrukci transportní „core“ jednotky jednoduše a obousměrně propojit s perianalytic-
kými systémy CCM nebo cobas® 8100 a vytvořit tak komplexní integrované řešení.
44 4 | 2018
INOVACE KOLEM NÁS
k mytí vzorkové jehly modulů ISE a co-
bas c 503, čímž zvyšuje integritu vzorku,
brání možnému ucpání jehel a rovněž
přispívá k vyšší fl exibilitě pohybu a rych-
lejší průchodnosti vzorku napříč celým
konsolidovaným systémem.
Produktivita a konsolidace
V současné době se velmi často skloňuje
slovo produktivita. Zejména se tedy sle-
dují výkony jednotlivých systémů a vzta-
hují se na jednotkovou plochu. V tomto
duchu rovněž systém cobas® pro zazna-
menal jednoznačný pokrok, kdy na malé
ploše konsolidovaného systému 5,1 m2 je
možné za hodinu stanovit 900 testů ISE,
1 000 testů CC/HIA a 300 testů HetIA.
Tato čísla představují teoretické výkony,
nicméně v našem případě jsou velmi blíz-
ko praxi. Shodné inkubační doby většiny
metod Elecsys® a aplikační protokoly bez
nutnosti extenzivních mycích cyklů k to-
muto značně přispívají. Toto ale není zda-
leka vše, co určuje produktivitu konsoli-
dovaného systému. Jedním z důležitých
aspektů je vysoce průchodná a fl exibilní
transportní „core“ jednotka, kde vzorky
putují bez prodlev na základě soft waro-
vé optimalizace k požadovaným cílům
a po napipetování potřebných testů a dle
volby v nastavení provedení rerunů či re-
fl ex testů zpět do výstupní části. Systém
cobas® pro integrovaná řešení zde vychází
z otestované vysoce kapacitní transport-
ní jednotky modulárního systému pro ty
největší laboratoře – cobas® 8000.
To nejdůležitější, co ovlivňuje produkti-
vitu, jsme si nechali záměrně na závěr. Je
to také předpoklad úspěšné konsolidace
laboratoře – možnost stanovení co nej-
širšího spektra parametrů ISE, CC/HIA
a HetIA tzv. z jedné zkumavky na jednom
konsolidovaném systému. Roche dispo-
nuje výrazně nejširším a nejkomplexněj-
ším spektrem metod SWA na trhu, což
minimalizuje nutnost instalace dalších
doplňkových systémů pro pokrytí jiných
metod, čímž dochází k výraznému zvýšení
produktivity a efektivity práce v laboratoři.
Doba odezvy
Dynamické zavádění nových metod a in-
dikací s vyšší klinickou hodnotou vede
často k požadavkům na stále kratší dobu
odezvy neboli TAT. Jsme si vědomi, že
TAT neovlivňuje pouze čas analýz na sys-
témech, nicméně tvoří jeho důležitou
součást. Již zmíněné rysy řešení systému
cobas® pro, jako je vysoká míra produk-
tivity, konsolidace a zvýšená bezpečnost
analytických procesů. Firma Roche si je
toho plně vědoma, a tak již předchozí ge-
nerace SWA systémů byly vybaveny dů-
ležitými technologiemi a prvky, jako je
např. ultrazvukové míchání reakční smě-
si na c-modulech nebo jednorázová špič-
ka pro pipetování vzorků na e-modulech
a v neposlední řadě unikátní patentova-
ná technologie elektrochemiluminiscen-
ce. Tato technologická opatření se velmi
dobře osvědčila, a tak fi rma přinesla se
systémem cobas® pro další inovaci –
cobas® SonicWash. Nová technologie
cobas® SonicWash využívá ultrazvuk
Tab. 1: Srovnání teoretických výkonů modulů systémů cobas® 6000 a cobas® pro
Modul Výkon Počet kanálů
cobas c 501 1 000 včetně ISE 60 + 3 ISE
cobas c 503 1 000 + 900 ISE 60 + 3 ISE
cobas e 601 170 25
cobas e 801 300 48
Obr. 3: Nová reagenční kazeta – cobas c
pack green
Obr. 1: Integrované, plně automatizované řešení CCM se systémem
cobas® pro
Obr. 2: cobas® pro integrovaná řešení v nejjednodušší SWA konfiguraci
45
INOVACE KOLEM NÁS
45
pipetování, výraznou měrou přispívají
ke zrychlení analytického TAT. Dalším
aspektem vedoucím k rychlému TAT je
inteligentní koncepce transportní jednot-
ky umožňující optimalizaci průchodnosti
vzorku celým systémem a rovněž upřed-
nostnění vzorků se STAT požadavky. Vše
završují nejkratší doby analýz metod Het-
IA, kde většinu urgentních STAT metod
je možné stanovit za 9 minut, zbytek pak
za jednotných 18 minut.
Inovace a efektivita
Sebevědomě nazýváme uvedení cobas®
pro novou érou, protože toto označe-
ní systému cobas® pro právem náleží.
Kromě všech již dříve zmíněných ino-
vací dochází s příchodem tohoto řešení
ke změně léta zavedených koncepcí. Jako
příklady si zde dovolujeme uvést zásadní
inovace v oblasti údržby a v novém kalib-
račním konceptu pro cobas c 503 s ozna-
čením cobas® AutoCal.
První z uvedených šetří manuální ope-
race uživatelů a umožňuje využití jejich
času efektivnějším způsobem. Automa-
tická údržba probíhá v mnoha případech
na pozadí měřicích procedur nebo vyu-
žívá tzv. prázdných cyklů mezi měření-
mi, dále došlo k optimalizaci potřebných
údržeb známých ze stávajících systémů.
Tímto se podařilo zkrátit nutnou dobu
pro každodenní manuálně prováděnou
údržbu na 0 minut pro modul cobas c
503 a 8 minut pro celý SWA systém.
Funkce cobas® AutoCal přináší na trh
systémů CC/HIA úplně nový koncept,
kdy dochází k výrazné redukci nutných
kalibrací metod. Koncepce chytře vy-
užívá specifi ckého příspěvku HW (ana-
lyzátoru) instalovaného v laboratoři
a specifi ckého příspěvku konkrétní po-
užívané šarže reagencie, čímž prakticky
odstraňuje nutnost manuálně kalibrovat
každou novou reagenční šarži. Manuální
kalibrace se provádí při instalaci systému
a při instalaci nové metody/generace a při
důležité změně v hardwaru. Uživatel však
má možnost na základě svého rozhodnu-
tí kdykoli provést kalibraci. Na základě
proběhlých multicentrických evaluací je
možné konstatovat, že inovace cobas® Au-
toCal výraznou měrou přispívá ke zvýšení
bezpečnosti a efektivity práce při zacho-
vání vysoké kvality Roche metod.
cobas pro vás :-)
A na závěr to nejdůležitější. Systém co-
bas® pro integrovaná řešení byl navržen
především pro vás, pro účely náročné
každodenní činnosti, při které rostou po-
žadavky na produktivitu, efektivitu, bez-
pečnost a dobu odezvy.
Ve dnech 24.–25. 1. 2019 proběhne při
příležitosti Roche Symposia 2019 ofi -
ciální uvedení systému cobas® pro inte-
grovaná řešení na trh v České republice.
Na stránkách dalších vydání časopisu
Labor Aktuell vás budeme průběžně in-
formovat o zkušenostech z prvních in-
stalací v ČR.
Obr. 4: Flexibilní a vysoce průchodná transportní „core“ jednotka systému cobas® pro
Obr. 5: Nový kalibrační koncept na cobas c 503 s využitím cobas AutoCal
Příspěvek analyzátoru
Automatické nastavení kalibrační křivky
cobas c 503 Analytical Unit
Specifický příspěvek šarže
Ing. Igor Klimíček, MBA
Strategický marketingový manažer, ROCHE s.r.o., Diagnostics Division
Kontakt: igor.klimicek@roche.com
V Oddělení marketingu vede tým zabývající se marketingovými a produktovými aktivitami zaměřenými na centralizovaná
a integrovaná řešení. Ve volném čase „si dobíjí baterky“ sportem, má rád historickou literaturu a dobré víno.
INOVACE KOLEM NÁS
46 4 | 2018
Polymerázová řetězová reakcev průběhu třiceti let od prvnípublikace – 6. částMUDr. EMIL PAVLÍK, CSc.Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN, Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky VFN
v Praze, Katedra zdravotnických oborů a ochrany obyvatelstva FBMI ČVUT Kladno
den obsazuje mladý muž, výrazně se liší-
cí od formálně oblečených a upravených
Švýcarů v košili s vázankou a tmavém
obleku, pouze v pátek s rozhalenkou.
Tento vzhledově připomínal amerického
akademika. Jak se ukázalo, dotyčný frek-
ventant kurzu byl konstruktérem nového
automatu s pracovním názvem COBAS®
AmpliPrep® a do kurzu byl zařazen pro-
to, aby si vlastnoručně osahal procesy
přípravy vzorku, které měl nahradit auto-
matem. Skvělý nápad.
Vývoj COBASu® AmpliPrep® byl velmi
rychlý, trval pouhých 14 měsíců. Navíc
vybraným zákazníkům Roche byla dána
možnost tento vývoj sledovat od prvních
výkresů až do fi nální podoby sériové
Opět sedím v letadle do Curychu a čeká
mě třídenní školení v nových aplika-
cích na PCR Academy v Kaiseraugstu.
V úvodní přednášce je potvrzena práce
na automatizaci přípravy vzorků. Jednou
z podmínek zadání opět je, že jeden test
se nesmí prodražit o více než 1 americký
dolar. Volné pracoviště vedle mne druhý
Tak máme zautomatizovanou PCR amplifi kaci a detekci koncového bodu produktu.
Bonusem navíc je zvýšená citlivost a opakovatelnost výsledků, což přispělo ke zpřes-
nění kvantifi kačních testů. Přístroje COBAS® Amplicor dodávané zákazníkům pracu-
jí spolehlivě, pokud nejsou plně obsazené vystaveny teplotě nad 32 °C. Ale na to již
po draze zaplacených vlastních zkušenostech zákazníky upozorňujeme. K usnadnění
ovládání byla připravena tabulka čárových kódů pro jednotlivé povely, odkud je možné
zadávat program pomocí čtečky, čímž se lze vyhnout nepříliš pohodlnému zapisování
prostřednictvím membránových kláves na tělu přístroje. Výrobce slibuje rychlý vývoj
ovládacího soft waru pro přenosné počítače (notebooky) AmpliLink® i vývoj automatu
pro přípravu vzorků.
Obr. 1: Kongres American Society for Microbiology v Atlantě, Georgia, stánek Gen-Probe Inc.
TMA automat Tigris – tentokrát již funkční prototyp (foto autor se svolením vystavovatelů)
INOVACE KOLEM NÁS
47
1 : 1. Přestože herecký výkon předvádě-
jícího byl hodný profesionála (viz obr. 1),
v chodu jsme automat spatřili poprvé až
po sedmi letech vývoje v roce 2004.
Po téměř rok trvajícím projednávání vy-
daly příslušné německé soudní orgány
v roce 1998 verdikt ve věci akvizice spo-
lečnosti Boehringer Mannheim, na níž
neshledaly nic, co by bylo v rozporu
s pravidly hospodářské soutěže. Reali-
zace spojení obou fi rem de iure mohla
začít. Jak jsem již uvedl, Boehringer
vlastnil lepší areály a budovy, takže se
obvykle Roche stěhovala k Boehringe-
rovi, což se navenek projevovalo i tím,
že modrá krychle s nápisem „boehrin-
ger mannheim“ byla nahrazována hexa-
gonem Roche. Občas se to neobešlo bez
emocí. Byl jsem svědkem slz v očích pů-
vodních loajálních zaměstnanců Boeh-
ringera, když krychle se střechy padala
na zem. Jedna etapa života pro ně skon-
čila.
Již v minulém pokračování jsem se zmí-
nil, že akvizicí Boehringera získala fa
Roche další technickou platformu pro
PCR – LightCycler®. Zde je však delší
historie. Koncepce PCR v reálném čase
vznikla v Roche Molecular Systems
byl označen jako Perkin-Elmer 5700.
Do sériové výroby se však nikdy nedo-
stal, neboť byl limitován vlastnostmi ole-
jového výměníku tepla, který nedovoluje
potřebné rychlé změny teploty. Zkrácení
tzv. RAMP temperature přinesly cykléry
využívající Peltierova principu, ale nešlo
zdaleka o poslední zlepšení. Na scéně se
objevuje RapidCycler® fi rmy Idaho Inc.
s revolučním zjednodušením. Výrazně
se snižuje objem reakční směsi na 15 μl
a 5 μl vzorku – celkem tedy 20 μl. Pro
zvýšení vodivosti tepelné energie se
plast nahrazuje borosilikátovým sklem.
Ohřev obstarává elektrická spirála, tep-
lo se přenáší vzduchem, chlazení je za-
jištěno nasáváním chladného vzduchu
zvenčí, podobně jako u elektrického vy-
soušeče vlasů. Výhodou – kromě zkrá-
cení RAMP temperature – je i zkrácení
celého amplifi kačního cyklu a tím celé
amplifi kace.
na přelomu let 1990 a 1991 jako takzva-
ná kinetická PCR s využitím technologie
FRET – fl uorescence resonance energy
transfer, na jejímž základě vznikly son-
dy TaqMan®. Instrumentálně posloužil
cyklér Perkin-Elmer 9600, nad jehož
amplifi kační komoru byl zkonstruován
multikanálový optický snímač pro fl uo-
rescenční signál. Takto upravený přístroj
Obr. 2: S MUDr. Igorem Blanárikem jsme v průběhu několika let navštívili za účelem tréninku
všechny laboratoře provozující COBAS® AMPLICORTM v České republice i na Slovensku
výroby a připomínkovat technická řešení.
Když se například potřebná tuhost kon-
strukce odolávající protipohybům dvou
přenosových ramen projevila ve vysoké
hmotnosti přístroje, naše připomínka, že
jde o hodnoty přesahující nosnost běž-
ného laboratorního stolu, vyústila v kon-
strukci speciálního podvozku nesoucího
navíc zásobníkové kanystry. A tak by
se dalo pokračovat o řadě dalších de-
tailů. Nakonec vznikl velmi povedený
a do značné míry unikátní stroj, který
by však nebyl využitelný bez ovládacího
soft waru AMPLILINK®.
První verze soft waru AMPLILINK® je
poznamenána stupněm vývoje počíta-
čové techniky v období vzniku. Byla vy-
víjena jako varianta k ovládání COBAS®
AMPLICOR, který bylo možné také řídit
přímo prostřednictvím vlastní klávesnice
a čtečky čárových kódů. Reakce přístro-
je se odečítala na dvouřádkovém displeji
nebo tiskla a stroj měl vlastní paměťovou
jednotku na 150 amplifi kačních kroužků.
Vrcholem počítačové techniky byl v té
době procesor Pentium® 100 Hz a hodno-
ty RAM a ROM byly v kB. Přesto již tato
soft warová verze umožňovala řízení až
3 přístrojů COBAS® AMPLICOR z jed-
noho osobního počítače.
Třetí vývojová verze soft waru byla již
připravena k řízení plně automatizo-
vaných diagnostických testů COBAS®
AMPLICOR/AmpliPrep® HIV a HIV
Monitor, COBAS® AMPLICOR/Ampli-
PrepTM HCV a HCV Monitor a COBAS®
AMPLICOR/AmpliPrepTM HBV a HBV
Monitor. Tím se systém COBAS® AM-
PLICORTM/AmpliPrepTM stal první plně
automatizovanou linkou k provádění
kvalitativní i kvantitativní PCR. V této
první fázi automatizace zůstával jeden
jediný manuální úkon – přenos izolátů
z COBAS® AmpliPrep do cyklérů CO-
BAS® AMPLICOR. Ani konkurence
nespala. Firma Gen-Probe Inc. vozila
po kongresech především v USA, ale
i v Evropě, model kompaktního automa-
tického analyzátoru Tigris pro Transcrip-
tion Mediated Amplifi cation v měřítku
INOVACE KOLEM NÁS
48 4 | 2018
Na stejném principu pracuje LightCyc-
ler®. V jeho amplifi kační komoře je rotor
se 32 pozicemi pro amplifi kační skleněné
kapiláry. Rotor se krokově otáčí tak, aby
se dno každé kapiláry zastavilo nad LED
emitující UV záření, které excituje fl uo-
rofory v kapiláře. Jimi emitované světlo
prochází na hranol, odkud se láme na fi l-
try před snímači vlnových délek. Light-
Cycler® verze 1.0 a 1.5 měl čtyři kanály
a detekoval světlo vlnových délek 530,
560, 610 a 705 nm, LightCycler® verze
2.0 byl šestikanálový (530, 560, 610, 640,
670 a 705 nm). Začlenění LightCycleru®
do portfolia Roche umožnilo vedle roz-
voje mikroarrayí na konci tisíciletí vý-
znamné posílení segmentu dodávajícího
materiál vědecko-výzkumným zařízením.
Dlouholetá spolupráce Roche s fi rmou
Aff ymetrix přinesla konečně ovoce
ve formě GenChipu. První komerční test
(Cytochrom P450) byl představen v Lon-
dýně v červnu 2000 pod obchodním jmé-
nem AmpliChip® CYP450 Test.
Co se do výroby nedostalo
Jedním z prvních testů Amplicor, které
jsme zaváděli v naší laboratoři na ÚIM
1. LF UK, byla souprava k detekci my-
kobakterií, za jejíž vývoj zodpovídal
J. Werner Zolg. Vývoj probíhal v ně-
kolika etapách, přičemž vše směřovalo
k přípravě etapovitého testu Amplicor
Mycobacterium. Zámysl byl následující:
vzhledem k amplifi kaci 585 párů bází
dlouhého úseku genomu mykobakterií,
obsahujícího rozdílné úseky specifi cké
jen pro určitý druh, se přímo nabízela
detekce rodově specifi cké sekvence. K ní
sloužila detekční sonda KY 166. Takže
v prvním kroku bylo třeba odpovědět
na otázky: Jde o mykobakterie? Nejde
náhodou o negativní výsledek způsobený
inhibitory? Další krok jen u pozitivních:
Jde o MTBC? Pokud ne, následuje třetí
krok, a to detekce M. avium / M. intra-
cellulare.
U negativních výsledků následuje tes-
tování pomocí sond Accuprobe. Díky
spolupráci s RNDr. M. Müllerovou z la-
boratoří Kliniky TRN v Praze-Veleslaví-
ně a později s KlinLab, spol. s r.o., jsme
měli dostatek pozitivních vzorků pro
evaluaci testů, takže jsme se mohli podí-
let na evaluačních studiích (výsledky pu-
blikované na ESM v Lucernu v červenci
1999 na obr. 5). I přes velmi dobré zku-
šenosti s detekční sondou KY 166 nejen
na našem pracovišti souprava v tomto
složení na trh nikdy nepřišla a možnosti
dané uspořádáním analyzátoru COBAS®
Amplicor zůstaly nevyužity. Hlavním
důvodem bylo, že kromě většiny rozvojo-
vých zemí mají i dva z významných zá-
kazníků s rozhodujícím podílem na trhu
– USA a Francie – kontaminované vo-
dovodní sítě Mycobacterium marinum.
V důsledku toho se nepatogenní my-
kobakterie najdou v orofaryngu praktic-
ky všech občanů, takže zjištění rodové
pozitivity nemá diagnostický smysl.
V návaznosti na test Amplicor MTB bylo
možné od poloviny poslední dekády
minulého století využít i produkt fi rmy
Innogenetics detekující gen rezistence
na rifampicin na principu dot blot. Firma
Innogenetics měla v té době i další test
InnoLiPa, tentokrát navazující na sou-
pravu Amplicor HCV – HCV genotyping.
V době omezených terapeutických mož-
ností hepatitidy C a výskytu interferon-α
rezistentního genotypu viru na našem
území měl tento test velký význam. Bo-
hužel, oba výše uvedené testy k dispozici
nebyly. Firma Innogenetics získala nové-
ho vlastníka, který se nedohodl s drži-
telem autorských práv k testům. Případ
skončil u soudu v Nizozemsku. Ten vydal
předběžné opatření spočívající ve stažení
předmětů sporu z trhu až do defi nitivní-
ho verdiktu soudu. A soudy, jak vidno
Obr. 3: Co se do výroby nedostalo – kompletní test Amplicor Mycobacterium, uprostřed
detekční mikrodestička s rodově specifickou sondou KY 166
Obr. 4: V mikrotitrační destičce jsou
uloženy proužky v pořadí zleva: interní
kontrola, KY166 Mycobacterium genus,
M. tuberculosis, M. avium, M. intracellulare
INOVACE KOLEM NÁS
49
nejen u nás, mají na všechno času dost.
Testy InnoLiPa se vrátily na trh až v no-
vém tisíciletí a staronový výrobce Inno-
genetics jim hledal někdejší zákazníky.
Ach, ty soudy…
V úvodu tohoto seriálu jsem zmiňoval
soudní spor mezi Cetus Corporation
a Amgen Inc. o prioritu výzkumu Interleu-
kinu 2. Podobných sporů je vedeno mno-
ho a verdikty bývají velmi různé. Sumárně
lze konstatovat, že jde o velký byznys pro
renomované advokátní kanceláře, a ty se
snaží, neboť každý vyhraný spor znamená
šanci na výhodnou smlouvu o zastupo-
vání dalších klientů. Mnohdy jde i o pro-
tistranu ve stávajícím sporu. Nadnárodní
společnosti jako F. Hoff mann -La Roche
A.G. rozhodně neschopní právníci ne-
zastupují. Ba právě naopak. Přesto i tyto
elitní týmy občas utrpí prohru, která má
dalekosáhlé následky.
Každý, kdo jen trochu zná problemati-
ku transfuzní služby a krevních bank,
potvrdí, že bezpečnost příjemce krve
a krevních derivátů musí být na prvním
místě. Statistiky infekčních onemocně-
ní však evidují množství infekcí přene-
sených krví a krevními deriváty. Chyba
tak musí být v nedokonalé nebo málo
citlivé diagnostice dárců. PCR techno-
logie aplikovaná na přímý průkaz HIV,
HBV a HCV přinesla naději i do tohoto
segmentu. Připravovaná legislativní opat-
ření Evropské unie, dle nichž se s plat-
ností od 1. 7. 2001 musí testovat každý
dárcovský vzorek na HIV, HBV a HCV,
a to pokud možno PCR, vedla odborníky
v Roche k tomu, aby tehdy velmi pružně
reagovali na nářky krevních bank a vý-
robců krevních derivátů nad zvýšenými
náklady v důsledku testování, motivova-
né předpokladem jejich mizejících zis-
ků, a to ve dvou etapách. Nejprve došlo
k vývoji testu AMPLICOR HIV Ultra
Sensitive, kdy změnou postupu přípravy
vzorku zvýšením otáček při centrifuga-
ci na 19 000 (= 23 000 x g) v chlazené
centrifuze se výrazně zvýšila citlivost dia-
gnostické soupravy. Úspěšné zvýšení cit-
livosti vedlo k nápadu testovat tzv. pooly
krevních vzorků a využít k tomu automa-
tický dilutor fi rmy Hamilton. Vznikl tedy
test AmpliScreen®.
Uspořádání testu AmpliScreen® bylo ná-
sledující: Nejprve byly připraveny pooly
z 24 zpracovaných vzorků a otestovány
na HIV, HBV a HCV. Pokud byla zjištěna
pozitivita některého z poolů, byly v rámci
24poolu připraveny 4 pooly po 6 vzorcích
a ty následně otestovány. Po zjištění pozi-
tivního 6poolu, bylo otestováno 6 vzorků
individuálně a určen pozitivní. Ekonomi-
ka tohoto řešení spočívala při 240 ode-
braných dárcovských vzorcích namísto
720 individuálních testů v provedení 10
testů HIV, 10 testů HBV a 10 testů HCV
při testování 24poolů, dále při jednom
pozitivním 24poolu na jedno agens,
v otestování čtyř 6poolů jedním testem
a následném otestování 6 individuálních
vzorků jedním testem. Bylo tedy prove-
deno 40 testů místo 720.
Časové nároky na provedení kompletní-
ho testu AmpliScreen® závisely na počtu
analyzátorů COBAS® Amplicor a Hamil-
ton (optimum 3 + 2) a na organizaci prá-
ce v laboratoři.
Interní školení pro pracovníky Roche
bylo připraveno v Rotkreuzu v areálu
Tegimenta AG. A tak jednoho červnové-
ho dopoledne roku 2000 jsme společně
s MUDr. Igorem Blanárikem a MUDr. et
RNDr. Jurajem Šimkem, jenž měl za-
vádět tento test na Slovensku, vyrazili
do Lucernu. Cestou nám Igor sdělil, že
nás v Rotkreuzu očekává někdo, kdo se
jmenuje Hui Hui Oh. Druhý den ráno se
hlásíme na recepci Tegimenty plni očeká-
vání, kdo se skrývá za jménem Hui Hui
Oh. Dostáváme pokyn: „Pánové, posaďte
se, slečna Vivi tu bude za chvíli.“ Vedou-
cí kurzu byla etnická Číňanka ze Singa-
puru, absolventka tamní univerzity, jejíž
jméno se vyslovuje Vivijó. Po úspěšném
absolvování kurzu jsme byli připraveni
k provedení evaluačních studií. Test bo-
hužel při průniku na evropský trh nara-
zil na neočekávané překážky. Stalo se tak
v důsledku soudního sporu mezi obje-
vitelem viru hepatitidy C fi rmou CHI-
RON a Roche Diagnostics Systems Inc.
o vlastnictví práv k využití genomu HCV.
Nejprve soud v USA rozhodl, že živý, byť
mikroorganismus nemůže být předmě-
tem vlastnictví kohokoli. Rok nato soud
v Evropské unii zaujal opačné stanovisko.
V důsledku tohoto verdiktu každý výrob-
ce molekulárně biologických testů HCV
musel po dobu 20 let ochrany, tj. cca
do roku 2013, platit licenční poplatky ak-
tuálnímu držiteli práv – posledním z nich
byla v důsledku série změn vlastnických
vztahů fi rma Bayer AG. Vzhledem k ne-
konstantnímu počtu vyšetření HCV ne-
bylo možné určit přesný objem vyšetření
a licenční jednání nebyla úspěšná.
Významným fórem pro propagaci nových
technologií byly kongresy mezinárodních
odborných společností. V případě my-
kobakterií došlo k první prezentaci eva-
luačních studií na kongresu ESM v Pise
v roce 1995, kde byly kromě testů Am-
plicor představeny i výsledky evaluační
Obr. 5: Poster z kongresu European
Society for Mycobacteriology (ESM),
konajícího se v červnu 1999 v Lucernu,
s výsledky naší evaluační studie KY 166
INOVACE KOLEM NÁS
50 4 | 2018
studie testu MTB Amplifi ed konkurenční
fi rmy Gen-Probe Inc. na principu TMA.
Test na principu LCR představila fi rma
Abbott Laboratories na kongresu kona-
ném o rok později na Pasteurově institu-
tu v Paříži. Následovaly kongresy v Řez-
nu, Lisabonu a Lucernu, které potvrdily
značné rozšíření uplatnění molekulárně
biologických testů v diagnostice tuberku-
lózy a ostatních mykobakterióz v humán-
ní i veterinární medicíně.
Pravidelný kontakt odborníků je pro
rozvoj každého oboru velmi důležitý.
V devadesátých letech sehrála zastoupení
zahraničních společností velmi pozitivní
roli v podpoře navazování mezinárod-
ních kontaktů našich expertů tím, že fi -
nancovala výjezdy na kongresy a sympo-
zia. Z hlediska dnešních etických kodexů
jsou podobné aktivity považovány za for-
mu korupce, tehdy šlo o činnost naprosto
běžnou, spojenou většinou s exkurzemi
na renomovaná zahraniční pracoviště.
Je třeba otevřeně říci, že při neexistenci
zdrojů fi nancování by se řada zejména
mladých pracovníků do zahraničí těžko
dostávala a úroveň celé české a sloven-
ské medicíny by stagnovala. Podotýkám,
že zakázat určitou činnost a označit ji
za protispolečenský jev je pro politiky
velmi jednoduché, stejně jako přenést
náklady na soukromé osoby. Pravda,
ve většině původních zemí EU již v té
době platil zákaz pro státem zaměstnáva-
né pracovníky přijmout takovouto fi rem-
ní podporu. Na rozdíl od ČR je zde však
jiná možnost, na niž se u nás poněkud
pozapomnělo: každý tvůrčí pracovník
v původních zemích EU má právo účasti
na 2 profesně vzdělávacích akcích ročně.
Náklady na tyto akce jsou odečitatelnou
položkou od daňového základu. Mimo
to jsou rozpočtové položky na cestovné
v institucích fi nancovaných z veřejných
rozpočtů podstatně vyšší než u nás, o pla-
tech zaměstnanců nemluvě.
O tom, co znamenají zásahy politiků, se
přesvědčili i organizátoři kongresu ESM
ve Vídni v roce 2000. Parlamentní volby
v Rakousku v roce 1999 skončily výraz-
ným úspěchem Freie Partei Öester reichs,
vedené korutanským hejtmanem, kon-
troverzním rakouským populistickým
politikem Jörgem Haiderem. Možnost,
že se tento neodhadnutelný politik bude
podílet na vládě dokonce jako premiér,
vedla orgány Evropské unie k bezprece-
dentnímu kroku – vyhlášení politických
sankcí vůči Rakousku. Nastalo období
politické izolace této členské země EU.
Styky byly přerušeny nejen na politické
a diplomatické úrovni, ale bojkotovány
byly i mezinárodní akce pořádané v roce
2000 na rakouském území. Pracovníci
všech organizací fi nancovaných z ve-
řejných rozpočtů či čerpajících státní
nebo unijní dotace měli striktní zákaz
služebních cest do Rakouska. Pořada-
telství kongresu ESM nakonec postiže-
no nebylo. Předsedkyně organizačního
výboru Dr. Roja Wejbora se v rámci
snížení nákladů rozhodla namísto pro-
nájmu konferenčního centra a rezervace
prvotřídních hotelů uspořádat kongres
v zařízeních univerzitního kampusu, byť
za podmínky mírného posunu termínu
konání na konec akademického roku.
Sankce nesankce, kongresu se zúčastni-
li všichni pravidelní účastníci kongresů
ESM ze všech zemí EU, tentokrát za své
osobní fi nanční prostředky a za nižšího
pohodlí. Solidarita vědecké komunity
byla obdivuhodná.
Zastavte pendolino!
Na závěr tohoto článku mi dovolte opět
jednu osobní vzpomínku: Na již zmí-
něný kongres ESM v Pise jsme odjížděli
spolu s MUDr. Pavlem Henčlem, dvěma
rakouskými kolegy a RNDr. Márií Švej-
nochovou (Nemocnice sv. Kríža v Po-
dunajských Biskupicích) z vídeňského
nádraží Südbahnhof lůžkovým vozem
do Florencie, odkud jsme pokračovali
lokálním vlakovým spojem do Pisy. Vy-
stoupení obou rakouských kolegů bylo
v první části programu, Maja a já jsme
přednášeli později. Ubytováni jsme byli
v hotelu naproti nádraží, ze dveří na pe-
ron asi 3 minuty. Jelikož Pavel Henčl
s Rakušany odjížděl dříve a já naopak
měl v Itálii ještě nějaké povinnosti v ob-
lasti Veneto, byl jsem požádán, abych
Maju doprovodil do Florencie a posadil
ji do vlaku do Vídně, u něhož ji Pavel
vyzvedne a autem odveze domů do Bis-
kupic.
Obr. 6: Přípitek na závěr, jak je zvykem u úspěšně absolvovaného kurzu; zleva Juraj Šimko,
Emil Pavlík, Hui Hui Oh a Igor Blanárik
INOVACE KOLEM NÁS
5151
Vlak z Pisy odjížděl v 8.00, na fl orentinské
nádraží Santa Ana přijížděl v 9.20, vlak
do Vídně odjížděl v 9.30, při rozlehlosti
nádraží Santa Ana času na přestup jen tak
tak. V našem hotelu podávali snídaně až
od 8 hodin, na lačno se nám odjíždět ne-
chtělo. V předvečer odjezdu jsem se tedy
vypravil na nádraží zjistit, zda neexistuje
jiné spojení. V jízdním řádu byl uveden
další vlak s odjezdem v 8.25 a příjezdem
do Florencie v 9.10. Nebylo tedy co řešit.
V 9.20 stojíme se zavazadly na nástupišti
nádraží v Pise. Rozhlas ohlašuje příjezd
vlaku, který se objevuje za 3 minuty. Je
to pendolino. Nastupujeme, zavazadla
odkládáme do regálu u dveří, usadí-
me se do pohodlných křesel a užíváme
si rychlou jízdu. V 9.00 zastavujeme
na nástupišti označeném Firenze-Rive-
ra. Po několika minutách nezvykle dlou-
hého stání jde kolem průvodčí. Táži se
jí, kdy budeme na Santa Ana. Odpověď
je překvapivá: „Tento vlak na nádraží
Santa Ana nezajíždí!“ Vyskočili jsme ze
sedadel, popadli kufry a hrneme se k vý-
chodu. Dveře nám zacvakly přímo před
nosem a vlak plynule nabírá rychlost.
Otáčím se a sápu se po tlačítku nouzo-
vého zastavení. Průvodčí pochopila můj
úmysl a jala se tlačítko chránit vlastním
tělem. Přitom cosi křičela na kolegyni
skrze prostor vagonu. Vlak mezitím do-
sáhl maximální cestovní rychlosti a řítil
se směrem na Řím. Náhle začal zpoma-
lovat. Brzdíme. Dveře se otevírají a my
se ocitáme na liduprázdném nástupišti
jiného fl orentinského předměstí. Pendo-
lino mizí v dáli. Je 9.12. Z jízdního řádu
na nástupišti zjišťuji, že za 3 minuty jede
z opačného nástupiště vlak na Santa
Ana. Mizíme v podchodu. S pětiminu-
tovým zpožděním přijíždí souprava pří-
městské dopravy. Nastupujeme. Po ne-
celých 10 minutách jízdy zastavujeme
na kolejovém zhlaví nádraží Santa Ana.
Po 5 minutách čekání, které se zdají být
věčné, nás konečně pouštějí do nádraží.
Zastavujeme na 2. nástupišti, je 9.36.
Spíše ze zvědavosti než s nadějí jdeme
k 18. nástupišti, z něhož odjíždí vlak
do Vídně. K našemu velkému překvape-
ní tam souprava ještě stojí. Nastupujeme
do posledního vagonu a vlak se rozjíž-
dí. Přichází průvodčí a informuje nás,
že poslední 2 vagony soupravy nejedou
do Vídně, nýbrž do Salcburku. Bereme
zavazadla a vnitřkem soupravy prochá-
zíme do vídeňských vagonů. Něco tak
přeplněného jsem viděl naposledy v roce
1990 v Orient expresu mezi Sofi í a Istan-
bulem. Na chodbičce sedí cestující
na kufrech, procházet lze jen velmi těž-
ko. Ve čtvrtém vagonu od konce vidím
v jednom kupé volné místo na polici
pro zavazadla, kam umísťujeme své kuf-
ry. Místo k sezení volné není, nicméně
jeden z cestujících vystupuje ve Ferraře
– místo pro Maju do Vídně volné bude.
Druhý vůz odsud je jídelní. Odcházíme
tedy do něj. Chodbička je bez zavaza-
del podstatně průchodnější a při italské
kávě cesta příjemně ubíhá. V cestujícím
u vedlejšího stolu poznávám Jiřího Peli-
kána, před srpnem 1968 ředitele Česko-
slovenské televize, posléze významného
představitele posrpnové emigrace. Jak
se ukáže, cestuje na bienále do Benátek,
kde na nádraží Santa Lucia oba vystupu-
jeme.
Obr. 7: Před šikmou věží v Pise;
RNDr. Mária Švejnochová a MUDr. Emil
Pavlík
MUDr. Emil Pavlík, CSc.
Akademický pracovník, Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze,
Studničkova 7, 128 06 Praha 2 – Nové Město
Kontakt: epavl@lf1.cuni.cz
UDÁLOSTI VE ZKRATCE
52 4 | 2018
Ohlédnutí za některými z akcí
Doškolovací dny pro uživatele laboratorních systémů Roche
Měly za cíl seznámit laboratorní pra-
covníky s novinkami a návody pro je-
jich každodenní práci s přístroji Roche.
Pozornost byla proto věnována např.
postupu instalací nových či aktualiza-
ci stávajících metod u systémů cobas®
a COBAS INTEGRA®, problematice kali-
brace a hodnocení včetně řešení častých
chyb. Dále zazněly tipy na zpracování
a archivaci dat s využitím Data Manage-
ru a TraceDoc, ukázky práce s cobas®
e-Library a e-LabDoc.
Účastníci měli možnost seznámit se s do-
poručeními pro provoz analyzátorů moči
cobas® 6500 a nových koagulometrů co-
bas t 511 a cobas t 711 a v neposlední
řadě také s novým konceptem přístrojů
cobas® pro, který se bude uvádět na svě-
tový trh v prosinci 2018.
11.–12. 10. 2018 Praha, Hotel Step Přednášky ke stažení na webu akce.
Konference NASKL o fi lozofi i automatizace procesů v klinické laboratoři 21. století – LabAuto 2018
Nově vzniklé fórum má za cíl zlepšení
péče o pacienty prostřednictvím automa-
tizace klinických laboratoří. Společnost
Roche s.r.o., Diagnostics Division, se
aktivně účastnila přednáškou Ing. Petra
Kopeckého o komplexním laboratorním
řešení Roche, vytváření moderních mul-
tioborových laboratoří včetně předsta-
vení soft warového řešení. Mimo hlavní
program Roche uskutečnilo řadu mini-
workshopů s ukázkami, jak konkrétně
probíhají projekty a jak moderní labora-
toře vznikají.
25.–26. 10. 2018, NH Collection
Olomouc Congress Hotel, Olomouc
Přednášky ke stažení na webu akce.
Ohlédnutí za některými z akcí
LABAUTO 2018
www.labauto2018.cz
UDÁLOSTI VE ZKRATCE
53
Kateřina Tepavčević
ROCHE s.r.o., Diagnostics Division
Kontakt: katerina.tepavcevic@roche.com
V oddělení marketingu se stará především o organizaci a zajišťování lokálních i zahraničních akcí, o jejich administraci
i realizaci, zpracování edukačních grantů, komunikuje s dodavateli, eventovými agenturami i zákazníky. Ve volných chvílích
se věnuje své rodině, má ráda hory, pohyb a slunce.
11th International Symposium ProCardio 2018 – Th e Global Cardiac Biomarker Forum
Mezinárodní sympozium pořádané Ro-
che Diagnostics International se letos ko-
nalo v Madridu. Více než 280 odborníků
ze 48 zemí světa se sešlo, aby diskutovali
o svých klinických zkušenostech s kar-
diálními biomarkery v diagnostice akut-
ního koronárního syndromu, srdečního
selhání a fi brilace srdečních síní. Zvlášt-
ní pozornost byla věnována interpretaci
těchto biomarkerů u pacientů s chronic-
kým renálním postižením a jejich využití
v prognostických skórovacích systémech,
včetně stanovení perioperativního kardio-
vaskulárního rizika. Dalším zajímavým
tématem bylo mapování a identifi kace
nových kardiálních biomarkerů a proteo-
mika v kardiologii.
29.–30. 10. 2018, Madrid, Španělsko
Přednášky budou ke stažení na webu akce.29.–30. 11. 2018, Hotel Kurdějov Pracovní dny RTD Kurdějov 2018
V příjemném kongresovém hotelu Kur-
dějov na jižní Moravě proběhl uživatelský
seminář Roche tkáňové diagnostiky pro
více než 100 zákazníků z České a Sloven-
ské republiky. Toto již pravidelné setkání
přináší zásadní benefi t právě uživatelům,
kteří si mohou vyměnit praktické zkuše-
nosti z patologických laboratoří. Hlavním
letošním tématem byla preanalytika, pří-
prava vzorků před imunohistochemic-
kým barvením (IHC).
Společnost Roche zde představila novou
3D virtuální laboratoř a také nový skener
DP200.
UDÁLOSTI VE ZKRATCE
54 4 | 2018
International Roche Infectious Diseases Symposium (IRIDS)
IRIDS je mezinárodní sympozium zaměřené na infekční onemocnění. Tato konference
se koná každé dva roky, je podporována společností Roche Diagnostics a zabývá se nej-
významnějšími aktuálními tématy v oblasti diagnostiky infekčních onemocnění.
IRIDS sdružuje laboratorní odborníky a klinické specialisty z celého světa. Posledních
6 konferencí IRIDS přilákalo více než 1 500 delegátů, kteří měli příležitost komuniko-
vat s více než 60 známými odborníky v oboru, včetně 4 laureátů Nobelovy ceny. V le-
tošním roce se konference IRIDS uskutečnila 24.–26. září ve Vídni a byla zaměřena
na nové hranice diagnostiky infekčních onemocnění.
O strategii v rámci včasného varování před vznikajícími infekcemi hovořili Ch. Dros-
ten (GE), F. Allerberger (AU) a P. Hawkey (UK). Nové patogeny a jejich dopad na veřej-
né zdraví představila Maria Delmans Flores-Chavez (SP), která hovořila o Chagasově
chorobě, dále Susan Stramer (USA), která promluvila o babesióze jakožto nové hrozbě
bezpečné krve, a Marc van Ranst (BE) hovořil o sledování a diagnostice chřipky.
Konference nám letos poskytla příležitost dozvědět se o globálních trendech a vývoji
infekčních onemocnění v různých zemích světa.
Mgr. NIKOLA HUDEČKOVÁ, Roche s.r.o., Diagnostic Division
Podnětná co do vidění i doprovodných
informací byla exkurze laboratoře vídeň-
ské nemocnice Rudolfstift ung hospital
– na relativně malém prostoru byly ana-
lyzátory fi rmy Roche propojeny do vel-
kokapacitního funkčního celku. Meziná-
rodní charakter sympozia zajistil pestrou
škálu přednášených sdělení, zahrnující
aktuální odbornou problematiku (pro nás
např. zajímavá rychlá PCR diagnostika
virů chřipky) i očekávané trendy v cho-
vání společnosti a s tím související as-
pekty týkající se nejen důsledků interakcí
mikro- a makroorganismů (distribuce in-
fekcí, vznik rezistencí), ale také nakládání
se získanými daty. V rámci organizova-
ných večerů bylo myšleno na dostatečný
prostor pro diskuse společenské i odborné.
O kvalitě akce svědčila hojná účast poslu-
chačů i na posledních přednáškách sym-
pozia.
Firmě patří poděkování za výborné zajiš-
tění akce a péči o nás, účastníky.
MUDr. Miluše Kreidlová, lékař speciali-
sta v oboru lékařské mikrobiologie, Vše-
obecná fakultní nemocnice v Praze
Ve dnech 24.–26. září 2018 jsem se spolu
s dalšími kolegy zúčastnila mezinárodní-
ho sympozia IRIDS (International Roche
Infectious Diseases Symposium), které se
konalo ve Vídni.
První den konference jsme navštívili kom-
plement laboratoří nemocnice Krankenan-
stalt Rudolfstift ung ve Vídni. Komplement
zahrnuje laboratoř biochemickou, imuno-
logickou, hematologickou a sérologickou.
V centrální místnosti laboratoře je nain-
stalována automatizovaná linka, na kte-
ré probíhá příjem vzorků, jejich kontrola
a alikvotování. Dále je do linky zařazeno
několik analytických přístrojů, na kterých
se provádějí biochemická, hematologická
a sérologická vyšetření vzorků. Závěr linky
tvoří automat kombinovaný s chladicím
zařízením určeným k archivování vzorků.
Tato exkurze pro nás byla velmi přínosná,
protože automatizace laboratoří je jedním
ze směrů současného vývoje.
Vlastní přednášky byly rozděleny do něko-
lika bloků během následujících dvou dnů.
Vzhledem k tomu, že pracuji na oddělení
virologie, byly pro mne osobně nejpřínos-
nější příspěvky týkající se HIV a dalších
STD a dále hepatitid B a C.
Další velmi zajímavé přednášky se týkaly
Chagasovy choroby v neendemických ob-
lastech a také babesiózy v USA.
Přednášející byli jak z Evropy (Německo,
Rakousko, Velká Británie, Belgie, Švýcar-
sko), tak ze zámoří (USA, Hongkong).
Velice jsem ocenila perfektní organizaci
jak vlastní odborné části, tak doprovodné-
ho programu.
MUDr. Anna Poláková, OKM, úsek viro-
logie, Nemocnice Na Bulovce
UDÁLOSTI VE ZKRATCE
55
Konference IRIDS jsem se letos zúčastnila
poprvé. Na oddělení používáme přístroj
cobas e 411, na kterém vyšetřujeme mar-
kery hepatitid. Protože s přístrojem pra-
cujeme zatím jen krátkou dobu, byla pro
mne účast na konferenci přínosem nejen
z důvodu velmi zajímavých přednášek
a výborného programu, ale i možností po-
dělit se se zkušenějšími kolegy o poznatky
z praxe při používání přístroje.
MUDr. Lenka Dvořáková, primář, Oddě-
lení klinické mikrobiologie, Masarykova
nemocnice v Ústí nad Labem
Konferenci IRIDS mám spojenou se samý-
mi příjemnými pocity. Byla velmi dobře
připravená, organizace byla v pravém slo-
va smyslu profesionální.
Pro mne byla velmi cenná možnost návště-
vy nemocniční laboratoře ve Vídni. Potě-
šilo mě, že zařízení, která používají v tak
velké rakouské nemocnici Krankenanstalt
Rudolfstift ung, znám a že mohu potvrdit,
že úroveň, ale i organizace práce v labora-
tořích rakouských (po srovnání s informa-
cemi paní primářky) a našich jsou velmi
podobné. Zároveň řeší podobné problémy
jako naše laboratoře (pojišťovny, rekon-
strukce za provozu apod.).
Odborné přednášky byly doslova nabité
informacemi. Zároveň byli přednášející
vtipní, takže nešlo o suchý výčet nových
poznatků. Celá atmosféra působila uvol-
něně a přátelsky.
Mgr. Marcela Melčáková, VS-JOP OKB,
Nemocnice s poliklinikou Havířov, pří-
spěvková organizace
V rámci konference IRIDS bych ráda
uvedla jako velice alarmující přednášku
prof. P. M. Hawkeye z University of Bir-
mingham, týkající se neustále vzrůstající
rezistence bakterií na ATB a problematic-
ké léčby pacientů. S touto přednáškou úzce
souvisel i další velmi zajímavý příspěvek
věnovaný terapeutickému zvládnutí sep-
tických stavů.
Druhá část programu následujícího dne
byla věnována virovým hepatitidám B a C.
Byl podán přehled o epidemiologických si-
tuacích v různých zemích světa a také byl
zmíněn vliv migrace obyvatelstva – zejmé-
na na možnosti šíření různých genotypů
(především u hepatitidy C).
Závěr sympozia byl věnován epidemiolo-
gické situaci v šíření HIV a dobrou zprávou
je, že dochází k poklesu nárůstu nových
případů. Je to dáno zejména úspěšnou an-
tiretrovirovou terapií, poklesem virové ná-
lože, a tedy i nižší infekčností nemocných
v různém stadiu onemocnění.
Mezinárodní organizace UNAIDS a WHO
si v roce 2014 stanovily za cíl v boji s HIV
infekcí splnit do roku 2020 tzv. program
90-90-90: 90 % žijících osob s HIV má
znát svůj status, 90 % osob znajících svůj
status se léčí a 90 % osob pod antiretroviro-
vou terapií má nižší virovou nálož. Dalším
cílem je dosažení nulové diskriminace.
Mgr. Naděžda Sojková, Oddělení klinické
mikrobiologie-virologie, Centrální labo-
ratoře, Nemocnice Na Bulovce
Ohlédnutí za konferencí IRIDS 2018:
Jako transfuziolog mezi mikrobiology jsem
si našla i „svá“ témata – Chagas disease
(speaker M.D.F. Chávez) nebo Babesia
(speaker S. L. Stramer) – obě zpracovaná
z pohledu dárcovství krve.
Výborné byly také přehledné prezentace
s tematikou HBV a HCV (speaker Ch.-L.
Lai) a HIV (speaker T. Peter) s příznačnými
tituly Across borders… a Overcoming barri-
ers… (současný stav, vývoj, budoucnost?).
Ale i další přednášky (např. nové přístu-
py v terapii septických stavů, rezistence
na terapii sexuálně přenosných chorob)
byly skvělé a inspirující.
Zaujala mne také prezentace prof. Culle-
na, takový fi lozofi cko-historický exkurz
na téma směřování laboratorní medicíny
v době globalizace. Zmíněny otázky What?
– How? – Why?, prolínající se vývojem la-
boratorní medicíny, a nutnost vypořádat
se s psychologickým, etickým a intelektuál-
ním přístupem k potřebám pacienta.
Nezbývá než poděkovat za pozvání a per-
fektní organizaci.
RNDr. Dagmar Kuťková, Transfuzní od-
dělení, KN Liberec, a.s.
Z mého pohledu byly mimořádně zajímavé
příspěvky na téma STI a rezistence k anti-
biotikům. Zejména diseminace enzymatic-
ké rezistence k cefalosporinům III. genera-
ce, včetně možnosti šíření multirezistence.
Důležité byly také poznámky ke spolupráci
mezi klinikem a laboratoří a k interpretaci
nálezů. Z oblasti STI pak rozhodně před-
náška o STI rezistentních k antibiotikům
a významu a léčbě Mycoplasma genitalium.
MUDr. Hana Zákoucká, SZÚ-CEM
Konference probíhala v příjemném pro-
středí. Přednášky měly vysokou odbornou
úroveň. Přinesly mnoho zajímavých infor-
mací o šíření infekčních nemocí, trendech
používaných při jejich diagnostice a při
organizaci práce v laboratorních oborech.
Mgr. Petra Šišková, Ph.D., Laboratoře
Mediekos Labor, s.r.o.
NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ
56 4 | 2018
Na mojemedicina.cz je to o prsaMgr. VERONIKA BAČOVÁ Roche s.r.o., Pharma Division
Interaktivní stránka o nehodgkinských lymfomech
Nádorová onemocnění krve jsou celo-
světově pátou nejčastější příčinou smrti
na nádorové onemocnění. Lymfom je
typ rakoviny krve, která vzniká v bílých
krvinkách. Nejčastější typ lymfomu je
tzv. nehodgkinský lymfom. Vyskytuje se
u 4 z 5 pacientů. Co je to folikulární lym-
fom a lze ho vyléčit? V kolika letech bývá
průměrně pacientům diagnostikován?
Na tyto a další otázky najdete odpovědi
na stránce o lymfomech. Můžete si také
stáhnout přehlednou infografi ku.
Je to o prsa
„Společně jsme to zvládli, partnerku
bych v těžké nemoci neopustil,“ uvádí
Jiří, partner Petry. Té pouze měsíc a půl
po seznámení s Jiřím diagnostikovali
rakovinu prsu. V rámci léčby podstou-
pila oboustrannou mastektomii. Pro oba
partnery byly poslední čtyři roky velkou
zkouškou.
Jiné pacientce se stejnou diagnózou našel
bulku v prsu přítel. „Partner mi byl sku-
tečnou oporou, dceři jsem situaci vysvětlila
úměrně jejímu věku, díky tomu se o mě ne-
bála,“ říká Radka. Její dceři Natálce bylo
v té době 8 let. Kromě strachu o svůj život
musela Radka také řešit, jak svou diagnó-
zu vysvětlit malému dítěti.
To jsou pouze dva příběhy z tisíců. Kaž-
dý rok se v Česku na závod s rakovinou
prsu vydává 7 400 lidí. Nejčastěji ženy.
Mámy, partnerky, babičky. Jejich rodiny
15. září byl Mezinárodní den lymfomu. V říjnu jsme si jako každý rok připomněli vý-
znam prevence rakoviny prsu. I na portálu mojemedicina.cz jsme připravili kampaně
zaměřené na tyto diagnózy. V prosinci jsme pak představili nejnovější přístup k léčbě
onkologických onemocnění, tzv. personalizovanou zdravotní péči.
Petra a Jiří
NOVINKY NA MOJEMEDICINA.CZ
57
začínají sledovat závod s časem. Na boj
s nemocí je každá žena sama. Pokud
má oporu v rodině, může léčbu zvládat
mnohem lépe. Důležité je mít před ne-
mocí náskok.
Na nové stránce www.jetooprsa.cz na-
jdete inspirativní příběhy Radky a Petry,
které s podporou rodiny dokázaly zvlád-
nout boj s touto nemocí. V online kvízu
si můžete vyzkoušet, co vše (ne)víte o ra-
kovině prsu.
Žádná žena by neměla vynechat článek
Osm příznaků rakoviny prsu. Co čeká
ženu poté, co jí je diagnostikována ra-
kovina prsu, vysvětluje přehledně info-
grafi ka Od diagnózy k léčbě: nádorové
onemocnění prsu.
Personalizovaná zdravotní péče – péče šitá na míru
Stejně jako je každý člověk jedinečný, je
jedinečné i jeho nádorové onemocně-
ní. A tomu by měla odpovídat i léčba.
Personalizovaná zdravotní péče dokáže
proměnit životy pacientů tím, že jim po-
skytne péči šitou na míru a napomůže tak
rychlejší a účinnější prevenci, diagnóze
a léčbě.
Jak vznikají v lidském těle nádory? Jaký
pokrok jsme udělali ve studiu lidského
genomu pro zlepšení léčby nádorových
onemocnění? Seznamte se s technologií
komplexního genomového profi lování
nádoru a podívejte se na krátké animo-
vané video o genomovém profi lování
bit.ly/LecbaSitaNaMiru. Další infor-
mace o personalizované zdravotní péči
najdete na www.mojemedicina.cz/phc.
Mojemedicina.cz je multimediální portál
pro lékaře i pacienty. Odborný medicín-
ský obsah portálu je určený pouze regi-
strovaným odborníkům po přihlášení.
Mgr. Veronika Bačová
Roche s.r.o., Sokolovská 685/136f, 186 00 Praha 8
Kontakt: veronika.bacova@roche.com
V Roche má na starosti vše, co se týká digitální komunikace směrem k veřejnosti. Především vytváření obsahu a správu
webových stránek mojemedicina.cz a roche.cz. Spravuje také Facebook a Twitter MojeMedicina a YouTube kanál
společnosti. Mojemedicina.cz a sociální sítě podávají interaktivní a srozumitelnou formou informace o diagnózách,
vyšetřeních a typech léčby. Roche tak pomáhá lidem lépe se připravit na vyšetření, porozumět své nemoci anebo se
dozvědět o nových způsobech léčby.
Radka s dcerou Natálkou
58 4 | 2018
Z KUCHYNĚ ROCHE
Vánoce už nám klepou na dveře a většina lidí si nyní láme hlavu nad tím, čím své blízké
obdarovat. Pokud řešíte stejné dilema, možná vám přijdou vhod tipy na jedlé dárky,
které s oblibou připravuji pro své blízké na Vánoce já. Nicméně nenechte se zmást, tyto
recepty můžete recyklovat i pro jiné příležitosti, protože ručně vyrobený dárek, který se
navíc dá sníst/vypít, vždycky zahřeje u srdce a v žaludku. Navíc, pokud vás vaření baví,
bude pro vás výroba dárku i zábavou.
Jedlé dárkyMgr. LENKA SLÁDKOVÁ Roche s.r.o., Diagnostics Division
nebyly syrové – budou hotové v momen-
tě, kdy v nich neudržíte pro teplo prst.
Pak sundejte místu se žloutky z vodní
lázně a za stálého míchání přilévejte při-
pravenou mléčnou směs. Poté vmíchejte
rum (množství dle chuti) a plňte připra-
vené sklenice.
3. Osobně si dávám práci i se sklenicemi,
ve kterých vaječný koňak daruji. Zdobím
je ubrouskovou technikou známou též
jako decoupage. Spočívá to v tom, že vy-
střihuji motivy z ubrousků a polepím jimi
sklenice (používá se jen horní tenoučká
vrstva ubrousku) za pomoci lepidla, kte-
ré po zaschnutí zprůhlední. Sklenice pak
vypadá, jako by byla pomalovaná. Není to
nic složitého, zvládne to už i má dvouletá
dcera, takže směle do toho.
4. Směs přecedím přes cedník, vmíchám
rum a nechám vychladnout. Nakonec va-
ječný koňak naliji do pěkné lahve a zazát-
kuji. NA ZDRAVÍ!
Vaječný likér
Na cca 800 ml (záleží na množství rumu):
150 ml neslazeného kondenzovaného mlé-
ka; 350 ml smetany (31 a více %); 200 g
cukru krystal nebo krupice; 5 žloutků z va-
jec z volného chovu; 200–300 ml klasické-
ho tmavého rumu – množství dle libosti;
1 vanilkový lusk.
1. Kondenzované mléko, smetanu a cukr
dejte do hrnce. Rozpulte vanilkový lusk,
vyškrabejte z něj semínka a vše dejte
do mléčné směsi, kterou chvíli vařte, aby
zhoustla a cukr se v ní rozpustil. Poté ne-
chte zchladnout a vyndejte obě půlky va-
nilkového lusku.
2. Mezitím co se vám vaří mléčná směs, si
do druhého hrnce napusťte trochu vody
a přiveďte k varu. Jakmile voda začne vřít,
dejte na hrnec kovovou mísu se žloutky
a rychle je šlehejte. Rychlost je zde důleži-
tá, aby žloutky „nezcuckovatěly“. Jde o to
žloutky prohřát a tepelně upravit tak, aby
59
Z KUCHYNĚ ROCHE
Směs na ovocný chlebíček
Na 1 litrovou sklenici: 300 g hladké mou-
ky; 3 lžičky kypřicího prášku; 120 g třtino-
vého cukru; 150 g směsi oříšků (mandle,
lískové ořechy, buráky, pistácie apod.),
nasekaných; 150 g směsi sušeného ovoce,
nasekaného; 50 g čokoládových pecek (pří-
padně kousků tmavé čokolády).
1. Do mísy prosejte mouku s kypřicím
práškem a směs nasypte po lžících do lit-
rové, dobře uzavíratelné sklenice. Dávejte
pozor, abyste si příliš nezaprášili stěny,
nevypadalo by to hezky.
2. Na moučnou směs opatrně navrstvěte
cukr a poté ostatní ingredience. Sklenici
pak dobře uzavřete.
3. Nyní je třeba dokončit dárek, a to
připojením kartičky s postupem recep-
tu „Ovocný chlebíček – Vsypte obsah
do mísy, udělejte uprostřed důlek a do něj
přidejte 300 ml mléka, 100 g rozpuště-
ného másla a 2 celá vejce. Vše důkladně
promíchejte a vlijte do formy na chlebí-
ček. Pečte v troubě předehřáté na 180 °C
20–25 minut dozlatova.“
Směs ovoce a oříšků můžete přizpůsobit
chuti obdarovaného. Když k dárku při-
dáte třeba i formu na pečení, například
na onen chlebíček, pak je to nejen chutný,
ale i praktický dárek.
Paštika
Na 2–3 mističky: 500 g drůbežích jater;
200 g másla; 2 menší bílé cibule; 2 strouž-
ky česneku; 4 lžíce smetany (30 a více %);
4 lžíce brandy; pár snítek čerstvého tymiá-
nu; sůl a pepř.
1. Na hluboké pánvi rozpalte lžíci más-
la a nechte na ní zesklovatět najemno
nakrájené cibule. Přidejte celé snítky
tymiánu a nadrobno nasekaný česnek.
Všechno nechte rozvonět a přidejte očiš-
těná a na kousky nakrájená játra. Orestuj-
te je tak, aby uvnitř zůstala trochu růžo-
vá. Nakonec vlijte brandy a nechte skoro
odpařit.
2. Vyjměte tymián a směs přesuňte
do mixéru. Přilijte smetanu, přidejte
pokrájené máslo pokojové teploty a sůl
a pepř dle chuti. Mixujte dohladka.
3. Paštiku přelijte do vhodných misti-
ček nebo skleniček, uhlaďte a nechte
ztuhnout v lednici. Pro efekt a zakonzer-
vování můžete zalít rozpuštěným máslem
nebo sádlem.
Mgr. Lenka Sládková
Roche s.r.o., Diagnostics Division, Na Valentince 4, Praha 5
Kontakt: lenka.sladkova@roche.com
Od května letošního roku působí jako vedoucí právního oddělení, regulatoriky a kvality Diagnostické divize Roche
v České republice. Svůj volný čas věnuje rodině a k lásce k jídlu vede i své dvě děti. Jako koníček si založila rodinné nakladatelství,
které publikuje kuchařky zahraničních autorů. Nezkazí žádnou legraci a nuda je pro ni cizím slovem.
Vychází čtvrtletně, uzávěrka tohoto čísla: 5. 12. 2018. Časopis je možné bezplatně objednat
na adrese vydavatele. Stanoviska a názory podepsaných příspěvků se nemusejí shodovat se
stanovisky a názory redakce a vydavatele.
Copyright © Roche 2018. Registrace MK ČR 7374, ISSN 1214-7672.
Foto na obálce: Řada vitráží Forever. Návrh pozadí linií, tvarů a barevných vzorků. Design, tvořivost
a představivost. Autor Agsandrew.
Roche s.r.o., Diagnostics Division
Na Valentince 336/4, 150 00 Praha 5
www-roche-diagnostics.cz
top related