revisión annals marzo 2011 definitiva · - afecta a dermatomas adyacentes en el 20% de los casos -...

P a u l a D i o s D í e z2 1 m a r z o 2 0 1 1

Servicio Medicina Interna

Clostridium tetani: bacilo anaerobio G+Las esporas producen infección a través una lesión cutánea Dos neurotoxinas:

- Tetanolisina, mecanismo no aclarado- Tetanoespasmina: Migra hacia el tejido nervioso

Inhibe la liberación de GABAFalla la función motora

Los antisépticos habituales son ineficaces para eliminar las esporas

La incidencia en los países desarrolladosEn los países en desarrollo supone un problema de salud pública

- 1 millón de casos/ año- Hasta 500000 muertes anuales- Entidad infranotificada

La tasa de casos letales, varía del 20-50% según desarrollo de paísesHay pocas series relacionadas con catástrofes naturales

- Principales predictores de mortalidad: distancia y tipo de hospital

DIAGNÓSTICO Y CLINICA

Fundamentalmente clínico:- Risa sardónica - Contracciones musculares dolorosas- Hª de infección - Trismus

Cuatro variedades clínicas:1.Tétanos generalizado, la más común2.Tétanos localizado, en el sitio de la herida, dura meses y se resuelve espontáneamente3.Tétanos cefálico, neuropatía de cabeza y cuello, s. confusional4.Tétanos neonatal, infección del cordón. 2ª sem de vida. Oligofrenia

DIAGNÓTICO DIFERENCIAL

•Epilepsia: contracciones conciencia•Meningitis: rigidez•Malaria del SNC•Hemorragia subaracnoidea•Hipocalcemia: chvostek•Alcalosis: trousseau•Distonía alveolar por dopa: torticollis y crisis oculogiras, sin espasmos

EPIDEMIOLOGÍA

Periodo de incubación: 3-21 díasLos casos + graves sobre el día 8

periodos menores, se asocian con mayor mortalidad

Toxoide: - En combinación con Difteria- Administrar 0.5mL im- Se recomienda administrar al menos 2 dosis(0,2,6-12m)- Mínimo 2 dosis a niños y madres en zonas de endemia de TN

Inmunoglobulina:- En lugar distinto al toxoide, im- 500 U de la humana, 1500-5000 U de la animal (+barata)

Tratamiento antibiótico y eliminación del ambiente anaerobio:

• Eliminar factores de riesgo en el parto

• Antibiótico tópico del cordón (más efectivo que tto materno)

• Metronidazol ( barato) 500mg/6h iv/vo durante 10-14 días• Doxiciclina 100mg/12h 7-10 días• También son efectivas: cloranfenicol, cefas,clindamicina, macrólidos• Penicilina G, evitar por efecto GABA antagonista

El pronóstico se basa fundamentelmente en el ingreso o no en UCI- Mortalidad sin UCI: 44%- Mortalidad en UCI: 15%

Emplearemos: - Vecuronio/Pancuronio si hay soporte ventilatorio- Agonistas del GABA- BZD: Diacepam, Loracepam, Midazolam (no acidosis)- Baclofeno: controla espasmos y necesidad de intubación- Sulfato de Mg: dosis en arreflexia

COMPLICACIONES:

En las dos primeras semanas:

• Fracturas• Rabdomiolisis y fallo renal• Disfunción autonómica (descarga catecolaminérgica)• Tto con labetalol y opiáceos• Soporte nutricional

En 1989, la OMS previó la erradicación del tétanos en 1995

En 2008, unos 59000 neonatos fallecieron por T. neonatal (92% menos)

En Dic 2010, el tétanos aun, no ha sido erradicado

• Importancia:El 50% de las postmenopáusicas tendrán una fractura por OPEl 25% desarrollarán aplastamiento vertebralEl 15% tendrán una fractura de caderaEn USA se calculan en costes directos 12.2 a 17 billones $

• Consecuencias:- Pérdida de independencia y de calidad de vida- Aumento de la morbimortalidad

• FRAX: estima el riesgo a 10 años (tb en varones)– Edad– BMI– Consumo de alcohol y tabaco– Antecedentes familiares de fractura– Resultados de Densitometrías previas

Cohortes procedentes de diferentes regionesSegún esto una mujer blanca sin otros FR: 9.3% Utilidad en el manejo de < 65 aServicio Medicina Interna

• La ultrasonografía calcánea y la DXA son equivalentes para:– Predecir fracturas de cabeza femoral, cadera, vertebralesLa usc menos coste, menos radiación, uso más fácilLos criterios dx y de tratamiento se basan en resultados de DXA

• Intervalo de pruebas:

1. Un mínimo de 2 años para que haya cambios en la DXA2. Tras 8 años, no se ha demostrado que el riesgo predicho en la

primera, sea diferente que en el resto

• Prevención primaria en OP

• No existen ensayos sobre las consecuencias del screening en OP• Los estudios sobre la consecuencia de la prevención primaria

farmacológica:– Efectivos bifosfonatos, raloxifeno, estrógenos, PTH.– En varones sólo hay ensayos sobre prevención secundaria con

alendronato, que sólo redujo las fracturas vertebrales

• Se recomienda screening para OP en:Mujeres > 65 aMujeres < 65 a con un riesgo de fractura al menos = a > 65 a (B)Evidencia insuficiente para recomendar screening en varones

• El screening con DXA de columna lumbar y cadera• El intervalo de tiempo no está establecido• Intervención: en mujeres con baja densidad ósea y sin fracturas:

Además de Ca y Vit D, según beneficio-riesgo

Screening adults for bladder cancer: a review of the evidence

En USA, incidencia de 21/ 100 000En USA, 14 330 muertes/ año

Se clasifica principalmente en transicional (90%) escamosos y adenocaLa estadificación se basa en la invasión de la pared y otras estructuras

- Estadio I, sin invadir la muscular (75% al dx)- Estadio >I, invade la muscular- 50-70% de los estadíos I recidivan

• Revisar la evidencia sobre el screening, y proponer recomendaciones• Revisiones sistemáticas y EC entre 2002-09 ( 3 estudios)

La población a estudio, >50 años, asintomáticosEstudios de pacientes (repercusiones clínicas)Estudios de validación de pruebasEstudios de tratamiento (tras hallazgo en screening)

RESULTADOS:1. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?2. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?3. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?4. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?

a. ¿El screening reduce la morbi-mortalidad?

1. estudio prospectivo antiguo en hombres asintomáticos >50 a:- 16% hematuria- 1.3% Ca vejiga- < mortalidad en el grupo screening y > dx ca. Superficial- Estudio de baja calidad, controles no similares

2. Existen otros estudios controlados en personas de riesgo(trabajadores de Al, beta-naphthylamina, fumadores…)

b. ¿Son útiles los biomarcadores en orina para el dx?

No hay estudios que evaluen la E y S de los test para screeningSólo 1 estudio evaluaba NMP22-cistoscopia, en pacientes con

hematuria franca

c. ¿Reduce la morbi-mortalidad el tto del dx precoz?

No hay ninguna evidencia

d. ¿Cuáles son los inconvenientes del screening o el tto?Los positivos, pueden presentar dolor, perforación, sangrado, infección. Existen trabajos NO controlados, sobre una mayor tasa de complicaciones en poblaciones de baja incidencia

Conclusiones

– La evidencia disponible no permite establecer conclusiones que permitan hacer recomendaciones sobre screening

– Actualmente se han publicado varios estudios sobre screening con biomarcadores para detectar recidivas

• Herpes Zoster, del griego “cinturón”- dermatoma

• Incidencia en aumento

A. PREVENCIÓN:

Factores de riesgo: Infección por VVZ (> 95% población)

Inmunosupresión

Edad (> 60 a)

Varivax: en adultos y niños seronegativos

No está claro cómo afecta a la severidad y frecuencia del zoster

Puede causar la enfermedad

Zostavax: previene el Zóster y complicaciones en > 60ª. Es poco común la recidiva del H. Zóster

Contraindicada:

1. Alergia componentes

2. Inmunocomprometidos

3. VIH < 200 CD4

4. Inmunosupresores

5. Embarazadas

• No se recomienda el uso de aciclovir o valaciclovir en las 24 h previas ni los 15 días post

• Se puede administrar en el mismo momento que la vacuna de influenza

• El efecto de la vacuna en niños sobre el desarrollo del Zoster, es controvertido

(en algún estudio se ve que el H. Zóster y la varicela)Shingles Prevention Study: 38 546 > 60 a

• La vacuna reduce la incidencia del H. Zóster, más entre 60-69 a

• La vacuna reducen la neuralgia post- herpética, más > 70 a

• La vacuna es efectiva al menos en los 6 a siguientes a la administración

En pacientes con CI de la vacuna, se pueden administrar bajas dosis de aciclovirServicio Medicina Interna

SCREENING:La serología puede orientar sobre la necesidad o no de vacuna

Habitualmente no es necesario, podría ser útil en adultos seronegativos

Tampoco se recomienda hacer serología post-vacunación

TRASMISIÓN:

Por contacto directo, y a través del aire

Se debe aislar a IC y herpes diseminados/ complicados

Menor riesgo que varicela

Evitar contacto con personas susceptibles

DIAGNÓSTICO

Rash unilateral, que no sobrepasa la línea media.

- Afecta a dermatomas adyacentes en el 20% de los casos

- Torácico > craneal > lumbar > cervical > sacro

- No hay afectos en ICompetentes dermatomas no contiguos, pero sí lesiones satélites

- Puede presentarse la neuralgia varias semanas antes que el rash

- El MEG es habitual, pero la fiebre rara

Pruebas de laboratorio: (cuado el dix clínico no es obvio)

1. Cultivo virus: S 30-70% E 100% 3-14 días Calidad de la muestra

2. PCR: DNA en vesículas. + S y + E. Habitualmente no disponible

3. Antígenos: + S que cultivo

4. Serología: ELISA S 86-97% y E 82-99%

Diagnóstico diferencial: (serología VIH)

• Dermatitis de contacto

• Herpes simple (frecuente en “herpes zóster” de repetición)

• Ictus

• Zóster sin rash ( mielitis, vasculopatía, polineuritis, meningitis…)Servicio Medicina Interna

COMPLICACIONES

• Consultar oftalmólogo si:

Afectación ocular, S. Hutchinson, Debilidad del facial,

dolor oreja, S. Ramsay-Hunt, agudeza visual

• Consultar al ORL si:

Hipoacusia, Debilidad facial permanente

Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a

COMPLICACIONES

Necrosis de retina: causa más frecuente ( tb VHS)

Complicación tardía. Más frecuente en SIDA

No necesariamente complicación de H. oftalmológico

Se continúa el tto iv, con valaciclovir oral d 4-6 sem

Se han ensayado tto con foscarnet+ganciclovir, antivirales intravítreos y cidofovir

COMPLICACIONES

Hemiparesia contralateral:

o invasión vascular

o Complicación tardía.

o Oftalmilógico

Vasculopatía multifocal:

o AIT, delirium. 40% sin rash.

o Pacientes bien tratados. El tto es igual. RMN

o Neuralgia post-herpética > 3 meses, >60 a

TRATAMIENTO: primeras 72 h

Famciclovir 500mg / 8 h vo 7 días ( se han ensayado varias pautas)

Valaciclovir 1g/8h vo 7 días

Valaciclovir 1.5 g/12h 7 días ( Icompetentes >18 a )

Aciclovir 800mg /5h vo 7 días

TRATAMIENTO:

• Reducen duración del dolor (limita el daño al nervio)

• No está claro que la incidencia de neuralgia postherpética

• No hay evidencia sobre la terapia a partir de 72 h (complicaciones)

• La terapia tópica no es efectiva

• Recomendada en > 50 a, por más complicaciones

• Terapia iv en complicaciones neurológicas 10-15mg/Kg/8h

TRATAMIENTO:

Complicaciones oftalmológicas

En el 50% de los HZ oftalmologicos sin tto

Tratamiento iv

Tratamiento sistémico u oral con corticoides, supervisado

TRATAMIENTO:

Control del dolor

Paracetamol o AINES en algunos casos

Opiáceos de acción corta, si el dolor es mod-severo

Gabapentina, antidepresivos tricíclicos

Epidural con metilprednisolona y bupivacaina en el primer mes

TRATAMIENTO:

Papel de los corticoides:

No hay evidencia de que disminuya la neuralgia postherpética

En algunos estudios disminuye el dolor agudo y el rash

Puede emplearse en pacientes de riesgo Prednisona vo 60 mg/ 24h

Precisarían ingreso:

- Pacientes con herpes diseminado, herpes oftalmológico

G R A C I A S

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