ritp (1)

umbalBPJS KESEHATANCABANG BOJONEGOROUMPAN BALIK HASIL VERIFIKASINAMA PPK/KLAIM INDIV: klaim kolektif / dr ..JENIS PELAYANAN:NOMOR REGISTER:NoJMLH KASUSTanggal VerifikasiBiayaDiajukanDisetujui1TOTALResume :JumlahTotal Biaya DiajukanTotal Biaya DisetujuiSelisihBojonegoro 2014Menyetujui, Pengaju klaimMengetahui, Kanit MPKPVerifikatorIKKE YULIA PUJIASTUTINOVIE MAYA SARI

R I T PTELAAHAN HASIL VERIFIKASIBPJS KESEHATANNO. REGISTER:NAMA PPK:KODE PPK:BULAN PELAYANAN:JENIS PELAYANAN:TGL DIAJUKAN:TGL DISETUJUI:NODIAJUKANDISETUJUISELISIHKETERANGANKSHR RWTBIAYAKSHR RWTBIAYATarif sesuai dengan Permenkes No 69 Tahun 2013 Rawat inap Faskes pertama per hari Rp.100.000,-PENGAJU KLAIMKANIT MPPVERIFIKATORIKKE YULIA PUJIASTUTINOVIE MAYA SARILembar ke - 1 : KeuanganLembar ke - 2 : PelayananLembar ke - 3 : PPK

FPKFORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)BIAYA PELAYANAN KESEHATANBPJS KESEHATAN CABANG BOJONEGOROTANGGAL MASUK:TGL TERIMA YANKES:TGL TERIMA KEU:NO REG MASUK:NO REG KLAIM MASUK:NO REG KLAIM KEU:JENIS PENAGIHAN:JENIS PELAYANAN:NAMA PPK:NAMA PENGAJU:BLN/THN PELAYANAN:ALAMAT:TELEPON:DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM)DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)NOURAIAN BIAYAJUMLAHNOURAIAN BIAYAJUMLAHKASUSTINDAKAN HR/R/LBBIAYA (Rp)KASUSTINDAKAN HR/R/LBBIAYA (Rp)TOTAL..(Tanggal diajukan)(Tanggal disetujui BPJS Kesehatan)(...)(...)NB:LAMPIRAN 1: UNIT KEUANGAN & KOLEKTING PREMILAMPIRAN 2: UNIT MPKPLAMPIRAN 3: FASKES